Post on 04-Oct-2015
description
GHID DE PRACTIC
GHID DE PRACTICN
CHIRURGIA DENTO-ALVEOLAR- IULIE 2010 -COORDONATOR:
Prof.Dr. Alexandru BUCUR (Bucureti)
Prof.Dr. Mihai SURPEANU (Craiova)Prof.Dr. Grigore BCIU (Cluj-Napoca)
Prof.Dr. Emil URTIL (Timioara)
Prof.Dr. Eugenia POPESCU (Iai)
Prof.Dr. Dezideriu KOVACS (Trgu Mure)
Prof.Dr. Augustin MIHAI (Bucureti) Prof.Dr. Norina FORINA (Iai)
Prof.Dr. Maria VORONEANU (Iai)
Prof.Dr. Constantin ROMANUL (Oradea)
Conf.Dr. Adrian CREANG (Constana)
Asist.univ.Dr. Octavian DINC (Bucureti) CUPRINS
1. Conduita terapeutic n interveniile chirurgicale de mic amploare la pacienii cu afeciuni asociate
2. Extracia dentar
3.Tratamentul chirurgical al leziunilor periapicale
4.Tratamentul tulburrilor asociate erupiei incluziei dentare
5. Tratamentul infeciilor oro-maxilo-faciale
6.Tratamentul chisturilor prilor moi orale
7.Tratamentul chisturilor si tumorilor benigne ale oaselor maxilare
8.Tratamentul chirurgical preprotetic
9. Tratamentul comunicrii oro-sinuzale imediate
10. Tratamentul provizoriu al fracturilor
11. Tratamentul traumatismelor dento-alveolare
12. Tratamentul unori afeciuni ale articulaiei temporomandibulare
13.Atitudinea fa de tumorile maligne oro-maxilo-faciale1. CONDUITA TERAPEUTIC N
INTERVENIILE CHIRURGICALE DE MIC AMPLOARE
LA PACIENII CU AFECIUNI ASOCIATE
Definirea interveniilor chirurgicale de mic amploare din cabinetul de medicin dentar Indicaiile anesteziei generale pentru intervenii chirurgicale de mic amploare n seciile cu paturi de chirurgie Oro-Maxilo-Facial (care nu sunt urgene medico-chirurgicale) Chestionar de evaluare a strii generale Criterii de tratament chirurgical n cabinetul de medicin dentar / secie de chirurgie OMF din spital pentru pacienii cu afeciuni generale asociateDEFINIREA INTERVENIILOR CHIRURGICALE DE MIC AMPLOARE DIN CABINETUL DE MEDICIN DENTAR:
Intervenii chirurgicale de mic amploare:
- extracii;
- rezecii apicale +/- chistectomii pe 1-2 dini;
- odontectomii;
- redresarea chirurgical-ortodontic;
- amputaii radiculare;
- premolarizri;
- extirpri tumori benigne de mici dimensiuni ale prilor moi orale;
- intervenii chirurgicale preprotetice/preimplantare/parodontale;
- incizia abceselor periosoase;
- inseria de implanturi.
INDICAIILE ANESTEZIEI GENERALE PENTRU
INTERVENII CHIRURGICALE DE MIC AMPLOARE
N SECIILE CU PATURI DE CHIRURGIE ORO-MAXILO-FACIAL
(CARE NU SUNT URGENE MEDICO-CHIRURGICALE)
A) Copii necooperani;
B) Pacieni cu handicap mediu-grav cu care este imposibil colaborarea;
C) Pacieni cu afeciuni neurologice cu tulburri motorii grave (epilepsie, tulburri de coordonare etc);
D) Pacieni alergici la anestezicele locale;
E) Pacieni cu reflex exagerat de vom, care nu cedeaz la alte metode terapeutice (medicaie antiemetic, sedare);
F) La cererea pacientului, cu plat AG (extracii, odontectomii, chistectomii, rezecii apicale etc).
CONDIII DE TRATAMENT N
CABINETUL DE MEDICIN DENTAR
Pacienilor cu afeciuni generale* asociate patologiei medico-dentare li se va solicita acordul medicului specialist / familie unde pacientul se trateaz pentru o afeciune de baz.
* n corelaie cu chestionarul de evaluare a strii generale i anamnez.CHESTIONAR DE EVALUARE A STRII GENERALE
Numele i prenumele:
Sexul:
Vrsta:
Mediul de provenien (urban/rural):
Profesia :
V rugm s citii cu ATENIE i s rspundei la urmtoarele ntrebri:
1. Ai mai urmat tratamente stomatologice sub anestezie local/loco-regional?
NU
DA . Au aprut complicaii NU
DA . Precizai ce complicaii:
2. Suntei alergic la un medicament ?
NU
DA Precizai la ce medicament:..
3. Urmai tratament cu unul din urmtoarele medicamente?
NU
DA : antiagregante (Plavix, Aspirin) ; anticoagulante (Sintrom,
Trombostop, Acenocumarol) ; corticoizi (Prednison) ;
citostatice ; imunosupresoare ; bifosfonai (Fosamax, Zometa)
4. Urmai un alt tratament medicamentos prescris de medic?
NU
DA . Precizai ce medicamente:..
5. Ai suferit intervenii chirurgicale?
NU
DA . Precizai ce intervenii:
6. Ai efectuat analize de snge n ultimul an?
NU
DA
7. Ai fost diagnosticat cu afeciuni congenitale ?
NU
DA . Precizai care: .
8. Ai suferit vreodat pierederea strii de contien?
NU
DA
9. Ai fost diagnosticat cu afeciuni infecioase?
NU
DA . Precizai care: hepatit (B,C,D) ; sifilis ; TBC
10. Ai fost diagnosticat cu infecie HIV/ SIDA
NU
DA
11. Ai fost diagnosticat cu afeciuni cardio-vasculare ?
NU
DA . Precizai care: cardiopatie ischemic cronic ;angin pectoral
infarct miocardic
- precizai momentul producerii acestuia:..
aritmii (extrasistole, tahicardie, fibrilaie, flutter)
tulburri de conducere (blocuri) ;
insuficien cardiac ; hipertensiune arterial ;
hipotensiune arterial ; endocardit infecioas
protez vascular/valvular ;
pacemaker/stimulator cardiac
12. Ai fost diagnosticat cu afeciuni neurologice ?
NU
DA . Precizai care: epilepsie; b.Parkinson ; accident vascular
cerebral ; scleroz multipl (n plci)
13. Ai fost diagnosticat cu afeciuni respiratorii ?
NU
DA . Precizai care: astm bronic ; bronit cronic ; emfizem
14. Ai fost diagnosticat cu afeciuni hepatice?
NU
DA . Precizai care: hepatit ; porfirie ; insuficien hepatic ;
ciroz hepatic
15. Ai fost diagnosticat cu afeciuni renale?
NU
DA . Precizai care: litiaz renal ; insuficien renal cronic;
hemodializ
16. Ai fost diagnosticat cu afeciuni autoimune?
NU
DA . Precizai care: poliartrit reumatoid ; lichen plan ; lupus eritematos ;
pemfigus ; sclerodermie ; psoriazis
17. Ai fost diagnosticat cu afeciuni sanguine?
NU
DA . Precizai care: anemie ; thalasemie ; trombocitopenie ;
trombocitopatie; hipersplenism ; leucemie acut ;
leucemie cronic ; mielom multiplu ;
altele (precizai) 18. Ai fost diagnosticat cu tumori maligne?
NU
DA . Precizai diagnosticul: .
19. Ai fost diagnosticat cu diabet?
NU
DA . Precizai ce tratament urmai:Insulin ; Antidiabetice orale
20. Ai fost diagnosticat cu afeciuni endocrine?
NU
DA . Precizai care: hipotiroidism ; hipertiroidism ; b. Adisson ;
feocromocitom
21. Ai fost diagnosticat cu afeciuni ale coagulrii ?
NU
DA . Menionai care: hemofilie ; boala von Willebrand ;
altele (precizai)
22. Ai fost diagnosticat cu afeciuni psihice?
NU
DA . Precizai care: depresie ; schizofrenie ; dependen de alcool ;
dependen de droguri
23. Suntei nsrcinat?
NU
DA . Precizai ce vrst are sarcina:
24. Ai fost diagnosticat cu afeciuni sinuzale ?
NU
DA
25. Ai neles ntrebrile de mai sus?
NU
DA
26. Considerai c mai avei ceva de adugat n legtur cu starea dvs. de sntate?:
NU
DA . V rugm precizai: ..
Declar c datele furnizate de mine n acest chestionar sunt reale i complete. mi asum ntreaga responsabilitate pentru incidentele sau complicaiile ce pot s apar n eventualitatea c aceste date sunt false sau incomplete.
Datele furnizate de dumneavoastr sunt confideniale.
Data: Semntura pacientului
(reprezentant legal)
CRITERII DE TRATAMENT CHIRURGICAL N
CABINETUL DE MEDICIN DENTAR /SECIE DE
CHIRURGIE OMF DIN SPITAL
PENTRU PACIENII CU AFECIUNI GENERALE ASOCIATE
Hipertensiune arterial
Tratamentul se va realiza n:
Cabinet de medicin dentarSecie de chirurgie OMF din spital
HTA controlat medicamentos n absena altor afeciuni care s indice internarea
HTA necontrolat medicamentos
HTA controlat medicamentos n prezena altor afeciuni care s indice internarea
Conduit n cabinetul de medicin dentar
consult cardiologic efectuat naintea interveniilor chirurgicale de mic amploare.
administrarea fr ntrerupere a medicaiei de rutin dac exist, inclusiv n ziua interveniei chirurgicale.
msurarea tensiunii arteriale naintea nceperii tratamentului chirurgical. Se va temporiza intervenia chirurgical la toi pacienii cu tensiuni arteriale maxime >150 mmHg indiferent de valorile tensionale obinuite
msurarea pulsului. Se vor reevalua toi pacienii cu puls >100 b/min
premedicaia cu anxiolotice de tipul derivailor de benzodiazepine (de ex. Midazolam cpr. 7,5 mg per os. cu o or nainte de intervenie).
se pot asocia vasoconstrictori n concentraie de 1:100000 1:200000. trusa de urgen la ndemn
Cardiopatie ischemic
Tratamentul se va realiza n:
Cabinet de medicin dentarSecie spital
infarct miocardic la mai mult de 6 luni de la producere, dup re-evaluare cardiologic
angin pectoral stabil
cardiopatie ischemic nedureroas
stent(uri) i/sau bypass(uri)
infarct miocardic la mai puin de 6 luni de la producere, sau cu angor instabil restant i/sau disfuncie ventricular clasa NYHA II, IV i/sau tulburri instabile de ritm
angin pectoral instabil
cardiopatie ischemic nedureroas cu funcie ventricular clasa NYHA III,IVi/sau tulburri instabile de ritm
stent(uri) i/sau bypass(uri) cu angor instabil restant i/sau disfuncie ventricular clasa NYHA II, IV i/sau tulburri instabile de ritm
Conduit n cabinetul
de medicin dentar
consult cardiologic efectuat naintea interveniilor chirurgicale de mic amploare.
