GASGASGoalGoal attainmentattainment scalingscaling

Helena Mäenpää, HUS/NaLaLastenneurologi, LTKuntoutuksen erityispätevyysKela 6.3.2012

KuntoutussuunnitelmaKuntoutussuunnitelma• Lasten ja nuorten kuntoutuksen tavoitteena

on tukea ja auttaa lapsen/nuoren kehitystäniin, että hän pystyisi käyttämään taitojaanmahdollisimman laaja-alaisesti.

• Kuntoutuksen avulla tuetaan hänen kykyjäänleikkiä, toimia ja oppia uutta, jotta hänselviytyisi päivittäisistä toiminnoistamahdollisimman itsenäisesti omassalähiympäristössään.

• Tavoitteena on, että lapsi/nuori nauttisiitsestään liikkuvana, leikkivänä jasosiaalisesti onnistuvana yksilönä.

KetkKetkää osallistuvatosallistuvatkuntoutussuunnitelman tekemiseen jakuntoutussuunnitelman tekemiseen jattääyttyttäämiseen?miseen?

Laaditaan kuntoutujan hoidosta vastaavassajulkisen terveydenhuollon yksikössä yhdessälapsen/nuoren ja vanhempien kanssa

Hoitava lääkäri ja kuntoutujan yksilöllistentavoitteiden ja tarpeiden mukainen työryhmä:ft, tt, pt, psykologi, stt, omahoitaja,kuntoutuksen osaaja(t) (pk, koulu?)

saadaan riittävät tiedot oikeankuntoutuspäätöksen tekemiseksi

Yksilöllisten, realististen ja kuntoutujallemerkityksellisten tavoitteiden laatiminen onkoko kuntoutumisprosessin onnistumisenkannalta tärkeääYhdessä laadittuna:-> Yksilöllinen suunnitelma yksilöstä

lähtöisin-> Tavoitteet kuntoutujalle merkityksellisiä-> Helpompi sitoutua kuntoutukseen

( itse mukana)

Ensin asetetaantavoite/tavoitteet

Sen jälkeen mietitään, mitentavoitteisiin päästään

KiresukKiresuk et al. 1994:et al. 1994:GoalGoal AttainmentAttainment ScaleScale

perustuu yksilön ainutlaatuisuuteen”intraindividuaalinen mittausmenetelmä”Voidaanko verrata myös isompaaryhmää keskenään?Vähintään kolme tavoitetta

GASGASSpecific = erityinen, spesifiMeasurable = mitattavissaAccurate, understandable, attainable=tarkka, ymmärrettävä, saavutettavissaReasonable and relevant= järkevä ja asiaankuuluvaTimely and time limited= ajallisesti oikea jaaikarajattu= SMART !

GASGAS

Tavoitteita voi laittaa 3-5 (-7)Selkeästi kirjattavaKopio papereihin, jotta voidaan seuraavallakäyntikerralla arvioida

onko tavoitteet saavutettuJos ei, niin miksi ei???Oliko tavoite liian korkea/oliko valittukuntoutusmenetelmä väärä ym…

GAS=goalGAS=goal attainmentattainment scalescaleTavoitteellinen suunnittelu/Tavoitteellinen suunnittelu/KiresukKiresuk

+2= selvästi odotettua paremmin(much better than expected)

+1= hieman odotettua paremmin(somewhat better than expected)

0= asetettu tavoite saavutettu(goal that was set, attained)

-1= hieman odotettua huonommin(somewhat less than expected)

-2= lähtötaso

ICF= InternationalICF= International ClassificationClassification ofof FunctionFunction++GAS=GAS= GoalGoal attainmentattainment scalescale

ICF : GASICF : GASTavoitteiden asettamisenviitekehyksenä toimii WHO:nICF-malli(International Classification ofFunction, 2001, Youth 2007),josta ilmenee hyvin eri tasojenA. kehon rakenne ja toimintaB. toiminta-aktiivisuusC. osallistuminenvälinen yhteys.

CPCP--lapsi/nuorilapsi/nuori-- ICFICF

RuumiintasoRuumiintaso

AivovaurioAivovaurio

SuoritusSuoritus

RajoittunutRajoittunutliikuntakykyliikuntakyky

OsallistuminenOsallistuminen

Ei pEi pääääse vse väälitunnillelitunnille

Spastisiteetti

Kontraktuurat

Botox/sähköstimOrtoosit/kirurgia

Liikkumiskykyheikkenee

Apuvälinetarvekasvaa

Yksinäisyys

Masentuminen

Psykiatrisenhoidon tarve

Huonofyysinensuoriutuminen

Tavoitteen asettaminenTavoitteen asettaminenttäärkeys/rkeys/ GASinGASin merkitysmerkitys

