GİRİŞİMSEL TANI YÖNTEMLERİGİRİŞİMSEL TANI YÖNTEMLERİ

Prof.Dr.Adil ZamaniProf.Dr.Adil ZamaniSelçuk Üniversitesi Meram Tıp Selçuk Üniversitesi Meram Tıp

FakültesiFakültesiGöğüs Hastalıkları Anabilim DalıGöğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

I. TORASENTEZ VE PLEVRA I. TORASENTEZ VE PLEVRA BİYOPSİSİBİYOPSİSİ

II. TORAKOSKOPİII. TORAKOSKOPİ

III. TRANSTRAKEAL ASPİRASYON III. TRANSTRAKEAL ASPİRASYON

IV. TRANSTORASİK İĞNE IV. TRANSTORASİK İĞNE ASPİRASYONU ASPİRASYONU

I. TORASENTEZ VE PLEVRA I. TORASENTEZ VE PLEVRA BİYOPSİSİBİYOPSİSİ

Torasentez, Torasentez, tanı veya tedavi tanı veya tedavi amacıyla plevral sıvının alınmasıdıramacıyla plevral sıvının alınmasıdır

EndikasyonlarEndikasyonlar

Tanısal Tanısal

•• Etiyolojisi bilinmeyen plevral Etiyolojisi bilinmeyen plevral sıvısıvı

•• Yeni tespit edilen plevral sıvıYeni tespit edilen plevral sıvı

Tedavi amaçlıTedavi amaçlı

•• Plevral efüzyona bağlı nefes Plevral efüzyona bağlı nefes darlığının giderilmesi darlığının giderilmesi

KontrendikasyonlarKontrendikasyonlar

1.Kontrol altına alınamayan inatçı 1.Kontrol altına alınamayan inatçı öksürüköksürük

2.Koopere olmayan hasta2.Koopere olmayan hasta3.Kanama diyatezi3.Kanama diyatezi4.Antikoagülan/trombolitik ajan kullanımı4.Antikoagülan/trombolitik ajan kullanımı5.Minimal efüzyon5.Minimal efüzyon6.Torasentez alanında deri lezyonlarının 6.Torasentez alanında deri lezyonlarının

varlığıvarlığı••PiyodermaPiyoderma••Herpes zosterHerpes zoster••Yaygın malign deri infiltrasyonuYaygın malign deri infiltrasyonu

TeknikTeknik

H a s t a n ı n p o z i s y o n uH a s t a n ı n p o z i s y o n u

T o r a s e n t e z y e r i n i n s e ç i l m e s T o r a s e n t e z y e r i n i n s e ç i l m e s ii

••Vibrasyon torasiğin artık alınmadığı ve Vibrasyon torasiğin artık alınmadığı ve matitenin perküte edildiği sınırın altındaki matitenin perküte edildiği sınırın altındaki interkostal aralıktan ponksiyon yapılır. interkostal aralıktan ponksiyon yapılır.

••Arka aksiller çizgiden ve kaburganın üst Arka aksiller çizgiden ve kaburganın üst kenarının biraz üzerinden girilir.kenarının biraz üzerinden girilir.

••Lokal anestezi sırasıyla deriye,kosta Lokal anestezi sırasıyla deriye,kosta periostuna ve pariyetal plevraya uygulanır. periostuna ve pariyetal plevraya uygulanır.

••Enjektörle plevral sıvı örneği alınarak işlem Enjektörle plevral sıvı örneği alınarak işlem sonlandırılır.sonlandırılır.

Tanısal torasentez(I)Tanısal torasentez(I)

Tanısal torasentez(II)Tanısal torasentez(II)

Tanısal torasentez(III)Tanısal torasentez(III)

Tanısal Torasentezle Alınan Plevral Sıvının Tanısal Torasentezle Alınan Plevral Sıvının Laboratuvar AnalizleriLaboratuvar Analizleri

LaboratuvarLaboratuvar Plevral sıvı miktarı(ml)Plevral sıvı miktarı(ml) TestTest

BiyokimyaBiyokimya 55 ProteinProteinLDHLDHGlükozGlükozAmilazAmilaz

HematolojiHematoloji 55 Beyaz küre sayımıBeyaz küre sayımıWright boyamaWright boyamaHematokrit(pl.sıvı Hematokrit(pl.sıvı

kanlıysa)kanlıysa)MikrobiyolojiMikrobiyoloji 1010 Aerob kültürüAerob kültürü

Anaerob kültürüAnaerob kültürüGram boyamaGram boyama

Tüberküloz ve mikolojiTüberküloz ve mikoloji 55 ARB mikroskopisiARB mikroskopisiARB kültürüARB kültürüMantar kültürüMantar kültürü

SitolojiSitoloji 5-255-25 Sitolojik incelemeSitolojik incelemeKan gazlarıKan gazları 5 5 pHpH

PCO2PCO2

Torasentez KomplikasyonlarıTorasentez Komplikasyonları

PnömotoraksPnömotoraks Göğüs ağrısıGöğüs ağrısı ÖksürükÖksürük HipotansiyonHipotansiyon EnfeksiyonEnfeksiyon HemotoraksHemotoraks İç organ zedelenmesiİç organ zedelenmesi Yumuşak doku enfeksiyonuYumuşak doku enfeksiyonu Lokal anesteziklere karşı aşırı reaksiyonLokal anesteziklere karşı aşırı reaksiyon İğne yolu boyunca tümör hücrelerinin İğne yolu boyunca tümör hücrelerinin

implantasyonuimplantasyonu

P l e v r a b i y o p s i s iP l e v r a b i y o p s i s i

Plevra biyopsisiPlevra biyopsisi, mikroskopik , mikroskopik ve/veya mikrobiyolojik inceleme için ve/veya mikrobiyolojik inceleme için özel biyopsi iğnesiyle pariyetal özel biyopsi iğnesiyle pariyetal plevradan örnek alınmasıdır. plevradan örnek alınmasıdır.

