HEMORRAGIA HEMORRAGIA DIGESTIVA DIGESTIVA

AGUDAAGUDALorena M. Siris GonzálezLorena M. Siris González

MIR 2 MFyCMIR 2 MFyCCS Teatinos. HUCACS Teatinos. HUCA

DefiniciónDefiniciónEs la pérdida de sangre que se Es la pérdida de sangre que se

origina en cualquier origina en cualquier segmento del tubo digestivo, segmento del tubo digestivo, desde el esófago hasta el desde el esófago hasta el ano.ano.

RelevanciaRelevancia La hemorragia digestiva genera un

número importante de urgencias en los hospitales, siendo responsable del 1 al 2% de los ingresos medicoquirúrgicos.

Según la localización puede ser:Según la localización puede ser: Alta:Alta: la fuente queda localizada por encima la fuente queda localizada por encima

del ligamento de Treitz. Se caracteriza por:del ligamento de Treitz. Se caracteriza por: Hematemesis:Hematemesis: vómito de sangre roja o en poso vómito de sangre roja o en poso

de café.de café. Melena:Melena: emisión de heces negras, malolientes emisión de heces negras, malolientes

y pegajosas por el ano.y pegajosas por el ano. Baja:Baja: la fuente se localiza distal al la fuente se localiza distal al

ligamento de Treitz. Se caracteriza por:ligamento de Treitz. Se caracteriza por: Hematoquecia:Hematoquecia: emisión de sangre fresca por emisión de sangre fresca por

el ano mezclada con las heces.el ano mezclada con las heces. Rectorragia:Rectorragia: expulsión de sangre roja por el expulsión de sangre roja por el

ano.ano.

ETIOLOGÍAETIOLOGÍAHDA: HDA: Úlcera gastroduodenal, Úlcera gastroduodenal, Lesiones agudas de la mucosa gástrica Lesiones agudas de la mucosa gástrica

(AINES, alcohol, quemaduras, estrés), (AINES, alcohol, quemaduras, estrés), Várices esófago-gástricas, Várices esófago-gástricas, Sd de Mallory Weiss, Sd de Mallory Weiss, Esofagitis por reflujo, Esofagitis por reflujo, Enfermedad de Dieulafoy, Enfermedad de Dieulafoy, Tumores.Tumores.

Úlcera pépticaÚlcera péptica Es un defecto de la mucosa Es un defecto de la mucosa

gastrointestinal que se extiende gastrointestinal que se extiende a través de la muscularis a través de la muscularis mucosae y que permanece como mucosae y que permanece como consecuencia de la secreción consecuencia de la secreción ácida del jugo gástrico.ácida del jugo gástrico.

Afecta al 10Afecta al 10% de la población a % de la población a lo largo de su vida.lo largo de su vida.

Más frecuente la úlcera Más frecuente la úlcera duodenal que la úlcera gástrica.duodenal que la úlcera gástrica.

Máxima incidencia 55-65 años.Máxima incidencia 55-65 años. Formas:Formas:

• Frecuentes de úlcera Frecuentes de úlcera pépticapéptica

1.1. Asociada a Helicobacter Asociada a Helicobacter pylori.pylori.

2.2. Asociada a AINEs.Asociada a AINEs.3.3. Úlceras de estrés. Úlceras de estrés. • Infrecuentes de úlcera Infrecuentes de úlcera

pépticapéptica1.1. Hipersecreción ácida.Hipersecreción ácida.2.2. Otras infeccionesOtras infecciones3.3. Obstrucción duodenalObstrucción duodenal

HDB: HDB: Divertículos colónicos,Divertículos colónicos, Lesiones perianales (hemorroides, Lesiones perianales (hemorroides,

fisuras, fístulas), fisuras, fístulas), Angiodisplasia de colon, Angiodisplasia de colon, EII, EII, Tumores, Tumores, Isquemia intestinal, Isquemia intestinal, Divertículo de Meckel.Divertículo de Meckel.

Prioridades en la Prioridades en la actuación inicialactuación inicial

Valorar el estado hemodinámico y restauración de la estabilidad cardiovascular.

Localización sindrómica del origen del sangrado y valoración de la actividad.

Identificar la causa del sangrado y el tratamiento idóneo.

SIGNOS DE GRAVEDAD INICIALESSIGNOS DE GRAVEDAD INICIALES

TA: < 100 mmHgTA: < 100 mmHg FC: > 100 lpmFC: > 100 lpm Hipotensión ortostática: >10 mmHgHipotensión ortostática: >10 mmHg Piel pálida, fría y sudorosa.Piel pálida, fría y sudorosa.

ACTITUD:ACTITUD:Valoración del estado hemodinámico del Valoración del estado hemodinámico del

paciente: constantes vitales, estado de paciente: constantes vitales, estado de perfusión periférica.perfusión periférica.

Anamnesis: Anamnesis: Antecedentes de patología digestiva, Antecedentes de patología digestiva, En cuanto a la hemorragia (frecuencia, En cuanto a la hemorragia (frecuencia,

características, coloración de vómitos y características, coloración de vómitos y deposiciones), deposiciones),

Consumo de alcohol, fármacos (AINES, Consumo de alcohol, fármacos (AINES, Metrotexate, anticoagulantes, antiagregantes, Metrotexate, anticoagulantes, antiagregantes, hierro), ingestión de alimentos (remolacha, hierro), ingestión de alimentos (remolacha, calamares en su tinta…), calamares en su tinta…),

Antecedentes de extracciones dentarias, Antecedentes de extracciones dentarias, lesiones ORL y broncopulmonares (no todas las lesiones ORL y broncopulmonares (no todas las hematemesis proceden del tubo digestivo)hematemesis proceden del tubo digestivo)

Exploración: Exploración: Aspecto: palidez, sudoración, nivel Aspecto: palidez, sudoración, nivel

de conciencia, datos de hepatopatía de conciencia, datos de hepatopatía crónica (telangiectasias, ascitis, crónica (telangiectasias, ascitis, ginecomastia, ictericia, flapping), ginecomastia, ictericia, flapping), edemas maleolares.edemas maleolares.