administrarea fr ntrerupere a medicaiei de rutin, inclusiv n ziua interveniei chirurgicale (vezi protocolul pt. medicaia anticoagulant)
msurarea tensiunii arteriale naintea nceperii tratamentului chirurgical. Se vor reevalua toi pacienii cu tensiuni arteriale maxime >150 mmHg indiferent de valorile tensionale obinuite msurarea pulsului. Se vor reevalua toi pacienii cu puls >100 / min
premedicaia cu anxiolotice de tipul derivailor de benzodiazepine
(de ex. Midazolam cpr. 7,5 mg per
os, cu o or nainte de intervenie),
interveniile chirurgicale de mic amploare se vor efectua n poziie semieznd, n cazul insuficienei cardiace asociate
asocierea de vasoconstrictori la substana anestezic n concentraie de maximum 1:200000.
accesul rapid la medicaia necesar n cazul apariiei unui sindrom coronarian acut (nitroglicerin, ac. acetilsalicilic, O2)
Insuficien cardiac
Tratamentul se va realiza n:
Cabinet de medicin dentarSecie de chirurgie OMF din spital
Insuficien cardiac compensat i numai cu avizul medicului specialist
Insuficien cardiac necompensat
Conduit n cabinetul
de medicin dentar
consult cardiologic efectuat naintea interveniilor chirurgicale de mic amploare.
administrarea fr ntrerupere a medicaiei de rutin, inclusiv n ziua interveniei chirurgicale (cu excepia medicaiei anticoagulante)
msurarea tensiunii arteriale naintea nceperii tratamentului chirurgical. Se vor reevalua toi pacienii cu tensiuni arteriale maxime >150 mmHg indiferent de valorile tensionale obinuite msurarea pulsului. Se vor re-evalua toi pacienii cu puls >100 / min interveniile chirugicale de mic amploare se vor efectua n poziie semieznd
asocierea de vasoconstrictori la substana anestezic n concentraie de maximum 1:200000. NU se vor utiliza soluii anestezice
locale cu adrenalin la pacienii
digitalizai
accesul rapid la medicaia necesar n cazul apariiei unei decompensri cardiace acute (nitroglicerin, furosemid, O2)
Aritmii
Tratamentul se va realiza n:
Cabinet de medicin dentarSecie de chirurgie OMF din spital
Tulburri de ritm stabile, doar cu avizul medicului specialist.
Tulburri de ritm instabile
tahicardie paroxistic supraventricular
fibrilaie atrial paroxistic sau flutter atrial
tahicardie ventricular sau fibrilaie ventricular n antecedente (fr defibrilator implantabil)
bloc atrio-ventricular gr. II i III (fr pacemaker)
boal de nod sinusal (fr pacemaker)
Aritmii extrasistolice ventriculare cu tendin la sistematizare i/sau > 6 ESV/min.
Conduit n cabinetul
de medicin dentar
consult cardiologic efectuat naintea interveniilor chirurgicale de mic amploare.
administrarea fr ntrerupere a medicaiei de rutin, inclusiv n ziua interveniei chirurgicale (cu excepia medicaiei anticoagulante)
msurarea tensiunii arteriale naintea nceperii tratamentului chirurgical. Se vor reevalua toi pacienii cu tensiuni arteriale maxime >150 mmHg indiferent de valorile tensionale obinuite
msurarea pulsului. Se vor reevalua toi pacienii cu puls >100 / min
premedicaia cu anxiolotice de tipul derivailor de benzodiazepine (de ex. Midazolam cpr. 7,5 mg per os. cu o or nainte de intervenie)
asocierea de vasoconstrictori la substana anestezic n concentraie de maximum 1:200000. Se vor lua toate precauiile pentru evitarea injectrii intravasculare a soluiei anestezice. NU se vor utiliza soluii anestezice locale cu adrenalin la pacienii digitalizai
Pacemaker i defibrilator implantabil
Tratamentul se va realiza n:
Cabinet de medicin dentarSecie de chirurgie OMF din spital
Nu se recomand realizarea interveniilor chirurgicale de mic amploare n cabinetul de medicin dentar.
Se recomand efectuarea interveniilor chirurgicale de mic amploare doar n seciile de chirurgie OMF.
Valvulopatii
Tratamentul se va realiza n:
Cabinet de medicin dentarSecie de chirurgie OMF din spital
Pacieni fr insuficien cardiac sau cu insuficien cardiac compensat (NYHA I-II)
Pacieni fr aritmii instabile
Pacieni fr proteze valvulare mecanice sau alte afeciuni care contraindic ntreruperea tratamentului anticoagulant
Pacieni care au alt patologie asociat care s indice internarea
Pacieni cu insuficien clasa funcional NYHA III-IV
Pacieni cu aritmii instabile
Pacieni cu proteze valvulare mecanice sau alte afeciuni care contraindic ntreruperea tratamentului anticoagulant
Conduita n cabinetul
de medicin dentar
consult cardiologic efectuat naintea interveniilor chirurgicale de mic amploare.
administrarea fr ntrerupere a medicaiei de rutin dac exist, inclusiv n ziua interveniei chirurgicale (cu excepia medicaiei anticoagulante)
msurarea tensiunii arteriale naintea nceperii tratamentului chirurgical. Se vor reevalua toi pacienii cu tensiuni arteriale maxime >150 mmHg indiferent de valorile tensionale obinuite msurarea pulsului. Se vor reevalua toi pacienii cu puls >100 b/min
profilaxia endocarditei bacteriene conform protocolului AHA 2007
asocierea de vasoconstrictori la substana anestezic n concentraie de maximum 1:200000. trusa de urgen la ndemn
Profilaxia endocarditei infecioase
conform protocolului AHA 2007
Condiiile patologice asociate care cresc riscul apariiei endocarditei sunt prezentate n Tabelul I.
NU se efectueaz intervenii chirurgicale de mic amploare n cabinetul de medicin dentar pacienilor cu risc major sau mediu !
TABELUL I:: Categoriile de pacieni la care este indicat profilaxia endocarditei bacteriene
PACIENI CARE NECESIT PROFILAXIEPACIENI CARE NU NECESIT PROFILAXIE
Pacieni cu risc major purttori de proteze valvulare
antecedente de endocardit bacterian
malformaii cardiace complexe cianogene
unturi sistemico-pulmonare chirurgicale
Pacieni cu risc mediu valvulopatii necorectate
defecte septale necorectate
canal arterial
coarctaie de aort
cardiomiopatie hipertrofic
prolaps de mitral cu regurgitaie
transplant de cord
Pacieni cu risc neglijabil malformaii cardiace corectate (> 6 luni)
prolaps de mitral fr regurgitaie
sufluri inocente/funcionale
RAA n antecedente,
fr sechele valvulare
Tabelul II prezint interveniile chirugicale asupra leziunilor dento-alveolare care indic folosirea profilaxiei endocarditei.
TABELUL II: Interveniile chirurgicale dento-alveolare care NECESIT
profilaxia endocarditei bacteriene la pacienii cu risc mare i mediu
MANEVRE CARE NECESIT PROFILAXIAMANEVRE CARE NU NECESIT PROFILAXIA
Interveniile chirurgicale de mic amploare
Tratamentul endodontic
Anestezia prin infiltraie
Suprimarea firelor de sutur
extracia dinilor temporari
TABELUL III: Regimurile recomandate de AHA (2007) pentru profilaxia
endocarditei bacteriene n interveniile de chirurgie dento-alveolarSITUAIE
ANTIBIOTIC - regim de administrare
DOZ
AduliCopii*
PROFILAXIE STANDARDAMOXICILIN - p.o. cu o or nainte de intervenie2 g50 mg/kg
PACIENTULUI NU I SE POATE ADMINISTRA MEDICAIE ORALAMOXICILIN
sauAMPICILIN - i.m./i.v n intervalul de 30 min dinaintea interveniei2g50mg/kg
PACIENT ALERGIC LA PENICILINECLINDAMYCIN p.o. cu o or nainte de intervenie
Sau600 mg20 mg/kg
CEPHALEXIN
sauCEFADROXIL - p.o cu o or nainte de intervenie
Sau2 g50 mg/kg
AZITHROMYCIN
sauCLARITHROMICIN - p.o. cu o or nainte de intervenie
500 mg15 mg/kg
PACIENT ALERGIC LA PENICILINE sau care NU POATE PRIMI MEDICAIE ORALCLINDAMYCIN - i.v. n intervalul de 30 min. dinaintea interveniei
Sau600 mg20 mg/kg
CEFAZOLIN -i.m./i.v. n intervalul de 30 min. dinaintea interveniei
1 g25 mg/kg
Toate variantele cuprind o singur doz de antibiotic. Regimul standard cuprinde o doz de Amoxicilin administrat per os.
Pacienilor alergici la peniciline li se poate administra Clindamicin sau derivai de Eritromicin (Azithromycin, Clarithromycin).
Pacienilor care tolereaz cefalosporine de generaia I i nu prezint reacii alergice de tip imediat la peniciline li se poate administra Cephalexin sau Cefadroxil. Cei care sunt alergici la peniciline i nu tolereaz medicaia oral, vor fi tratai cu Clindamicin injectabil sau, dac alergia nu este de tip imediat, cu Cefazolin.
Incizia i drenajul supuraiilor periosoase (abces vestibular/palatinal/parodontal) sau alte proceduri care implic esuturi infectate, se va face la pacieni cu risc mare i moderat sub protecie cu antibiotice.
Anticoagulante orale
Tratamentul se va realiza n:
Cabinet de medicin dentarSecie de chirurgie OMF din spital
Nu se recomand realizarea interveniilor chirurgicale de mic amploare n cabinetul de medicin dentar. Se recomand efectuarea interveniilor chirurgicale de mic amploare doar n seciile de chirurgie OMF
Conduita referitoare la
medicaia anticoagulant
Coagulogram complet (cu determinarea valorii actuale a INR)
Dac INR 2.1 se poate efectua intervenia chirugical fr ntreruperea tratamentului anticoagulant
Dac INR>2,1 se va ntrerupe tratamentul anticoagulant 1-3 zile pn cnd INR 2.1, valoare la care se poate efectua tratamentul chirurgical; ulterior, se reia tratamentul anticoagulant (la 2-3 ore de la oprirea sngerrii locale), iar la 4 zile de la reluarea tratamentului anticoagulant se verific INR care trebuie s fie cel indicat pentru afeciunea tratat.
Hemostaz chirurgical riguroas
Astmul bronic
Tratamentul se realizeaz n:
Cabinet de medicin dentarSecie de chirurgie OMF din spital
astm bronic compensat.
astm necontrolat medicamentos
Conduita n cabinetul
de medicin dentar
consult de specialitate efectuat naintea interveniilor chirurgicale de mic amploare.
administrarea fr ntrerupere a medicaiei de rutin dac exist, inclusiv n ziua interveniei chirurgicale
dublarea preoperatorie a dozei de corticoid sistemic la pacienii corticodependeni aerosoli cu bronhodilatator -mimetic la ndemn
Hemofilii
Tratamentul se realizeaz n:
Cabinetul de medicin dentarSecie de chirurgie OMF din spital
Nu se recomand realizarea interveniilor chirurgicale de mic amploare n cabinetul de medicin dentar. Se recomand efectuarea interveniilor chirurgicale de mic amploare doar n seciile de chirurgie OMF
Afeciuni hematologice, chimioterapie, radioterapie, HIV, transplant
Tratamentul se realizeaz n:
Cabinet de medicin dentarSecie de chirurgie OMF din spital
Se recomand tratamentul chirurgical doar n secii de chirurgie OMF
Se recomand efectuarea interveniilor chirurgicale de mic amploare doar n seceiile de chirurgie OMF
Ciroza hepatic, hepatit cronic
Tratametul se realizeaz n:
Cabinet de medicin dentarSecie de chirurgie OMF din spital
Pacienii pot fi tratai doar cu avizul medicului specialist
INR > 2,1
Trombocite < 50.000/mL
Conduita n cabinetul
de medicin dentar
naintea efecturii unui tratament chirurgical se va lua legtura cu medicul specialist/de familie pentru evaluarea hemostazei. Investigaiile minime cuprind timpul de protrombin (INR) i umrul de trombocite.
