Post on 21-Jan-2019
GLIOBLASTOMA MULTIFORME.
Diferents aspectes del seu abordatge
Neurocirurgia
Dra. M. Romero Rosich
Servei Neurocirurgia
H. Mútua Terrassa
GBM. Aspectes generals (I)
-Representa el 80% dels tumors cerebrals malignes
-Incidència 2-3 casos/100.000 hab (EEUU)
-13.000 morts i 18.000 casos nous cada any (EEUU)
-GBM és el tipus de glioma més freqüent (grau IV clasif. OMS)
-És el de pitjor pronòstic
-El tractament estàndar aconsegueix supervivències de 14 mesos
-Cada GBM és diferent (importància de l’aspecte molecular i genètic del tumor)
IMPLICA UN REPTE PEL TRACTAMENT
GBM. Aspectes generals (II)
>90%
GBM. Aspectes generals (III)
90-95% unicèntrics
Caràcter infiltratiu (emigració de cèl.lules i infiltració de teixit sa a >
2cm del tumor)
Disseminació per substància blanca:
Cos callós glioma en ales de papallona
Pedúncles cerebrals (mesencèfal)
Càpsula interna (nuclis basals)
Fascicle uncinat (frontal i temporal)
Comissura intertalàmica (gliomes talàmicos bilat.)
Disseminació per LCR (subaracnoidea): (10-25%) Meníngia i
ventricular
Menys freqüent: disseminació per neuroeix i quasi anecdòtic
metàstasi fora del SNC
Predilecció per determinades àrees cerebrals (evolució citogenètica)
GBM: consideració anatòmica
Concepte topogràfico giral vs. lobar (Yasargil)
Sustancia blanca:
◦ Central
◦ Periférica (d’on s’originen els gliomes malignes)
◦ Subcortical subgiral girallobar
* Recordant patró vascularització arterial o venosa i la migració de la
neuroglia
DIAGNÒSTIC GBM: CLÍNICA
En funció de: localització i velocitat creixement
·Generals (no localitzadors)
CEFALEA (>50%)
Deteriorament cognitiu / Canvis psíquics
Bradipsiquia /trastorns del nivell de consciència
Hipertensió intracranial (nauseas, vòmits, papiledema)
Convulsions
·Síndroms topogràfics (localitzadors)
Alteracions llenguatge (afasies/disfasies)
Trastorns moviment (hemiparesia)
Hemianopsia/Trastorns visuals
·Falsos signes de localització
Paràlisi del VI pc
Proves diagnòstiques GBM
TC cranial: Reforç en anell centre d’hipodensitat és necrosis. Reforç en anell és part tumoral RM cranial: T1 heterogenis, gran tamany, necrosis central, paret gruixuda i irregular, augment vascularització. T2 àreas hipersenyal. Captació de contrast Espectroscopia RMN
Patró metabòlic de glioblastoma primari, amb absència
de mioinositol
Colina +++ NAA - Lípids +++ mInositol -
Tractament GBM. Pauta STUPP
Radioterapia fraccionada: dosis total 60 gy (2Gy diaris/30 dies)
Temozolamida adjuvant a la Rdt: dosis 75 mg/m2 7 dies a la setmana
durant la Rdt, durant almenys 49 dies
Després de 4 setmanes de descans: 6 cicles temozolamida (150-200
mg/m2) durant 5 dies cada 28 dies
Profilaxis contra pneumocystis jirovecii
Tractament GBM. Pauta STUPP
El tractament concomitant de radioterapia + quimioterapia amb
temozolamida després de la cirurgia del GBM ofereix millors resultats
inclús en els subgrups d’edat més desfavorables (60-70 anys)
Alguns pacients dels grups de pronòstic més favorable sobreviuen més
de 5 anys
Metil.lació del promotor de MGMT és el factor pronòstic més important
per preveure l’efecte de la temozolamida
Cirurgia en el GBM
Primer pas del tractament
Objectiu: Cirurgia macroscòpicament completa
Factors a tenir en compte:
Edat ?
