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HELIOS Kliniken GmbH
HELIOS Kliniken GmbH Antithrombotische Therapie 2013 (Weimar) HELIOS William Harvey Klinik Bad Nauheim
Antithrombotische Therapie2013Chance und Risiko,ein Überblick
HELIOS William Harvey KlinikBad Nauheim
Dr. Karlfried Kainer
HELIOS Kliniken GmbH Antithrombotische Therapie 2013 (Weimar) HELIOS William Harvey Klinik Bad Nauheim
Antithrombotische Therapie 2013
„..dies ist alles nur geklaut!“
Aber es gilt der alte Leitsatz der Leistungssport-Kader:
„Von den Besten lernen, heißt siegen lernen“
Die Abbildungen und Informationen sind entnommenaus Vortragsfolien der Kongresse der GTH, DGAund dem Frankfurter Gerinnungssymposiumsowie aus den Zeitschriften„Der Internist“, „Medizinische Klinik“, „Hämostaseologie“ , „DMW“und nicht zuletzt dem Lehrbuch „Hämostaseologie“ Hrsg. Pötzsch/Madlener.
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Antithrombotische Therapie 2013
Merke: Die Hämostase ist der Start der Wundheilung
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Antithrombotische Therapie 2013
Zellbasiertes Modell der Gerinnung :
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Antithrombotische Therapie 2013
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Antithrombotische Therapie 2013
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Antithrombotische Therapie 2013
Substanz bzw. -Gruppe: unfraktioniertes Heparin (UFH)
Wirkungsmechanismus: Verstärkt AT III Wirkung
Prodrug: nein
Bioverfügbarkeit: 30%
T (max): bei Bolus 2 min.
Halbwertszeit: s.c. 2h / i.v. 60min
Dosierung: Prophylaxe 2 X 7500 IE
therapeutisch nach aPTT
Elimination: RES
Interaktionen: „XLM“-Bindungen
Cave Rückverteilungsphänomene
„Antidot“: Protamin
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Antithrombotische Therapie 2013
Substanz bzw. -Gruppe: niedermolekulares Heparin (NMH)
Wirkungsmechanismus: Verstärkt AT III Wirkung
Prodrug: nein
Bioverfügbarkeit: 98%
T (max): 2 h
Halbwertszeit: 4-6 h
Dosierung: spezifisch für jedes NMH
Elimination: renal (je nach mittlerem MG)
Interaktionen: nein
„Antidot“: eingeschränkt Protamin
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Antithrombotische Therapie 2013
weitere Heparinwirkungen:
•antiinflamatorisch
•antimetastatisch
•antiangiogenetisch
•komplementhemmend
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Antithrombotische Therapie 2013
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Antithrombotische Therapie 2013
Wichtig, jedes NMH wird spezifisch dosiert!
Differential-Therapie der NMH:
Tinzaparin (Innohep®) auch noch bei deutlich eingeschränkterNierenfunktion (GFR < 30ml),
Therapeutische Dosis 1x/d
Dalteparin (Fragmin®) ist auch für i.v. Gabe gut untersucht,
(war ursprünglich für i. v. Zulassung vorgesehen)
Monitoring über den anti Xa-Spiegel
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Antithrombotische Therapie 2013
Substanz bzw. -Gruppe: Fondaparinux (Arixtra®)
Wirkungsmechanismus: AT III
Prodrug: nein
Bioverfügbarkeit: 97% Bindung an AT III
T (max): 2 h
Halbwertszeit: 17-21 h
Dosierung: Prophylaxe 2,5 mg 1X/d s.c.
Therapie 7,5 mg (5 bzw. 10) 1X/d s.c.
Elimination: renal
Interaktionen: keine
„Antidot“: nein (ultima Ratio: rFIIa)
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Antithrombotische Therapie 2013
Substanz bzw. -Gruppe: Danaparoid (Orgaran®)
Wirkungsmechanismus: AT III (Heparinoid)
Prodrug: nein
Bioverfügbarkeit: 100%
T (max): sofort bei i.v.; s.c. 2-4h
Halbwertszeit: s.c. 24h/ i.v. 7h
Dosierung: 3 X 750 E. /d s.c.
4000 E/ 24h
Elimination: 30-50% renal
Interaktionen: kein Glas bei Infusion!
„Antidot“: nein (ultima Ratio: rFIIa)
Besonderheiten: Nischenindikation bei HIT II in der SS
bzw. bei persistierenden HIT-AK
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Antithrombotische Therapie 2013
Substanz bzw. -Gruppe: Argatroban (Argatra®)
Wirkungsmechanismus: synthetischer direkter reversiblerThrombininhibitor
Prodrug: nein
Bioverfügbarkeit: 50-60% Plasmaproteinbindung
T (max): 15 min. (ohne Bolus)
Halbwertszeit: 40-50 min.