EndikasyonlarEndikasyonlar

Orijini belirlenemeyen bütün Orijini belirlenemeyen bütün eksüdatif plevral efüzyonlar eksüdatif plevral efüzyonlar

Efüzyonsuz ve etyolojisi bilinmeyen Efüzyonsuz ve etyolojisi bilinmeyen plevra kalınlaşmalarıplevra kalınlaşmaları

KontrendikasyonlarKontrendikasyonlar

1. Kanama diyatezi1. Kanama diyatezi2. Antikoagülan alan veya kanama 2. Antikoagülan alan veya kanama

parametreleri uzamış olan hastalarparametreleri uzamış olan hastalar3. Trombosit sayısı < 50.000/mm3 (tromb. 3. Trombosit sayısı < 50.000/mm3 (tromb.

transfüzyonu) transfüzyonu) 4. Solunum yetmezliği sınırda olan hastalar4. Solunum yetmezliği sınırda olan hastalar5. Ampiyem varlığı(derialtı abse gelişimi ) 5. Ampiyem varlığı(derialtı abse gelişimi ) 6. Lokal deri lezyonları(piyoderma,Herpes 6. Lokal deri lezyonları(piyoderma,Herpes

zoster infeksiyonu) zoster infeksiyonu) 7. Hastada kooperasyon eksikliği7. Hastada kooperasyon eksikliği

TeknikTeknik

Hastanın pozisyonu tanısal Hastanın pozisyonu tanısal torasentezde olduğu gibidirtorasentezde olduğu gibidir

Deri temizliğini takiben lokal Deri temizliğini takiben lokal anestezi yapılıranestezi yapılır

Lidokain içeren enjektörle plevra Lidokain içeren enjektörle plevra boşluğuna girilir ve plevral sıvı elde boşluğuna girilir ve plevral sıvı elde edilince özel iğneyle biyopsi yapılır. edilince özel iğneyle biyopsi yapılır.

Plevra Biyopsi İğneleriPlevra Biyopsi İğneleri

AbramsAbrams CopeCope RajaRaja RamelRamel HarefieldHarefield LowellLowell

Abrams iğnesiAbrams iğnesi

Cope iğnesiCope iğnesi

Abrams ve Cope biyopsi iğnelerinin Abrams ve Cope biyopsi iğnelerinin karşılaştırılmasıkarşılaştırılması

Tanısal verimleri aynıdır. Tanısal verimleri aynıdır. Abrams iğnesiyle elde edilen biyopsi Abrams iğnesiyle elde edilen biyopsi

örneği daha büyük ve mezotel hücre örneği daha büyük ve mezotel hücre içeriği bakımından daha zengindiriçeriği bakımından daha zengindir

Cope iğnesiyle alınan örnekte interkostal Cope iğnesiyle alınan örnekte interkostal kas içeriği daha fazladır. kas içeriği daha fazladır.

Kapalı sistem avantajı bulunan ve Kapalı sistem avantajı bulunan ve kullanımı kolay olan Abrams iğnesinde kullanımı kolay olan Abrams iğnesinde pnömotoraks riski Cope iğnesine göre pnömotoraks riski Cope iğnesine göre daha düşüktür daha düşüktür

Plevra biyopsisi Plevra biyopsisi komplikasyonlarıkomplikasyonları

KomplikasyonKomplikasyon %%

PnömotoraksPnömotoraks 3-153-15AğrıAğrı 1-151-15HemotoraksHemotoraks < 2< 2Vazovagal reaksiyonVazovagal reaksiyon 1-51-5

Tanısal değerTanısal değer

Plevral sıvının sitolojik incelemesinin tanısal verimi Plevral sıvının sitolojik incelemesinin tanısal verimi %50-70%50-70 arasında değişmektedir. arasında değişmektedir.

En yüksek tanı koyduruculuğu adenokarsinom için bildirilirken, En yüksek tanı koyduruculuğu adenokarsinom için bildirilirken, küçük hücreli akciğer karsinomu ve mezotelyoma için tanısal küçük hücreli akciğer karsinomu ve mezotelyoma için tanısal verimi düşüktür. verimi düşüktür.

Abrams veya Cope iğnesi ile yapılan kapalı plevra biyopsisinin Abrams veya Cope iğnesi ile yapılan kapalı plevra biyopsisinin tanısal verimi tanısal verimi %40-70%40-70 olarak bildirilmiştir. olarak bildirilmiştir.

Malign plevral hastalıklarda kapalı plevra biyopsisinin tanısal Malign plevral hastalıklarda kapalı plevra biyopsisinin tanısal verimi verimi %50-60%50-60 iken, malign mezotelyomada bu oran düşüktür iken, malign mezotelyomada bu oran düşüktür ( %20)( %20) . .

Tanısal başarı tümörün yaygınlığı ve lokalizasyonuyla ilişkilidir. Tanısal başarı tümörün yaygınlığı ve lokalizasyonuyla ilişkilidir. Büyük tümör kitlelerinde tanısal verim yüksek iken, diyafragma , Büyük tümör kitlelerinde tanısal verim yüksek iken, diyafragma , viseral veya mediastinal plevra tutulumunda oldukça düşüktür. viseral veya mediastinal plevra tutulumunda oldukça düşüktür.

Ultrason veya bilgisayarlı tomografi eşliğinde yapılan plevra Ultrason veya bilgisayarlı tomografi eşliğinde yapılan plevra biyopsisinde tanısal verim artabilir .biyopsisinde tanısal verim artabilir .

Reid PT, Rudd R. Eur Respir Mon Reid PT, Rudd R. Eur Respir Mon 2001;17:151.2001;17:151.

