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7/24/2019 Ginecologa - 12 - Dolor Plvico - Endometriosis [Modificado]
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Dolor Plvico
Endometriosis
Dra. Gina Rodrguez Palomino
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Sntoma frecuente tanto en consultorio como en urgencias. 35% de
consultas ginecolgicas.
Interaccin de factores neurolgicos, psicolgicos, inmunitarios yendocrinos.
Dolor visceral o somtico.
Dolor inflamatorio o neuroptico.
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Dolor plvico agudo ! " das. Inicio s#$ito, de pocas oras de
evolucin y puede acompa&arse de otros signos o sntomas.
Dolor plvico crnico '()*+ dolor cclico o no cclico persistentedurante - meses o ms. ocali/ado en pelvis anatmica, /ona
lum$osacra, nalgas, pared a$dominal anterior o por de$a0o de
om$ligo, 1ue es lo suficientemente severo para causar incapacidad
funcional o $uscar atencin mdica 'a$orda0e multidisciplinario.
25% de mu0eres en edad frtil.
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)ausas +inecolgicas Dismenorrea primaria y secundaria Sndrome premenstrual
4ndometriosis (denomiosis 4I6 Sndrome de *vario remanente (derencias
ovricas tras isterectoma 7ulvovaginitis 7esti$ulitis 7ulvodinia 8artolinitis
crnica 7arices plvicas )omplicaciones post1uir#rgicas so$re genitales
'episiorrafia, colporrafias 6.*.6
)ausas 9rolgicas Sndrome de )istitis intersticial :7e0iga Dolorosa Disinergia
detrusoriana Sndrome uretral.
)ausas +astrointestinales Sndrome del Intestino irrita$le 4nfermedadesinflamatorias intestinales ' 4nfermedad de )ron, )olitis ulcerosa.. (derencias
post1uir#rgicas densas 4nfermedad diverticular 4ndometriosis Intestinal Is1uemia
intestinal )ncer colorectal 4nfermedad )elaca 4nfermedad emorroidal
6roctalgia fuga; euralgia del nervio ilioinguinal, ilioipogstrico o
gnitofemoral Dolor lum$osacro Dolor perineal postparto )occigodinia.
*tros Depresin ?iperalgesia 7isceral
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(namnesis
4;ploracin )lnica
6rue$as )omplementarias
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Endometriosis
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Endometriosis
6resencia y crecimiento de glndulas endometriales y
estroma en sitios e;trauterinos, implantados so$re las
superficies viscerales y peritoneales de la pelvis femenina.
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4nfermedad inflamatoria estrgeno dependiente
4dad reproductiva - 2@%
- : AB% ligadura de trompas.
2B : 3B% laparoscopia por dolor plvico
B2 : AC% laparoscopia por esterilidad
ecanismo de erencia multignico y multifactorial
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Factores de Riesgo
*$struccin al flu0o menstrual.
4;posicin al dietilestil$estrol.
4;posicin prolongada estrgenos.
)onsumo de carnes ro0as, grasas trans. =actores genticos 2@% 'parientes 2E ) " y 2@.
Incremento del riesgo de enfermedades autoinmunes, cncer de
ovario 'clulas claras, endometrioide, linfomas no ?odgFin y
melanomas.
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Etiopatogenia
Implantacin directa de clulas endometriales 'menstruacin
retrograda propuesta por Sampson 2GB"
-
(desin y crecimiento de fragmentos endometriales en lacavidad peritoneal va menstruacin retrograda tu$rica y su
predileccin por ovarios y peritoneo plvico.
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Metaplasia celmica clulas pluripotenciales en la cavidadperitoneal pueden convertirse en te0ido endometrial funcional 't
eyer.
Diseminacin vascular y linftica 't ?al$an, e;plica en lugares
distantes como ganglios, pleura, ri&n.
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Origen embriolgico endometrio ectpico locali/adas en septorectovaginal, =SD, pared posterior del #tero, recto '1uiescentes
asta la pu$ertad.
n!lamacin so$reproduccin de prostaglandinas,metaloproteinasas, citocinas 'I:-, I:C, =>
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Endometriosis " #denomiosis
$ampson formas e;trauterina e intrauterina.
%opogra!ia
- &onducto mulleriano #tero, frnices, septo recto vaginal,ligamentos uterosacros #DE'OMO$$
- Fuera del &onducto Mulleriano peritoneo y ovarios E'DOME%RO$$
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Macroscopa de la Endometriosis
esiones pe1ue&as 2mm transparentes o $lancas.
esiones pe1ue&as de color ro0o oscuro o marrn.
Juistes llenos o cargados de emosiderina'1uistes de cocolate.
)#pulas ro0o oscuro o a/ul , pueden alcan/ar los 25 a B@ cm.
a enfermedad diseminada mas avan/ada provoca mas fi$rosis y
puede traducirse en aderencias densas.
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$ntomas
Dolor
Dismenorrea '5@ y G2%
Dispareunia 'B5 y A@%
Dolor plvico crnico 'A@ -@% Dolor Durante la defecacin
4sterilidad
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(ocalizaciones de Endometriosis
Mas !recuentes )*+,-- *vario, peritoneo plvico, =SK, lig. rectouterinos, trompas
uterinas, ganglios linfticos pelvicos.
Poco !recuentes )+ a /,-- Kectosigmoide, vagina, otras del ap digestivo.
Raras )/,-- *m$ligo, ri&n, pulmones, $ra/os, piernas, cicatrices de
episiotoma o 1uir#rgicas.