Dosierung: 1-5 µg/kg KG i.v.
Elimination: hepatisch
Interaktionen: keine
„Antidot“: nein (ultima Ratio: rFIIa)
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Antithrombotische Therapie 2013
Substanz bzw. -Gruppe: Bivalirudin (Angiox®)
Wirkungsmechanismus: bifunktioneller direkter reversiblersynthetischerThrombinhemmer
Prodrug: wirksamer Metabolit
Bioverfügbarkeit: 100%
T (max): sofort
Halbwertszeit: 25 min.
Dosierung: Bolus 0,74mg/kgKG, dann 1,75 mg/kgKG/h
Elimination: 80% proteolytisch
Interaktionen: keine
„Antidot“: wegen HWZ nicht nötig
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Antithrombotische Therapie 2013
Substanz bzw. -Gruppe: Vitamin K-Antagonisten (Marcumar®)
Wirkungsmechanismus: Hemmung F II,VII, IX, X
Prodrug: nein
Bioverfügbarkeit: >95%
T (max): 72-96 h
Halbwertszeit: 40 h
Dosierung: nach INR
Elimination: Leber
Interaktionen: „multipel“
„Antidot“: Vit. K; PPSB, (FFP)
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Antithrombotische Therapie 2013
Kalzyphylaxie(syn.: urämisch-kalzifizierende Arteriolopathie,abgekürzt UCA; metastatische Kalzifizierung)
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Antithrombotische Therapie 2013
Vitamin-K-Epoxid-Reduktase(VKORC1)
Matrix-Gla-Protein(MGP)
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Antithrombotische Therapie 2013
Substanz bzw. -Gruppe: Dabigatran (Pradaxa®)
Wirkungsmechanismus: direkte Thrombinhemmung (F II)
Prodrug: ja
Bioverfügbarkeit: 6,5 %
T (max): 1-2 h
Halbwertszeit: 9-17 h
Dosierung: 2 X 110-150 mg/d p.o.
(Prophylaxe 1 X 220 mg/d p.o.)
Elimination: 85% renal
Interaktionen: P-Gp-Hemmer
„Antidot“: nein (ultima Ratio: rFIIa)
Besonderheiten: 30 % verminderte Resorption bei PPH
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Antithrombotische Therapie 2013
Fallstrick bei Dabigatran:Absetzen vor geplanter OPin Abhängigkeit von Blutungsrisiko und GFR!
Start Post-OP 1-4h nach OPmit ½ Dosis
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Antithrombotische Therapie 2013
Substanz bzw. -Gruppe: Rivaroxaban (Xarelto®)
Wirkungsmechanismus: direkte FXa-Hemmung
Prodrug: nein
Bioverfügbarkeit: 80-100%
T (max): 2-4 h
Halbwertszeit: 5-13 h
Dosierung: VHf 1 X 20 mg p.o.
VTE Start 2 X 15 mg p.o. / 1 X 20 mg p.o.
Prophylaxe 1 X 10 mg p.o.
Elimination: 66% renal
Interaktionen: CYP3A4; P-Gp-Hemmer
„Antidot“: nein (50IE PPSB/kg KG?)
(ultima Ratio: rFIIa)
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Antithrombotische Therapie 2013
Substanz bzw. -Gruppe: Apixaban (Eliquis®)
Wirkungsmechanismus: direkte FXa-Hemmung
Prodrug: nein
Bioverfügbarkeit: 50 %
T (max): ca. 1-3 h
Halbwertszeit: 8-15 h
Dosierung: Prophylaxe 2 X 2,5 mg p.o.
VHf 2 X 5 mg p.o. (GFR<30 2 X 2,5mg)
Elimination: 25 % renal
Interaktionen: CYP3A4, P-Gp-Hemmer
„Antidot“: nein (ultima Ratio: rFIIa)
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Antithrombotische Therapie 2013
Beginn der Therapie nach OP mit den neuen oralen Antithrombotika:
•Dabigatran 1-4h nach OP mit ½ Tagesdosis
•Rivaroxaban 6-8 h nach OP
•Apixaban 12-14 h nach OP
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Antithrombotische Therapie 2013
Merke: Keine Gabe der DOAK´s ohne Kenntnis der GFR des Pat.„Gerinnungstherapie ohne Kenntnis der aktuellen Nierenfunktion des Pat. ist wie Slalomlaufen mit verbundenen Augen“ (Herr K. )
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Antithrombotische Therapie 2013
Stand der Zulassungen der neuen oralen Antikoagulantien(14.11.2013)Dabigatran (Pradaxa®):Prophylaxe einer VTE bei elektiver Hüft und Knie TEP (220mg 1x/d oral)
Schlaganfallprophylaxe bei nichtvalvulären VHf (2x110 bzw.150 mg oral)
Dosisreduktion bei eingeschränkter GFR!
