Post on 15-Nov-2021
Gewalt gegen Kinder Vorgehen bei Verdacht auf Misshandlung
Holger Schiffmann
Inzidenz von Misshandlung und Vernachlässigung in GB
Platt, MJ Arch Dis Child 1997; 77: 542-8, Brooker S et al Int J Market Research, 2001
6 % Misshandlung, 7% Vernachlässigung in Kindheit
Verdachtsmomente
• Diskrepanz zwischen Vorgeschichte und Befund
• Fehlende, unpräzise, wechselnde Erklärungsmuster
• Verzögerter Arztbesuch • Risikogruppe • Alter < 2 Jahre
Art. 14 (Abs.6) GDVG Gesundheitsdienst und Verbraucherschutz Gesetz
• Ärztinnen und Ärzte, Hebammen und Entbindungspfleger sind verpflichtet, gewichtige Anhaltspunkte für eine Misshandlung, Vernachlässigung oder einen sexuellen Missbrauch eines Kindes oder Jugendlichen, die ihnen im Rahmen ihrer Berufsausübung bekannt werden, unter Übermittlung der erforderlichen personenbezogenen Daten unverzüglich dem Jugendamt mitzuteilen.
• ….many statutes require a physician to report a case to children´s services when there is a „reasonable suspicion of inflicted injury“…
• …the standards for determining „reasonable suspicion“ are not further defined…
• When the consequences of an incorrect diagnosis are serious, diagnostic certainty should be maximized…
Pediatrics 2008, Levi et al. Pediatrics 2005, Levi et al. Child Abuse Negl 2006
• …clinicians must understand and communicate accurately the degree of diagnostic certainty to patients, families, prosecutors, jurors, law enforcement, and social services…
• …who in turn must be able to recognize when an acceptable level of diagnostic certainty exists and when it does not.
Pediatrics 2008
Levels of certainty
1. Definitely not … 2. No concern for … 3. Mildly concerning for … 4. Intermediately concerning … 5. Very concerning … 6. Substantial evidence of … 7. Definite inflicted injury
• 0%
• 30%
• 66%
• 100% Pediatrics 2008
Handlungsebenen
• Medizinischer Sachverhalt
• Sozialen Kontext
• Kinderschutz – Prävention und Intervention
• Familien- und Strafrechtliche Konsequenzen
Klinikum Nürnberg Kinderklinik
Herrmann et al. Kindesmisshandlung 2010
Medizinische Diagnostik
• Exakte Anamneseerhebung • Komplette körperliche
Untersuchung • Ausführliche Befunddokumentation
möglichst Fotodokumentation • Bildgebende apparative Diagnostik • Labordiagnostik • Psychologische Evaluation
Gewalt gegen Kinder Schwerpunkte
• Hämatome • Verbrühung-Verbrennung • Frakturen – Schädel-Hirn-Trauma • Schütteltrauma • Vernachlässigung • Münchhausen-Syndrom by Proxy
• Retrospektive Fall-Kontroll-Studie • 401 Säuglinge < 12 Monate • Hämatom / intraorale Verletzung
– 27.5% der misshandelten Kinder – 8% der Verdachtsfälle – Keiner aus der Kontrollgruppe
Sheets LK et al. Pediatrics 2013
• Verteilungsmuster, „leading edges“ akzidentell!
Hämatome
• Multiple Hämatome verschiedenen Alters
• Handabdrücke, Abdrücke von Gegenständen • Bissspuren
Alter Farbe 0-2 Tage Rot, geschwollen,
berührungsempfindlich 1-4 Tage Rot, blau-schwarz,lila 5-7 Tage Grün (– Gelb) 7-10 Tage Gelb (-Braun) 10-14 Tage Braun 1-3 Wo. absorbiert
• Prothrombinzeit (INR) • aPPT • vWF-Antigen • Ristocetin-Cofaktor • Faktor VIII • Faktor IX • Diff.-BB mit Thrombozyten
Basisgerinnungs-Diagnostik bei Hämatomen und V.a. Misshandlung
Anderst JD, AAP; Pediatrics 2013
Differenzialdiagnosen I
• Mongolenflecken • Postmortale Veränderungen
„Totenflecke“ • Ethnische, kulturelle Praktiken
– Coining – „Russian Cupping“
(Schröpfen) – „Spoon rubbing“ – Moxibustion
• Phytophotodermatitis durch Psoralene – Bär-Klau, Feigen, Limonen Selbst beigebrachte
Saugmarke
Monteleone JA, 1998
Differenzialdiagnosen II
• Hämophilie, Vit.-K-Mangel
• Leukämie, DIC bei Meningokokken-Sepsis
• Purpura Schönlein-Hennoch
• Erythema multiforme u.a. Hauterkrankungen
