Gelişmiş ülkelerdeki nefrologlar;

• Temel bilimler alanında araştırma yapan nefrologlar,

• Yatak başı hekimliği yapan klinisyen nefrologlar,

• Klinik nefroloji alanında araştırma yapan nefrologlar,

• Öğretmen nefrologlar (teachers)

Orijinal slayt/müjdat yenicesu

Hemodiyalizin karanlık yüzü

Hemodiyalize bağlı kardiyovasküler hasar

15 Kasım 2013

13-17 Kasım2013 Antalya

Max Royal Otel

Dr. Müjdat Yenicesu

Hemodiyaliz olgularında karşılaşılan çeşitli kalp hastalıkları

KI, 2004; 65: 2380–2389 Cardiac diseases in maintenance hemodialysis patients: Results of the HEMO Study

JASN 1999, 10: 1606–1615 Clinical Epidemiology of Cardiac Disease in CRF PATRICK S. PARFREY and ROBERT N. FOLEY

Genel popülasyon ile diyaliz olgularında kardiovasküler mortalite (yaş, ırk ve cinsiyet)

0 10 20 30 40 50 60

Kardiyovasküler

Malignite

İnfeksiyon

Karaciğer yetmezliği

Akciğer embolisi

Diğer nedenler

54.4

11.0

10.1

1.8

1.4

1.2

12.2

Türkiye’de hemodiyaliz hastalarında ölüm nedenleri

Serebrovasküler aksedan

Diyalizi reddetme

7.5

0.3

Yüzde (%) Türk Nefroloji Derneği Kayıtları (2011)

GİS kanaması

Üremik olgularda tanımlanan kardiak riskfaktörleri

JASN 1999, 10: 1606–1615 Clinical Epidemiology of Cardiac Disease in CRF PATRICK S. PARFREY and ROBERT N. FOLEY

Hemodiyaliz olgularında yaklaşık yaşam süresi

Yaş grubu Hemodiyaliz Normal popülasyon hasta grubu

40-44 8 yıl 30-40 yıl 60-64 4,5 yıl 17-22 yıl

AJKD 2010; 55(Suppl 1):S1. United States Renal Data System. Excerpts from USRDS 2009 Annual Data Report. U.S. Department of Health and Human Services

Hemodiyaliz seanslarının kendisi hem anatomik hem fonksiyonel anlamda kardiak hasar/bozukluk oluşturur mu? Hemodiyaliz kalbi acıtırmı ? Hemodiyalizin kendisi bir risk faktörü müdür? Hemodiyaliz seansları sırasında kalp etkileniyorsa risk faktörleri nelerdir?

…..Holter ST monitoring provides a good alternative tool and allows long-term analysis during the whole haemodialysis/haemofiltration session…..

Hemodiyaliz ve ultrafiltrasyonun hemodinamik etkileri

AJKD 2000, 35 (5): 819-826 Cardiac and Hemodynamic Effects of Hemodialysis and Ultrafiltration

Hemodiyaliz sırasında sol ventrikülün bölgesel duvar hareketlerinin analizi

• Sol ventrikülde 10 bölge üzerinden duvar hareketleri değerlendirilip % SF (shortening fraction) şeklinde ifade ediliyor.

• Bölgesel duvar hareket anormalliği var diyebilmek için bazal ve tepe kayıtlar kıyaslandığında SF da >%20 lik bir azalma olması gerekiyor.

• Eğer bölgesel duvar hareket anormalliği 2 den fazla bölgede var ise anlamlı kabul ediliyor.

CJASN 2009, 4: 914–920/J. O. Burton, N. M. Selby, C. W. McIntyre Hemodialysis-Induced Cardiac Injury

Hemodiyaliz sırasında gelişen bölgesel duvar hareket bozukluğu prevalansı ve cTnT düzeyleri

CJASN 2009, 4: 914–920 Hemodialysis-Induced Cardiac Injury: Determinants and Associated Outcomes J.O. Burton, N.M. Selby, C.W. McIntyre

45/70 % 64

Bölgesel duvar hareket bozukluğu ile ilişkilendirilen faktörler

CJASN 2009, 4: 914–920 Hemodialysis-Induced Cardiac Injury: Determinants and Associated Outcomes J.O. Burton, N.M. Selby, C.W. McIntyre

• İleri yaş • cTnT düzeyleri • Diabetes mellitus varlığı

Bir yıllık sağ kalım ve «Myocardial stunning»

CJASN 2009, 4: 914–920 Hemodialysis-Induced Cardiac Injury: Determinants and Associated Outcomes J.O. Burton, N.M. Selby, C.W. McIntyre

Hemodiyaliz sırasında myokardın kontraktil fonksiyonu ile koroner kan akımı arasındaki ilişki

gösterilebilir mi?