Nu se vor efectua intervenii
chirugicale dac INR > 2,1.
la pacienii cu mai mult de 50000 T/mL se pot efectua intervenii chirurgicale de mic amploare.
nu se va administra aspirin i de asemenea sunt de evitat AINS neselective. Pentru asigurarea analgeziei se va folosi paracetamol sau AINS COX-2
chiar la pacienii cu teste de hemostaz normale se va efectua o hemostaz riguroas
dac apare tendina de sngerare tardiv, se indic irigaii orale din 6 n 6 ore, timp de 2-3 zile cu o soluie de acid (-amino-caproic sau acid tranexamic
se vor evita interveniile de lung durat, pentru a evita att riscul sngerrii excesive ct i cel de apariie a hipoglicemiei
pacientul va mnca naintea interveniei i se vor evita tratamentele care implic ntreruperea alimentaiei peste 6 ore, deoarece pacienii cu insuficien hepatic au o tendin crescut la hipoglicemie
interveniile pe mai multe cadrane se vor face n edine separate, pentru a reduce riscul apariiei intoxicaiei cu substane anestezice locale
la pacienii cu insuficien hepatic se va evita utilizarea sedativelor, datorit riscurilor de precipitare a encefalopatiei portale
la pacienii dependeni de etanol se va evita declanarea sevrajului (consumul de etanol la pacientul dependent nu va fi ntrerupt mai mult de 5 ore) la pacienii aflai sub corticoterapie se vor lua msuri de antibioprofilaxie a infeciilor locale
la toi pacienii se vor lua msuri riguroase de prevenire a transmiterii infeciilor prin contaminare sanguin
Pacient hemodializat
Tratamentul se va realiza n:
Cabinetul de medicin dentarSecie de chirurgie OMF din spital
Nu se recomand realizarea interveniilor chirurgicale de mic amploare n cabinetul de medicin dentar. Se recomand efectuarea interveniilor chirurgicale de mic amploare doar n seceiile de chirurgie OMF
Pacieni decompensai hemodinamic (doar dac exist acordul ATI)
Diabet zaharat
Tratametul se va realiza n:
Cabinetul de medicin dentarSecie de chirurgie OMF din spital
Pacieni cu diabet zaharat compensat
Pacieni cu diabet zaharat care prezint complicaii
Conduita n cabinetul
de medicin dentar
nainte i dup efectuarea tratamentelor programate, pacientul va efectua controale de specialitate unde va obine avizul pentru intervenie
n cazul urgenelor chirurgicale se ndrum spre seciile de chirurgie OMF
programarea se va face n aa fel nct s nu modifice orarul de mas al pacientului
indiferent de tipul de tratament al pacientului, acesta nu se va ntrerupe i nu va fi modificat dect cu acordul medicului nutriionist. Dac pacientul nu se poate alimenta, nu va fi administrat nici doza de antidiabetice orale sau insulin corespunztoare mesei eliminate (risc de hipoglicemie!)
se va administra antibioprofilaxia complicaiilor infecioase locale naintea interveniilor chirugicale
edinele vor fi scurte pentru a reduce la minimum interferenele cu regimul alimentar
nu vor fi utilizate soluii de anestezic local cu concentraii crescute de vasoconstrictori(>1/200000), deoarece acestea cresc riscul de ischemie la nivelul filetelor nervoase
zahrul cubic sau soluia perfuzabil de glucoz vor fi la ndemn pentru a putea fi administrate prompt n cazul apariiei semnelor de
hipoglicemie
(transpiraii, tremurturi, pierderea
contienei)
pacientul la care s-a efectuat o intervenie chirurgical pentru leziuni dento-alveolare va fi urmrit 7-10 zile postoperator (n funcie de amploarea interveniei) att de ctre medicul stomatolog ct i de ctre medicul nutriionist, care va adapta tratamentul pacientului diabetic la modificrile metabolice postoperatorii.
Afeciuni tiroidiene
Tratamentul se va realiza n:
Cabinetul de medicin dentarSecie de chirurgie OMF din spital
Pacieni compensai
Pacieni decompensai (doar dac exist acordul ATI)
Conduita n cabinetul
de medicin dentar
consult endocrinologic efectuat naintea tratamentului chirurgical cu maximum 15 zile
administrarea fr ntrerupere a medicaiei de rutin, inclusiv n ziua interveniei chirurgicale
msurarea pulsului i a TA. Se vor reevalua toi pacienii cu puls >100 b/min
anxioliz la pacienii hipertiroidieni - se poate administra cu jumtate de or naintea tratamentului un anxiolitic (de ex. Midazolam cpr. de 7,5 mg n cazul pacienilor anxioi)
Corticodependen
Tratamentul se realizeaz n:
Cabinetul de medicin dentarSecie de chirurgie OMF din spital
Nu se recomand realizarea interveniilor chirurgicale de mic amploare n cabinetul de medicin dentar. Se recomand efectuarea interveniilor chirurgicale de mic amploare doar n seceiile de chirurgie OMF
Epilepsie
Tratametul se realizeaz n:
Cabinetul de medicin dentarSecie de chirurgie OMF din spital
epilepsie controlat medicamentos fr crize n ultimele 3 luni
epilepsie necontrolat medicamentos
Conduita n cabinetul
de medicin dentar
consult de specialitate efectuat naintea tratamentului chirurgical.
administrarea fr ntrerupere a medicaiei de rutin dac exist, inclusiv n ziua interveniei chirurgicale
tratamentul se va realiza n edine ct mai scurte
trusa de urgen la ndemn (Fenobarbital / Diazepam i.m.)
2. EXTRACIA DENTAR
INDICAIILE EXTRACIEI DENTARE
A. INDICAIILE EXTRACIEI DINILOR PERMANENI
a. Indicaii legate de patologia dento-parodontal: dini cu distrucii corono-radiculare ntinse, care nu mai pot fi restaurai cu ajutorul unor obturaii sau prin mijloace protetice;
dini cu gangrene complicate cu parodontit apical cronic (granuloame periapicale, chisturi), la care tratamentul conservator (endodontic /chirurgical al leziunilor periapicale) nu prezint indicaie sau au euat.
dini care au determinat complicaii supurative, la care nu sunt indicate metodele de tratament conservator;
dini care au determinat sau/i ntrein procese supurative sinuzale;
dini cu parodontopatie marginal cronic profund i mobilitate de gradul II/III, la care tratamentul conservator parodontal nu este indicat.
b. Indicaii legate de patologia pseudotumoral sau tumoral de cauz dentar:
dini care, n urma iritaiei locale cronice, au dus la apariia unor leziuni hiperplazice reactive i inflamatorii;
dini care suferit transformri chistice / tumorale benigne, precum i dinii vecini care sunt cuprini n respectiva leziune.
c. Indicaii legate de patologia traumatic oro-maxilo-facial:
dini cu fracturi corono-radiculare, extinse sub pragul gingival, care nu permit restaurarea prin mijloace odontale sau protetice;
dini cu fracturi radiculare oblice sau longitudinale, sau dini cu fracturi transversale n treimea cervical sau medie;
dini fracturai sau luxai complet n urma traumatismelor oro-maxilo-faciale;
dini aflai n focarul de fractur al oaselor maxilare, care pot genera sau ntreine supuraii n focar sau care mpiedic reducerea fracturii.
d. Indicaii legate de anomalii dento-maxilare (se recomand stabilirea indicaiei de extracie n colaborare cu medicul ortodont):
dini inclui ce nu mai pot erupe;
dini inclui sau erupi ce provoac dizarmonii dento-alveolare, mpiedic erupia sau redresarea ortodontic a dinilor vecini;
dini care nu pot fi redresai ortodontic;
alte indicaii de extracie n scop ortodontic.
e. Indicaii de extracie n cadrul tratamentului preprotetic:
dini extruzai, egresai sau nclinai, care defavorizeaz sau mpiedic tratamentul protetic;
edentaia subtotal maxilar, atunci cnd mpiedic adaptarea marginal corect a unei proteze maxilare.
f. Situaii speciale n care se indic extracia dentar:
pacienii cu afeciuni generale unde se impune asanarea focarelor infecioase din cavitatea oral naintea unei intervenii chirurgicale majore sau nainte de tratamentul radiant sau cu bis-fosfonai.
lipsa posibilitilor practice de realizare a unui tratament conservator, chiar dac acesta ar fi indicat (pacieni foarte vrstnici, tarai, handicapai psiho-motor etc).
B. INDICAIILE EXTRACIEI DINILOR TEMPORARI
Principial, indicaiile de extracie a dinilor temporari sunt: dini temporari care mpiedic erupia celor permaneni sau determin o erupie a lor n malpoziie;
dini temporari cu procese carioase complicate, fr indicaie de tratament conservator, i care ntrein procese septice locale sau generale (adenite, abcese, osteite, osteomielite, boal de focar);
dini temporari fracturai sau prezeni n focare de fractur, care mpiedic reducerea fracturii sau ntrein procese supurative
dini temporari cu indicaie de extracie stabilit de medicul ortodont.
CONTRAINDICAII N EXTRACIA DENTAR
A. CONTRAINDICAIILE ABSOLUTE
leucemia acut infarctul miocardic recent sau AVC (mai recent de 6 luni)B. CONTRAINDICAIILE RELATIVE
Sunt legate de unele afeciuni locale sau generale care necesit temporizarea extraciei dentare i aplicarea unui tratament specific pentru afeciunea local, respectiv compensarea afeciunii sistemice.CONTRAINDICAIILE RELATIVE LOCALE: leziuni locale ale mucoasei orale (infecioase, afte etc.);
sinuzita maxilar rinogen;
procese supurative acute;
pacieni care urmeaz sau au urmat recent un tratament radioterapeutic la nivelul extremitii cefalice;
pacienii care urmeaz sau au urmat un tratament cu bis-fosfonai
tumori maligne n teritoriul oro-maxilo-facial nu se vor practica extracii dentare ale unor dini situai ntr-o mas tumoral (prezumptiv) malign!
CONTRAINDICAIILE RELATIVE GENERALE:
Este necesar temporizarea extraciei dentare pn la compensarea afeciunii de baz, respectiv adoptarea unor precauii specifice respectivei patologii.
Se recomand respectarea i aplicarea principiilor prevzute n Ghidul de Conduita terapeutic n interveniile chirurgicale de mic amploare la pacienii cu afeciuni asociate.
EXTRACIA PE GRUPE DE DINI
Se practic dup principiile clasice ale extraciei dentare descrise n literatura de specialitate.
EXTRACIA RESTURILOR RADICULARE
Rdcinile dentare pot fi extrase prin urmtoarele metode:
1. extracia cu cletele de rdcini;
2. extracia cu ajutorul elevatoarelor;
3. extracia prin alveolotomie.
1. EXTRACIA CU CLETELE DE RDCINI
Indicaii:
partea extraalveolar este suficient de nalt i de rezistent pentru o bun adaptare a cletelui de rdcini;
rdcina dentar este situat sub limita procesului alveolar, ns se poate practica un an pericervical cu instrumentar rotativ, pentru a permite o bun adaptare a cletelui de rdcini
Extracia-rezecie (Witzel)
Indicaii:
anchiloz dento-alveolar sever, n situaiile n care condiiile tehnico-materiale nu permit realizarea extraciei prin alveolotomie.
