CKD & RRT

ร่วมด้วย ช่วยกัน แบ่งปัน ดูแลไต

นพ.กมล โฆษิตรังสิกุล

โรงพยาบาลมหาราชนครศรีธรรมราช

7 กรกฎาคม 2559 โรงแรมมิราเคิลแกรนด์ กรุงเทพ

https://www.facebook.com/Malinurse2016/posts/1182379135126746

http://www.slideshare.net/KamolKhositrangsikun

http://www.slideshare.net/TuangTuangruithai/ckd-60109747

http://www.slideshare.net/KamolKhositrangsikun/ckd-2559

http://www.slideshare.net/joiesansuk/ss-60081799

http://www.rh2.go.th/uploads/documents/wg1/20160208_134246_8_4120.pdf

KDIGO

http://kdigo.org/home/guidelines/ckd-evaluation-management/

eGFR

Glomerular Filtration Rate

GFR Measurement

GFR Measurement

Gold standard • Inulin

Alternative • Iothalamate

• Iohexol

• DTPA • EDTA ml/min/1.73m 2

Cockcroft-Gault Equation

Cockcroft DW, et al. Nephron 1976;16:31-41.

MDRD Equation

Levey AS, et al. Ann Intern Med 1999;130:461-470.

Levey AS. Ann Intern Med. 2009; 150:604-612.

CKD EPI Equation

EGFR CALCULATION

https://www.kidney.org/professionals/KDOQI/gfr_calculator

CHRONIC KIDNEY DISEASE

CRITERIA FOR CKD

Decrease GFR

Markers of kidney damage (one or more)

Present for >3 months

or

CRITERIA FOR CKD

Markers of kidney damage (one or more)

http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/CKD/KDIGO_2012_CKD_GL.pdf

CRITERIA FOR CKD

Decrease GFR

http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/CKD/KDIGO_2012_CKD_GL.pdf

http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/CKD/KDIGO_2012_CKD_GL.pdf

CKD II

CKD IV

CKD V

CKD I

CKD III3a

3b

45

YEARLY PREVALENCE TREND OF RRT

IN 1997-2013

PRIMARY CAUSE OF ESRD

Incident cases, by primary cause of ESRD. population, 1996-2013

CAUSE OF CKD IN THAI RRT 2003

DM, 1348, 34%

HT, 1043, 26% CGN, 558,

14%

Other, 448, 11%

Unknown, 613, 15%

การคัดกรองโรคไตเรื้อรัง

1.โรคเบาหวาน

2.โรคความดันโลหิตสูง

3. อายุมากกว่า 60 ปีข้ึนไป

4.โรคแพ้ภูมิตนเอง (autoimmune diseases) ที่อาจก่อให้เกิดไตผิดปกติ

5.โรคติดเชื้อในระบบต่างๆ (systemic infection) ที่อาจก่อให้เกิดโรคไต

6.โรคหัวใจและหลอดเลือด (cardiovascular disease)

7.โรคติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะส่วนบนซ้ำหลายคร้ัง

การคัดกรองโรคไตเรื้อรัง

8.โรคเก๊าท์ (gout) หรือระดับกรดยูริคในเลือดสูง

9.ได้รับยาแก้ปวดกลุ่ม NSAIDs หรือสารที่มีผลกระทบต่อไต

(nephrotoxic agents) เป็นประจำ

10.มีมวลเนื้อไต (renal mass) ลดลงหรือมีไตข้างเดียวทั้งที่เป็นมาแต่กำเนิด

หรือเป็นในภายหลัง

11.มีประวัติโรคไตเรื้อรังในครอบครัว

12.ตรวจพบนิ่วในไตหรือในระบบทางเดินปัสสาวะ

13.ตรวจพบถุงน้ำในไตมากกว่า 3 ตำแหน่งขึ้นไป

OVERVIEW OF AKI, CKD AND AKD

AKD, acute kidney diseases and disorders; AKI, acute kidney injury; CKD, chronic kidney disease