Clin J Am Soc Nephrol 3: 19–26, 2008

Kardiak PET aracılığı ile hemodiyaliz sırasında segmental myokardial perfüzyonun değerlendirilmesi

CJASN 2008, 3: 19 –26 Hdx Induced Cardiac Dysfunction Is Associated with an Acute Reduction in Global and Segmental Myocardial Blood Flow McIntyre C. W. et all.

Global ve segmental myokardial kan akımı üzerinde hemodiyalizin etkisi

Hemodiyaliz sırasında myokardial kan akımı nasıl etkileniyor?

Epikardial koroner arter hastalığı beklenmeyen çocuk hemodiyaliz olgularında myokardial kasılma bozukluğu

CJASN 2009, 4: 790–797

Çocuk olgularda hemodiyaliz nedenli myokardial kasılma bozukluğu

CJASN 2009, 4: 790–797

Bir olguluk standart ve biofeedback hemodiyaliz sırasında sol ventrikül duvar hareket analizi örneği

AJKD 2006; 47:830-841 Occurence of regional left ventricular dysfunction in patients undergoing standart and biofeedback dialysis. SelbyNM, McIntyre CW et all.

AJKD 2006; 47:830-841 Occurence of regional left ventricular dysfunction in patients undergoing standart and biofeedback dialysis. SelbyNM, McIntyre CW et all.

Standart ve biofeedback hemodiyaliz sırasında etkilenmeyen sol ventrikül duvar alanları

AJKD 2006; 47:830-841 Occurence of regional left ventricular dysfunction in patients undergoing standart and biofeedback dialysis. SelbyNM, McIntyre CW et all.

Standart ve biofeedback hemodiyaliz sırasında ortalama bölgesel sol ventrikül fonksiyonu

Standart ve biofeedback hemodiyaliz sırasında kan basıncı değişimi

AJKD 2006; 47:830-841 Occurence of regional left ventricular dysfunction in patients undergoing standart and biofeedback dialysis. SelbyNM, McIntyre CW et all.

CJASN 2006, 1: 1216–1225 Dialysis-Induced Regional Left Ventricular Dysfunction Is Ameliorated by Cooling the Dialysate Selby NM, McIntyre CW et all

Farklı diyalizat ısılarında etkilenmeyen sol ventrikül bölgeleri

Farklı diyalizat ısılarında ortalama bölgesel sol ventrikül fonksiyonu

CJASN 2006, 1: 1216–1225 Dialysis-Induced Regional Left Ventricular Dysfunction Is Ameliorated by Cooling the Dialysate Selby NM, McIntyre CW et all

Hemodiyaliz sırasında farklı diyalizat ısı değerlerinin kan basıncı değerlerine etkisi

CJASN 2006, 1: 1216–1225 Dialysis-Induced Regional Left Ventricular Dysfunction Is Ameliorated by Cooling the Dialysate Selby NM, McIntyre CW et all

Fistüllerin ve Greftlerin Kardiyak Komplikasyonları

Prof. Dr. Tevfik Ecder İstanbul Tıp Fakültesi

İç Hastalıkları Anabilim Dalı

Nefroloji Bilim Dalı

AV Fistüllerin kardiovasküler etkileri

• Fistül kan akımında ani artış

• Sempatik aktivitede artış

• Nörohumoral değişiklikler

• Kan hacminde artış

• Kalp debisinde kompansatuar

artış

• Venöz dönüşte artış

• Sol ventrikülde dilatasyon ve

hipertrofi

• Konjestif kalp yetersizliği

SD 2006, 19: 349-352 SD 2010, 23: 25-33

AVF ve Hemodinamik Değişiklikler

Ori et al: Nephrol Dial Transplant 11: 94-97, 1996

10 Hasta (Yaş: 59.6 + 12.3) Damar giriş yolu: Radiosefalik fistül (n=7), brakiosefalik greft (n=2), brakiosefalik fistül (1 hasta)

Hastalar girişimden önce ve girişimden 2 hafta sonra incelendiler.