Karnovsky (estat basal del pacient)
Àrees eloqüents (funcionalitat neurològica) (àrea motora, àrea
llenguatge)
Àrees topogràficament dificils d’accedir (cos callós, tronc
encefàlic)
Caràcter infiltratiu de la lesió (resecció completa?):
Com a mínim biopsia diagnòstica
Importància resecció quirúrgica macroscópicament completa (I)
GBM comporta dos problemes per al neurocirurgià:
Caràcter INFILTRATIU TUMOR
Dificultat per diferenciar teixit sa/tumoral
Especial dificultat per distingir els MARGES de la lesió
Importància resecció quirúrgica macroscópicament completa (II)
L’extensió de la resecció influencia en la supervivència
Cirurgia óptima ha de buscar la major resecció màxima i segura
Factors analitzats que influencien en la resecció del GBM:
Pacient (edat, comorbilitats, status): no hi ha diferències estadísticament
significatives, per tant, no influencien en la ressecabilitat de la lesió
Tumor: àrees eloqüents, localitzacions profundes: sí que influencien en la
resecció
Tècnica: dificultat per diferenciar teixit sa de patològic a pesar dels
avenços tècnics actuals
Tècniques per incrementar la resecció quirúrgica completa (I)
NEURONAVEGACIÓ
Un dels principals problemes dels cirurgians es el fenòmen de “brain shift” que
es produeix per la pèrdua de LCR en l’abordatge quirúrgic i que es tradueix en un
canvi morfològic de cm d’error
NEURONAVEGACIÓ INTEGRADA
AL MICROSCOPI QUIRÚRGIC
Tècniques per incrementar la resecció quirúrgica completa (II)
RESONÀNCIA MAGNÈTICA INTRAOPERATORIA
(I) Per resoldre el problema del brain shift una de les solucions és obtenir
imatges intraoperatòries
Estudi de Senft C. et al. de Lancet Oncology 2011: estableix una evidència
Clase I recolzant la utilització de la RM cranial intraoperatòria
Tècniques per incrementar la resecció quirúrgica completa (II)
RESONÀNCIA MAGNÈTICA INTRAOPERATORIA (II)
World neurosurgery, 2014 i-MRI low fields
Problema de qualitat d’imatges i
acondicionament del quiròfan
La Rm intraoperatòria incrementa el
grau de resecció en casos de resecció
completa i també la incompleta
Incrementa el temps de cirurgia però
és raonable (aprox. 1h)
Combinació i-MRI amb altres tècniques
Tècniques per incrementar la resecció quirúrgica completa (III)
FLUORESCÈNCIA (I)
5-ALA FLUORESCEINA
RESECCIÓ
TOTAL
MILLORIA
SUPERVIVÈNCIA
Tècniques que permeten distingir teixit sa del patològic in situ a la
cirurgia
Els estudis sobretot demostren efectivitat del 5-ALA
Tècniques per incrementar la resecció quirúrgica completa (III)
FLUORESCÈNCIA (II)
World neurosurgery 2014
Espectroscòpia fluorescència (TR-LIFS)
Microscopi fluorescència (FLIM)
Àcid 5-Aminolevulènic (5-ALA)
Hipericina
Verd d’indocianina
Fluoresceïna sòdica
Tècniques per incrementar la resecció quirúrgica completa (III)
5-ALA (Àcid 5-aminolevulènic)
La formació de ALA es el primer pas limitant per a la síntesi de porfirina
L’administració exògena de 5-ALA provoca l’acumulació de protoporfirina IX (PpIX)
en els teixits en la vía de biosíntesis del grup hemo
Els gliomes malignes acumulen grans quantitats PpIX
Amb el filtre adequat al microscopi el teixit patològic adquireix fluorescència
vermella
Problemes: no aprovada per la Food and Drug Administration
problemes marges de la lesió
fotosensibilitat
Un estudi randomitzat (Stummer et al.): demostren GTR 65% amb ALA vs 36%
sense ALA. ALA incrementa el temps lliure de malaltia, però no influeix sobre la
supervivència global
Tècniques per incrementar la resecció quirúrgica completa (III)
Fluoresceïna
No hi ha estudis randomitzats sobre la Fluoresceïna que demostrin increment de la
supervivència, tot i que sí s’evidencia increment en el grau de resecció sense que hi
hagi diferències estadísticamente significatives
Futur: Microscopis confocals: filtres
Milloria fluoroflors
Nanopartícules
Tècniques per incrementar la resecció quirúrgica completa (IV)
ELECTROENCEFALOGRAFIA INTRAOPERATORIA CONTINUA (CEEG)
ELECTROMIOGRAFIA CONTINUA (FREE RUN EMG) CEMG
POTENCIALS EVOCADOS MOTORS TRANSCRANIALS (TcMEP)
POTENCIALS EVOCATS SENSITIUS
IDENTIFICACIÓ D’ARRELS NERVIOSES
IDENTIFICACIÓ DE NERVIS PERIFÈRICS
MONITOREIG DEL NERVI FACIAL
POTENCIALS AUDITIUS DE TRONC CEREBRAL
POTENCIALS EVOCATS VISUALS
MAPEIG DE FUNCIONS CORTICALS
ARCS REFLEXES
Predictors de llarga supervivència en pacients amb GBM
•Cada GBM és únic. La diferent naturalesa de cada pacient amb GBM
produeix que eludeixi la resposta a les diferents teràpies i dificulta el
target sobre el qual actuar
•Diferents factors: pacient, localització tumor, cirurgia, curs
postoperatori, tractament adjuvant, característiques radiològiques del
tumor, característiques cromosòmiques, genètiques i mol.leculars del
tumor
Predictors de llarga supervivència en pacients amb GBM
Edat i tractament del GBM
•Benefici de GTR persisteix en tots el grups:
<75 anys GTR incrementa Sx 3 mesos respecte fer resecció subtotal
>75 anys GTR incrementa Sx 2 mesos respecte fer resecció subtotal
•Per tant, la decisió d’intentar una GTR no ha de ser condicionada per l’edat
•En els pacients >70 anys és important individualitzar el cas: important parlar
amb el pacient I la familia, informar de la Sx amb la GTR, informar de les
expectatives de la cirurgia I l’impacte de la Qx en la qualitat de vida
Futur en el tractament del GBM
A pesar de tot el tractament Qx+Rdt+Qt supervivència als 5 anys és < 2%
IMMUNOTERAPIA:
- Vacunes cèl.lules dendrítiques
- Vacunes receptor EGF
- Vacunes contra antígens associats a tumors: TRP-2, MAGE-1 i contra
mutacions oncogèniques (EGFRvIII) que faciliten la immunitat de l’hoste
enfront el tumor
- Sinergisme entre vacunes i el tractament estàndar
MOLTES GRÀCIES