2. EXTRACIA CU AJUTORUL ELEVATOARELORExtracia resturilor radiculare mici, situate profund n alveol
Indicaii:
restul radicular poate fi vizualizat pe fundul alveolei
Dac metoda nu permite extracia restului radicular restant, se indic alveolotomia.
3. EXTRACIA PRIN ALVEOLOTOMIE
Indicaii:
rdcini situate profund intraalveolar;
rdcini deformate prin procese de hipercementoz;
dini/rdcini cu anchiloz dento-alveolar;
dini cu rdcini divergente, care nu permit extracia, cu sau fr separaie interradicular;
dini cu rdcini convergente, care cuprind un sept interradicular gros;
resturi radiculare profunde, rmase mult timp intraosos;
rdcini situate sub lucrri protetice conjuncte, la care se dorete conservarea respectivei lucrri protetice.
n funcie de extinderea alveolotomiei n plan vertical, se descriu urmtoarele posibiliti:
a. Alveolotomia cu rezecie marginal limitat a tablei osoase vestibulare
Indicaii:
rdcini situate n imediata apropiere a marginii alveolare.
b. Alveolotomia cu rezecie marginal parial/total a tablei osoase vestibulare
Indicaii:
resturi radiculare mici, situate profund;
rdcini deformate n regiunea apical (hipercementoz);
anchiloze dento-alveolare pe toat lungimea rdcinii.
c. Alveolotomia cu crearea unei ferestre osoase n cortical
Indicaii:
resturi radiculare profunde i de mici dimensiuni.d. Extracia pe cale alveolar nalt (Wassmundt)
Indicaii:
rdcina unui dinte sinuzal (premolar sau molar superior) mpins sub mucoasa
sinusal.
EXTRACIA DENTAR CU SEPARAIE INTERRADICULAR
Indicaii:
dini pluriradiculari cu rdcini curbe, divergente;
dini pluriradiculari cu fenomene de hipercementoz sau solidarizare interradicular (dinte barat)
dini pluriradiculari cu distrucie coronar
fracturi coronare sau corono-radiculare n timpul manevrelor de extracie cu elevatorul sau cletele a dinilor pluriradiculari
molari temporari fr rizaliz semnificativ a rdcinilor.
n cazul n care restul radicular este sub rebordul osului alveolar, este de multe ori necesar asocierea alveolotomiei cu separaia radicular.
PRINCIPII CHIRURGICALE PENTRU EXTRACIA DINILOR TEMPORARI
se recomand evitarea sindesmotomiei
separaia inter-radicular dac rdcinile dintelui temporar, la examenul
radiologic, sunt ataate de coroana premolarului permanent
dac se fractureaz rdcina dintelui temporar ndeprtarea acesteia se va cu
ajutorul elevatorului.
ATITUDINEA DUP EXTRACIA DINILOR TEMPORARI
va fi stabilit prin consult interdisciplinar cu medicul ortodont.
INDICAII I NGRIJIRI POSTEXTRACIONALE
Postextracional se recomand:
meninerea pansamentului supraalveolar timp de o or;
dieta semilichid, la temperatura camerei n ziua interveniei;
efectuarea masticaiei alimentelor pe partea opus plgii postextracionale;
evitarea cltirii gurii i a consumului de buturi carbo-gazoase n primele zile dup extracie;
utilizarea pentru igiena oral a unor soluii/spray-uri antiseptice pe baz de clorhexidin, dup 24 de ore de la extracie;
reluarea periajului dentar ncepnd de a doua zi, menajnd zona plgii postextracionale;
antibioterapia de protecie este necesar n cazurile:
alveolotomii laborioase, cu pierderi semnificative de substan osoas
dup extracii multiple
Pacientul va fi avertizat i asupra fenomenelor inerente reaciei inflamatorii postextracionale:
durerea
edemul postoperator, care poate dura cteva zile
trismusul
echimoze ale mucoasei orale i ale tegumentelor cervico-faciale.
.
ACCIDENTE I COMPLICAII ALE
EXTRACIEI DENTARE
A. ACCIDENTELE EXTRACIEI DENTARE
I. LEZIUNI DENTARE
FRACTURA CORONAR A DINTELUI EXTRAS
se continu extracia resturilor radiculare.
FRACTURA RADICULAR A DINTELUI EXTRAS
accident frecvent care poate s apar chiar n cazul utilizrii unei tehnici
chirurgicale corecte
finalizarea extraciei cu separaie radicular i/sau alveolotomie, n aceeai edin sau
ulteriorFRACTURA CORONAR A DINTELUI VECIN
finalizarea ndeprtrii dintelui de extras
restaurarea dintelui vecin fracturat, de ctre medicul dentist
LUXAIA DINTELUI VECIN
luxaii cu mobilitate redus: nu necesit un tratament specific (eventual monitorizarea vitalitii pulpare de ctre medicul dentist)
luxaie cu mobilitate mai mare / avulsie parial: reducere n poziie corect i imobilizare
este necesar monitorizarea vitalitii pulpare, de ctre medicul dentist.
avulsii complete: se poate ncerca replantarea imediat.
FRACTURA CORONAR A DINILOR ANTAGONITI finalizarea extraciei dintelui de extras
restaurarea dintelui anatgonist fracturat, de ctre medicul dentist
EXTRACIA UNUI ALT DINTE DECT A CELUI DE EXTRAS
se poate ncerca replantarea imediat a dintelui extras accidental.
SMULGEREA SAU LEZAREA MUGURILOR DINILOR PERMANENI
dac s-a lezat numai sacul folicular i/sau mugurele dintelui permanent: se va
practica sutura mucoasei supraiacente dac s-a produs smulgerea mugurelui dentar subiacent: acesta se va reintroduce
n alveol i se va practica sutura mucoasei supraiacente
n ambele cazuri dac apare supuraie: extracia mugurelui dintelui respectiv.
II. LEZIUNI ALE PRILOR MOI PERIMAXILARE
PLGI GINGIVALE LINIARE
excizia fragmentelor de mucoas mici, devitale
dac lambourile sunt viabile: se practic sutura plgii
PLGI NTINSE CU DECOLRI OSOASE IMPORTANTE
regularizarea marginilor osoase, excizia esuturilor moi devitale i
repoziionarea prin sutur a prilor moi
dac nu este posibil reacoperirea, vindecarea se obine per secundam.
PLGI ALE MUCOASEI PALATINE
dac se produce lezarea arterei palatine: ligatura vasului distal de plag
PLGI ALE LIMBII
pentru controlul hemoragiei este necesar sutura n mas a plgii
n cazul apariiei hematoamelor disecante de limb: transport de urgen n
Secie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial.
PLGI ALE PLANEULUI BUCAL
n cazul apariiei hematoamelor disecante de planeu: transport de urgen n
Secie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial
III. LEZIUNI OSOASE
FRACTURA CORTICALEI ALVEOLARE fragmentul osos nu este deperiostat: se repoziioneaz fragmentul osos i se
sutureaz plaga.
fractur complet de proces alveolar cu fragmentul osos detaat de periost:
ndeprtarea fragmentului osos, regularizarea marginilor osoase i sutura plgii
FRACTURA TUBEROZITII MAXILARE
fragmentul osos rmne ataat de periost: se repoziioneaz i se sutureaz plaga
tuberozitate mobil mpreun cu dintele ndeprtat:
dac dintele i esutul osos formeaz corp comun:
se poate tenta reataarea tuberozitii mpreun cu dintele de extras
monitorizare timp de 6-8 sptmni
extracia prin alveolotomie a dintelui de extras
dac tuberozitatea maxilar este complet detaat i separat de periost:
se ndeprteaz i se nchide defectul prin sutura mucoasei.
dac se constat prezena comunicrii oro-sinusale, atitudinea terapeutic va fi specific acestui accident, conform capitolului Afeciuni de origine dentar ale sinusului maxilar.
FRACTURA MANDIBULEI
se finalizeaz extracia dentar, dac este posibil i dac aceast manevr nu mrete decalajul ntre capetele osoase
se practic imobilizarea provizorie de urgen a fracturii, dac exist condiii tehnico-materiale i condiiile locale ale traumei o permit i se transfer de urgen pacientul pentru tratament de specialitate n Secie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial.
IV. ACCIDENTE SINUSALEConstau n:
deschiderea sinusului maxilar dup extracia complet a dintelui
mpingerea rdcinilor sub mucoasa sinusal
comunicarea oro-sinuzal cu mpingerea rdcinilor n plin cavitate sinusal.
Tratamentul accidentelor sinusale este descris n capitolul Afeciuni de origine dentar ale sinusului maxilar.
V. MPINGEREA DINILOR N SPAIILE PERIMAXILARE
se transfer pacientul pentru tratament de specialitate n Secie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial.VI. LEZIUNI NERVOASE
n general apar dup extraciile dinilor arcadei inferioare, intersnd nervii: alveolar inferior, mentonier, lingual
tratamentul este nespecific neurotrofic, fiind recomandabil consultul interdisciplinar cu chirurgul Oro-Maxilo-Facial i medicul neurolog
VI. LUXAIA ATM
finalizarea extraciei, dac este posibil
se poate ncerca reducerea prin metode nechirurgicale a luxaiei i imobilizare provizorie; dac reducere nu este posibil se transfer pacientul pentru tratament de specialitate n Secie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial
ALTE ACCIDENTEAspirarea unor fragmente dentare sau osoase
transferul pacientului n serviciile specializate de bronhologie.
Fracturarea unor instrumente dac poriunea fracturat este vizibil la examenul clinic se poate ncerca ndeprtarea corpului strin dac poriunea fracturat nu este vizibil la examenul clinic: transferul pacientului pentru tratament de specialitate n Secie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial. COMPLICAIILE EXTRACIEI DENTARE durerea, tumefacia, trismusul
hemoragia postextracional
Clasificare:
a.) dup momentul producerii:
hemoragia imediat prelungit
hemoragia precoce (apare la cteva ore de la extracie)
hemoragia tardiv (apare la cteva zile de la extracie)
b.) dup felul vasului lezat:
hemoragie arterial (n jet)
hemoragie venoas (continu)
hemoragie capilar (n mas)
c.) dup cauz:
hemoragie de cauz local
hemoragie de cauz general
Atitudine terapeutic:
prevenie:
evitarea extraciilor traumatizante la pacienii cu afeciuni asociate
sutura plgii postextracionale i aplicarea unui pansament supraalveolar
compresiv
supraveghere pentru 30-60 de minute
tratament local
se ndeprteaz cheagurile, se irig abundent alveola cu ser fiziologic
se pot introduce n alveol materiale hemostatice, dac sunt disponibile
suplimentarea suturii plgii postextracionale (dac este necesar) i reaplicarea unui pansament supraalveolar compresiv.
echimoza i hematomul
la pacienii cu teren nefavorabil i cu hematoame mai mari se poate recomanda instituirea antibioterapiei.
complicaii infecioase:
Alveolita uscat se poate produce frecvent n anestezia intraligamentar
tratament simptomatic (antialgic)
irigaiile alveolei cu soluii slab antiseptice
chiuretaj alveolar
aplicarea de conuri cu antibiotice i anestezice locale
Alveolita umed tratament simptomatic (antialgic, antiinflamator) chiuretaj alveolar regularizarea marginilor osoase i avivarea marginilor de gingivomucoas aplicarea n alveol a conurilor cu antibiotice i anestezice locale
antibioterapia nu se impune dect atunci cnd apar fenomene infecioase generale (reacie febril, etc.).
