Glomerulonefritídy

Tubulointersticiálne nefritídy

GLOMERULONEFRITÍDY

GN = glomerulopatia vznikajúca aktiváciou imunitných

mechanizmov, niekedy (nie vždy) so zápalovými zmenami

glomerulov.

Základ klasifikácie GN: nález v RB

ZMENY

FOKÁLNE : < 50% glomerulov

SEGMENTÁLNE : postihnutá časť kapilárnej kľučky

DIFÚZNE: > 50% glomerulov

GLOBÁLNE : postihnutý celý glomerulus

KLASIFIKÁCIA GLOMERULOPATIÍ

Časový priebeh ochorenia

akútne

rýchlo prebiehajúce

chronické

2. Postihnutie ďalších orgánov

primárne

sekundárne

3. Bunečnatosť glomerulu

neproliferatívne

proliferatívne

ETIOLÓGIA

• väčšinou nejasná

• infekčný agens (ak. GN, IgA, WG)

HBV, HCV, HIV

• nádorové antigény (paraneoplastické)

PATOGENÉZA

GN

imunokomplexové protilátkové

Nefritický syndróm (ak. GN, lupusová nefritída)

opuchy, hypertenzia, oligúria, mikroskopická HÚ,

stredná PÚ

Nefrotický syndróm

PÚ > 3,5 g/d

hypoalbuminémia < 35 g/l

hyperlipoproteinémia

AKÚTNA POSTSTREPTOKOKOVÁ

ENDOKAPILÁRNA GN

• ↓ výskyt vo vyspelých krajinách

• najčastejší typ GN v rozvojových krajinách

ETIOLÓGIA

• infekcia (bakteriálna, vírusová, parazitárna)

• Streptokok skupiny A → špecifické nefritogénne

kmene (M typy)

• typická IK choroba

KLINICKÝ OBRAZ

• streptokoková infekcia (tonzily, koža...)

• 2-3 týždňová latencia

• akútny nefritický syndróm

• 80% pacientov – hypertenzia

• ↓ GF, retencia rekutín, srdcové zlyhanie

DG

Klinický

obraz

Močový

nález ↓ C3 ASLO

Histológia

• typická endokapilárna a mezangiálna proliferácia

• IF: depozitá C3 a IgG v mezangiu

LIEČBA

• reštrikcia Na a H2O

• príjem tekutín p. diurézy

• diuretiká (↑TK, venostáza)

• ACEI, ATB (PNC

PROGNÓZA

• nutný dispenzár všetkých pacientov s prekonanou

akútnou GN

• cca 20% s pretrvávajúcim močovým nálezom a ↓ GF

► RB.

RPGN

Kosáčiky

> 50%

Rýchla

progresia,

ESRD

3-5% výskyt

Kosáčiky: prienik fi + Mo do Bowmanovho púzdra

fibrotizácia kosáčika ►zánik glomerulu

KLASIFIKÁCIA RPGN (podľa IF nálezu)

• GN s pozitívnymi protilátkami proti GBM +lineárna IF

IgG (10%)

• Renálna mikroskopická vaskulitída (protilátky ANCA +

chudobná IF, Wegener)

• GN s granulárnymi depozitmi (MN, lupus, IgA...)

ANTIRENÁLNA GN –Goopastureov sy

• prítomnosť protilátok proti GBM + postihnutie pľúc

• pulmorenálny sy

• mladí muži (20 -30 r)

• 0,5 – 0,9 pac. 1mil/rok

ETIOLÓGIA

• autoprotilátky proti kolagénu IV

PATOGENÉZA

• vplyv exogénnych faktorov na geneticky vnímavý terén

HLA –DR2/HLA-DR4

KLINICKÝ OBRAZ

• RPGN + krvácanie do pľúc

• perakútny priebeh (dni/mesiace)

• anémia

• hemoptýza -2/3 pacientov, vždy fajčiari!