II. MEDİKAL TORAKOSKOPİII. MEDİKAL TORAKOSKOPİ

Medikal torakoskopiMedikal torakoskopi (plöroskopi), (plöroskopi), özel aletler aracılığıyla plevra özel aletler aracılığıyla plevra boşluğuna girerek inceleme ve çeşitli boşluğuna girerek inceleme ve çeşitli işlemleri gerçekleştirme olanağını işlemleri gerçekleştirme olanağını sağlayan az invazif bir girişimdir sağlayan az invazif bir girişimdir

EndikasyonlarEndikasyonlar

1. Nedeni bilinmeyen eksüdatif plevral 1. Nedeni bilinmeyen eksüdatif plevral efüzyonlarefüzyonlar

2. Mezotelyoma2. Mezotelyoma

3. Tüberküloz plörezi3. Tüberküloz plörezi

4. Benign plevral effüzyon (ampiyem)4. Benign plevral effüzyon (ampiyem)

5. Plörodezis 5. Plörodezis

KontrendikasyonlarKontrendikasyonlar

MutlakMutlak •• Plevral aralığın yokluğuPlevral aralığın yokluğu • • Sürekli ventilatuvar destek gerektiren Sürekli ventilatuvar destek gerektiren

solunum solunum yetmezliği yetmezliği •• Düzeltilemeyen kanama bozuklukları Düzeltilemeyen kanama bozuklukları

(protrombin zamanı > %60 ve/veya trombosit sayısı < (protrombin zamanı > %60 ve/veya trombosit sayısı < 60.000/mm3 )60.000/mm3 )

GöreceGörece • • AteşAteş •• Tedaviye dirençli öksürükTedaviye dirençli öksürük • • Stabil olmayan kardiyovasküler durumStabil olmayan kardiyovasküler durum •• Masif plevral efüzyondan kaynaklanmayan Masif plevral efüzyondan kaynaklanmayan

hipoksemi hipoksemi

Torakoskopik Akciğer Biyopsisi İçin Torakoskopik Akciğer Biyopsisi İçin KontrendikasyonlarKontrendikasyonlar

Pulmoner arteriyal hipertansiyon Pulmoner arteriyal hipertansiyon ( PAP> 35 ( PAP> 35 mmHg)mmHg)

Radyolojik olarak "Bal peteği" görünümüde Radyolojik olarak "Bal peteği" görünümüde akciğer veya son dönem interstisiyal fibrozis.akciğer veya son dönem interstisiyal fibrozis.

Şüpheli arteriovenöz pulmoner anevrizmaŞüpheli arteriovenöz pulmoner anevrizma Kist hidatikKist hidatik Vasküler tümörVasküler tümör Terminal dönem,kaşeksiTerminal dönem,kaşeksi

TeknikTeknik

TeknikTeknik

Ö n h a z ı r l ı k Ö n h a z ı r l ı k 1. PA akciğer grafisi1. PA akciğer grafisi2. Toraks BT2. Toraks BT3. İlgili hemitoraksın bilateral dekubitus 3. İlgili hemitoraksın bilateral dekubitus

akciğer grafileriakciğer grafileri4. Arteriyal kan gazları4. Arteriyal kan gazları5. SFT5. SFT6. EKG6. EKG7. Koagülasyon parametrelerini içeren rutin 7. Koagülasyon parametrelerini içeren rutin

kan tetkikleri kan tetkikleri

H a s t a n ı n p o z i s y o n uH a s t a n ı n p o z i s y o n u

T o r a k o s k o p i y e r i n i n s e ç i l m e s iT o r a k o s k o p i y e r i n i n s e ç i l m e s i

•• Torakoskopi lokal veya genel anestezi ile Torakoskopi lokal veya genel anestezi ile yapılabilir. Lokal anestezi için 10-20 ml %1'lik yapılabilir. Lokal anestezi için 10-20 ml %1'lik lidokain kullanılır. Premedikasyon olarak lidokain kullanılır. Premedikasyon olarak atropin(0.4-0.8 mg iv) ve sedasyon için atropin(0.4-0.8 mg iv) ve sedasyon için midazolam uygulanır. Damar açık kalacak şekilde midazolam uygulanır. Damar açık kalacak şekilde serum takılır, nazal oksijen verilir ve puls serum takılır, nazal oksijen verilir ve puls oksimetre ile izlem yapılır .oksimetre ile izlem yapılır . • • Giriş yeri 3. ve 6.interkostal aralıklar arasında Giriş yeri 3. ve 6.interkostal aralıklar arasında kalan midaksiller alanda seçilir. Bunun nedeni bu kalan midaksiller alanda seçilir. Bunun nedeni bu alanda plevra yapışıklıklarının sık görülmemesidir. alanda plevra yapışıklıklarının sık görülmemesidir. •• Spontan pnömotorakslı olgularda hava kaçağı Spontan pnömotorakslı olgularda hava kaçağı üst lobda daha sık görüldüğü için 3. ve üst lobda daha sık görüldüğü için 3. ve 4.interkostal aralıklardan girilir. 4.interkostal aralıklardan girilir. •• Plevral sıvılı hastalarda ise giriş yeri olarak 5.,6. Plevral sıvılı hastalarda ise giriş yeri olarak 5.,6. veya 7.interkostal aralıklar tercih edilir .veya 7.interkostal aralıklar tercih edilir .

Yapay pnömotoraksYapay pnömotoraks

Pnömotoraks oluşturulur(100 mm uzunluğunda ve Pnömotoraks oluşturulur(100 mm uzunluğunda ve 2-3 mm çapında plevral trokar). 2-3 mm çapında plevral trokar).

Ucu sivri obtüratör ile deri ve interkostal Ucu sivri obtüratör ile deri ve interkostal kaslardan, ucu künt bir başka obtüratör kaslardan, ucu künt bir başka obtüratör yardımıyla pariyetal plevradan geçilir. yardımıyla pariyetal plevradan geçilir.

Trokar yerleştirildikten sonra 200-300 ml kadar Trokar yerleştirildikten sonra 200-300 ml kadar sıvı aspire edilir. sıvı aspire edilir.

Trokarın yan musluğu açılarak aynı miktarda dış Trokarın yan musluğu açılarak aynı miktarda dış ortamdaki havanın plevra aralığına girmesi ortamdaki havanın plevra aralığına girmesi sağlanır. sağlanır.

Yapay pnömotoraksla akciğer hacminin ~ %30-Yapay pnömotoraksla akciğer hacminin ~ %30-50’si oranında kollaps sağlanır.50’si oranında kollaps sağlanır.

Medikal TorakoskopMedikal Torakoskop

TeknikTeknik

Medikal torakoskopi tek Medikal torakoskopi tek veya iki girişli teknikle veya iki girişli teknikle uygulanabilir.uygulanabilir.