Infeciile spaiilor fasciale oro-maxilo-faciale
tratamentul este descris n capitolul Infecii oro-maxilo-faciale.
vindecarea ntrziat
Factorii care influeneaz vindecarea ntrziat a plgii postextracionale sunt urmtorii:
a. Dehiscena plgii
Pentru a limita riscul de dehiscen trebuie luate urmtoarele msuri:
lamboul creat n vederea extraciei chirurgicale trebuie s aib un aport sanguin suficient
regularizarea atent a osului nainte de sutur
sutura cu un instrumentar adecvat i o tehnic corespunztoare
meninerea firelor de sutur 7-10 zile postoperator, n cazul unei evoluii favorabile, fr complicaii.
b. Medicaia
medicaia cronic specific unor boli asociate
citostaticele
anticoagulantele
glucocorticoizii
administrarea postextracional de antiinflamatorii steroidiene.
c. Malnutriia
Este cel mai important factor implicat n vindecarea ntrziat, n special la persoanele n vrst.
d. Radioterapia
e. Vrsta
La pacienii n vrst vindecarea este deficitar, datorit depresiei imune specifice vrstei, malnutriiei i a bolilor generale asociate.
3. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL
LEZIUNILOR PERIAPICALE
Metodele chirurgicale utilizate sunt:
1. Rezecia apical
2. Chiuretajul periapical
3. Amputaia radicular
REZECIA APICAL
Pentru stabilirea indicaiei interveniei de chirurgie endodontic, evaluarea paraclinic trebuie s includ cel puin una dintre urmtoarele metode radiologice sau imagistice:
radiografii retroalveolare
ortopantomograma
CTINDICAIILE REZECIEI APICALE:
1. Anomalii anatomice:
canale cu curburi accentuate calcificri ale canalului cu reacie periapical.
denticuli intracanaliculari.
resorbii externe sau interne.
perforaii apicale.
dini cu rdcina nedezvoltat, unde tehnica apexificrii eueaz.
2. Leziuni periapicale:
osteita periapical cronic parodontita apical cronic
chisturi radiculare dac dup rezecia apical se poate conserva implantarea dintelui
3. Leziuni traumatice radiculare:
fractura radicular a 1/3 apicale
4. Eecul unor tratamente:
prezena unui pivot pe un canal cu reacie apical, cu risc de fractur radicular n cazul ablaiei dispozitivului radicular
dezobturarea canalului imposibil (instrumentar fracturat mai ales n 1/3 apical)
perforaii ale podelei camerei pulpare /ci false radiculare
obturaii de canal n exces, care nu mai pot fi ndeprtate
obturaia de canal incomplet alte eecuri ale tratamentului endodontic
eecuri ale rezeciei apicale
CONTRAINDICAIILE REZECIEI APICALE:
Contraindicaii absolute:
dini fr valoare protetic
dini cu implantare compromis (parodontopatie marginal cronic)
leziuni periapicale care depesc 1/3 apical a dintelui
fractura radiculara vertical
pacieni cu afeciuni generale asociate care contraindic interveniile de mica amploare (vezi Ghidul de Conduita la pacienii cu afeciuni generale asociate).
Contraindicaii relative:
vecintatea unor formaiuni anatomice importante (nerv alveolar inferior, nerv mentonier, vase palatine, nerv palatin, sinus maxilar, fosa nazal)
corticala vestibular groas (molari inferiori)
abord dificil - microstomie, bride cicatriceale, sclerodemie etc.
raport nefavorabil coroan-rdcin
RECOMANDRI POSTOPERATORII DUP REZECIA APICAL
se recomand efectuarea unei radiografii de control
informarea pacientului asupra fenomenelor inflamatorii postoperatorii (durere, edem, echimoze, tumefacie)
se recomand controlul postoperator a doua zi dup intervenie
suprimarea firelor de sutur neresorbabile la 7-10 zile postoperator.
ACCIDENTE I COMPLICAII ALE REZECIEI APICALE
ACCIDENTE INTRAOPERATORII:
secionarea incomplet a apexului
leziuni ale apexurilor dinilor vecini
material de obturaie restant n cmpul operator
leziuni nervoase
deschiderea cavitilor naturale (fosa nazal, sinusul maxilar, canalul mandibular).
COMPLICAII POSTOPERATORII IMEDIATE:
hemoragie postoperatorie, hematom, echimoze durere
edem postoperator
tulburri de sensibilitate (hipoestezie sau anestezie)
COMPLICAII POSTOPERATORII TARDIVE:
durere meteosensibil pe termen ndelungat
posibila mobilitate accentuat a dintelui
necroza osului, cu dehiscena plgii i denudarea osului
fractura rdcinii.
mobilizarea obturaiei retrograde
tulburri de vindecare
bride cicatriciale, cu dificulti de protezare ulterioar
tulburri de sensibilitate (hipoestezii i/sau parestezii)
CHIURETAJUL PERIAPICAL
Indicaii:
obturaii radiculare recente n exces, care provoac dureri, parestezii etc.
AMPUTAIA RADICULAR
Indicaii:
leziune periapical localizat strict pe o rdcin a unui dinte pluriradicular (molari superiori sau inferiori)
condiie: celelalte rdcini sunt tratate corect endodontic i au un parodoniu marginal integru.
4. TRATAMENTUL TULBURRILOR ASOCIATE
ERUPIEI/INCLUZIEI DENTARE
A. DINII TEMPORARI
Accidentele i complicaiile locale pot fi urmtoarele: pericoronarita congestiv pericoronarita supurat gingivostomatita chistul de erupieTratament general: administrarea de sedative i vitamine administrare de antibiotice doar n complicaii infecioase, n colaborare cu medicul de familie (medicul pediatru)Tratament local. irigaii orale cu soluii slab antiseptice badijonarea mucoasei orale cu soluii anstezice Tratament chirurgical: pericoronarita supurat: evacuarea coleciei supurate sub anestezie local, dac este posibil; n situaiile care necesit anestezia general se transfer pacientul n Secie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facialchistul de erupie: marsupializare.
B. DINII PERMANENII. TULBURRI ASOCIATE ERUPIEI I/SAU INCLUZIEI
MOLARULUI DE MINTE INFERIOR
Pentru stabilirea indicaiei interveniei chirurgicale, evaluarea paraclinic trebuie s includ cel puin una dintre urmtoarele metode radiologice sau imagistice:
radiografii retroalveloare
ortopantomograma
CT sau CT 3-D (n anumite situaii clinice).
Atitudinea terapeutic fa de molarul de minte inferior inclus va fi stabilit n funcie de situaia clinic:
1. molar de minte inferior ce nu a provocat accidente sau complicaii;
2. molar de minte inferior ce a provocat tulburri inflamatorii uoare;
3. molar de minte inferior ce a determinat complicaii inflamatorii severe;
4. molar de minte inferior ce a provocat complicaii diverse, neinflamatorii.
1. MOLAR DE MINTE INCLUS CE NU A PROVOCAT ACCIDENTE /COMPLICAII
nu se recomand extracia profilactic a molarilor de minte inclui dac exist spaiul necesar erupiei pe arcad (exceptnd cazurile n care exist indicaie ortodontic, stabilit de medicul ortodont).
se recomand dispensarizare i colaborare interdisciplinar cu medical ortodont.
2. MOLAR DE MINTE INCLUS CE A PROVOCAT TULBURRI INFLAMATORII UOARE:
PERICORONARITA ACUT CONGESTIV
irigaii orale cu soluii antiseptice
se pot administra antiinflamatoare i antialgice
n funcie de aspectul capuonului de mucoas i spaiul de erupie necesar,
tratamentul poate fi radical (odontectomie) sau conservator (decapuonare)PERICORONARITA ACUT SUPURAT
Tratamentul chirurgical poate fi efectuat prin metode conservatoare:
drenajul sacului pericoronar
decapuonarea
a. Drenajul sacului pericoronar
incizie i drenajul coleciei purulenteb. Decapuonarea
Indicaii:
capuon de mucoas subire
incluzie submucoas
spaiu retromolar pe arcad suficient pentru erupia molarului
incluzie vertical
Contraindicaii:
capuon de mucoas gros
incluzie osoas (parial/total) sau incluzie ectopic
spaiu retromolar insuficient pentru erupia molarului
anomalii de form/volum ale coroanei/rdcinilor molarului de minte.
Intervenia se poate realiza:
dup amendarea fenomenelor inflamatorii/infecioase
profilactic, la pacienii tineri, n perioada de erupie normal a molarului
de minte
3. MOLAR DE MINTE CE A PROVOCAT TULBURRI INFLAMATORII SEVERE
cele mai frecvente complicaii infecios-inflamatorii severe sunt reprezentate de: abcesul de spaiu
paramandibular, abcesul de spaiu pterigo-mandibular, abcesul de spaiu laterofaringian, flegmonul de planeu, adenita, osteita/osteomielita. tratamentul de urgen (incizia i drenajul coleciilor supurate ale spaiilor fasciale), nu intr n competena Chirurgiei dento-alveolare; tratamentul se realizeaz doar n Secie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial;
odontectomia se recomand dup cedarea fenomenelor inflamatorii/infecioase, realizndu-se de regul n Secie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial.4. MOLAR DE MINTE CE A PROVOCAT COMPLICAII DIVERSE, NEINFLAMATORII
a.) Complicaii tumorale / chistice (keratochistul odontogen chistul folicular)
vezi "Tratamentul chisturilor i tumorilor benigne ale oaselor maxilare"b.) Complicaii nervoase senzitive:
odontectomia molarului de minte
c.) Complicaii mecanice:
odontectomia molarului de minte
d.) Complicaii trofice (gingivostomatita odontiazic):
administrarea de colutorii ce conin substane antiinflamatoare, antiseptice i analgezice
odontectomia molarului de minte
Extracia de necesitate a molarului de 12 ani n cadrul odontectomiei molarului de minte:
poate fi indicat n unele situaii cliniceRecomandri post-odontectomie:
tamponament supraalveolar meninut 1-2 ore postoperator informarea pacientului asupra fenomenelor postoperatorii normale
(durere, edem, tumefacie, trismus, echimoze etc.)
dup intervenii laborioase, cu sacrificiu osos important, se poate institui
antibioterapie de protecie.
ACCIDENTE I COMPLICAII ALE ODONTECTOMIEI MOLARULUI DE MINTE INFERIOR
ACCIDENTE INTRAOPERATORII
fractura rdcinilor/apexurilor molarului de minte inferior fractura coronar a dinilor antagoniti
luxaia sau fractura molarului de 12 ani inferior deschiderea canalului mandibular / lezarea pachetului vasculo-nervos alveolar inferior
fractura tablei osoase linguale
leziuni nervoase (n.lingual, n.alveolar inferior)
mpingerea molarului n spaiile anatomice nvecinate:
planeu bucal
spaiul pterigomandibular
spaiul laterofaringian
luxaia mandibulei
fractura mandibulei
fracturarea instrumentarului chirurgical.
COMPLICAII POSTOPERATORII
durere, edem, trismus, echimoze persistente
hemoragia; hematomul
complicaii infecioase (celulite/abcese ale spaiilor fasciale, alveolita) osteit/osteomielita de mandibul
dehiscena plgii/ vindecarea ntrziat
fractura de unghi mandibular tulburri de sensibilitate (n.alveolar inferior i/sau n.lingual)
II. TULBURRI ASOCIATE ERUPIEI I/SAU INCLUZIEI
MOLARULUI DE MINTE SUPERIOR
Atitudinea terapeutic este similar cu cea expus la molarul de minte inferior.