Orofaringe.Orofaringe. Tacto rectal.Tacto rectal.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Hemograma (el hematocrito no es un Hemograma (el hematocrito no es un

indicador sensible, puede ser normal indicador sensible, puede ser normal en las fases iniciales de la HD), en las fases iniciales de la HD),

Bioquímica (un aumento de la urea Bioquímica (un aumento de la urea sobre la creatinina, proporción sobre la creatinina, proporción >20:1, sugieren HD),>20:1, sugieren HD),

Coagulación, Coagulación, Pruebas cruzadas,Pruebas cruzadas, ECG,ECG, Rx tórax y abdomenRx tórax y abdomen

El método diagnóstico de elección es La endoscopia

TRATAMIENTOTRATAMIENTO El tratamiento inicial de la HD es El tratamiento inicial de la HD es

colocar vías intravenosas y restablecer colocar vías intravenosas y restablecer el volumen circulante con cristaloides el volumen circulante con cristaloides o coloides para mantener la TAo coloides para mantener la TA

Posteriormente, las transfusiones con Posteriormente, las transfusiones con concentrados de hematíes (sangre concentrados de hematíes (sangre total si hemorragia masiva) para total si hemorragia masiva) para mantener Hb > 8g/dlmantener Hb > 8g/dl

Lavados gástricosLavados gástricos No han demostrado cohibir la

hemorragia, pero son muy útiles para aumentar el valor diagnóstico y terapéutico de la endoscopia, y proporcionan una mayor visibilidad de las zonas

Los antisecretores gástricos

Somatostatina, antagonistas H2 o inhibidores de la bomba de protones no han demostrado ser eficaces en el cese del sangrado, pero promueven la cicatrización. Inicialmente, se administrará por vía intravenosa y cuando se proceda a introducir la nutrición enteral se pasará a vía oral, debiéndose mantener un mínimo de 6 semanas.

Tratamiento antisecretor Tratamiento antisecretor intravenosointravenoso

Antihistamínicos H2 Ranitidina: 500 mg/8 h Famotidina: 20 mg/12 h Cimetidina: 200 mg/ 4-6 h

Inhibidores de la bomba H+ Omeprazol 20 mg/8-12 h

Tratamiento antisecretor Tratamiento antisecretor vía oralvía oral

Antihistamínicos H2 Ranitidina: 150 mg/12 h o 300 mg/día Famotidina: 20 mg/12 h o 40 mg/día Cimetidina: 400 mg/12 h o 800 mg/día

Inhibidores de la bomba de H+ Omeprazol 20-40 mg/día

En pacientes sin antecedentes de toma de AINE se realizará test de aliento o test de ureasa en el nicho ulceroso y/o serología para descartar la existencia de Helicobacter pylori; en caso de que alguna de estas pruebas sea positiva se procederá a tratamiento erradicador durante unos 7 días y, posteriormente, se revaluará.

Tratamiento erradicador de Tratamiento erradicador de H.pyloriH.pylori

1. Triple terapia con omeprazolOmeprazol 20 mg/12 h + amoxicilina 1 g/12 h +claritromicina 500 mg/12 hOmeprazol 20 mg/12 h + metronidazol 250 mg/8 h +claritromicina 500 mg/12 h (en alérgicos a la

penicilina) 2. Cuádruple terapia con omeprazolBismuto 120 mg/6 h + metronidazol 250 mg/6 h +tetraciclina 500 mg/6 h + omeprazol 20 mg/12 h(en pacientes con alergia y resistentes a la triple

terapia).

SomatostatinaSomatostatina Es útil para varices y gastritis aguda erosiva. Produce una vasoconstricción esplácnica selectiva con

disminución de la presión del flujo portal. Tras una dosis intravenosa de 250 mg se procederá a instaurar perfusión continua de 3 mg en 500 ml de suero fisiológico cada 12 h, durante 48-72 h, reduciendo la dosis a la mitad en las siguientes 24 h y suspendiéndola posteriormente.

Octreótido. Este fármaco supone una alternativa a lasomatostatina. Se administran 50 mg en bolo intravenosoy posteriormente perfusión continua de 50 mg/h durante

48 horas.

Tratamiento endoscópicoTratamiento endoscópicoLa endoscopia sirve para diagnóstico, localización

de la úlcera, valoración pronóstica y para tratamiento. Las maniobras terapéuticas que se deben seguir son variadas, dependiendo de cada centro (electrocoagulación, coagulación con láser e inyección de sustancias esclerosantes tipo etanolamina o etoxiesclerol).

Se indicará tratamiento esclerótico cuando se evidencie sangrado activo o vaso visible en la úlcera; en caso de recurrencia se puede repetir el tratamiento.

Tratamiento quirúrgicoTratamiento quirúrgicoSe debe proceder a tratamiento

quirúrgico en los siguientes casos: a) hemorragia grave que produce

intensa inestabilidad hemodinámica,b) hemorragia recidivante tras

tratamiento endoscópico.

GRACIAS POR VUESTRA GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓNATENCIÓN