Post on 07-Apr-2018
8/6/2019 GUTA 2010
http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 1/43
GUTA 2010GUTA 2010
CONF. DR. DENISA PREDEEANUCONF. DR. DENISA PREDEEANUCLINICA DE MEDICIN INTERN I REUMATOLOGIECLINICA DE MEDICIN INTERN I REUMATOLOGIE
U.M.F.U.M.F. CAROL DAVILACAROL DAVILA
BUCUREBUCURETITI
8/6/2019 GUTA 2010
http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 2/43
CRISTALE IMPLICATE INCRISTALE IMPLICATE IN
INDUCEREAINDUCEREA ARTRITELOR ARTRITELOR Urat de sodiu monohidrat Urat de sodiu monohidrat (USM)(USM)
Pirofosfat de calciu dihidrat Pirofosfat de calciu dihidrat (PCD)(PCD) Fosfat bazic de calciuFosfat bazic de calciu: hidroxiapatita: hidroxiapatita
Oxalat de calciuOxalat de calciu
Cristale Charcot Cristale Charcot--LeydenLeyden CorticosteroiziCorticosteroizi
8/6/2019 GUTA 2010
http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 3/43
MECANISMUL PATOGENIC ALMECANISMUL PATOGENIC AL
ARTRITEI PRIN CRISTALE DE USM ARTRITEI PRIN CRISTALE DE USM
8/6/2019 GUTA 2010
http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 4/43
MECANISMUL PATOGENIC ALMECANISMUL PATOGENIC AL
ARTRITEI PRIN CRISTALE DE USM ARTRITEI PRIN CRISTALE DE USM
8/6/2019 GUTA 2010
http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 5/43
Guta este un sindrom clinic plurietiologiccu manifestri clinice polimorfe
(artrita acut, tofi, nefropatie, litiaza urinar)
avind ca trstur patogenic comun hip eruric emia hip eruric emia
care este necesar,dar nu întotdeauna suficient
pentru exprimarea strii de boal
8/6/2019 GUTA 2010
http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 6/43
CAUZE ALE HIPERURICEMIEICAUZE ALE HIPERURICEMIEI CRECRETEREATEREA APORTULUI APORTULUI/PRODUC /PRODUCIIEI DE ACID URICEI DE ACID URIC (10%)(10%) MECANISM EXOGENMECANISM EXOGEN
aport alimentar excesivaport alimentar excesiv in purinein purinetumori maligne in tratament citostatictumori maligne in tratament citostatic
MECANISM ENDOGENMECANISM ENDOGEN
deficiendeficiene enzimaticee enzimatice (FRPFsintetaza, HGFRtransferaza) / cr. X (FRPFsintetaza, HGFRtransferaza) / cr. X
SCSCDEREA EXCREIEI DE ACID URIC DEREA EXCREIEI DE ACID URIC (90%)(90%) MECANISM EXOGENMECANISM EXOGEN
scscdederearea clearenceclearence--lui renal de acid uriclui renal de acid uricalterarea filtralterarea filtrrii glomerularerii glomerulare: IRA: IRAcrecreterea reabsorbterea reabsorbiei tubulareiei tubulare: sindromul Fanconi: sindromul Fanconi
alterarea secreiei tubularealterarea secreiei tubulare:: acidozacidoz (DZ, alcoolism acut etc.)(DZ, alcoolism acut etc.)boli renaleboli renale ((rinichi polichistic, nefrop saturninrinichi polichistic, nefrop saturnin))medicamentemedicamente: tiazidice, antituberculoase (ETB, PYR), aspirin: tiazidice, antituberculoase (ETB, PYR), aspirin (2g/zi)(2g/zi)
acetazolamid, ciclosporin, acid nicotinicacetazolamid, ciclosporin, acid nicotinic MECANISM ENDOGENMECANISM ENDOGEN
clearence renal al acidului uric dependent de sexclearence renal al acidului uric dependent de sex (F>B)(F>B)
deficien de glucozodeficien de glucozo--6 fosfataza6 fosfataza (boala de stocaj a glicogenului von Gierke)(boala de stocaj a glicogenului von Gierke)
8/6/2019 GUTA 2010
http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 7/43
CALEA METABOLICCALEA METABOLIC A A
NUCLEOTIDELOR PURINICENUCLEOTIDELOR PURINICE
8/6/2019 GUTA 2010
http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 8/43
ETAPE EVOLUTIVEETAPE EVOLUTIVE
Hiperuricemia asimptomaticHiperuricemia asimptomatic Artrita acut gutoas Artrita acut gutoas
Perioada intercriticPerioada intercritic Guta cronic tofaceeGuta cronic tofacee Nefropatia gutoasNefropatia gutoas
uratic IRCuratic IRCuric IRAuric IRA
Litiaza urinarLitiaza urinar
8/6/2019 GUTA 2010
http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 9/43
MANIFESTARI CLINICEMANIFESTARI CLINICE--artrita acut artrita acut gutoas MTFI gutoas MTFI--
CARACTERISTICICARACTERISTICIDebut acut predominant noapteaDebut acut predominant noaptea Articulaie tumefiat, roie , cald Articulaie tumefiat, roie , calddureroasdureroasFenomene de însoireFenomene de însoire:: F, adenopatieF, adenopatieEvoluie autolimitatEvoluie autolimitatDuratDurat variabil variabil (1(1--7zile)7zile)Tegumente exfoliateTegumente exfoliateLocalizare:Localizare:monoarticularmonoarticular
MTFIMTFIpoliarticularpoliarticulardorsul picioruluidorsul picioruluiglezna, calcglezna, calcîi îipumn, degetepumn, degete
8/6/2019 GUTA 2010
http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 10/43
MANIFESTARI CLINICEMANIFESTARI CLINICE
--tofitofi-- LOCALIZARELOCALIZAREMTFIMTFIClcîiClcîiUrecheUrecheMînMînCotCot
Disc intervertebralDisc intervertebralESUTURIESUTURICartilajCartilajSinovieSinovie/Os /OsBurseBurse/ /TendoaneTendoane
IInterstinterstiiu renaliu renalDermDermNUNUFicatFicatSplinSplinPlmînPlmîn
SNCSNC
8/6/2019 GUTA 2010
http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 11/43
MANIFESTARI CLINICEMANIFESTARI CLINICE
--tofitofi--
8/6/2019 GUTA 2010
http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 12/43
MANIFESTARI CLINICEMANIFESTARI CLINICE
--tofitofi--
8/6/2019 GUTA 2010
http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 13/43
MANIFESTARI CLINICEMANIFESTARI CLINICE--tofi giganitofi gigani--
8/6/2019 GUTA 2010
http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 14/43
MANIFESTARI CLINICEMANIFESTARI CLINICE--tofi giganitofi gigani--
8/6/2019 GUTA 2010
http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 15/43
MANIFESTARI CLINICEMANIFESTARI CLINICE
--bursita gutoasbursita gutoas--
8/6/2019 GUTA 2010
http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 16/43
BOALA RENALA PARENCHIMATOASABOALA RENALA PARENCHIMATOASA ASOCIAT CU HIPERURICEMIE ASOCIAT CU HIPERURICEMIE
Nefropatia uraticNefropatia uratic--depunerea criatalelor de USM in interstiiu renal al medularei idepunerea criatalelor de USM in interstiiu renal al medularei i
piramide cu reacie de vecintate de tip celul gigantpiramide cu reacie de vecintate de tip celul gigant
--albuminurie, HTAalbuminurie, HTA--evoluie ctre IRC (explic 10% decese)evoluie ctre IRC (explic 10% decese)
Nefropatia uricNefropatia uric--precipitarea acidului uric în tubii colectori i uretereprecipitarea acidului uric în tubii colectori i uretere
--evoluie ctre IRAevoluie ctre IRA
Nefrolitiaza uricNefrolitiaza uric
--frecvent la pacienii cu gut primar (10frecvent la pacienii cu gut primar (10--25%)25%)
--dependent de concentraia seric de urat i rata excreiei urinaredependent de concentraia seric de urat i rata excreiei urinarede acid uricde acid uric
8/6/2019 GUTA 2010
http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 17/43
FORME CLINICEFORME CLINICE
Guta la femeieGuta la femeie--dezvoltat postmenopauzdezvoltat postmenopauz--asociat cu diuretice tiazidice, HTA, boal renal, artrozaasociat cu diuretice tiazidice, HTA, boal renal, artroza--afectare poliarticular frecvent cu apariie precoce de tofiafectare poliarticular frecvent cu apariie precoce de tofi
Guta posttransplant Guta posttransplant --secundarsecundar hiperuricemiei posttransplant (75 hiperuricemiei posttransplant (75--80% cord, 50%80% cord, 50%rinichi i ficat) indus de tratamentul cu ciclosporinrinichi i ficat) indus de tratamentul cu ciclosporin-- perioada de hiperuricemie asimptomatic este scurt (6lperioada de hiperuricemie asimptomatic este scurt (6l--4ani)4ani)
GutaGuta normouricemicnormouricemic (10%)(10%)--explicat prin efectul uricozuric al eliberrii ACTHexplicat prin efectul uricozuric al eliberrii ACTH--ului i stimulriiului i stimulriiCS secundar stressului post durereCS secundar stressului post durere--evoluie ctre forma hiperuricemic (HTA, DZ etc.)evoluie ctre forma hiperuricemic (HTA, DZ etc.)