ACCIDENTE INTRAOPERATORII POSIBILE
hemoragia
fractura rdcinilor molarului de minte, n special a apexurilor radiculare
fractura coronar a dinilor antagoniti
luxarea sau fracturarea molarului de 12 ani
fractura tuberozitii maxilare
comunicarea oro-sinuzal
mpingerea dintelui n spaiile anatomice nvecinate:
sinusul maxilar;
spaiul pterigomaxilar.
fracturarea instrumentarului chirurgical.
COMPLICAII POSTOPERATORII POSIBILE
durerea, edemul, echimoze, trismus
hematom de spaiu pterigo-maxilar
hemoragia postodontectomie
complicaii infecioase (celulit/abces al spaiilor fasciale, alveolita) osteita/osteomielita
dehiscena plgii/vindecarea ntrziat;
comunicarea oro-sinuzal cronic/sinuzita maxilar
III. TULBURRI ASOCIATE INCLUZIEI CANINULUI SUPERIOR
Stabilirea conduitei terapeutice n incluzia de canin va fi hotrt interdisciplinar, ntre chirurgul dento-alveolar i medicul ortodont.
Metode tratament:
radical: odontectomia
conservatoare: redresarea chirurgical-ortodontic
a. ODONTECTOMIA
Indicaii:
chirurgicale: caninul inclus a provocat complicaii septice locale sau generale, tulburri trofice, nervoase, mecanice,tumorale ortodontice: spaiul de pe arcad este insuficient sau dintele n poziie nefavorabil de erupie, i dintele nu poate beneficia de o redresare chirurgical-ortodontic (indicaie stabilit de medicul ortodont)Accidente i complicaii:
fracturarea apexurilor dinilor vecini;
luxarea dinilor vecini;
luxarea dinilor vecini;
extracia de necesitate a dinilor vecini
fractura procesului alveolar.
deschiderea cavitilor anatomice (fosele nazale, sinusul maxilar)
hematom genian
necroze pulpare ale dinilor vecini.
b. REDRESAREA CHIRURGICAL-ORTODONTIC
Indicaii:
Se stabilesc de ctre chirurgul dento-alveolar n colaborare cu medicul ortodont. Principial situaiile n care se poate practica intervenia sunt urmtoarele: pacieni tineri
exist/ poate fi creat spaiu suficient pe arcad prin metode ortodontice
incluzia nu este profund
dintele inclus se gsete n dreptul spaiului su normal de erupie
dintele inclus este ntr-o poziie vertical sau uor oblic
dintele nu prezint anomalii de form/volum coronar i/sau radicular.
Tratamentul cuprinde trei etape principale:
1. meninerea sau obinerea spaiului necesar pe arcad (etap ortodontic medicortodont)2. descoperirea chirurgical a coroanei i ancorarea dintelui (etapa chirurgical)3. tracionarea lent i progresiv pn la alinierea caninului pe arcad (etap ortodontic medic ortodont).
IV. TULBURRI ASOCIATE ALTOR INCLUZII DENTARE
Atitudinea fa de aceti dini inclui (dini permaneni i dini supranumerari) care provoac accidente i complicaii este numai chirurgical radical - odontectomia.
5. INFECII ORO-MAXILO-FACIALE
PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT N INFECIILE ORO-MAXILO-FACIALE:
1. infeciile oro-maxilo-faciale sunt urgene medico-chirurgicale, iar tratamentul trebuie s fie precoce i complex (chirurgical, antibioterapic, reechilibrare hidroelectrolitic)
2. incizia se practica n zone declive pentru a permite drenajul gravitaional.
3. incizia nu se practic n zonele centrale ale tumefaciei, slab vascularizate
4. alegerea locului de incizie trebuie s in cont de spaiile anatomice afectate, de o eventual evoluie n spaii fasciale vecine, de structurile vitale prezente la acel nivel, de tipul de drenaj, de posibilele sechele postoperatorii.
5. incizia trebuie s faciliteze ptrunderea n spaiile periosoase.
6. disecia practicat pentru drenaj este boant.
7. drenajul supuraiei se practic preferabil cu lame/tuburi fixate sau nu la
mucoas; drenajul trebuie s permit evacuarea coleciei purulente dar i
splturile antiseptice. Drenajul se menine n medie 24- 72 de ore, pn cnd
secreia purulent diminueaz semnificativ
8. splturile antiseptice efectuate sunt unidirecionale
9. tratamentul factorului cauzal (de regul patologie dento-parodontal):
a) drenaj endodontic, dac dintele cauzal poate fi conservat
b) extracie dac dintele este compromis (dup examen clinic i radiologic).
10. inciziile tegumentare nu intr n aria de competen a Chirurgiei dento-alveolare i
pot fi practicate numai de medicul specialist/primar de Chirurgie oro-maxilo-facial.
CLASIFICAREA INFECIILOR ORO-MAXILO-FACIALEA. INFECII NESPECIFICE
1. Infecii periosoase
spaiul vestibular
spaiul palatinal
spaiul corpului mandibular
2. Infeciile spaiilor fasciale
a) primare maxilare
bucal
canin
infratemporal
b) primare mandibulare
bucal
submandibular
submentonier
sublingual
c) secundare
maseterin
pterigomandibular
temporal superficial i profund
laterofarigian
prevertebral
parotidian
d) localizri particulare
abcesul limbii
abcesul orbitei
3. Supuraii difuze
flegmonul planeului bucal
flegmonul difuz hemifacial
4. Fasciite necrozante
5. Limfadenite
acute
cronice
6. Infecii osoase
osteoperiostit
osteit
osteomielit
a. supurat acut
b. supurat cronic
c. nesupurat
osteonecroz
B. INFECII SPECIFICE
1. Actinomicoz
2. Sifilis
3. TBC
CONDIII DE TRATAMENT N SECIA/COMPARTIMENTUL DE CHIRURGIE OMF A PACIENILOR CU INFECII ORO-MAXILO-FACIALE
Urmtoarele categorii de pacieni vor fi tratai n condiii de spitalizare n Secia/Compartimentul de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial:
pacieni cu afeciuni generale asociate - conform protocoalelor incluse n ghidul Conduita terapeutic n interveniile chirurgicale de mic amploare la pacienii cu afeciuni asociate;
pacieni cu status imun compromis ( diabet, afeciuni renale, alcoolism,
tumori maligne, tratamente imunosupresoare);
stare toxicoseptic evaluat clinic;
evoluie rapid a supuraiei;
extensie n spaii fasciale de vecintate;
pacieni care necesit anestezie general;
risc crescut de hemoragie postoperatorie;
necesitatea de urmrire postoperatorie continu, la pacieni cu supuraii severe asociate sau nu cu afeciuni sistemice.
ANTIBIOTERAPIA PACIENILOR CU INFECII ORO-MAXILO-FACIALESe pot administra antibiotice la urmtoarele categorii de pacieni:
pacienii cu patologie general asociat;
pacienii cu stare general alterat, cu febr peste 380C sau tulburri de respiraie.
Se recomand administrarea de antibiotice uzuale, de preferin n asociere, eficiente pe flora aerob i anaerob.
FORMELE ANATOMO-CLINICE ALE INFECIILOR ORO-MAXILO-FACIALECELULITA
Tratament:
medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.)
atitudinea fa de dintele cauzal: conservatoare / radical
ABCESUL VESTIBULAR
Tratament:
incizie i drenaj pe cale oral
tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) atitudinea fa de dintele cauzal: conservatoare / radicalABCESUL PALATINAL
Tratament:
incizie i drenaj pe cale oral
tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.)
atitudinea fa de dintele cauzal: conservatoare / radicalABCESUL SPAIULUI CANIN
n competena Chirurgiei dento-alveolare intr doar tratamentul formelor n care procesul supurativ nu se exteriorizeaz la tegumente incizie i drenaj pe cale oral tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.)
atitudinea fa de dintele cauzal:conservatoare / radicalADENITA
n competena Chirurgiei dento-alveolare intr doar tratamentul afeciunii n faza congestiv:
tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.)
atitudinea fa de dintele cauzal (conservatoare/radical)
Tratamentul formelor supurate/periadenitei se realizeaz doar n Secie / Compartiment de
Chirurgie Oro-Maxilo-Facial.OSTEOPERIOSTITA
Tratament:
atitudinea fa de dintele cauzal: extracie tratament medicamentos (antibioterapie, imunoterapie, antialgic, AINS)OSTEITA
Tratament:
atitudinea fa de dintele cauzal: extracie chiuretaj osos tratament medicamentos (antibioterapie, imunoterapie, antilalgic, AINS)ACCIDENTE I COMPLICAII ALE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL:
ACCIDENTE:
hemoragie
leziuni ale nervilor periferici (mentonier, infraorbitar)COMPLICAII
hemoragie
obstrucia cilor aeriene
extensia n spaiile fasciale primare sau secundare
mediastinite
complicaii septice multiorganice tulburri de sensibilitate pe traiectul n.alveolar inferior i infraorbitar6. TRATAMENTUL ChisturiLOR prilor moi orale
MUCOCELUL CU ORIGINE N GLANDELE SALIVARE MICI: Are potenial mare de recidiv
n competena chirurgiei dento-alveolare intr doar tratamentul formelor de mici dimensiuni, cu localizare la nivelul mucoasei orale, care nu se afl n vecintatatea unor structuri anatomice
papila i ductul Stenon, vasele faciale etc extirpare chirurgical, mpreun cu glandele salivare implicate
este obligatoriu examenul histopatologic al piesei de extirpare
Tumorile benigne ale prilor moi orale
Urmtoarele entiti intr n competena Chirurgiei dento-alveolare:
I. Hiperplazii i hipertrofii reactive i inflamatorii epulis-like
Hiperplazia fibroas inflamatorie (epulis fissuratum)
Granulomul piogen:
gingival (epulis granulomatos)
localizat la nivelul mucoasei orale (botriomicom)
granulomul gravidei (tumora de sarcin)
Fibromul osifiant periferic (epulis fibros)
Granulomul periferic cu celule gigante (epulis cu celule gigante)
Granulomul congenital (epulis congenital)
II. Tumori benigne epiteliale
Papilomul
Adenomul pleomorf al glandelor salivare mici
III. Tumori benigne mezenchimale
Tumori predominant fibroase
Fibromul
Fibromatoza gingival
Tumori ale esutului adipos
Lipomul mucoasei oraleI. HIPERPLAZII I HIPERTROFII REACTIVE I INFLAMATORII (EPULIS-LIKE)Hiperplazia fibroas inflamatorie (Epulis fissuratum) iniial atitudinea este similar celei adoptate fa de orice leziune a mucoasei orale care
ridic suspiciunea de form de debut a unei tumori maligne (vezi ghidul Atitudinea fa de
tumorile maligne oro-maxilo-faciale): se recomand pacientului s renune la purtarea
protezei timp de 1014 zile i se prescrie un colutoriu antiinflamator dac leziunea se remite n totalitate, se readapteaz marginal/reface proteza, iar pacientul
va fi dispensarizat dac leziunea nu se remite dup perioada de administrare a colutoriului, se practic: extirparea n totalitate a zonei hiperplazice, cu margini excizionale n mucoasa clinic sntoas, cu meninerea periostului; este recomandabil ca aceast intervenie s se realizeze n Secie/Compatiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial. examenul histopatologic al piesei este obligatoriu
dup intervenia chirurgical se recomand aplicarea protezei dentare
readaptat marginal/refcutGRANULOMUL PIOGEN
n competena chirurgiei dento-alveolare intr doar tratamentul formelor de mici dimensiuni, cu localizare gingival sau la nivelul mucoasei orale, care nu se afl n vecintatatea unor
structuri anatomice vasele palatine, papila i ductul Stenon, etc. localizare gingival: extirparea formaiunii tumorale cu margini de siguran, cu ndeprtarea periostului subiacent chiuretajul osului demineralizat; extracia dintelui/dinilor adiaceni nu se recomand dect dac prezint mobilitate accentuat dup chiuretaj
localizare la nivelul mucoasei orale:
extirparea formaiunii tumorale mpreun cu esut adiacent clinic normal. identificarea i ndeprtarea factorului iritativ local obligatoriu examen histopatologic (n ambele tipuri de localizare)Granulomul gravidei (tumora de sarcin): risc mare de recidiv pe perioada sarcinii.