Tek girişli teknikte 3 veya 5 Tek girişli teknikte 3 veya 5 mm'lik çalışma kanalı olan mm'lik çalışma kanalı olan rijid torakoskop kullanılır . rijid torakoskop kullanılır .

Optik biyopsi forsepsleri, Optik biyopsi forsepsleri, biyopsi iğneleri ve biyopsi iğneleri ve aspirasyon kateterleri bu aspirasyon kateterleri bu çalışma kanalının içinden çalışma kanalının içinden geçirilerek işlemler yapılır . geçirilerek işlemler yapılır .

TeknikTeknik Rutin inspeksiyonda düz (0°) ve oblik (30°,50°,90°) teleskoplar Rutin inspeksiyonda düz (0°) ve oblik (30°,50°,90°) teleskoplar

kullanılır.kullanılır.

Plevra biyopsisi kaburga bölgesinden alınır. Genellikle 4-6 biyopsi Plevra biyopsisi kaburga bölgesinden alınır. Genellikle 4-6 biyopsi örneklemesi yapılır. örneklemesi yapılır.

İşlem tamamlanıp torakoskop geri çekildikten sonra göğüs tüpü İşlem tamamlanıp torakoskop geri çekildikten sonra göğüs tüpü (24F-28F) yerleştirilir. (24F-28F) yerleştirilir.

İşlemden hemen sonra bir kontrol akciğer grafisi çekilir.İşlemden hemen sonra bir kontrol akciğer grafisi çekilir.

Akciğerin reekspansiyonu sağlanmış ve hava kaçağı yoksa göğüs Akciğerin reekspansiyonu sağlanmış ve hava kaçağı yoksa göğüs tüpü 3-4 saat sonra geri çekilir. tüpü 3-4 saat sonra geri çekilir.

Hava kaçağı varsa sorun giderilinceye kadar tüp yerinde bırakılır. Hava kaçağı varsa sorun giderilinceye kadar tüp yerinde bırakılır.

Basit tanısal torakoskopi yapılan hastalar 24 saat içinde taburcu Basit tanısal torakoskopi yapılan hastalar 24 saat içinde taburcu edilebilir . edilebilir .

Torakoskop ile Pariyetal Plevradan Torakoskop ile Pariyetal Plevradan Biyopsi Örneğinin Alınması Biyopsi Örneğinin Alınması

Komplikasyonlar Komplikasyonlar

MAJÖRMAJÖR MİNÖRMİNÖR• • SepsisSepsis • Pnömotoraks • Pnömotoraks( minimal)( minimal)

• • Akciğer tromboembolizmiAkciğer tromboembolizmi • Derialtı • Derialtı amfizemiamfizemi

• • AmpiyemAmpiyem • Postoperatif • Postoperatif ateş ateş

• • KanamaKanama • Ağrı • Ağrı• • Persistan hava kaçağı Persistan hava kaçağı • • Hiperkapnik komaHiperkapnik koma• • ÖlümÖlüm

Tanısal Değer (I)Tanısal Değer (I)

Eksudatif plevral effüzyonların Eksudatif plevral effüzyonların %20'sinde torasentez veya kapalı %20'sinde torasentez veya kapalı (kör) plevra biyopsisi ile kesin tanı (kör) plevra biyopsisi ile kesin tanı konulamamaktadır. Torakoskopide konulamamaktadır. Torakoskopide ise bu oran ise bu oran %4%4 ’tür. ’tür.

Torakoskopide mortaliteTorakoskopide mortalite oranları oranları oldukça düşüktür oldukça düşüktür ( %0.01-0.24) ( %0.01-0.24) ..

Tanısal Değer (II)Tanısal Değer (II)

Tüberküloz plörezi:Tüberküloz plörezi: Kostovertebral olukta, Kostovertebral olukta, pariyetal ve diafragmatik plevra yüzeylerinde pariyetal ve diafragmatik plevra yüzeylerinde serpiştirilmiş gri-beyaz renkli granülomlarla serpiştirilmiş gri-beyaz renkli granülomlarla karakterizedir. Tüberküloz plörezide Abrams iğne karakterizedir. Tüberküloz plörezide Abrams iğne biyopsisi ile torakoskopinin tanı değerlerini biyopsisi ile torakoskopinin tanı değerlerini karşılaştıran prospektif bir çalışmada tanısal verim karşılaştıran prospektif bir çalışmada tanısal verim sırasıyla sırasıyla %80 ve %98%80 ve %98 olarak bulunmuştur . olarak bulunmuştur .

Malign Malign mezotelyoma:mezotelyoma: Nodüller,plevra Nodüller,plevra kalınlaşması, “üzüm salkımı” görünümü, lenfanjitiskalınlaşması, “üzüm salkımı” görünümü, lenfanjitis

Metastatik plevra maligniteleriMetastatik plevra maligniteleri:: Malign Malign efüzyonlarda torakoskopi duyarlılığı efüzyonlarda torakoskopi duyarlılığı %97%97 ’ye kadar ’ye kadar yükselir(1-5 mm çapında nodüller, büyük polipoid yükselir(1-5 mm çapında nodüller, büyük polipoid lezyonlar,lokalize tümör kitleleri, lezyonlar,lokalize tümör kitleleri, kalınlaşmış/pürüzlü /soluk plevra yüzeyi,sert ve kalınlaşmış/pürüzlü /soluk plevra yüzeyi,sert ve damardan fakir fibrotoraks)damardan fakir fibrotoraks)

Tanısal Değer (III)Tanısal Değer (III)

Spontan pnömotoraks:Spontan pnömotoraks: Pnömotoraks gelişimi Pnömotoraks gelişimi akciğer yüzeyinde bulunan bül ve blebler ile akciğer yüzeyinde bulunan bül ve blebler ile ilişkilidir.ilişkilidir.Spontan pnömotoraksın 4 tipi vardır:Spontan pnömotoraksın 4 tipi vardır:Tip1 :Tip1 : Endoskopik olarak normal görünümlü Endoskopik olarak normal görünümlü akciğere eşlik eden idiyopatik pnömotoraks akciğere eşlik eden idiyopatik pnömotoraks (%30-(%30-40)40) . .Tip 2:Tip 2: Plöropulmoner yapışıklıkların bulunduğu Plöropulmoner yapışıklıkların bulunduğu pnömotoraks pnömotoraks (%12)(%12) . .Tip 3:Tip 3: Küçük bleb ve/veya büllerle (< 2cm) birlikte Küçük bleb ve/veya büllerle (< 2cm) birlikte olan pnömotoraks olan pnömotoraks ( %28-41)( %28-41) . .Tip 4:Tip 4: Büyük bül (> 2cm) ve pnömotoraks Büyük bül (> 2cm) ve pnömotoraks birlikteliği birlikteliği ( %17-29)( %17-29) . .