8/6/2019 GUTA 2010
http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 18/43
INVESTIGAII BIOCHIMICEINVESTIGAII BIOCHIMICE
SANGUINESANGUINE
SSININ
(VSH, PCR, Fi,(VSH, PCR, Fi, 22))
HiperuricemieHiperuricemie
(>7mg/dl)(>7mg/dl)
URINAREURINARE HiperuricozurieHiperuricozurie
(>500(>500--600 mg/24 ore)600 mg/24 ore) Proba de concentraProba de concentraieie Clearence la PAHClearence la PAH
8/6/2019 GUTA 2010
http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 19/43
EXAMENUL RADIOGRAFICEXAMENUL RADIOGRAFICPERIARTICULARPERIARTICULARTumefacia esuturilor moiTumefacia esuturilor moiOpaciti periarticulareOpaciti periarticulare
ARTICULAR ARTICULAR Absena osteoporozei localizate Absena osteoporozei localizatePstrarea integritii spaiuluiPstrarea integritii spaiuluiarticulararticularEroziuni cu margine scleroticEroziuni cu margine sclerotic
Leziuni liticeLeziuni liticeCalcificri intraosoaseCalcificri intraosoaseOsteofitoz secundarOsteofitoz secundar
8/6/2019 GUTA 2010
http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 20/43
EXAMENUL RADIOGRAFICEXAMENUL RADIOGRAFIC
TTumefiereaumefierea esuturilor moiesuturilor moiEroziuni cu margine scleroticEroziuni cu margine sclerotic
8/6/2019 GUTA 2010
http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 21/43
EXAMENUL RADIOGRAFICEXAMENUL RADIOGRAFIC
Eroziuni cu margine scleroticEroziuni cu margine sclerotic os suflatos suflat
Leziuni liticeLeziuni litice extensiveextensive
8/6/2019 GUTA 2010
http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 22/43
EXAMENUL RADIOGRAFICEXAMENUL RADIOGRAFIC
Leziuni liticeLeziuni litice mutilantemutilante
8/6/2019 GUTA 2010
http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 23/43
EXAMENUL RADIOGRAFICEXAMENUL RADIOGRAFIC
Leziuni liticeLeziuni litice mutilantemutilante
8/6/2019 GUTA 2010
http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 24/43
A. Imagine CT:
tof lateral tumefacie de pri moi
B. Imagine RMN:
tof lateral cu periferia
în contrast C. Eco-Doppler color
(vedere lateral):
toful aparehipoecogen, cu
margine hiperecogen se observ vase în
jurul tofului sau chiar în interior (punctecolorate) semn dehipervascularizaie=inflamaie
ALTE EXAMENE IMAGISTICE ALTE EXAMENE IMAGISTICE
8/6/2019 GUTA 2010
http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 25/43
EXAMENULEXAMENUL LLICHIDULUI SINOVIALICHIDULUI SINOVIAL
CARACTERISTICILichid de tipLichid de tip iinflamatornflamator
Celularitate crescutCelularitate crescut3030--50 000 celule/mmc50 000 celule/mmc>75% PMN>75% PMN
Viscozitate scazuta Viscozitate scazutaSlaba precipitare a cheaguluiSlaba precipitare a cheaguluide mucinade mucina
8/6/2019 GUTA 2010
http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 26/43
EXAMENULEXAMENUL LLICHIDULUI SINOVIALICHIDULUI SINOVIAL--cristale de USMcristale de USM--
CARACTERISTICICARACTERISTICIFFormorm acicularacicularLocalizare variatLocalizare variat((intra sau extracelularintra sau extracelular))Birefringen negativBirefringen negativin lumin polarizatin lumin polarizat
8/6/2019 GUTA 2010
http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 27/43
Cristale de USM în lumin polarizat (aspect strlucitor)Cristale de USM în lumin polarizat (aspect strlucitor)