• Ehlers-Danlos-Syndrom
Akzidentelle Verbrühung
• Plausible Anamnese? • Übergiessungsmuster oft
unregelmäßig, asymmetrisch, nicht-zirkulär
• Spritz- und Tropfmuster („splash and drop“)
• Inhomogene Verbrühungstiefe
• Kopf, Gesicht, Schulter, Oberarme
Verätzung mit Lackreiniger Dichlormethan + Ameisensäure
vor 12 Std
Einwirkzeiten bei Verbrühungen
Verteilungsmuster bei nicht-akzidentellen Verbrühungen und Verbrennungen
• Immersionsverbrühungen – scharf begrenzt, – Abhängende Partien – Handschuh-, Strumpfmuster – Aussparungen
Frakturen als Folge von Misshandlung
Radiologische Diagnostik
• Thorax ap • Extremitäten ap/2E • WS 2E, Becken ap • CCT mit Knochenfenster • alternativ Schädel 2E
• MRT Schädel
– Diffusion – FLAIR – T1
*siehe auch AWMF-S1 „Bildgebende Diagnostik“ S2 „Kindesmisshandlung“ DGSPJ
• Prospektiv, North Carolina, 230.000 Kinder < 2 J. PICU-Admission, 2000-2001
• 80/153 (53%) Misshandlung, Mortalität 26% • Inzidenz
– 17 / 100.000 Kinder < 2 Jahre – 29.7 / 100.000 Kinder < 1 Jahr
• Risikofaktoren – Mehrlinge, Junge Mutter, Non-European
Keenan HT et al. JAMA 2003
• KID´s Database 2006, 3739 Kliniken, >88% der US-Population, ICD-9 (SHT, SDH, #, VU, Sturz…)
• 18.822 Kinder < 36 Mon. mit TBI u./o. # • Analyse nach Verletzungsmuster
– Isoliertes SHT =„Traumatic Brain Injury“ (TBI) – TBI + Fraktur (#, Schädel und/oder Andere)
– Fraktur ohne TBI
• Altersgruppen <12, 12-23, 24-35 Monate
Leventhal JM, Martin KD, Asnes AG. Pediatrics 2010
Ursache der Verletzung
Leventhal JM, Martin KD, Asnes AG. Pediatrics 2010
• Inzidenz nicht-akzidenteller TBI u./o. # – 21.9/100.000 Kinder < 36 Mon. – 50.0/100.000 Kinder < 12 Mon.
• 25% der hospitalisierten Säuglinge mit # waren Opfer einer Misshandlung!
Leventhal JM, Martin KD, Asnes AG. Pediatrics 2010
TBI + periphere #
nur Schädel # nur periphere #
Nur TBI, keine #
Misshandlung Sturz akzidentell anderer Unfall
____ - - - - …….
Leventhal JM, Martin KD, Asnes AG. Pediatrics 2010
• AAP empfiehlt „Skeletal Survey“ (SS) bei allen Kinder < 2 Jahre mit V.a. Misshandlung*
• Individuelle Entscheidung über „Follow Up Skeletal Survey“ • ExSTRA-Network, 20 Kliniken
• 2049 Kinder < 10 Jahre, • 796 (39%) hatten „Follow-up“ nach 2 Wochen • 6 Kliniken kein WS- oder Becken-Follow-Up
Harper NS, Eddleman S, Lindbergh DM. Pediatrics 2013
*siehe auch AWMF-S1 „Bildgebende Diagnostik“, S2 „Misshandlung“ DGSPJ
Harper NS, Eddleman S, Lindbergh DM. Pediatrics 2013
Multiple Rippenfrakturen
bei einem 6 Monate alten
Säugling Postero – medial beginnende
Kallusbildung Postero – lateral
aus Kleinman: Diagnostic imaging of child abuse 2ed., 1998, Mosby, St. Louis
• Kollektiv von 2890 Indexkinder mit 1927 Kontaktkindern
• Schwere Verletzungen bei 627 Indexkindern 479 Kontakte
• 134 Kinder < 2 Jahre • Frakturnachweis bei 16/134
(11.9%) der Kontaktkinder • Alle klinisch unauffällig • Keine cerebralen Verletzungen • Hohes Risiko für Zwillinge
(Odds-Ratio 20.1)
Lindbergh DM et al. for ExSTRA-Investigators, Pediatrics 2012
Babies are fragile. Please don t shake a child. National Shaken Baby Syndrome Campaign
Whiplash Shaken Infant Syndrome Caffey, J. Pediatrics 1974; 54: 396-403
• Hypoxisch-ischämische Encephalopathie
• Subdurale Hämatome • Subarachnoidale Blutungen
• Metaphysäre Frakturen und
Rippenfrakturen
• Netzhautblutungen Lockemann/Püschel 1996
• Schottland 1998-99 • 24.6
Fälle/100.000/Jahr – 95% CI = 14.9 – 38.5
• Altersmedian 2.2 Monate
• Höhere Inzidenz in städtischen Regionen – 45 Fälle/100.000/Jahr
N=19
The Lancet 2000, 356: 1571-1572
Deutschland 150 – 200 Fälle/Jahr
Unspezifische klinische Befunde
• Trinkschwäche • Erbrechen • Cerebrale Anfälle • Lethargie, Irritabilität • Bewusstseinstrübung • Muskeltonus auffällig • Atemstörung
Ausnahme!