Lapset/nuoreterilaisiaOngelmienmonimuotoisuusVoimavaratvaihteleePerheet erilaisiaMotivaatiot erilaisia

Karkeamotorisen suoriutumisenKarkeamotorisen suoriutumisentasot GMFCS luokittelun mukaantasot GMFCS luokittelun mukaan

Taso I: Itsenäinen kävely ilmanrajoitteita, vaikeuksia vain taitoavaativissa karkeamotorisissatehtävissä

Taso II: Itsenäinen kävely ilmanapuvälineitä (usein ortoosientarve) mutta jonkin verranvaikeuksia kodin ulkopuolellaliikkumisessa (esim. portaat)

Taso III: Itsenäinen kävelyapuvälineiden (esim. dallarin)avulla, merkittäviä vaikeuksiakodin ulkopuolella liikkumisessa(käyttää usein pyörätuoliaulkotiloissa)

Karkeamotorisen suoriutumisenKarkeamotorisen suoriutumisentasot GMFCS luokittelun mukaantasot GMFCS luokittelun mukaan

Taso IV: Itsenäinenliikkuminen rajoittunut, pystyykäyttämään sähkökäyttöistäliikkumisen apuvälinettä taimanuaalista pyörätuolia, eipysty liikkumaanpystyasennossaapuvälineiden avullaTaso V: Itsenäinenliikkuminen erittäin vaikeaa,myös sähkökäyttöistenliikkumisen apuvälineidenkäyttömahdollisuudetrajoittuneet (vain rajatussatilassa)

MACSMACS=Manual=Manual AbilityAbility ClassifiClassificationcationSySystemstem

Puhet. M. Hideckerin uusi CFCS-luokitus, jossa CP-vammaiset lapset jaotellaan luokkiin I-Vkommunikointitaitojen suhteen riippumattakommunikointimenetelmästä.

Tarkoitus on arvioida arjen kommunikointitaitoja, sellaisina kun neTAVALLISESTI ovat (ei välttämättä optimaalista tilannetta).Keinot saavat olla mitkä tahansa (puhe, viittomat, kuvat,puhelaitteet…)Tasot erotellaan kolmella seikalla:1. Vaihto viestinvälittäjän ja vastaanottajan roolien välillä.2. Kommunikoinnin tahti3. Kumppanin tuttuus/vieraus - vaikutus kommunikointiin

CFCSCFCSCommunicationCommunication FunctionFunction ClassificationClassification ScaleScale

Tasot:I Toimiva kommunikoija myös vieraitten kanssaII Toimiva, mutta hitaampi kommunikoijaIII Toimiva kommunikoija vain tuttujen kanssaIV Epäjohdonmukainen, joskus onnistumisiaV Harvoin toimivaa kommunikointia

- Jos kahden tason välillä - valitse lähimpänä oleva

Tulossa virallinen versio nettisivuille 2010(hidecke1@msu.edu)

CFCSCFCSCommunicationCommunication FunctionFunction ClassificationClassification ScaleScale

Luokittelujen edutLuokittelujen edutYhteinen kieli kuntoutuksen alueellaDiagnoosin liitteenäAuttaa fokusoimaan toimintaaAuttaa realististen tavoitteidenasettamisessa/ GAS-tavoitteetAuttaa kuntoutuksen suunnittelussaTutkimuksessa ryhmittely

Tutkimus: 1998 Aktiivisen nilkaneriytyneen koukistusliikkeen harjoittelu sähköstimulaation avulla

Sähköärsytystapa: NMES _X___Mikrovirta ____Micro-Z ____

Hoidettavat lihakset: Tibialis anterior

Sähköjakson tavoitteet, mittarina GAS ( Goal attainment scale )

Kehon toiminnot (Body functions and structures) aktiivineneriytynyt nilkankoukistusliike (asteissa > 5)Suoritukset (Activity): Kantapäillä kävely (metreissä) (5m)Osallistuminen (Participation): Polkupyöräily (metreissä,kilometreissä) (500m)

Tuloksen arviointi:

Kehon toiminnot ( Body functions and structures): 3Suoritukset (Activity): 2Osallistuminen ( Participation): 2

GAS: tavoitteiden asettaminen,GAS: tavoitteiden asettaminen,HUS 2005 lHUS 2005 läähtienhtien

Arvio vamman vaikeusasteestasekä ennusteesta ohjaavatkuntoutuksen tavoitteidenasettamista ja vaikuttavatterapioiden valintaan (sekäterapioiden sisällön suunnitteluun)

Tavoitteita voidaan laatia kaikillekolmelle tasolle, vaikkakinosallistumisen mahdollisuuttapainotetaan yleisesti

Tavoitteiden asettamisen jälkeenmietitään, millä arjentoimilla/harjoitteilla tod.näk.voidaan tavoitteet saavuttaa.