EXAMENULEXAMENUL LLICHIDULUI SINOVIALICHIDULUI SINOVIAL--cristale de USMcristale de USM--
8/6/2019 GUTA 2010
http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 28/43
Cristale de USCristale de USMM intracelularintracelularsub luminsub lumin
polarizat (sus) ipolarizat (sus) inepolarizat (jos)nepolarizat (jos)
EXAMENULEXAMENUL LLICHIDULUI SINOVIALICHIDULUI SINOVIAL--cristale de USMcristale de USM--
8/6/2019 GUTA 2010
http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 29/43
EXAMENUL BIOPTICEXAMENUL BIOPTIC
CARACTERISTICICARACTERISTICIReactie inflamatoare de tippseudogranulomatosCentru clar acelularCelule mononucleare,epitelioide i gigant inpalisadaPMN rare
8/6/2019 GUTA 2010
http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 30/43
EXAMENUL BIOPTICEXAMENUL BIOPTIC
--necrozanecroza--
8/6/2019 GUTA 2010
http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 31/43
CONDIII ASOCIATECONDIII ASOCIATE HTA esenialHTA esenial
DislipidemiaDislipidemia ((hipertrigliceridemiahipertrigliceridemia))
ObezitateaObezitatea DZ tip IIDZ tip II
Alcoolism Alcoolism
ATEROSCLEROZ ATEROSCLEROZ
8/6/2019 GUTA 2010
http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 32/43
DIAGNOSTIC POZITIVDIAGNOSTIC POZITIV
Monoartrita acut Monoartrita acut la brbai de vrst la brbai de vrstmedie, obezi pletorici implicând frecvent medie, obezi pletorici implicând frecvent
memebrelel inferioarememebrelel inferioare TofiTofi HiperuricemieHiperuricemie ii/sau uricozurie /sau uricozurie
R[spuns terapeutic la colchicinaR[spuns terapeutic la colchicina
8/6/2019 GUTA 2010
http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 33/43
DIAGNOSTIC DIFERENDIAGNOSTIC DIFERENIALIAL
Boala prin depunereBoala prin depunerede cristale de PCDde cristale de PCD
PRPR Artrita psoriazic Artrita psoriazic
Artrita infecioas Artrita infecioas
Artroza Artroza
Artrita infecioas Artrita infecioas
8/6/2019 GUTA 2010
http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 34/43
BOLI ASOCIATE CU BOALA PRINBOLI ASOCIATE CU BOALA PRIN
CRISTALE DE PCDCRISTALE DE PCD HiperparatiroidismHiperparatiroidism
HemocromatozaHemocromatoza HemosiderozaHemosideroza
OcronozaOcronoza
HipomagneziemiaHipomagneziemia
GutaGuta
Artroza Artroza HipotiroidismulHipotiroidismul
Osteoartropatia neuropaticOsteoartropatia neuropatic
Vîrsta Vîrsta
8/6/2019 GUTA 2010
http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 35/43
TRATAMENTUL GUTEITRATAMENTUL GUTEI
--obiectiveobiective-- Tratamentul atacului acut de gut Tratamentul atacului acut de gut
Tratamentul hiperuricemieiTratamentul hiperuricemiei Tratamentul gutei cronice tofacee iTratamentul gutei cronice tofacee i
condiiilor asociatecondiiilor asociate
Prevenia afectrii renalePrevenia afectrii renale Ameliorarea calitii vieii Ameliorarea calitii vieii
8/6/2019 GUTA 2010
http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 36/43
TRATAMENTUL ATACULUI ACUTTRATAMENTUL ATACULUI ACUT
Imobilizare la pat, artrocentezImobilizare la pat, artrocentez
MedicamenteMedicamente
ColchicinaColchicina
AINS AINS
Cortocosteroizi localCortocosteroizi local ACTH i.v. ACTH i.v.
