Post on 13-May-2015
Geperforeerde DiverticulitisLaparoscopische Lavage versus Sigmoidresectie
Diverticulitis• Divertikel: herniatie van mucosa, submucosa en
serosa
• Diverticulosis coli: divertikels zonder symptomatologie
• Diverticulitis coli: ontsteking van divertikels (10-25%)
• Gecompliceerde -itis (abces/fistelvorming/perforatie)
• Hinchey classificatie
• 0: klinisch milde diverticulitis
• Ia: beperkte pericolische inflammatie• Ib: abces peri/mesocolisch <5cm nabij
diverticulitis• II: abces retroperitoneaal of in kleine bekken• III: gegeneraliseerde purulente peritonitis (vrij
lucht)• IV: faecale peritonitis
Diverticulitis
I Pericolic phlegmon with small associated abscess.
II Large intra-abdominal abscess
III Small amounts of free air and fluid
IV Massive pneumoperitoneum and free fluid
Hinchey classification of diverticulitis: Stage I: perforated diverticulitis with a confined paracolic
abscess. Stage II: perforated diverticulitis with distant abscess formation. Stage III: noncommunicating perforated diverticulitis with fecal
peritonitis Stage IV: perforation and free communication with the peritoneum, resulting in fecal peritonitis.
Radiologische classificaties:CT-bevindingen gecorreleerd aan Hinchey scores
Behandeling Niveau 4
• Hinchey III/ IV
• Algemeen: indicatie tot chirurgisch ingrijpen, afhankelijk van leeftijd, conditie en comorbiditeit
• Standaard behandeling: Resectie
Methods of surgical management of complicated diverticular disease. (1) Drainage, omental pedicle graft, and proximal diversion. (2) Hartman's procedure. (3) Sigmoid resection with coloproctostomy. (4) Sigmoid resection with coloproctostomy and proximal diversion.
Operatieve Therapie Niveau 2
• PRA vergelijkbare resultaten als HP(mits HD stabiele pt!)▫ Anastomose altijd combineren met lavage colon
en/of ontlastend stoma (mits ontledigd colon)▫ morbiditeit (20-40%), mortaliteit (10-20%)
• Laparoscopische peritoneale lavage & AB mogelijk lagere mortaliteit en morbiditeit
PICOP: Patiënten met acute gecompliceerde
diverticulitis (Gr. III/IV)
I: Laparoscopische Peritoneale Lavage
C: Resectie met primaire anastomose met/zonder deviërend stoma (RPA+/- DS) of Hartmann procedure (HP)
O: Effectiviteit, Morbiditeit & Mortaliteit
Zoek strategie• Pubmed, Cochrane Library, EMBASE, MEDLINE• Zonder taal restrictie• Restrictie: Humans, clinical trial, MA, RCT, clinical study • Keywords:(’’Diverticulitis’’ [Mesh] OR ’’diverticulitis’’ [ All fields]) AND(’’Laparoscopy’’ [All Fields] OR ’’peritonitis’’ [All Fields])AND(’’Lavage’’ [All Fields] OR ’’laparoscopy’’ [All Fields])
Toorenvliet, et al
•Level of Evidence:▫Niveau 1: 2 onafhankelijke SR’s of
meta-analyses▫Niveau 2: RCT of 2 case-control
studies▫Niveau 3: 1 case-control of niet
vergelijkend onderzoek▫Niveau 4: mening van
deskundige…..
Richtlijn 2012 Diagnostiek en behandeling acute diverticulitis van het colon
Patiënten kenmerken
Resultaten lavage
•rerec
Conclusie
• Laparoscopische peritoneale lavage & AB effectieve en veilige behandeling bij Hinchey III
▫ Minimaal invasief, Morbiditeit 10,4%, Mortaliteit 1,7%▫ Onvoldoende bewijs bij Hinchey IV (niveau 4)
Discussie• Retrospectieve studies mogelijk lage methodologische
kwaliteit• Ontbreken RCT’s• Selectiebias & publicatiebias
Ernst klinisch beeld Gespecialiseerde centra Leeftijd relatief laag
• Heterogeniteit studies• Strategieën m.b.t. secundaire resectie (37,7%) verschilden
per studie• Geen info over follow-up duur van alle studies (gem 38mnd)
Aanbevelingen • RCT waarin beide operatiestrategieën worden
vergeleken: • April 2010 LADIES-TRIAL
Bronnen • RICHTLIJN DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING ACUTE DIVERTICULITIS VAN HET COLON, 2012• Alamili, M., Gogenur, I., Rosenberg, J. (2009). Acute complicated diverticulitis managed by laparoscopic lavage. Dis
Colon Rectum.Jul;52(7), 1345-9.• Toorenvliet, B.R., Swank, H., Schoones, J.W., Hamming, J.F., Bemelman, W.A. (2010). Laparoscopic peritoneal lavage for
perforated colonic diverticulitis: a systematic review. Colorectal Dis.Sep;12(9), 862-7 .• Abbas, S. (2007). Resection and primary anastomosis in acute complicated diverticulitis, a systematic review of the
literature. Int J Colorectal Dis;22, 351-7• Constantinides, V.A., Tekkis, P.P., Athanasiou, T., Aziz, O., Purkayastha, S., Remzi, F.H., Fazio, V.W.• (2006). Primary resection with anastomosis vs. Hartmann's procedure in nonelective surgery for• acute colonic diverticulitis: a systematic review. Dis Colon Rectum;49, 966-81.• Salem, L. & Flum, D.R. (2004). Primary anastomosis or Hartmann's procedure for patients with• diverticular peritonitis? A systematic review. Dis Colon Rectum;47, 1953-64.• Vermeulen, J., Akkersdijk, G.P., Gosselink, M.P., Hop, W.C., Mannaerts, G.H., van der Harst, E., Coene,• Zingg, U., Pasternak, I., Dietrich, M. Seifert, B., Oertli., D., Metzger, U. (2010). Primary anastomosis vs• Hartmann’s procedure in patients undergoing emergency left colectomy for perforated diverticulitis. Colorectal
Disease, 12, 54–60.