• RTG: noduly, infiltráty

• mikroskopická HÚ, malá PÚ

• oligúria, progredujúca strata obličkových funkcií

• dôkaz IgG anti GBM protilátky

Histologicky

• kosáčiky, intraglomerulové tromby

• lineárna IF IgG v RB

Priebeh

perakútny pomalý †/rok – 20%

LIEČBA

• imunosupresívna liečba

• pulzná kombinovaná imunosupresia (kortikoidy + CFA)

pokračovanie v p.os forme- Prednison 1 mg/kg/d →

pokles dávok

10mg/d 3 mesiace, CFA – 2mg/kg/d

• plazmaferéza - ↓titer autoprotilátok (4 l plazmy/d -14

dní)

• nízky sklon k relapsom, udržiavacia liečba nie je nutná

ANCA

vaskulitídy

WG MP CH-S sy

VÝSKYT

• 10 -20 pacientov/milión (Európa, USA), 50. 70. r.,

• pauciimúnne vaskulitídy

• protilátky proti cytoplazme neutrofilov – ANCA (1985)

• c - ANCA/cytoplazmatická

• p - ANCA - protilátky proti MPO

• WG ►c – ANCA (70%)

• MP, CH-S sy ► p - ANCA

• 95% pacientov s WG ► + ANCA

WEGENEROVA GRANULOMATÓZA

(Granulomatóza s polyangiitídou)

• nekrózy, granulómy, vaskulitída horných a dolných

dýchacích ciest,

• nekrotizujúca GN

• muži, stredný vek

• 90%: HCD – epistaxa, chron. sinusitída, stenóza

laryngu, pľúca - hemoptýza, kašeľ,

• obličky –HÚ, malá PÚ ► RI

• ↑CRP, lkc, anémia, + ANCA – 95% pacientov

LIEČBA

• prežívanie v minulosti 5 mesiacov, 80% † do roka

• GK – potlačenie aktivity choroby, prežívanie cca 12,5 mesiacov

• CFA (1971) – remisia u 90% pacientov

• časté relapsy (cca 50% chorých počas 5 rokov)

KDIGO odporúčania (2012)

• pulzná liečba kortikoidy + CFA, plazmaferéza

• udržiavacia liečba po dosiahnutí remisie (aspoň 18 mesiacov) – AZA,

MMF

• rituximab, i.v. imunoglobulíny, plazmaferéza - u rezistentnej ANCA

vaskulitídy

CHRONICKÉ GLOMERULONEFRITÍDY

NEFROTICKÝ SYNDRÓM

• proteinúria > 3,5g/d

• hypoalbuminémia < 35g/l

• hyperlipidémia, hypercholesterolémia

VÝSKYT

• Neproliferatívne GN (MCD, FSGS, MN),

4,65/100 000/rok

• regionálne a rasové vplyvy (2-3x častejší u černochov), malária

v Afrike

• NS vo Fínsku

• DM, HLA systém

Genetika – gén pre ACE – polymorfizmus – genotypy – II, ID, DD

DD FSGS

NS

vrodený

primárny

sekundárny

dedičné

choroby

MZ, FSGS,

MN

autoimunitné ch.

metabolické ch

MECHANIZMUS VZNIKU PÚ

• podocytopatia

• heteropóry

• strata

elektronegativity GBM

TROMBOEMBOLICKÉ KOMPLIKÁCIE

• hyperkoagulačný stav

• imobilita

• hypovolémia – hemokoncentrácia

• ↑ faktor V, VIII, vonWillebrandov, fibrinogén

• ↑ agregabilita tr

• ↑ riziko pri liečbe kortikoidmi

KLINICKÝ OBRAZ

• opuchy - rozličná intenzita, predilekčná lokalizácia

• výpotok v seróznych dutinách

• hypertenzia

• príznaky základnej choroby pri sekundárnom NS

LABORATÓRNE NÁLEZY

Proteinúria (PÚ) > 3,5 g/d

Selektívna PÚ: ↑ priepustnosť pre stredné bielkovinové molekuly

(albumín, transferín)

index selektivity do 0,1

priaznivá prognóza

Neselektívna proteinúria: veľké bielkovinové makromolekuly

index selektivity nad 0,3

nepriaznivá prognóza

Hypoproteinémia a dysproteinémia

- ↓ albumín : < 20g/l

- ↓ celkové bielk. < 60g/l

Hyperlipidémia

• ↑ TG, cholesterol, ↑ LDL, VLDL

• Lipidúria

Iné nálezy

•↑ FW, anémia (ľahká), ↑ tr, ↓ Na (retencia H2O pri ↑ ADH)