Kehon rakenne jatoiminta

Terveydentila

Toiminta,aktiivisuus

Osallistuminen

ICFICF--GASGAS

GASGAS-- HUSHUS NaLaNaLa: v. 2006: v. 2006Tavoitteellinen suunnitteluTavoitteellinen suunnittelu

GAS+3 Tulos ylittänyt tavoitteen+2 Tavoite saavutettu+1 Edistynyt, mutta tavoitetta eisaavutettu

0 Lähtötilanne, Ei muutosta- 1 Tilanne hieman huonompi- 2 Tilanne selvästi huonontunut

GAS=goalGAS=goal attainmentattainment scalescaleTavoitteellinen suunnittelu 2006Tavoitteellinen suunnittelu 2006 -->>

(Kiresuk) Kela:+2= Selvästi odotettua

paremmin

+1= Hieman odotettuaparemmin

0= Asetettu tavoitesaavutettu

-1= Hieman odotettuahuonommin

-2= Lähtötaso

HUS/NaLa/Kuntoutus:+3 Tulos ylittänyt tavoitteen

+2 Asetettu tavoitesaavutettu

+1 Edistynyt, mutta tavoitettaei saavutettu

0 Lähtötaso = Ei muutosta

-1 Tilanne hieman huonompi

(-2 Tilanne selvästihuonontunut )

Kuntoutusarviojakson suunnitteluKuntoutusarviojakson suunnittelu

tulokyselylomake / perheen odotukset?tulokeskustelu; moniammatillinen tiimi,arvioidaan edellisen kauden GAS-tavoitteet +/-palautteet avoterapeuteilta, päiväkodista;edistyminen, vahvuudetnuoren/vanhempien ohjaus kuntoutuksen”arkitavoitteiden” laatimisestaomahoitaja laatii kirjallisen hoitotyönsuunnitelman

GASGASTavoitekeskustelussa mukana vanhempien/lapsen/nuoren

lisäksi työryhmästä tarvittavat henkilöt (Pj)Tavoitteita 3-5 (Selkeästi kirjattava-hoitaja)- Nykytilanne kirjataan- Mitä kuntoutusta/keinoja tarvitaan tavoitteen saavuttamiseen

(LKUN-lehti)

Kopio papereihin, jotta voidaan seuraavalla käyntikerrallaarvioida

onko tavoitteet saavutettuJos ei, niin miksi ei???Oliko tavoite liian korkea/oliko valittu kuntoutusmenetelmäväärä ym…

M. 5 v

Monivammainen,vaikeavammainen,näkö- jakuulovammainen

Lyhyen ajan tavoitteet

Pitkän ajan tavoitteet

PitkPitkään ajan tavoitteetn ajan tavoitteet1. Mahdollisimman itsenäiset

syömistilanteet

2. Seisominen /jaloilleen ottaminensiirtymätilanteissa

3. Itsensä ilmaiseminen/kuvin, elein,kommunikaattorin avulla

4. Myöhemmässä vaiheessamahdollisimman vähän tarvettaavustavalle henkilökunnalle

Lyhyen ajan tavoitteetLyhyen ajan tavoitteet1. Itsenäinen syöminen käsin

(leipä,omena ym)2. Itsenäinen syöminen lusikalla3. Itsensä ilmaiseminen päivittäisissä

tilanteissa. Kuvat (5-10) käyttöönarjen tilanteisiin

Matiaksen kuvat

Kalle 3v 2kkKalle 3v 2kk

• Aivovaurion vaurionjälkitila, dipl.spasticaGMFCS IV, epilepsia,älyllinen kehitysvamma,aivoperäiset näönkäytönongelmat, kuntoutumassavas. lonkan operaatiosta

• 3 pv:n kuntoutusarviojakso

• Hoitotiimi: lääkäri,omahoitaja, ft, tt ja pt, stt

VILLEN TOIMINTAKYKY

Tarvitsee toistuvasti apuakaikissa päivittäisissä toimissa.Jatkuva ohjaus ja valvonta

toimien etenemiseen

Konttaa ja nouseepolviseisontaan,liikutetaan pyörätuolilla,istuminen tuettuna.Asentohoidoistahuolehditaan toistuvasti

Leikkitaidot vähäiset, tutkiiinnokkaasti leluja.Vas. Käsi toimiva, oik.käyttää apuna.

Ottaa kontaktiaosoittelemalla,ääntelemällä ja hymyllä,nauttii laululeikeistä jatoisten lasten seurasta.

Syö sormin pehmeitäpaloja, juominen mukistatyölästä.Luokitus 3.Hyvä ruokahalu.

Vaipat käytössä,harjoittelee potallaistumista tuettuna. Eiummetusta. Puetaan jariisutaan sylissä.

Harjoittelee silmälasienkäyttöä, peittohoito, tutkiiympäristöä.

Voimakas ero-ahdistus,ristiriitatilanteissapuremista.