Torakoskopik görüntü(I)Torakoskopik görüntü(I)

Torakoskopik görüntü(II)Torakoskopik görüntü(II)

Torakoskopik görüntü(III)Torakoskopik görüntü(III)

III. TRANSTRAKEALIII. TRANSTRAKEAL ASPİRASYON ASPİRASYON

Transtrakeal aspirasyonTranstrakeal aspirasyon şüpheli şüpheli akciğer infeksiyonu olan olguların alt akciğer infeksiyonu olan olguların alt solunum yolları sekresyonlarından solunum yolları sekresyonlarından örnek alınmasıdır. örnek alınmasıdır.

Bu yöntemle elde edilen örnekleme Bu yöntemle elde edilen örnekleme ile orofarengeal mikroorganizmalarla ile orofarengeal mikroorganizmalarla kontaminasyonun önüne geçilmiş kontaminasyonun önüne geçilmiş olur . olur .

EndikasyonlarEndikasyonlar

1. Balgam örneğinin yetersiz olması1. Balgam örneğinin yetersiz olması

2. Anaerobik akciğer infeksiyonları2. Anaerobik akciğer infeksiyonları

3. Az invazif tanı yöntemleriyle yeterli 3. Az invazif tanı yöntemleriyle yeterli materyal elde edilememesimateryal elde edilememesi

KontrendikasyonlarKontrendikasyonlar

1.Şiddetli hemoptizi1.Şiddetli hemoptizi2.Kanama diyatezi2.Kanama diyatezi3. Kooperasyon yetersizliği3. Kooperasyon yetersizliği4. Ağır hipoksemi4. Ağır hipoksemi5. Trombositopeni ( < 100 000/ml)5. Trombositopeni ( < 100 000/ml)6. Protrombin zamanı > %60 6. Protrombin zamanı > %60 (kontrol değere göre)(kontrol değere göre)

7. PaO2 < 60 mmHg7. PaO2 < 60 mmHg8. Yakın zamanda uygulanan antibiyotik 8. Yakın zamanda uygulanan antibiyotik

tedavisitedavisi

TeknikTeknik

Teknik(I)Teknik(I)

Hasta omuzlarının altına iki, başının altına ise bir yastık Hasta omuzlarının altına iki, başının altına ise bir yastık yerleştirilerek sırtüstü yatırılır. Bu pozisyonla hastanın yerleştirilerek sırtüstü yatırılır. Bu pozisyonla hastanın çenesinin yukarı kalkması ve boynunun ekstansiyonu çenesinin yukarı kalkması ve boynunun ekstansiyonu sağlanır. sağlanır.

Steril çalışma alanı hazırlanır,ponksiyon yeri dezenfekte Steril çalışma alanı hazırlanır,ponksiyon yeri dezenfekte edilir ve lokal anestezi( %1-2’lik lidokain) uygulanır. edilir ve lokal anestezi( %1-2’lik lidokain) uygulanır.

Tiroid kıkırdağının alt kenarı ile krikoid kıkırdak arasındaki Tiroid kıkırdağının alt kenarı ile krikoid kıkırdak arasındaki krikotiroid membrandan 14 numaralı iğne ile girilir. İğne krikotiroid membrandan 14 numaralı iğne ile girilir. İğne şevli tarafı öne bakacak şekilde trakeaya doğru sadece şevli tarafı öne bakacak şekilde trakeaya doğru sadece birkaç milimetre kadar ilerletilir. birkaç milimetre kadar ilerletilir.

İstenmeyen öksürüğü tetiklediği ve bakteriyostatik etkiye İstenmeyen öksürüğü tetiklediği ve bakteriyostatik etkiye sahip olduğu için lidokain trakea içine verilmemelidir. sahip olduğu için lidokain trakea içine verilmemelidir. Hastaya yutkunmaması ve öksürmemesi söylenir. Hastaya yutkunmaması ve öksürmemesi söylenir.

İçinden ince (17 veya 18 numara) ve 20 cm uzunluğunda İçinden ince (17 veya 18 numara) ve 20 cm uzunluğunda polietilen kateter geçirilen 14 numaralı iğne ile perkütan polietilen kateter geçirilen 14 numaralı iğne ile perkütan olarak trakeaya girilir. olarak trakeaya girilir.

Teknik(II)Teknik(II)

Katetere 20 ml’lik enjektör takılarak piston geri çekilir.Katetere 20 ml’lik enjektör takılarak piston geri çekilir. Havanın aspire edilmesiyle iğnenin trakea içi lokalizasyonunun Havanın aspire edilmesiyle iğnenin trakea içi lokalizasyonunun

doğru olduğu saptandıktan sonra açı verilerek iğne trakeanın doğru olduğu saptandıktan sonra açı verilerek iğne trakeanın distaline doğru yönlendirilir. distaline doğru yönlendirilir.

Kateter trakeanın lümenine doğru hızlı bir manevra ile itilir ve iğne Kateter trakeanın lümenine doğru hızlı bir manevra ile itilir ve iğne tamamen çıkartılır. tamamen çıkartılır.

Yerinde bırakılan kateterin proksimal ucundaki enjektörün pistonu Yerinde bırakılan kateterin proksimal ucundaki enjektörün pistonu geri çekilerek sekresyonlar alınmaya çalışılır. geri çekilerek sekresyonlar alınmaya çalışılır.

Aspirat elde edilmezse öksürüğü tetiklemek için trakeanın içine 2-Aspirat elde edilmezse öksürüğü tetiklemek için trakeanın içine 2-5 ml kadar serum fizyolojik(SF) enjekte edilir . 5 ml kadar serum fizyolojik(SF) enjekte edilir .