• cylindrúria- hyalínne valce

• maltézske kríže – lipidové bunky

• mikroskopická hematúria

• ↓ Na(U) pri opuchoch

• ↑ osmolalita (U)

DIAGNÓZA

• Klinický obraz + biochemické zmeny

• Proteinúria: kvantifikácia, selektivita

• Močový sediment : cylindrúria

hematúria – morfológia erytrocytov

RENÁLNA BIOPSIA

• typ glomerulopatie

• stupeň sklerózy glomerulu

• rozsah poškodenia

• stupeň a rozsah atrofie a fibrózy interstícia

• vyšetrenie: -svetelný a elektrónový mikroskop, imunoflurescencia

KOMPLIKÁCIE NS

1. Generalizovaný opuchový stav

hromadenie inersticiálnej tekutiny v pľúcnom obehu

►pľúcny edém

2. Bielkovinová malnutrícia

bielkovinové straty a nedostatok vitamínu D

3. Poruchy kardiovaskulárneho systému

↑ lipidy ►rozvoj AS

4. Náchylnosť na infekcie

zmeny imunity → ↓IgG → straty močom (neselektívna PÚ),

alebo

primárna porucha syntézy IgG (↓ humorálnej imunity)

↓ γ-globulíny pri ↓ syntéze IgG

NS – porušená fagocytóza a bunková imunita

glukokortikoidy → ↓ intenzita imunitných reakcií

5. Hyperkoagubilita

trombóza, tromboembolické komplikácie

trombóza renálnych žíl

trombóza hornej dutej žily –sy HDŽ

trombóza mozgových ciev

↑ tr → trombotizácia

↑ faktor V, VIII, fibrinogén, plazminogén, α2 makroglobulín

↓ AT III a aktivita plazminogénu →↓ fibrinolýza

rezistencia na proteín C a S

↑ viskozita plazmy + zmeny v zložení lipidov ►akcelerácia

AS

TERAPIA NS

Diéta

obsah bielkovín v strave 0,8-1,0g/kg/d

udržanie anabolickej reakcie, konzervácia EAK

vyšší obsah bielkovín → skleróza glomerulov

Prevencia komplikácií

zvážiť profylaktické podávanie antibiotík (infekcie)

LIEČBA

• slučkové diuretiká (furosemid) – diuretický efekt je u

NS znížený

• ACEI

•Statíny

• antiagreganciá/LMWH

• sulodexide

Imunosupresívna liečba

Kortikoidy

• ovplyvňujú permeabilitu GBM

• ↓ syntézu mediátorov (VEGF)

• ↓ PÚ

• prednizon, metylprednizolón

60 mg/m2, = 1,5mg/kg/d → 4 týždne → remisia –

↓ dávky na 35-40 mg

• alternujúca metóda podávania (obdeň)

• kortikosenzitívni ► remisia

• kortikodependentní ►časté relapsy (3x/rok)

• kortikorezistentní – cca 10% chorých

• trvanie liečby (EBM) : 7 mesiacov

• vedľajšie účinky kortikoidov

Cytostatické imunosupresíva

najčastejšie kombinácia prednizon + cyklofosfamid (2-3mg/kg)

prednizon + CyA (5-5,5 mg/kg)