nu se recomand intervenia chirurgical
Fibromul osifiant periferic (Epulis fibros)Rata de recidiv este semnificativ, de 15-20%.
extirparea formaiunii tumorale la distan de marginile clinice aparente, mpreun cu esuturile parodontale din care deriv poate fi necesar i extracia dintelui cauzal examenul histopatologic este obligatoriuGranulomul periferic cu celule gigante
(EPULIS CU CELULE GIGANTE)
Rata de recidiv este de aproximativ 10% extirparea formaiunii tumorale la distan de marginile clinice aparente, mpreun cu periostul subiacent (pn la nivelul crestei alveolare edentate) de cele mai multe ori este necesar i extracia dintelui cauzal examenul histopatologic este obligatoriuII. Tumori benigne epiteliale
Papilomul
n competena chirurgiei dento-alveolare intr doar tratamentul formelor de mici dimensiuni, cu localizare la nivelul mucoasei orale, care nu se afl n vecintatatea unor structuri anatomice
planeu oral, papila i ductul Stenon, vasele palatine etc.: extirparea formaiunii, mpreun cu baza de implantare examenul histopatologic este obligatoriuAdenomul Pleomorf AL GLANDELOR SALIVARE MICI
Are o rat crescut de recidiv n competena chirurgiei dento-alveolare intr doar tratamentul formelor de mici dimensiuni, cu localizare la nivelul mucoasei orale, care nu se afl n vecintatatea unor structuri
anatomice planeu oral, papila i ductul Stenon, vasele palatine etc.: extirparea formaiunii tumorale, mpreun cu glanda/glandele salivare accesorii i cu o poriune din mucoasa acoperitoare examenul histopatologic este obligatoriu
III. Tumori benigne mezenchimale
Fibromul
n competena chirurgiei dento-alveolare intr doar tratamentul formelor de mici dimensiuni, cu localizare la nivelul mucoasei orale, care nu se afl n vecintatatea unor structuri
anatomice planeu oral, papila i ductul Stenon etc: extirparea formaiunii tumorale mpreun cu baza de implantare (sesil sau pediculat), marginile excizionale fiind plasate la distan de marginile clinice aparente ale formaiunii tumorale examenul histopatologic este obligatoriuFibromatoza gingival
Are caracter recidivant, practic refcndu-se la 1-2 ani de la intervenie gingivectomie extins de regul este necesar tratament parodontal specific asociat examenul histopatologic este obligatoriuLipomul MUCOASEI ORALE n competena chirurgiei dento-alveolare intr doar tratamentul formelor de mici dimensiuni, cu localizare la nivelul mucoasei orale i care nu se afl n vecintatatea unor structuri
anatomice planeu oral, papila i ductul Stenon etc. extirparea formaiuni tumorale examenul histopatologic este obligatoriu7. TRATAMENTUL CHISTURILOR I TUMORILOR BENIGNE ALE OASELOR MAXILARE
A. CHISTURILE OASELOR MAXILARE
Pentru stabilirea indicaiei chirurgicale , evaluarea paraclinic trebuie s includ cel puin una dintre urmtoarele metode radiologice sau imagistice:
- ortopantomogram- radiografii retroalveolare- CT / CT 3D cu reconstrucieIntr n competena Chirurgiei dento-alveolare urmtoarele tipuri de chisturi:
I. CHISTURI DE DEZVOLTARE
KERATOCHISTUL ODONTOGEN
Keratochisturile prezint un risc crescut de recidiv (peste 50%).
n competena chirurgiei dento-alveolare intr doar tratamentul formelor de mici dimensiuni, care nu interseaz canalul mandibular sau alte structuri anatomice de vecintate (gaura mandibular, incizura sigmoid etc.): se practic chistectomia; dinii adiaceni pot fi meninui dac nu au raport lezional sau nu prezint mobilitate intraoperator
examenul histopatologic este obligatoriuCHISTUL FOLICULAR (DENTIGER)
n competena chirurgiei dento-alveolare intr doar tratamentul formelor de mici dimensiuni, care nu intereseaz sinusul maxilar sau canalul mandibular: se practic chistectomia i odontectomia dintelui (semi)inclus
dac se consider c este necesar i totodat posibil erupia, se poate
conserva dinteleCHISTUL DE ERUPIE
n general nu necesit tratament (marsupializare spontan) uneori este necesar marsupializarea chirurgical
CHISTUL PARODONTAL LATERAL chistectomie conservarea dinilor adiaceni, dac nu au mobilitate mai mare de gradul I.CHISTUL GINGIVAL AL ADULTULUI
chistectomieCHISTUL GINGIVAL AL NOU-NSCUTULUI
nu necesit tratament chirurgicalCHISTUL ODONTOGEN CALFICIFICAT
formele endoosoase: chistectomie, dac nu intereseaz structuri de vecintate (sinusul maxilar, canalul mandibularetc.) formele extraosoase: extirpare, dac nu necsit abord cutanat i nu intereseaz structuri de vecintate (sinusul maxilar, canalul mandibularetc.) confirmarea diagnosticului prin examen histopatologic al piesei operatoriiCHISTUL ODONTOGEN GLANDULARRecidivele sunt frecvente, n peste 30% dintre cazuri. n competena chirurgiei dento-alveolare intr doar tratamentul formelor care prin evoluienu intereseaz canalul mandibular: chistectomie cu chiuretajul osos confirmarea diagnosticului prin examen histopatologicCHISTUL NAZO-PALATIN
n competena chirurgiei dento-alveolare intr doar tratamentul formelor care nu intereseaz prin evoluie fosele nazale sau sinusul maxilar: chistectomieCHISTUL MEDIAN PALATINAL
n competena chirurgiei dento-alveolare intr doar tratamentul formelor care prin evoluienu intereseaz fosele nazale sau sinusul maxilar: chistectomie CHISTUL NAZO-LABIAL
n competena chirurgiei dento-alveolare intr doar tratamentul formelor care prin evoluienu intereseaz fosele nazale: chistectomie II. CHISTURI INFLAMATORII
CHISTUL PERIAPICAL
n competena chirurgiei dento-alveolare intr doar tratamentul formelor care prin evoluie nu intereseaz fosele nazale, sinusul maxilar sau canalul mandibular: chistectomie cu rezecie apical, dac dintele cauzal este recuperabil protetic i dac mai puin de 1/3 din rdcin este inclus n formaiunea chistic; chistectomie cu extracia dintelui cauzal, dac acesta este irecuperabil din punct de
vedere protetic, sau dac mai mult de 1/3 din apex este inclus n formaiunea
chisticCHISTUL RADICULAR LATERAL
n competena chirurgiei dento-alveolare intr doar tratamentul formelor care prin evoluie
nu intereseaz fosele nazale, sinusul maxilar sau canalul mandibular principiile de tratament sunt similare cu cele pentru chistul periapical
CHISTUL REZIDUAL
n competena chirurgiei dento-alveolare intr doar tratamentul formelor care prin evoluie
nu intereseaz fosele nazale, sinusul maxilar sau canalul mandibular: chist rezidual dup tratament endodontic: chistectomie cu rezecie apical
chist rezidual dup extracia dentar: chistectomieCHISTUL GLOBULOMAXILAR
tratamentul este n concordan cu forma anatomo-patologic a crei expresie clinic o reprezint
III. PSEUDOCHISTURI
n competena chirurgiei dento-alveolare intr doar tratamentul leziunilor care nu intereseaz fosele nazale, sinusul maxilar sau canalul mandibular explorare chirurgical i chiuretajul pereilor osoi examenul histopatologic este obligatoriu
ACCIDENTELE CHISTECTOMIEI:
hemoragie intraoperatorie (vasele palatine mari, vasele alveolare inferioare etc.)
lezarea dinilor vecini
deschiderea cavitilor anatomice (sinus maxilar, fose nazale, canal mandibular)
leziuni nervoase (alveolar inferior, mentonier, incisiv, infraorbitar)
fractura de mandibul intraoperator
COMPLICAIILE CHISTECTOMIEI
dureri, edem, tumefacie, trismus, echimoze
hemoragia postoperatorie tulburri de sensibilitate pe traiectul nervilor alveolar inferior, infraorbitar, mentonier dehiscene
recidive
fistule persistente orale/cutanate
complicaii infecioase
osteita / osteomielita
sinuzit maxilar cronic
mobilitatea dinilor restani / pierderea dinilor
anchiloza/resorbia radicular a dinilor vecini lezai
fractura de mandibul postoperator
B. TUMORILE BENIGNE ALE OASELOR MAXILARE
Pentru stabilirea indicaiei chirurgicale, evaluarea paraclinic trebuie s includ cel puin una dintre urmtoarele metode radiologice sau imagistice:
- radiografii retroalveolare
- ortopantomograma
- CTIntr n competena Chirurgiei dento-alveolare urmtoarele tumori benigne odontogene:1. odontomul
2. cementoblastomul
ODONTOMUL
n competena chirurgiei dento-alveolare intr doar tratamentul leziunilor care nu intereseaz fosele nazale, sinusul maxilar sau canalul mandibular extirparea n totalitate a odontomuluiCEMENTOBLASTOMUL
n competena chirurgiei dento-alveolare intr doar tratamentul leziunilor care nu intereseaz canalul mandibular extirparea leziunii mpreun cu dintele cauzal examen histopatologic al piesei operatorii8. TRATAMENTUL CHIRURGICAL PREPROTETICA. TRATAMENTUL CHIRURGICAL PREPROTETIC AL PRILOR MOI
EXCIZIA I/SAU ALUNGIREA PLASTIC A FRENURILOR I BRIDELOR CICATRICIALE VESTIBULARE SAU PARALINGUALE
Se poate realiza prin:
a. Frenoplastie
Indicaii:
frenuri labiale, laterale sau linguale, scurte i subiri, fr hipertofia mucoasei,
inserate pe creasta alveolar.
b. Frenectomia cu frenoplastie
Indicaii:
frenuri hipertrofiate
bride cicatriciale c. Frenoplastia cu vestibuloplastie
Indicaii:
frenuri labiale cu inserie larg la nivelul mucoasei crestei alveolare bride laterale localizate la nivelul fundurilor de sac vestibular maxilarPLASTIA ANURILOR PERIOSOASE
Vestibuloplastia la mandibul
Indicaii:
nlimea mandibulei este de 10-15 mm
fundul de sac este ngust, prin inserarea nalt a musculaturii.