Yinelenen aspirasyonla SF/sekresyonlardan oluşan örnek (0.5-2 Yinelenen aspirasyonla SF/sekresyonlardan oluşan örnek (0.5-2 ml) elde edilirse işlem başarılı sayılır ve kateter dışarı çıkartılır.ml) elde edilirse işlem başarılı sayılır ve kateter dışarı çıkartılır.

İşlem sonrasında yaklaşık 5 dakika kadar ponksiyon yerine İşlem sonrasında yaklaşık 5 dakika kadar ponksiyon yerine parmakla basılır ve steril yara bandı konur. parmakla basılır ve steril yara bandı konur.

Alınan aspirasyon materyali Gram boyama, aside dirençli boyama Alınan aspirasyon materyali Gram boyama, aside dirençli boyama ve kültür (aerob, anaerob, mantar,tüberküloz,vb) incelemesi için ve kültür (aerob, anaerob, mantar,tüberküloz,vb) incelemesi için ilgili laboratuvarlara gönderilir.ilgili laboratuvarlara gönderilir.

TRANSTRAKEAL ASPİRASYONTRANSTRAKEAL ASPİRASYON

KomplikasyonlarKomplikasyonlar

1.1. Derialtı amfizemi Derialtı amfizemi

2.2. KanamaKanama

3.3. Trakeanın arka duvarının delinmesiTrakeanın arka duvarının delinmesi

4.4. Şiddetli öksürük nöbetiŞiddetli öksürük nöbeti

5.5. Kütanöz veya paratrakeal abseKütanöz veya paratrakeal abse

6.6. Vazovagal reaksiyonVazovagal reaksiyon

Tanısal DeğerTanısal Değer

•• Pnömoni veya bronkopnömoni tanılı 69 olguluk bir Pnömoni veya bronkopnömoni tanılı 69 olguluk bir seride ,transtrakeal aspirasyonla patojen izole edilen olgu seride ,transtrakeal aspirasyonla patojen izole edilen olgu sayısı 30 sayısı 30 (%44)(%44) olarak bildirilmiştir. Diplococcus olarak bildirilmiştir. Diplococcus pneumoniae, enterobacteriaceae ve hemophilus pneumoniae, enterobacteriaceae ve hemophilus influenzae en sık izole edilen patojenlerdi. influenzae en sık izole edilen patojenlerdi.

Schreiner A et al.Scand J Infect Dis 1972;4:49.Schreiner A et al.Scand J Infect Dis 1972;4:49.

•• Kalp veya kalp-akciğer transplantasyonu yapılan 65 Kalp veya kalp-akciğer transplantasyonu yapılan 65 olguluk bir seride,transtrakeal aspirasyonun sensitivite, olguluk bir seride,transtrakeal aspirasyonun sensitivite, spesifisite ve doğruluk oranları sırasıyla spesifisite ve doğruluk oranları sırasıyla %70%70, , %96%96 ve ve %78%78 olarak bulunmuştur. Bu çalışmada en sık izole edilen olarak bulunmuştur. Bu çalışmada en sık izole edilen patojenler nokardia (%23) , pnömokok (%18) ve patojenler nokardia (%23) , pnömokok (%18) ve lejiyonella (%15) idi.lejiyonella (%15) idi.

de Vivo F et al.J Thorac Cardiovasc Surg de Vivo F et al.J Thorac Cardiovasc Surg

1988;96:696.1988;96:696.

IV.TRANSTORASİK İĞNE ASPİRASYONU VE IV.TRANSTORASİK İĞNE ASPİRASYONU VE BİYOPSİSİBİYOPSİSİ

Transtorasik iğne aspirasyonu ve biyopsisiTranstorasik iğne aspirasyonu ve biyopsisi (TTİA/B)sitolojik,histopatolojik veya (TTİA/B)sitolojik,histopatolojik veya mikrobiyolojik incelemeler için göğüs mikrobiyolojik incelemeler için göğüs duvarı,akciğer parankimi ve mediasten duvarı,akciğer parankimi ve mediasten lezyonlarından perkütan yolla örnek alınmasıdır.lezyonlarından perkütan yolla örnek alınmasıdır.

Endikasyonlar Endikasyonlar

1. Şüpheli primer akciğer maligniteleri 1. Şüpheli primer akciğer maligniteleri (soliter,multipl)(soliter,multipl)

2. Şüpheli akciğer metastazlarının 2. Şüpheli akciğer metastazlarının doğrulanmasıdoğrulanması

3. Şüpheli infeksiyöz infiltratlar 3. Şüpheli infeksiyöz infiltratlar ve/veya nodüllerve/veya nodüller

4. Hiler,mediastinal kitleler4. Hiler,mediastinal kitleler

5. Plevral kitleler5. Plevral kitleler

KontrendikasyonlarKontrendikasyonlar

1. Hastanın işlem için onay vermemesi1. Hastanın işlem için onay vermemesi2. Hasta kooperasyonunun sağlanamaması2. Hasta kooperasyonunun sağlanamaması3. Hekimin deneyim yetersizliği3. Hekimin deneyim yetersizliği4. İşlem için uygun ortam/koşulların bulunmaması4. İşlem için uygun ortam/koşulların bulunmaması5. Lezyonun vasküler yapıda olması5. Lezyonun vasküler yapıda olması6. Koagülasyon bozuklukları6. Koagülasyon bozuklukları7. Pulmoner hipertansiyon7. Pulmoner hipertansiyon8. Solunum rezervinin önemli derecede kısıtlı olması8. Solunum rezervinin önemli derecede kısıtlı olmasıTTİA/B i ç i n y ü k s e k r i s k f a k t ö r l e r iTTİA/B i ç i n y ü k s e k r i s k f a k t ö r l e r i1. Santral yerleşimli lezyonlar (hiler/mediastinal)1. Santral yerleşimli lezyonlar (hiler/mediastinal)2. İğne yolunda veya lezyonu çevreleyen bölgede büllöz değişikliklerin varlığı2. İğne yolunda veya lezyonu çevreleyen bölgede büllöz değişikliklerin varlığı3. Pnömotoraks gelişmesiyle var olan bozuk akciğer fonksiyonunun daha da 3. Pnömotoraks gelişmesiyle var olan bozuk akciğer fonksiyonunun daha da

kötüleşmesi kötüleşmesi 4. Üremi, pulmoner hipertansiyon,kontrol altına alınamayan koagülasyon 4. Üremi, pulmoner hipertansiyon,kontrol altına alınamayan koagülasyon

bozukluklarıbozuklukları5. Vena kava süperiyor sendromu5. Vena kava süperiyor sendromu6. Ağır kalp hastalıkları ( unstable angina,miyokart infarktüsü,aritmi)6. Ağır kalp hastalıkları ( unstable angina,miyokart infarktüsü,aritmi)