MANAGEMENT OF PROGRESSION & COMPLICATIONS OF CKD

Prevention of CKD progression

Complication associated with loss of kidney function

CKD metabolic bone including metabolic abnormalities

Acidosis

Others complications of CKD

http://kdigo.org/home/guidelines/ckd-evaluation-management/

PREVENTION OF CKD PROGRESSION

BP and RAAS interruption

CKD and risk of AKI

Protein intake

Glycemic control

http://kdigo.org/home/guidelines/ckd-evaluation-management/

Salt intake

Hyperuricemia

Lifestyle

Additional dietary advice

BP & GFR DECLINE

http://www2.kidney.org/professionals/kdoqi/guideline_diabetes/guide3.htm

BP AND RAAS INTERRUPTION

http://kdigo.org/home/guidelines/ckd-evaluation-management/

RENIN ANGIOTENSIN SYSTEM

CAPTOPRIL

ENALAPRIL

ANGIOTENSIN II RECEPTORS BLOCKER

INTRARENAL EFFECTS OF ACEI & ARBS

https://afghanheart.wordpress.com/2014/12/09/intrarenal-effects-of-angiotensin-converting-ace-inhibitors-and-angiotensin-receptor-blockers-arbs/

การติดตามหลังใช้ยา RASS INTERRUPTION

http://www.rh2.go.th/uploads/documents/wg1/20160208_134246_8_4120.pdf

GLYCEMIC CONTROL

CHRONIC COMPLICATIONS OF DIABETES

cataract retinopathy

!!

proteinuria !!

neuropathy !!!

Arthero sclerosis

Blindness

Kidney failure

Amputation

MI

Stroke

GLYCEMIC GOAL IN ADULT

DIABETES(CARE,(VOLUME(35,(SUPPLEMENT(1,(JANUARY(2012!

GLYCEMIC CONTROL

http://www.diabetesneed.com/what-is-hemoglobin-a1c-hba1c-test/

http://www.thediabetesblogger.co.uk/?page_id=593

GLYCEMIC CONTROL & MORTALITY IN

DIABETIC PD PATIENTS

Duong U, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2011;6: 1041–1048

Poor glycemic control (A1c 8% or serum

glucose 300 mg/dl) associated with

decreased survival in PD patients

GLYCEMIC CONTROL

GLYCEMIC CONTROL

ระดับนํ้าตาล ก่อนอาหาร

(preprandial capillary plasma

glucose) ท่ีระดับ

80-130 mg/dL

ระดับนํ้าตาลสูงสุดหลังอาหาร

(peak

postprandial capillary plasma glucose) น้อยกว่า

180 mg/dL

CAUSES OF MORTALITY IN DIABETES

32 !

Heart Disease

Cerebrovascular Disease

Other Pneumonia/ Influenza Malignant

Neoplasms

Diabetes

Geiss LS, et al. In: Diabetes in America. 2nd ed. NIH Publication No. 95-1468. 1995:233-257.

Causes of Mortality in Patients With Diabetes

10% 13%

13% 4% 5%

55%

Geiss LS, et al :Diabetes in America 2 nd ed, NIH publication No.95-1468. 1995:233-257

DYSLIPIDEMIA

DM#Type#II#&#CVD,#CKD,#CVD#with#age#>#40#yr##

with#TOD##or#>#1#risk##

##

LDL>C#goal#<#70#mg/dl !Non#HDL>C#<100#mg/dl##

#Apo#B#<#80#mg/dl#

!!

!All!DM!type!II!!patients!

!LDL0C<100!mg/dl!

Non!HDL0C!<130!mg/dl!!!Apo!B!<!100!mg/dl!

!

European)Heart)Journal)(2011))32,)1769–1818)

!Mod!to!severe!CKD!

LDL.C!target!70!mg/dl!!

Expert!:!Sta;n!may!slow!rate!of!kidney!func;on!loss!

!

CKD$=$CAD$Risk$equivalent$$

LDL4C$lowering$is$useful$$

European)Heart)Journal)(2011))32,)1769–1818)

DYSLIPIDEMIA

WHO. Guideline: Sodium intake for adults and children. Geneva, World Health Organization (WHO), 2012.

SALT INTAKE

SALT INTAKE

กินเค็มแค่ไหน ไม่ป่วย

เกลือ

1 ช้อนชา

SALT DIET

SALT INTAKE

http://www.lowsaltthailand.org

THAI DATA

SALT INTAKE

EDEMA ?