CCT
Subdurales Hämatom „non accidental injury“ Epidurales Hämatom „accidental injury“
Bildgebung im Verlauf
akut 4 Tage
2 Wochen 2 Monate
• Retinale Blutung wichtiger Indikator für “Schütteltrauma”
• Durch Rotationsbeschleunigung Retraktion der Retina
• häufig massive Befunde, uni-, bilateral (19-73% der Retina)
• selten bei akzidentellem Trauma (Keenan Pediatrics 2004)
• nicht nach SIDS (incl. CPR)
• Bis ~ 4 Wochen nach Geburt !
Verteilungsmuster von Frakturen nach Schütteltrauma
Postmortale Studie 31 Kinder 165 Frakturen (ohne Schädelfrakturen)
Kleinman et al. AJR 1995; 165: 647-50
Diagnosekriterien
• Inkonsistenz von Anamnese und Befund
• Schwere intrakranielle Verletzungen
• Metaphysäre Frakturen - Rippenfrakturen
• Retinale Blutungen
• Differentialdiagnosen – Koagulopathien, BESS-
Syndrom, Glutaracidurie Typ I
Billmire Pediatrics 1985, Duhaime NEJM 1998, Jenny JAMA 1999
Münchhausen-Syndrom-by-Proxy (MSbP)
• Betreuungsperson (meist Mutter) erzeugt aktiv Symptome oder aggraviert diese
• Inzidenz – 2.5 Fälle auf 100.000 im 1.LJ – 0.5 Fälle auf 100.000 im 2.-16. LJ
• Wiederholungsrisiko 30%-50% • Mortalität 6%-33%
Häufig geschilderte oder beobachtete Symptome by MSbP
• Unerklärliche Blutungen • Bewusstseinsstörung, Anfälle • Atemstillstand • Erbrechen • Nosokomiale Infektionen • Nahrungsmittelunverträglichkeit • Diarrhoe
Charakteristika des MSbP
Kind Mutter
Ungeklärte, persistierende Symptome
Ständige Anwesenheit beim Kind, überbesorgt
Deskriptive oder sehr „seltene“ Verdachtsdiagnose
Enge Beziehung zu Pflege und Ärzten
Diskrepanz von Anamnese - Labor - Befund - Therapieerfolg
Gute medizinische Kenntnisse/Ausbildung
Symptome an Präsenz der Mutter gebunden
Gelassenheit in akuten Krisensituationen
Unkorrekte Anamnese, ver-schweigen von Vorbehandlung
Falsche (psychosoziale) Anamnese
MSbP • 6 mon. wbl. Säugling mit Gedeihstörung • Kuhmilchproteinintoleranz, Post-enteritisches
Syndrom, eosinophile Ösophago-Gastritis • Gastro- + Coloskopie, Labor, Stoffwechsel • Antibiotika, Magensäureblocker, Cortison • Spezialnahrung • Beim dritten Aufenthalt Nachweis einer
Laxantienbeibringung (Bisacodyl = Dulcolax®)
• 39 Pat., 2 - 44 Monate, Median 9 Monate • Kontrollgruppe 46 Pat. nach ALTE • in 33 Fällen Beweis durch Videoüberwachung • Missbrauch erfolgte kontinuierlich und geplant • bei 41 Geschwister 12 unerklärte Todesfälle • Persönlichkeitsstörungen der Eltern in 23 Fällen
Covert video recordings of life-threatening child abuse: lessons for child protection
Southall DP et al. Pediatrics 1997; 100: 735-60
Maßnahmen in der Klinik
• RUHE bewahren, Eskalation verhindern • Schutz des Kindes, nicht Tätersuche • Keine voreiligen Schuldzuweisungen! • Sekundäre Traumatisierung vermeiden • Keine unprofessionelle, suggestive
Befragung! • Spontanaussagen dokumentieren • Exakte umfassende Dokumentation (Foto)
Herrmann et al. Kindesmisshandlung 2010
Gefahreneinschätzung
• Zeitnah Jugendhilfe informieren • Dokumentation der Gründe in der Akte • Sorgeberechtigte informieren • Polizei einschalten, wenn im häuslichen
Bereich Spuren gesichert werden müssen • Polizei bei Geschwistergefährdung oder
Eigengefährdung des Sorgeberechtigten
Zusammenfassung • Inzidenz erheblich höher
als objektiv bestimmbar
• Kompetente zeitgerechte medizinische Diagnostik
• Interdisziplinäre Abstimmung
• Wahrscheinlichkeit abwägen
• Adäquate Interventionen zum Schutz des Kindes und von Geschwisterkinder
Leitlinie Sozialpädiatrie
Besten Dank für die Aufmerksamkeit !