Cyklofosfamid:

najúčinnejší v navodení remisií

VÚ: myelotoxické účinky, leukopénia, infekcie,

toxické úč. na gonády, hemoragická cystitída

Cyklosporín A:

po ukončení liečby CyA –časté relapsy

VÚ: nefrotoxicita – TIN,

RB pri chronickej liečbe 1/rok

↑ CrS = prerušenie liečby

Mykofenolát mofetilu

inhibítor IMFDH (inozínmonofosfátdehydrogenázy)

supresor proliferácie T a B Ly

antiproliferatívny účinok na neimunitné bunky

blokáda angiotenzínu II

Takrolimus (FK 506)

imunosupresívny účinok

↓expresiu cytokínových receptorov

MINIMÁLNE ZMENY GLOMERULOV

Histologicky: splývanie pedicel podocytov

ETIOLÓGIA

neznáma

lieky (NSA, Li, Au)

maliginity (M. Hodgkin)

genetické faktory –HLA DRw7, B12

PATOGENÉZA

strata selektivity podľa náboja

EPIDEMIOLÓGIA

deti (2-7 r.), 2x ↑ výskyt chlapci

KLINICKÝ OBRAZ

opuchy

NS, selektívna PÚ,

index selektivity < 10%

↓ CB, alb., ↑cholesterol

vysoko selektívna PÚ: dobrá odpoveď na liečbu

RB u dospelých (nie u detí)

Histologicky:

fúzia pedicel podocytov

LIEČBA

Prednison –dostačujúca monoterapia (remisia u 90% detí)

CyA – udržanie remisie

CFA –nie, VÚ

relapsy – cca 2/3 detí

bez progresie do CHRI/ESRD

FSGS

príčina NS – stredný a vyšší vek

KLINICKÝ OBRAZ

NS

retencia tekutín

mikroskopická HÚ

hypertenzia

Histologické zmeny

jazvenie časti glomerulov

IF: + IgG a C3

EM: fúzia pedicel podocytov (MZ)

PROGNÓZA

50% - progresia do ESRD

nepriaznivá prognóza: PÚ > 10,0g/d, CrS > 130μmol/l

LIEČBA

vylúčiť sekundárnu FSGS

kombinovaná imunosupresia

Prednison 1mg/kg/d - 3 mesiace, pri remisii ďalšie 3

mesiace (↓ dávka)

CyA/CFA

kortikorezistentní: CFA málo účinný

Mykofenolát

ACEI/sartany

MEMBRANÓZNA NEFROPATIA

NS s depozitami IK medzi podocytmi a GBM

najčastejšia príčina NS u dospelých

HLA B8, HLA DR 3

ETIOLÓGIA

30% pacientov s MN – sekundárna ►

lieky (Au, Penicilamín, NSA)

nádory (hrubé črevo)

SLE, infekcie (HBV, malária)

DM

idiopatická

PATOGENÉZA

neznáma

deponované IK ► sublytická aktivácia komplementu

KLINICKÝ OBRAZ

pomalý vývoj

rozvinutý NS (80%)

neselektívna PÚ (5-15g/d)

mikroskopická HÚ (50%)

hypertenzia

zachované obličkové funkcie, trombotické komplikácie

Histologický obraz

IF: granulárne depozitá IgG a C3 pozdĺž GBM

LIEČBA

• imunosupresíva

• liečba nefrotického syndrómu

• remisia u 88% pacientov

Intersticiálne nefritídy

Zápalové ochorenia renálneho interstícia a tubulov ► TIN

TIN

akútna chronická

Akútne TIN (okrem akútnej bakt. PN)

Chronické TIN (okrem chron. bakt. PN)

poškodenie obličiek imunologickými

mechanizmami

nefrotoxické, imunologické,

resp. karcinogénne pôsobenie rôznych

látok

Akútne TIN

akútna polieková

akútna, viazaná na infekciu ( parainfekčná)

akútna pri systémových ochoreniach

akútna idiopatická

akútna pri akútnej rejekcii obličkového transplantátu

Akútna polieková TIN

ATB (β –laktámové, sulfonamidy, rifampicín)

NSA (fenoprofén, ibuprofén, piroxicam)

diuretiká (furosemid)

antiulcerózne lieky (cimetidín, omeprazol)

allopurinol

KLINICKÝ OBRAZ

Renálne príznaky

3 týždne od začiatku liečby ( 1. deň - 2 mesiace)