Rivaroxaban (Xarelto®):Prophylaxe einer VTE bei elektiver Hüft und Knie TEP (10 mg 1x/d oral)
Schlaganfallprophylaxe bei nichtvalvulären VHf (1x20 mg oral)
Behandlung/Rezidivprophylaxe der VTE (akute LE z. Z. nicht empfohlen!)(Start 2x15 mg, nach 21 Tagen 1x 20 mg oral)
Dosisreduktion bei schwerer Nierenfunktionsstörung (GFR<30)
Apixaban (ELIQUIS®):Prophylaxe einer VTE bei elektiver Hüft und Knie TEP (2,5 mg 2x/d oral)
Schlaganfallprophylaxe bei nichtvalvulären VHf (2 X 5 mg bzw.2 X 2,5 mg)
Dosisreduktion bei schwerer Nierenfunktionsstörung (GFR<30)
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Antithrombotische Therapie 2013
Zum Schluß in Synopsis ein Ausblick auf den Stellenwert der neuen OAC.
Der Ansatz über die FXa-Hemmung scheint erfolgversprechender zu sein, da mitdieser schon früh die Thrombin-Generierung gehemmt wird was eine verringerteAktivierung der Thrombozyten zur Folge hat.
Die Anzahl der ZNS-Blutungen scheint geringer zu sein, die der GI-Blutungenhöher als bei den VKA.
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Antithrombotische Therapie 2013
Tipp´s zum Umgang mit den NOAC´s bzw. DOAC´s
(früher Neu nun Direkt):
•Kein Routinelabor! (mögliche Ausnahmen folgen auf nächster Folie)
•Wenn Frage nach Restwirkung:
Thrombinzeit (TZ) bei Pradaxaanti Xa-Level bei Rivaroxaban/Apixaban
•Wichtig: Zeitpunkt der Einnahme der Substanzggf. Aktiv-Kohle indiziert
•Bei Versuch der Elimination von Pradaxa durch Dialyse,Rebound-Effekt beachten!
•Kein Bridging bei DOAC´s
Bleiben Sie in den zugelassenen Indikationen!!!
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Antithrombotische Therapie 2013
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Antithrombotische Therapie 2013
Auswirkung auf die Routinelaborwerte der Gerinnungsdiagnostik:
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Antithrombotische Therapie 2013
Abhängigkeit der Serumspiegel vom Abstand zum Einnahmezeitpunkt:
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Antithrombotische Therapie 2013
„schon vorbei“vom Markt genommen:
Refludan® (Lepirudin)
Exanta® (Ximelagatran)
nicht konstant verfügbar:
Revasc® (Desirudin)
z. Z. Lieferengpass beseitigt:
Orgaran® (Danaparoid)
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Antithrombotische Therapie 2013Anhang
„Bad Nauheimer Vorschlag“ zum Umgang mit den DOAK´s :
1. Vor geplanten Eingriffen keine DOAK´s
2. Absetzen vor OP Dabigatran 6 Tage vor OP (z. B. GFR!)
3. Absetzen vor OP Rivaroxaban/Apixaban 2 Tage vor OP
Merke:
Bei TAH mit ASS Dosisreduktion der DOAK´s,
z. Z. noch keine Empfehlung einer Triple –Therapie mit DOAK´s,
wenn unbedingt nötig, Prasugrel bzw. Ticagrelor auf Clopidogrelumsetzen!
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Kompetenz in Medizin
HELIOS Kliniken GmbH
Weiterführende Infos unter: www.helios-kliniken.de
Antithrombotische Therapie 2013 (Weimar) HELIOS William Harvey Klinik Bad Nauheim
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Antithrombotische Therapie 2013
Anleitung für eine sog. aPTT-gesteuerte Therapie mit UFH:
Bolus: 70 E/kg KG
Perfusor: 14 E/kg KG/h bei nicht aktivierter Gerinnungund vermutlich normalem AT III
16 E/kg KG/h bei aktivierter Gerinnung (z. B. PTA)
18 E/kg KG/h bei aktivierter Gerinnung und vermindertem AT III
(z. B. 3 Etagen Thrombose)
aPTT-Kontrolle nach 2h:wenn aPPT subtherapeutisch, Heparindosis um 200E/h erhöhen,erneute aPTT Kontrolle nach 2h
wenn aPTT für Zielbereich zu hoch, Dosisreduktion um 200E/h
wenn aPTT deutlich zu hoch („durchlaufend“), 2h Pause,dann Start mit Dosisreduktion um 200E/h,aPTT Kontrolle nach 2h
Nach Müller-Berghaus; pers. Mitteilung 1991