TeknikTeknik

Teknik(I)Teknik(I)

Ö n h a z ı r l ı kÖ n h a z ı r l ı k1. Anamnez1. Anamnez2. Fizik inceleme2. Fizik inceleme3. Kan biyokimyası 3. Kan biyokimyası 4. Protrombin zamanı,trombosit sayısı4. Protrombin zamanı,trombosit sayısı5.EKG5.EKG6. SFT6. SFT7. PA akciğer grafisi7. PA akciğer grafisi8. Lateral akciğer grafisi8. Lateral akciğer grafisi9. Toraks BT9. Toraks BT10. Hastanın imzalı onayı10. Hastanın imzalı onayı

Teknik(II)Teknik(II)

Lezyonun lokalizasyonuna göre hasta yüzüstü,sırtüstü veya Lezyonun lokalizasyonuna göre hasta yüzüstü,sırtüstü veya yan taraf üzerine yatırılır. yan taraf üzerine yatırılır.

Göğüs duvarı ile lezyon arasındaki en kısa uzaklık bulunarak Göğüs duvarı ile lezyon arasındaki en kısa uzaklık bulunarak ponksiyon için giriş yeri belirlenir.ponksiyon için giriş yeri belirlenir.

Seçilen yol üzerinde bül veya büyük damarların Seçilen yol üzerinde bül veya büyük damarların bulunmaması gerekir. bulunmaması gerekir.

Aspirasyon için ince kalibreli iğne kullanıldığında deri Aspirasyon için ince kalibreli iğne kullanıldığında deri insizyonu ile lokal anestezi yapılmayabilir(Histolojik insizyonu ile lokal anestezi yapılmayabilir(Histolojik inceleme için daha geniş çaplı biyopsi iğneleri inceleme için daha geniş çaplı biyopsi iğneleri gerektiğinden deri insizyonu/lokal anestezi yapılır). gerektiğinden deri insizyonu/lokal anestezi yapılır).

Genellikle 20-25 numaralı ince iğneler kullanılmaktadır. Genellikle 20-25 numaralı ince iğneler kullanılmaktadır. İğnelerin seçilmesinde lezyonun özelliklerinin yanısıra İğnelerin seçilmesinde lezyonun özelliklerinin yanısıra

örneklemenin sitolojik ve/veya histolojik olmasına dikkat örneklemenin sitolojik ve/veya histolojik olmasına dikkat edilir .edilir .

Transtorasik iğne aspirasyonu ve biyopsisinde kullanılan iğne Transtorasik iğne aspirasyonu ve biyopsisinde kullanılan iğne tipleritipleri

Aspirasyon iğnesiAspirasyon iğnesi Kesici iğne Kesici iğne Vidalı Vidalı iğneiğne

SpinalSpinal Tru-cut Tru-cut RotexRotexGreenGreen Guillotin GuillotinMenghiniMenghiniChibaChibaTurnerTurnerVacu-cutVacu-cut

Tru-Cut Biyopsi İğnesiTru-Cut Biyopsi İğnesi

G ö r ü n t e l e m e Y ö n t e m l e r i D e s t e k l i G ö r ü n t e l e m e Y ö n t e m l e r i D e s t e k l i TTİA/BTTİA/B

Belirlenen ponksiyon yeri antiseptik solüsyon ile temizlenerek Belirlenen ponksiyon yeri antiseptik solüsyon ile temizlenerek ortası delikli steril bir örtü ile kaplanır. Lokal anestezi( %2’lik ortası delikli steril bir örtü ile kaplanır. Lokal anestezi( %2’lik lidokain) sırasıyla deriye, derialtı dokuya,kas dokusuna ve lidokain) sırasıyla deriye, derialtı dokuya,kas dokusuna ve pariyetal plevraya uygulanır .pariyetal plevraya uygulanır .

Lokal anestezi yapıldıktan sonra iğne veya trokar steril koşullarda Lokal anestezi yapıldıktan sonra iğne veya trokar steril koşullarda floroskopi, bilgisayarlı tomografi (BT) veya ultrason eşliğinde floroskopi, bilgisayarlı tomografi (BT) veya ultrason eşliğinde sokulur. sokulur.

Floroskopinin başlıca avantajı işlem süresinin kısa ve Floroskopinin başlıca avantajı işlem süresinin kısa ve görüntülemenin gerçek zamanlı olmasıdır. En önemli dezavantajı görüntülemenin gerçek zamanlı olmasıdır. En önemli dezavantajı ise küçük ve santral yerleşimli lezyonların,vasküler yapıların ve ise küçük ve santral yerleşimli lezyonların,vasküler yapıların ve büllerin görüntülemesinde az sensitif olmasıdır.büllerin görüntülemesinde az sensitif olmasıdır.

BT eşliğinde yapılan işlem plevral,parankimal,hiler ve mediastinal BT eşliğinde yapılan işlem plevral,parankimal,hiler ve mediastinal kitlelerde yararlıdır. Ayrıca,bu yöntem bül,fissür ve damar gibi kitlelerde yararlıdır. Ayrıca,bu yöntem bül,fissür ve damar gibi riskli strüktürlerden uzak ve güvenli iğne yolunun planlanmasında riskli strüktürlerden uzak ve güvenli iğne yolunun planlanmasında yardımcı olmaktadır. Yüksek maliyet ve uzun işlem süresi başlıca yardımcı olmaktadır. Yüksek maliyet ve uzun işlem süresi başlıca dezavantajlarıdır.dezavantajlarıdır.