Complicaii:
modificarea postoperatorie a adncimii anului vestibular din cauza bridelor
cicatriciale
accelerarea atrofiei osoase la nivelul crestei alveolare
hipoestezia/anestezia pe teritoriul nervului mentonier
Plastia anului pelvilingual
Se recomand ca intervenia s se practice doar n Secie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial.
Vestibuloplastia la maxilar
Indicaii:
atrofie sever i an vestibular neutru, din cauza inseriilor musculare nalte pe procesul alveolar.EXCIZIA I MODELAREA PLASTIC A HIPERTROFIILOR I HIPERPLAZIILOR
Hiperplazia inflamatorie (hiperplazia de protez, epulis fissuratum) atitudinea terapeutic este descris n ghidul Tumorile benigne ale prilor moi orale.Fibromatoza tuberozitar
este obligatoriu examenul radiologic pentru a confirma natura conjunctiv a formaiunii, i a infirma evoluia n prile osoase, precum i pentru a exclude prezena unui dinte inclus sau a unei formaiuni tumorale
aprecierea ndeprtrii suficiente a esuturilor este dificil Hiperplazia inflamatorie papilar palatinal
este recomandabil examenul histopatologic al piesei operatorii, pentru a exclude
existena unor modificri de tip neoplazic
Hiperplazia gingival
gingivectomie cu gingivoplastie.
Creasta balant
nainte de ndeprtarea esutului balant, trebuie evaluat suportul osos, pentru a
putea stabili gradul de resorbie osoas.
frecvent corectarea acestei leziuni poate provoca reducerea naltimii anului
vestibular; n aceste cazuri, este nevoie de vestibuloplastie ulterioar.
B. TRATAMENTUL CHIRURGICAL PREPROTETIC
AL SUBSTRATULUI OSOS
A. REMODELAREA PROCESULUI ALVEOLAR
Extracia alveoloplasticAlveoloplastia reprezint o intervenie chirurgical prin care se realizeaz extracia dentar, presupunnd regularizarea osoas i sutura postextracional.Alveoloplastia crestelor alveolare edentate
Indicaii:
creast alveolar edentat neregulat (cu exostoze)
creast alveolar ascuit (n lam de cuit).
Complicaii:
reducerea marcat a nlimii i/sau limii crestei alveolare
Rezecia modelant a crestei oblice interne (milohioidiene) ascuite
Intervenia se poate desfura ambulator, dar se recomand efectuarea n Secie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial.
Rezecia modelant a apofizelor genii hipertroficeIntervenia se poate desfura ambulator, dar se recomand efectuarea n Secie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial.
Rezecia modelant a spinei nazale anterioare
Intervenia se poate desfura ambulator, dar se recomand efectuarea n Secie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial.
Tuberoplastia
Tuberoplastia se realizeaz n scopul mbuntirii nchiderii marginale posterioare a protezelor totale la pacienii cu antul retrotuberozitar (pterigo-tuberozitar) desfiinat de o atrofie osoas accentuat. Este frecvent asociat cu excizia i modelarea plastic a fibromatozelor tuberozitare.
Complicaii:
hemoragie
fracturara apofizei pterigoide
recidiva.
Plastia modelant a torusurilor (palatinal / mandibular)
Torusul palatin i mai rar cel mandibular necesit excizie, atunci cnd prin mrimea sau neregularitatea sa mpiedic stabilitatea protezei.
Complicaii:
hematom de planeu bucal: este indicat transferul pentru tratament de specialitate n
Secie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial dehiscene
recidiva B. MRIREA OFERTEI OSOASE
Mrirea ofertei osoase se poate realiza prin urmtoarele metode:
Osteoplastia de adiie: poziionarea grefei pe suprafaa zonei receptoare n vederea
corectrii nlimii/limii crestei alveolare
Osteoplastia de augmentare: inserarea grefei la nivelul unui defect osos sau cavitate
osoas
Osteoplastia de interpoziie: poziionarea grefei ntre dou fragmente osoase separate (prin osteotomie sau bone splitting)
Se pot utiliza urmtoarele categorii de materiale de adiie:
Autogref = gref recoltat de la acelai individ
Alogref = gref recoltat de la un individ din aceeai specie (din bnci de esuturi)
Heterogref = gref recoltat de la alte specii (xenogref)
Material aloplastic = material non-organic sintetic care se implanteaz n esuturile viin general, grefele de os autolog se indic n reconstrucia defectului de mrime
medie (cum sunt cele dup sinus lifting), iar pentru defecte mici, materialul non-autolog).
AUTOGREFELE
Grefa de os autogen se poate obine din urmtoarele zone:
Cavitatea oral:
tuberozitatea maxilar;
simfiza mentonier;
trigon retromolar/ram ascendent mandibular.
De la distan:
calvaria;
tibia;
creasta iliac.
n cazul autogrefelor de la distan, interveniile de recoltare se pot efectua doar n Secie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial.
RECONSTRUCIA DEFECTELOR DE MAXILAR
Blocurile osoase (grefe de apoziie)Indicaii:
atrofiile orizontale dar i n cele combinate verticale i orizontale
creste alveolare ascuite.
Complicaii:
dehiscen
resorbia grefei infecie.Bloc osos de interpoziie (metoda n sandwich)
Indicaii:
atrofia maxilar sever
Complicaii:
fractura osului maxilar
dehiscen
resorbia grefei infecie recidiva.
Osteoplastia procesului alveolar cu gref de os fragmentat
Indicaii:
toate tipurile de atrofii
reconstrucia defectelor dup extirparea unor chisturi de dimensiuni mari sau a unor tumori benigne.
Complicaii:
dehiscena plgii, cu descoperirea plasei
supuraia i necroza.
REGENERAREA OSOAS DIRIJAT
Const n aplicarea unei bariere pentru a mpiedica interaciunea cu alte structuri ale substanei de adiie sau ale cheagului sanguin, cu rol n regenerarea osoas.
Ca bariere, se pot folosi:
membrane plasate n defect n contact intim / fixate cu micropini
membranele neresorbabile
mebranele resorbabile
plasele de titan
Elevarea mucoasei sinuzale i mrirea distanei subsinusale (sinus lifting)
Pentru stabilirea indicaiei chirurgicale, evaluarea paraclinic trebuie s includ cel puin una dintre urmtoarele metode radiologice sau imagistice:
ortopantomograma
SAF
CT
Intervenia de sinus lifting se poate realiza simultan sau poate precede inserarea implanturilor
dentare.Contraindicaii locale:
sinuzita maxilar acut sau cronic,
rinita alergic,
radioterapia n regiunea oro-maxilo- facial
Complicaii:
perforarea membranei sinuzale:
perforaiile care depesc 5 mm necesit acoperirea cu membrane resorbabile
sinuzita maxilar
comunicare persistent oro-sinuzal
pierderea grefei i a implanturilorRECONSTRUCIA REBORDULUI ALVEOLAR MANDIBULAR
Procedeele chirurgicale sunt similare cu cele utilizate la maxilar.
TRANSPOZIIA NERVULUI ALVEOLAR INFERIOR
Indicaii:
zonele mandibulare atrofiate, atunci cnd este imposibil osteoplastia procesului
alveolar
repoziionarea se poate realiza prin dou proceduri:
abord anterior i transpoziia nervului alveolar inferior abord lateral i fenestraia osoas, cu deplasarea lateral a nervului alveolar inferiorAccidente:
hemoragia lezarea nervului mentonier, alveolar inferior sau incisivComplicaii:
tulburri neurosenzoriale tranzitorii sau permanente pe teritoriul nervilor respectivi
9. TRATAMENTUL COMUNICRII ORO-SINUZALE IMEDIATE(DESCHIDEREA ACCIDENTAL A SINUSULUI MAXILAR)
1. COMUNICAREA ORO-SINUZAL REZULTAT PRIN EXTRACIA COMPLET A DINTELUI
plastia imediat a comunicrii oro-sinuzale indiferent de tipul de plastie al comunicrii, postoperator se va institui tratamentul antibiotic, antiinflamator i decongestiv i se vor respecta recomandrile legate de evitarea variaiilor de presiune intrasinuzal.
2. COMUNICAREA ORO-SINUZAL REZULTAT N URMA MPINGERII RDCINII DENTARE SUB MUCOASA SINUZAL
reevaluare radiologic urmat de finalizarea extraciei pe cale alveolar lrgit
(Wassmundt)
plastia imediat a comunicrii oro-sinuzale
tratament medicamentos i respectarea recomandrilor legate de evitarea
variaiilor de presiune intrasinuzal.
3. COMUNICAREA ORO-SINUZAL REZULTAT N URMA MPINGERII RDCINII DENTARE N PLIN CAVITATE SINUZAL, CU PERFORAREA MUCOASEI SINUZALE
Tratamentul nu intr n competena Chirurgiei dento-alveolare, putnd fi practicat numai n
Secii/Compartimente de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial.10. TRATAMENTUL PROVIZORIU AL FRACTURILOR
A. FRACTURILE MANDIBULEI
Se realizeaz toaleta plgilor i, eventual, sutura de poziie. Se recomand realizarea seroprofilaxiei antitenatice (ATPA), dac pacientul nu a fost imunizat n ultimele 6 luni i se aplic un dispozitiv de imobilizare de urgen: bandaj mentocefalic blocaj rigid capelin cu frond mentonier
Tratamentul definitiv al fracturii, inclusiv atitudinea fa de dinii din focarul de fractur, vor fi stabilite i efectuate doar n Secie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial. Se pot prescrie antibiotice cu spectru larg, antiiinflamatoare, antialgice uzuale.
B. FRACTURILE ETAJULUI MIJLOCIU AL FEEI Se realizeaz toaleta plgilor i, eventual, sutura de poziie. Se recomand realizarea seroprofilaxiei antitenatice (ATPA), dac pacientul nu a fost imunizat n ultimele 6 luni i se aplic un dispozitiv de aplic un dispozitiv de imobilizare de urgen:
bandaj mento-cefalic
dispozitiv "n zbal"
capelin cu frond mentonier.. Tratamentul definitiv al fracturii, inclusiv atitudinea fa de dinii din focarul de fractur, vor fi stabilite i efectuate doar n Secie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial. Se pot prescrie antibiotice cu spectru larg, antiiinflamatoare, antialgice uzuale.
11. TRATAMENTUL TRAUMATISMELOR DENTO-ALVEOLARE
Clasificarea traumatismelor dento-alveolare dup OMS, modificat de Andreasen:
A. leziuni dentare;
B. traumatisme ale esuturilor dento-parodontale;
C. traumatisme ale procesului alveolar;
D. leziuni ale mucoasei fixe i mobile.
A. LEZIUNILE DENTARE
Fractura radicular
Dini temporari
dac exist mobilitate clinic: extracia segmentului coronar
segmentul radicular nu va fi extras (risc de lezare a foliculului dintelui permanent), cu excepia situaiilor clinice care exclud acest risc (foliculul dintelui permanent este situat la distan).
Dini permaneni
Alegerea soluiei terapeutice variaz n funcie de localizarea liniei de fractur i de deplasarea fragmentelor dentare:
a. Fractura radicular n 1/3 apical
Dac dintele i pierde vitalitatea, este necesar tratamentul endodontic, fie ca unic soluie terapeutic, fie asociat cu rezecia apical i imobilizarea dintelui.
b. Fractura radicular n 1/3 cervical
Se pot adopta dou atitudini:
extracia fragmentului coronar i reconstituire coronoradicular dup expunerea zonei de fractur pe cale chirurgical (gingivo-osteoplastie);
extracia att a fragmentului coronar, ct i a fragmentul