PROTEIN INTAKE

Protein 0.8 gm/kg/day

Avoid high protein intake > 1.3 gm/kg/day

PROTEIN INTAKE

ผู้ป่วยควรรับประทานอาหารโปรตีนต่ำ ตั้งแต่เป็น โรคไตเรื้อรังระยะแรก

โดยจำกัดการกินโปรตีนจาก เนื้อสัตว์ คือประมาณ

1.5 ช้อนกินข้าวต่อน้ำหนักตัว 10 กิโลกรัมต่อวัน

เช่นน้ำหนัก 50 กก. ทานเนื้อสัตว์ได้ 7-8 ช้อนตลอดทั้งวัน

PROTEIN INTAKE

PROTEIN INTAKE

http://www.slideshare.net/KamolKhositrangsikun/ckd-clinic

PREVENTION OF CKD PROGRESSION

BP and RAAS interruption

CKD and risk of AKI

Protein intake

Glycemic control

http://kdigo.org/home/guidelines/ckd-evaluation-management/

Salt intake

Hyperuricemia

Lifestyle

Additional dietary advice

ADDITIONAL DIETARY ADVICE

PHOSPHORUS BALANCE

Kidney Int. 2008;74(2):148-157

PHOSPHATE METABOLISM

N Engl J Med 2010;362:1312-24

HYPERPHOSPHATEMIA & CARDIOVASCULAR DISEASE

N Engl J Med 2010;362:1312-24

HYPERPHOSPHATEMIA & CARDIOVASCULAR DISEASE

JASN August 1, 2004 vol. 15 no. 8 2208-2218

ANEMIA

ANEMIA

ANEMIA

CONCEPTUAL MODEL OF CKD

R R T

RRT - RENAL REPLACEMENT THERAPY

ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะที่ 5 ทุกราย ได้ เข้าถึงการรักษาพยาบาลที่มีคุณภาพ และ เป็นธรรม

ผู้ป่วยที่ต้องได้รับการบำบัดทดแทนไต ทุกรายจะต้องได้รับข้อมูลที่ถูกต้อง และเลือกวิธีการรักษาตามความรู้ ที่เหมาะกับตนเองและครอบครัว

http://www.bloggang.com/m/mainblog.php?id=morkmek&month=06-05-2013&group=14&gblog=15

RRT no RRT

CKD

HD PD

RRT

การวางแผนการรักษา

การวางแผนการรักษา

จุดเริ่มต้น _ ผู้ป่วยนอก

จุดเริ่มต้น _ ผู้ป่วยใน

จุดรวมพล _ หน่วยไตเทียม

การนัดผู้ป่วยเข้าสู่ระบบ

คลินิก

ให้คำปรึกษา

คลินิก

ให้คำปรึกษา

คลินิก

ให้คำปรึกษา

คลินิก

ให้คำปรึกษา

คลินิก

ให้คำปรึกษา

คลินิก

อายุรกรรม

คลินิก

อายุรกรรม

คลินิก

อายุรกรรม

คลินิก

อายุรกรรม

คลินิก

อายุรกรรม

คลินิก

อายุรกรรม

คลินิก

อายุรกรรม

คลินิก

อายุรกรรม

คลินิก

โรคไต

คลินิก

โรคไต

คลินิก

โรคไต

คลินิก

โรคไต

PATIENT-CENTER

JOURNEY OF THE PATIENT

JOURNEY OF THE PATIENT

เกณฑ์การให้คะแนน CKD CLINIC

http://www.nephrothai.org/images/เกณฑการใหคะแนน_CKD_clinic__sk_edit.pdf

คลินิกวันศุกร์ แพทย์ พยาบาลให้ความรู้ วางแผนร่วมกัน

JOURNEY OF THE PATIENT

คลินิกวันพฤหัส เภสัชกร ดูยาเดิมก่อน พบแพทย์

JOURNEY OF THE PATIENT

JOURNEY OF THE PATIENT

ตัวอย่าง สายล้างไต ก่อนวางสายจริง

JOURNEY OF THE PATIENT

กรณีผู้ป่วย เร่งด่วน สำหรับให้คำปรึกษา - ทุกวัน

JOURNEY OF THE PATIENT

กรณีผู้ป่วย ทั่วไป สำหรับให้คำปรึกษา - วันศุกร์

JOURNEY OF THE PATIENT

เส้นเลือดสำหรับการฟอกเลือด

AV Graft AV Fistula

เส้นเลือดชั่วคราวสำหรับการฟอกเลือด

JOURNEY OF THE PATIENT

JOURNEY OF THE PATIENT

เส้นเลือดชั่วคราวสำหรับการฟอกเลือด

ฝึกญาติ พร้อมผู้ป่วยรายใหม่ เป็นผู้สังเกตุ

JOURNEY OF THE PATIENT

ภาพการฝึก ญาติผู้ป่วย รายใหม่

JOURNEY OF THE PATIENT

แนวทางการเดินของผู้ป่วย

แบบฟอร์ม คลินิกวันศุกร์ สำหรับให้คำปรึกษา

TRAINING PROGRAM

ผ่าตัด

วางสายจำหน่าย

กลับบ้าน

นัด นอน รพ.

เพื่อฝึก 5 วันจำหน่าย

กลับบ้าน

HD PD

RRT

RRT no RRT

CKD