Kuntoutuksen(GASKuntoutuksen(GAS) lyhyen ajan tavoitteet) lyhyen ajan tavoitteet1.Ville istuu itsenäisesti penkillä(s), nousee seisomaan tukeavasten, varaa painon (s) jaottaa muutamia askelia (2-4).Keino: harj. päivittäinsiirtymätilanteissa,esim.wc:ssä.

3. Ville tekee valintoja kahdestakuvin esitetystä vaihtoehdosta,oppii pyytämään painikkeellatoiminnan jatkumista/ laulu,leikki, syöminenKeino: Go talk4, Step by step-puhelaitteet

+1 +2

+1

Suos. fysio-japuheterapiaa sekäsop.valmennus-kurssia ja ohjauspäiväkotiin

2.Ville syö itse lusikalla ja juoitse mukistaKeino: istuma-asento,ohjataan kädestä pitäen(mallinnus), juotetaan mukistakulauksittain (mallinnus),luovutaan tuttipullosta.

9 v tyttö, hemiplegiaNäkökenttäpuutosVaikea yläraajapainotteinen hemiNormaalikoulussa

Vanhempien toive:Omatoimisuuden lisääntyminen- mitä tarkoitetaan- avattava/pilkottava

•• KetkKetkää hyhyöötyvtyväättselkeistselkeistää,,

realistisistarealistisista tavotteidentavotteidenasettamisista/asettamisista/GAS:staGAS:sta??

Lapsi/nuori/perhe ->Kaikki kuntoutuksen suunnittelussamukana olevatTuloksellisuus kasvaa!

Selkeyttää :-> Lapsen/nuoren/perheen kuntoutusta-> Päiväkodin/koulun/avustajan työtä-> Eri terapeuttien työtä

-> Hoitovastuussa/kuntoutuksensuunnittelusta vastaavan työryhmäntyötä

Hoitajien kokemuksiaHoitajien kokemuksia GASGAS--tavoitteidentavoitteidenlaatimisestalaatimisesta+ Perheen arki tulee lähemmäksi ja yhteistyö lisääntyy+ Avaa keskustelun perheen kanssa siitä, missä oikeasti

mennään, pysähdytään miettimään omaa tilannetta+ Kuntoutuksen tavoite konkretisoituu ja siirtyy arkeen,

perhe/ nuori ymmärtää kuntouttavan näkökulman arkitoimissa+ Selkeyttää perheelle/nuorelle kuntoutumisen/ kunnon

ylläpitämisen prosessia+ Auttaa nuorta ottamaan vastuuta itsestään

+ Tavoitteisiin päästessä kaikki kokee onnistumisen iloa,joka lisää motivaatiota!

Hoitajien kokemuksiaHoitajien kokemuksia……

+ Tiimin välinen yhteistyö lisääntynyt-> helpottaa realististen tavoitteiden laatimista

+ Hoidon jatkuvuus ja arviointi lisääntynyt(Onko tavoitteisiin päästy vai ei, mistä johtuu? Onko valitut keinot olleetepärealistiset tavoitteisiin nähden?)

+ Uuden hoitajan helpompi jäsentää lapsen hoitoa

- Joskus GAS-kokouksen organisointi on työlästä(Tiimin jäsenten aktiivisuus vaihtelee)

- Tavoitteiden laatiminen ei ole helppoa(helposti liian laajoja, joita on sitten vaikea toteuttaa ja mitata)

->Tarvitaan harjoittelua ja koulutusta!vaikeaa, jos jokainen hoitotiimissä katsoo asioita vain omastavinkkelistäänEnemmän pitäisi nähdä kokonaisuus,jossa lähtökohtana on lapsen/ perheen motivaatio/tahtotila / sitoumus

Onko tavoitteita liikaa?

Lapsi/nuori ja vanhemmatmukana laatimassa:

KuntoutustyöryhmäntavoitteetVarhaiskasvatuksen tavoitteetKoulu: HOJKSitTerapeuttien asettamattavoitteet

YhteenvetonaGAS on erinomainen apu:Suunnan näyttäjä!

Kuntoutussuunnitelman tekemisessäKuntoutuksen suunnittelussaJopa apuvälineiden suunnittelussa

Kun tavoite on sovittu,sen jälkeen mietitään, mitentavoitteeseenpäästään!!!

Kiitos!

Yhteistyössäon

voimaa!!

ReferencesReferencesGoal Attainment Scaling: applications, theory,and measurement:Thomas J. Kiresuk, AaronSmith, Joseph E. Cardillo

Clinical Rehabilitation 2009;23; Feb :Teemanumero

The American Journal of Occupational Therapy,March 1, 2007 : Mailloux, Zoe; May-Benson,Teresa A; Summers, Clare A; Miller, Lucy Jane; Etal