↓ obličkových funkcií, mierna PÚ, HÚ, bolesť v L-oblasti

1/3 pacientov → prechodná HD

USG: ↑ echogenita parenchýmu obličiek

Exrarenálne príznaky

↑ TT, kožný exantém, artralgie, ↑ eo (< 5% pacientov)

výnimočne: hemolýza, hepatitída

PATOLOGICKO-ANATOMICKÉ ZMENY

zápalový infitrát v interstíciu (fokálny/difúzny)

T-bunky, monocyty/makrofágy

obrovsko-bunkové granulómy (časť pacientov)

opuch → odtlačenie tubulov

vaskulárne zmeny/poškodenie glomerulov – neprítomné

LIEČBA

odstránenie vyvolávajúcej látky

symptomatická liečba

kortikoidy krátkodobo

CHRONICKÁ TUBULOINTERSTICIÁLNA NEFRITÍDA

Renálne interstícium – riedka matrix kolagénu I a III

proteoglykány, tekutina

chronické histologické zmeny interstícia ►jazvy, atrofia

tubulov,

Ly/makrofágová infiltrácia, intersticiálna fibróza

chronická TIN → CHRI

Poškodenie tubulointerstícia

toxíny (ťažké kovy), lieky (analgetiká)

kryštály (KM)

infekcie

obštrukcie

imunologické mechanizmy

ischémia

Reakcia tubulointerstícia

proliferácia tubulárnych buniek

dilatácia tubulov, tvorba valcov

tubulárna atrofia

apoptóza

KLINICKÝ OBRAZ

porucha koncentračnej schopnosti obličiek (polyúria, nyktúria)

neaktívny močový sediment + leukocyty

malá PÚ

↑ straty soli močom –(salt losing nephropathy)

PATOLOGICKO –ANATOMICKÉ ZMENY

intersticiálna fibróza (fokálna/difúzna) = typický prejav chr. TIN

glomeruloskleróza – následok tubulointersticiálneho postihnutia

Príčiny chronických TIN

Primárne

infekcie: priama infekcia, chron. TIN s PNF,

lieky: analgetiká, NSA, rastlinné látky

obštrukcie a mechanické príčiny: VUR, tumory, konkrementy

hematologické príčiny: myelóm, ľahké reťazce, kosáčikovitá anémia

metabolické príčiny: ↑ CaS, ↓K(S), hyperurikémia

kovy: Pb, As, Cd, Li

imunitne podmienené choroby: SLE, Sjögrenov sy, sarkoidóza

Balkánska nefropatia

Sekundárne

glomerulonefritída

DM

hypertenzia

dedičné ch. obličiek: PC choroba AD typu,

nefronoftíza

starnutie, obezita

ANALGETICKÁ NEFROPATIA

50.- roky 20. storočia, (Švajčiarsko)

fenacetín

AN ►CHRI

výskyt v 90. r.: 3% Európa, 9% Austrália

ETIOLÓGIA

dlhodobý abúzus zložených analgetických prípravkov –

3 liekové skupiny –APC medikácia

protizápalové lieky –aspirín

analgetiká – fenacetín, paracetamol

centrálne pôsobiace analgetiká – kodein, kofein

klinický obraz AN –navodia aj NSA (fenoprofen, ibuprofen,

indometacín...)

riziko rozvoja AN ↑ v závislosti od dávky

odhad: spotreba fenacetínu > 1,0g/d ►↑ riziko AN 15 – 20x

PATOGENÉZA

najčastejšie poškodená dreň ►↑ koncentrácia toxických metabolitov

(aspirín, NSA, kofeín...) - ↓ vazodilatačný účinok PG

Výsledok:

►ischemický inzult v dreni (dehydratácia!!)