AVF Akımı ve Kalp Debisi

Basile et al: Nephrol Dial Transplant 23: 282-287, 2008

96 Hasta

0

5

10

15

20

25

30

35

1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985

Ra

te

spKt/V ≈ 0.95 -1.0

NCDS

Weekly HD time in hours

USA Annual Mortality in Percent

Short dialysis time (t) was compensated by increased clearance (K) using faster dialyzer blood flow and more efficient dialyzers, but mortality increased

Gotch and Sargent: KI 1985

Mean and Median HD Blood Flow (ml/min) by Vascular Access Type According to DOPPS

DOPPS

Country Fistula Graft Other

Mean Median Mean Median Mean Median

Japan 196 200 190 200 182 180

France 298 300 280 300 270 265

Germany 251 250 252 250 236 250

Italy 310 300 324 300 292 300

Spain 333 350 325 345 286 300

UK 322 300 307 300 274 300

US 404 400 408 400 365 350

Consequences of High Blood Flow in Fistula (Toxicity)

• Steal syndrome – distal ischemia – Leon C, Asif A. Arteriovenous access and hand pain: the distal hypoperfusion

ischemic syndrome. Clin J Am Soc Nephrol. 2007 Jan;2(1):175-83.

• Congestive heart failure

– Chemla TS, et al. Inflow reduction by distalization of anastomosis treats efficiently high-inflow high-cardiac output vascular access for hemodialysis. Semin Dial. 2007 Jan-Feb;20(1):68-72.

• Pulmonary Hypertension – Nakhoul F et al. The pathogenesis of pulmonary hypertension in haemodialysis

patients via arterio-venous access. NDT. 2005; 20(8): 1686-1692

• Cephalic Vein stenosis

High dialyzer blood flow rates and A-V fistula problems

If the low flow in fistula encounters high negative pressure from the blood pump at the inflow needle, the intima of the fistula is damaged by suction and the survival of

the fistula is shortened

Intradialytic hypotension

• Intradialytic hypotension occurs in 25 to 50% of short, thrice weekly hemodialysis treatments in the United States

– Schreiber MJ Jr. Am J Kidney Dis. 2001; 38(Suppl 4):S1-10.

Conclusions • There is enough inferential evidence that

high dialyzer blood flow is detrimental to the blood access

• Dialyzer blood flow should be decreased

• Dialysis duration and/or frequency should be increased

• Kt/V should be abandoned as a measure of dialysis adequacy

This Latin motto should be written on the wall of every

hemodialysis room!

Motto of Emperor Octavian Augustus

Festina lente [hasten slowly (deliberately)]

Left Internal Mammarian Artery

Koroner bypasslı olgularda damaryolu

• 67 yaşında erkek hasta, • Dörtlü koroner bypass sonrası sağ IJV tünelli kateteri ile

hemodiyalize başlatılıyor. • Bypass sırasında graft olarak safen ven ve LIMA

kullanılıyor. • Beş ay sonra, sürekli bir damar yolu oluşturmak amacıyla

sol brakiosefalik AVF oluşturuluyor. • AVF operasyonu sonrasında zaman zaman substernal

ağrılar gelişiyor. • Hastanın antianjinal ilaçları artırılarak yakınmalar bir

ölçüde önleniyor, ancak unstabil AP tanısı ile tekrar koroner anjio yapılıyor.

Örnek Olgu-3

Seminars in Dialysis, 2013; 26 (5):E42-E46

• Subklavian arterde LIMA öncesinde ciddi darlık tespit ediliyor. LIMA içine çok az bir kan akımının olduğu gözleniyor. Darlık bölgesi stentlenince LIMA antegrad olarak kanlanıyor.

Örnek Olgu-3

Örnek Olgu-3

• Stent sonrası hastanın anjinal ağrıları düzeliyor ancak hemodiyaliz sırasında kısa süreli ventriküler taşikardi ataklarının geliştiği gözleniyor. Brakiosefalik AVF ün hemodiyaliz sırasında miyokardial perfüzyonu azaltarak (koroner-subklavian arter steal) bu taşikardi ataklarına neden olduğu düşünülerek brakiosefalik AVF kapatılıyor ve hasta kateterle hemodiyalize alınıyor. Bu şekilde diyaliz uygulandığında taşikardi atakları gelişmiyor. Daha sonra hastaya SAPD kateteri yerleştiriliyor. 18. ayında PD deki hasta anjinal yakınmalarının olmadığını belirtiyor.

Seminars in Dialysis, 2013; 26 (5):E42-E46