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Diagnstico
)lnica- Dolor pelviano crnico yo dismenorrea
- Infertilidad
- asas ane;iales
- >dulos en =SD o ligamentos uterosacros
a$oratorio- Dosa0e de )a 2B5 'S BC% y 4 G@% III y I7
- a deteccin de marcadores sricos del endometrio y de la aromatasa 6:A5@ en muestra de
$iopsia endometrial se correlaciona fuertemente con la presencia de endometriosis y
adenomiosis con una sensi$ilidad del G2% y una especificidad del 2@@% de los niveles elevados
del antgeno carcino:em$rionario
Imgenes.- 4cografia 'S < L B@mm S y 4 endometriomas '1uistes con ecos internos tenues, ta$i1ues
ancos, paredes gruesas, focos ecgenos.
- Kesonancia magnetica. esiones ipodensas.
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magen ecogr0!ica de 1uiste endometrisico. Elcontenido tiene aspecto ac2ocolatado3 se ve plomizocon ecos !inos 4 puede tener tabi1ues internos.
Formacin ane5ial de tama6o variable3 con bordesregulares3 lmites procesos 4 sin papilas. (ascaractersticas propias de la endometriosis tipo 3 1ueconstitu4en el 7/, del total3 son la ausencia detabi1ues 4 la estructura 2ipoecognica 2omogneadel contenido.
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aparoscopia diagnostica o laparotoma confirmada con $iopsia de
te0ido.
?istolgico
- 4pitelio endometrial
- +lndulas endometriales
- 4stroma endometrial
-acrfagos cargados de emosiderina.
esiones ro0as 'vasculari/adas
esiones $lancas 'fi$rosis y pocos vasos
(E$8' (O(9 G(:'D;(#$ E$%ROM#
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(E$8' (O(9. G(:'D;(#$ E$%ROM# #
'(#&%?#
Superficial,prominente,
Idntico aendometrioortotpico
6roliferativas,
con mitosis.Secrecininfrecuente
)itgeno,a$undantes mitosis
y vasculari/acincapilar. Karadeciduali/acin
(usentes oescasos (usente
'EGR##?#'9#D#E$$##&%?D#D
6rofunda,rodeada dete0ido fi$roso
4n reposo,mitosis infrec.Detritusendoluminales
4scaso, fi$roso,periglandular. )oncicatri/acin.4scasas mitosis y
vasculari/acin
oderada oa$undantecantidadinfiltradoinflamatorio
6resente detipo cicatri/al
=(#'(#%E'%E'#&%?#
'?O(;%?#
6rofundarodeada dete0ido ialino
(isladas,ausentes, conrevestimiento
c#$ico
?ialino, fi$roso ,cicatri/al. itosis yvasculari/acin
ausentes
oderadacantidad
6redominante,?ialina.)icatri/al
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%ratamiento
Depende de
- los sntomas,
- la gravedad de los mismos,
- u$icacin de las lesiones,
- el o$0etivo del tratamiento y
- deseo de conservacin fertilidad.
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Mdico
(ntiinflamatorios no esteroideos ')*H:B
(nticonceptivos orales com$inados
6rogestgenos
(ndrgenos 'dana/ol
(gonistas de +nK? 'acetato de leuprolida
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@uirArgico
&onservador 4liminacin de las lesiones y aderencias 'reseccin, cauteri/acin o
la a$lacin de las lesiones endometriales laparoscopia
Keseccin de endometriomas.
De!initiva Slo casos tratamiento farmacolgico o conservador no es facti$le o
si la paciente tiene maternidad satisfeca. ?isterectoma con ooferectoma $ilateral, lisis de aderencias y
e;tirpacin de los implantes endometriales.
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&onclusiones
os endometriomas son frecuentes en mu0eres en edad reproductiva 1ue deseenpreservar su funcin ovrica y o la fertilidad.
>o ay prue$as suficientes para sugerir 1ue el tratamiento 1uir#rgico delendometrioma es me0or 1ue el tratamiento mdico con respecto a la ayuda alargo pla/o de los sntomas y la calidad de vida.
4l tratamiento de mu0eres sintomticas de$e ser individuali/ado seg#n la edad dela mu0er y su deseo de fertilidad, ciruga previa, efectos a largo pla/o de la terapiamdica y la preferencia del paciente. (un1ue la evidencia es insuficiente, eldrena0e y la escleroterapia del endometrioma, posi$lemente seguida de lasupresin ovrica post:operatorio durante 3 meses, puede ser vlida para lasmu0eres con antecedentes de ciruga o m#ltiples cirugas, o a1uellos con pelviscongelada 1ue desean preservar sus ovarios.
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&onclusiones
a escisin laparoscpica de endometriomas ovricos antes de la =I7no ofrece ning#n $eneficio adicional so$re el mane0o e;pectante entrminos de la respuesta ovrica a la estimulacin de la gonadotropinao el resultado del em$ara/o.
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&onclusiones
4l tratamiento 1uir#rgico puede estar 0ustificado para las mu0eres con dolorplvico concomitante 1ue no responden al tratamiento mdico, cuando el1uiste es mayor de A cm o cuando la malignidad no puede ser e;cluida.
a cistectoma laparoscpica es el me0or tratamiento, presenta tasas deem$ara/o ms altas 1ue la vapori/acin de la pared del 1uiste.a vapori/acin de la pared del endometrioma no da&a la funcin ovrica para=I7. os riesgos tericos de la prdida de te0ido ovrico via$le durante lacistectoma se pueden evitar con tcnica micro1uir#rgica laparoscpica.
6ara el mane0o de los endometriomas previo a la =I7 la Sociedad 4uropea deKeproduccin ?umana y 4m$riologa '4S?K4 recomienda un mane0oe;pectante para los endometriomas menores de A cm y en los casos deendometriomas recurrentes.
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Gracias