Ultrason özellikle plevra,periferik parankim ve mediasten Ultrason özellikle plevra,periferik parankim ve mediasten kitlelerinde uygulanabilir. Avantajları arasında kısa işlem süresi, kitlelerinde uygulanabilir. Avantajları arasında kısa işlem süresi, düşük maliyet, radyasyona maruz kalınmaması,gerçek zamanlı düşük maliyet, radyasyona maruz kalınmaması,gerçek zamanlı görüntüleme ve düşük komplikasyon insidansı sayılabilir .görüntüleme ve düşük komplikasyon insidansı sayılabilir .

Transtorasik İğne AspirasyonuTranstorasik İğne Aspirasyonu

Aspirasyon enjektörü

Biyopsi iğnesi

Dış kılıf

Deri Yağ dokusu

Kas

Kaburga

Pariyetal plevra

Viseral plevra

Biyopsi iğnesi

Nodül

Akciğer

BT DESTEKLİ TTİA/B (I)BT DESTEKLİ TTİA/B (I)

BT DESTEKLİ TTİA/B (II)BT DESTEKLİ TTİA/B (II)

BT DESTEKLİ TTİA/B (III)BT DESTEKLİ TTİA/B (III)

B i y o p s i ö r n e k l e r i n i n h a z ı r l a n m a s B i y o p s i ö r n e k l e r i n i n h a z ı r l a n m a s ıı

Bazı merkezlerde alınan biyopsi örnekleri sitolog ve/veya Bazı merkezlerde alınan biyopsi örnekleri sitolog ve/veya sitopatoloji teknisyeninin direkt gözetimi altında hazırlanır.sitopatoloji teknisyeninin direkt gözetimi altında hazırlanır.

Pratikte en sık kullanılan sitopatolojik yöntemler şunlardır:Pratikte en sık kullanılan sitopatolojik yöntemler şunlardır:1. Aspirasyon materyali direkt olarak lama yayılıp 1. Aspirasyon materyali direkt olarak lama yayılıp

havada kurutuluduktan sonra alkolde fikse edilir ve boyanır havada kurutuluduktan sonra alkolde fikse edilir ve boyanır ( Giemsa ) .( Giemsa ) .

2. Alınan biyopsi materyali hemen %95'lik alkolde 2. Alınan biyopsi materyali hemen %95'lik alkolde fikse edilir ve boyanır (Papanicolau ).fikse edilir ve boyanır (Papanicolau ).

3. İşlem tamamlandıktan sonra biyopsi iğnesinin 3. İşlem tamamlandıktan sonra biyopsi iğnesinin içinden tuzlu solüsyon geçirilerek aspirat steril kaba içinden tuzlu solüsyon geçirilerek aspirat steril kaba boşaltılır ve sitolojik,immünositolojik,mikrobiyolojik,elektron boşaltılır ve sitolojik,immünositolojik,mikrobiyolojik,elektron mikroskopik veya mineralojik incelemeler için ilgili mikroskopik veya mineralojik incelemeler için ilgili laboratuvarlara gönderilir.laboratuvarlara gönderilir.

TTİB ÖRNEĞİTTİB ÖRNEĞİ

İ ş l e m s o n r a s ı h a s t a i z l e m iİ ş l e m s o n r a s ı h a s t a i z l e m i

İşlemden hemen sonra İşlemden hemen sonra ekspiryum/inspiryum akciğer grafileri ekspiryum/inspiryum akciğer grafileri çekilir. çekilir.

Hastada semptom yoksa 3-5 saat sonra bir Hastada semptom yoksa 3-5 saat sonra bir kontrol akciğer grafisi daha alınır. kontrol akciğer grafisi daha alınır.

Hemoptizi genellikle girişimden hemen Hemoptizi genellikle girişimden hemen sonra gelişirken pnömotoraks 1 saat içinde sonra gelişirken pnömotoraks 1 saat içinde ortaya çıkar. ortaya çıkar.

KomplikasyonlarKomplikasyonlar

Genelde pnömotoraks ve hemoptizi sık Genelde pnömotoraks ve hemoptizi sık görülen komplikasyonlardır.görülen komplikasyonlardır.

Pnömotoraks olasılığı hasta Pnömotoraks olasılığı hasta seçimi,lezyonun lokalizasyonu,işlem sayısı seçimi,lezyonun lokalizasyonu,işlem sayısı ve hekimin deneyimi ile yakından ilgilidir. ve hekimin deneyimi ile yakından ilgilidir.

Floroskopi eşliğinde yapılan TTİA/B'de Floroskopi eşliğinde yapılan TTİA/B'de pnömotoraks görülme oranı( % 25-30) pnömotoraks görülme oranı( % 25-30) toraks BT eşliğinde (%0-60) yapılandan toraks BT eşliğinde (%0-60) yapılandan daha düşüktür .daha düşüktür .

PARANKİMAL HEMORAJİPARANKİMAL HEMORAJİ

Tanısal DeğerTanısal Değer

••TTİA/B’nin tanısal sensitivite,spesifisite ve TTİA/B’nin tanısal sensitivite,spesifisite ve doğruluk oranları sırasıyla doğruluk oranları sırasıyla %68-96%68-96, , %≤100%≤100 ve ve %74-96%74-96 olarak bildirilmektedir. Ancak küçük olarak bildirilmektedir. Ancak küçük lezyonlarda tanısal doğruluk daha düşüktür.lezyonlarda tanısal doğruluk daha düşüktür.

ERS/ATS statement on interventional pulmonology. Eur Respir J ERS/ATS statement on interventional pulmonology. Eur Respir J 2002;19:356.2002;19:356.

••TTİA/B malign hastalıkların tanısında oldukça TTİA/B malign hastalıkların tanısında oldukça yüksek sensitivite oranına sahip olmasına karşın yüksek sensitivite oranına sahip olmasına karşın benign hastalıklarda benign hastalıklarda (örn., granüloma, hamartoma veya (örn., granüloma, hamartoma veya akciğer absesi)akciğer absesi) bu oran daha düşüktür bu oran daha düşüktür (%16-68)(%16-68) . .

TEŞEKKÜR EDERİMTEŞEKKÜR EDERİM