8/6/2019 GUTA 2010
http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 37/43
MECANISME DE ACIUNE ALEMECANISME DE ACIUNE ALE
COLCHICINEICOLCHICINEI Inhib fagocitoza cristalelor de ctre PMNInhib fagocitoza cristalelor de ctre PMN
Reduce eliberarea de eicosanoizi (PGE2,Reduce eliberarea de eicosanoizi (PGE2,LTB4) de cptre PMN i Mo prin inhibareaLTB4) de cptre PMN i Mo prin inhibareaFLA2FLA2
Altereaza mobilitatea i adeziunea PMN Altereaza mobilitatea i adeziunea PMNprin efect de membranprin efect de membran
Inhib chemotaxisul PMNInhib chemotaxisul PMN
8/6/2019 GUTA 2010
http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 38/43
REACII ADVERSE LA COLCHICINREACII ADVERSE LA COLCHICIN
DigestiveDigestive:: vomvom, diaree, diaree
malabsorbiemalabsorbie ((enterit enterit hemoragic hemoragic)) HematologiceHematologice:: trombocitopenietrombocitopenie,, leucopenieleucopenie
MusculoMusculo/ /nervoase:mioneuropatienervoase:mioneuropatie axonalaxonal (IRC)(IRC)
TerapiaTerapia concomitent concomitent cu eritromicin, statine, cu eritromicin, statine,gemfibrozil, ciclosporin predispune la toxicitategemfibrozil, ciclosporin predispune la toxicitate
8/6/2019 GUTA 2010
http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 39/43
AINS AINS
Terapia de prim linie în absena CITerapia de prim linie în absena CI
Reduce rapid semnele i simptomele (24 ore)Reduce rapid semnele i simptomele (24 ore) NU exist superioritate unui anumit AINSNU exist superioritate unui anumit AINS
(ibuprofen 2400 mg/zi sau etoricoxib 120 mg/zi(ibuprofen 2400 mg/zi sau etoricoxib 120 mg/zisimilar indometacin 150 mg/zi)similar indometacin 150 mg/zi)
8/6/2019 GUTA 2010
http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 40/43
GlucocorticoiziiGlucocorticoizii
Terapia de a doua linie în absena CITerapia de a doua linie în absena CI
Forma poliarticular (per os) sau afectareaForma poliarticular (per os) sau afectareaunei articulaii mari (intraarticular)unei articulaii mari (intraarticular)
Prednison (30Prednison (30--60 mg/zi ) cu reducerea60 mg/zi ) cu reducereatreptat a dozelor pe o perioad de 14 ziletreptat a dozelor pe o perioad de 14 zile
ACTH... Tratamentul crizelor acute dup ACTH... Tratamentul crizelor acute dupintervenii chirurgicale pe tubul digestivintervenii chirurgicale pe tubul digestiv
Posibil asociere cu reboundurile boliiPosibil asociere cu reboundurile bolii
8/6/2019 GUTA 2010
http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 41/43
TRATAMENTUL HIPERURICEMIEITRATAMENTUL HIPERURICEMIEI
MEDICAMENTE URICOZURICEMEDICAMENTE URICOZURICE
ProbenecidProbenecid:0,5g/:0,5g/zizi-- --1g/1g/zizi-- --3g/3g/zizi
SulfinpirazonaSulfinpirazona: 100mg/: 100mg/zizi-- --400mg/400mg/zizi--
Benzbromaronul, benziodaronaBenzbromaronul, benziodarona MEDICAMENTE INHIBITOARE DE XOMEDICAMENTE INHIBITOARE DE XO
Allopurinol Allopurinol (100(100--300 mg/300 mg/zizi))
URICAZAURICAZA
IndicaiiIndicaii:: atacuri frecventeatacuri frecvente (> 3 /an),(> 3 /an), tofitofi dupdup
terminarea unui atac acut gutos !!!terminarea unui atac acut gutos !!! Valoarea int Valoarea int:: 6 mg/dl6 mg/dl
8/6/2019 GUTA 2010
http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 42/43
INDICAINDICAIIIILELE TRATAMENTULTRATAMENTULUIUI CUCU
ALLOPURINOL ALLOPURINOL Hiperproducie de acid uricHiperproducie de acid uric
Sindromul de liz tumoralSindromul de liz tumoral NefrolitiazaNefrolitiaza
Insuficiena renalInsuficiena renal
(100 mg/zi per 30 ml/min filtrare glomerular(100 mg/zi per 30 ml/min filtrare glomerular)) Volum urinar sczut Volum urinar sczut
IntoleranIntoleran/Alergie la agen /Alergie la ageni uricozuricii uricozurici
8/6/2019 GUTA 2010
http://slidepdf.com/reader/full/guta-2010 43/43
V V MULMULUMESCUMESC !!