► renálna papilárna nekróza s prejavmi ischemického infarktu

► atrofia priľahlej kôrovej vrstvy parenchýmu

PATOLOGICKO –ANATOMICKÉ ZMENY

nekróza papily (trombóza + infarkt dreňovej oblasti)

žltohnedý pigment v tubulárnych bunkách

KLINICKÝ OBRAZ

ženy – častejšie postihnuté (bolestivé sy)

↓ koncentračná schopnosť

porucha acidifikačnej schopnosti

↑ NaCl (U)

PÚ (mierna), HÚ, ↑ TK

AN -3x ↑ KVS †

častejší karcinóm vychádzajúci z uroepitelu

(obličková panvička, ureter,

močový mechúr)

DG

abúzus analgetík

papilárna nekróza

asymetria obličiek

LIEČBA

vylúčiť (↓) analgetiká

symptomatická liečba, liečba CHRI

CHRONICKÁ URÁTOVÁ NEFROPATIA

Dna – 30 -50% pacientov → porucha obličkových funkcií

Histologicky

tubulointersticiálna fibróza + arteriolo/glomeruloskleróza

kryštály KM v parenchýme

KLINICKÝ OBRAZ

↓ obličkové funkcie + ↓ koncentračná schopnosť

mierna PÚ, neaktívny močový sediment

LIEČBA

allopurinol – inhibítor xantínoxidázy

Chronická TIN pri hyperkalciémii rozličné príčiny hyperkalciémie porucha koncentračnej schopnosti (polyúria, nyktúria) menej častá ARI (obštrukcia tubulov Ca-P kryštálmi) CHRI – dôsledok dlhotrvajúcej ↑ Ca → ukladanie Ca kryštálov v interstíciu ►nefrokalcinóza

depozitá v dreni – makroskopické (dokázateľné usg) mikroskopické (RB) Chronická TIN pri hypokaliémii K < 3,0mmol/l porucha koncentračnej schopnosti ↓K ↑ tubulárnu tvorbu NH3, ↑ reabsorbciu NaHCO3 dlhšie trvajúca ↓K → zmeny v dreňovej oblasti (interstic. fibróza,

tubulárna atrofia, cysty) chronická ↓K → chron. TIN → CHRI (hyperaldosteronizmus, laxatíva))

LÍTHIOVÁ NEFROPATIA

psychiatrická liečba

častá toxicita Li , ↓ terapeutická šírka

vylučovanie obličkami (závisí od funkcie obličiek)

Li – hromadenie v zberných kanálikoch

- narušuje účinnosť ADH zvýšiť reabsorbciu vody ►

nefrogénny diabetes insipidus

dlhodobá porucha koncentračnej schopnosti (dĺžka liečby/dávka Li)

nutné monitorovanie hladín Li

ovplyvnenie polyúrie – HCT/amilorid

Chronická TIN pri otrave ťažkými kovmi

Pb, Hg, Cd, Mg, As

Balkánska endemická nefropatia

chronická TIN s familiárnym výskytom (JV Európa)

územie 500 km2, (bývalá YU, RO, BG)

pacienti 30 – 50 r., 60 r. – ESRD, obe pohlavia

iba obyvatelia vidieka (prevalencia 0,5 – 4%)

pobyt v endemickej oblasti niekoľko rokov

familiárny charakter (niekoľko generácií)

ETIOLÓGIA

nejasná (baktérie,vírusy, genetická predispozícia)

pôsobenie mykotoxínov – ochratoxín A (v obilninách)

toxín rastliny Aristolochia clematis

kyselina aristolochová – súčasť čínskych rastlinných prípravkov na

chudnutie (chinese herbs nephropathy) → chron. TIN

KLINICKÝ OBRAZ

obraz chron. TIN → CHRI

útlm červenej rady – normochrómna a normocytová

anémia

znížená koncentračná schopnosť (polyúria, nyktúria)

hypertenzia, ↑ výskyt nádorov vychádzajúcich z

uroepitelu

moč: PÚ

morfologicky: atrofia tubulov, fibróza interstícia, ↓

celularita

USG: menšie obličky, hladký povrch

Liečba

Liečba CHRI