Post on 18-Jun-2015
description
Fraktuurpreventie bij glucocorticoid gebruik
Natalia Kuchuk, reumatoloog i.o. UMCU
IWO 18 september 2013
Programma:
! 1. Pathofysiologie van frakturen tijdens glucocorticoid (GC) gebruik
! 2. Calcium en vitamine D voor fractuurpreventie tijdens GC gebruik
! 3. Van welke medicamenten is fractuurreductie aangetoond tijdens GC-gebruik?
Pathofysiologie van frakturen tijdens GC gebruik
! GC beinvloeden transcriptie van 1% van genoom
! Klassieke genomische mechanismen
! Non-genomische mechanismen
http://www.epgonline.org/images
DKK-1, sclerostin
Wnt
BMP
caspase 3
OPG
RANCL
Weinstein R. N Engl J Med. 2011,Jul;
7;365(1):62-70
GC en bot
Hardy, Cooper. Front. Endocrinol., 27 August 2011
PPARγ 2, Runx2
Rizzoli et al, Calcif Tissue Int (2012) 91:225–243
Ca excretie in nieren PTH > botresorptie
Matrix eiwitten: collageen type I, osteocalcine bot mineralisatie
GC en bot
! inflammatoir proces:
– TNF a – DKK-1, sclerostine – mobiliteit
! CAMERA II: – RA patienten met MTX – Wel/geen prednison 10 mg – 2 jaar BMD niet verschillend
Van der Goes, Jacobs. Osteoporos Int 2012; 24: 1429-36
GC en bot
! Invloed op bot niet alleen negatief ! Gebaseerd op meerdere mechanismen ! Overal: botvorming, botarchitectuur
– Bij zelfde BMD, meer frakturen bij GC gebruikers
Van Staa, Arthritis Rheum 2003; 48: 3224-9.
GC en frakturen:
! Meta-analyse op 89 artikelen (66 BMD, 23 ##): – binnen 3-6 maanden na starten GC >5 mg per dag – Risico op fraktuur vergroot – Onafhankelijk van onderliggende ziekte, leeftijd en
geslacht ! Botachteruitgang deels reversibel ! Overal gebruik botprotectieve medicatie laag
(4-5%) van Staa et al. Osteoporos Int 2002; 13: 777-87.
van Staa et al. J Bone Miner Res 2000; 15: 993-1000
van Staa et al. QJM 2000; 93: 105-11.
Management van GIOP/preventie frakturen:
! 1. Bewustwording (van professionals) over GIOP, infrastructuur, richtlijnen
! 2. “Tailoring” van GC regime (zo laag en kort mogelijk)
! 3. Inschatting van fraktuurrisico, assessment osteoporose, leefstijl, Ca/D, medicatie
! 4. Compliantie (oa adherence, persistance) ! 5. Evaluatie, reflectie, verbetering
Calcium en vitamine D: ! Consensus:
suppleren tenzij adequate Calcium inname en vitamine D status.
Compston J. Clin Endocrinol (Oxf) 2011
Salmonsea, by Carl Warner; carlwarner.com http://www.wallseemly.com/
Vitamine D: ! Langdurige vitamine D tekort kan leiden tot:
- mineralisatie defecten osteomalacie - secundaire hyperparathyroidisme botverlies - beiden kunnen leiden tot fracturen, (heup).
! Optimaal serum 25(OH)D – (volledige) PTH
onderdrukking • 30-50 of 75-80 nmol/L
– BMD toename • tot 80 nmol/L
Dawson-Hughes B, 2005 Osteoporos Int
Vitamine D:
! Optimale vitamine D status voor Calcium homeostase en bot: diverse eindpunten – 1,25(OH)2D, productie nl bij 25 (OH)D > 15 ng/ml – PTH: daalde alleen bij suppletie van baseline (25(OH)D < 20
ng/ml – Ca absorptie in de darm: geen invloed bij 25(OH)D > 15 ng/ml,
wel bij hoge farmacologische doseringen – BMD: verbetert niet bij 25 (OH)D > 20 ng/ml
J Clin Endocrinol Metab. 2013 Aug;98(8)
PTH BMD heup
BMD trochanter
Fysieke prestatie
Osteocalcine
DPD
A
B
C
D
E
F
Kuchuk NO et al J Clin Endocrinol Metab 2009
Vitamine D drempelwaarden
voor PTH, BMD, botombouw en fysieke prestatie
in LASA
40 50
50
40 60
Vitamine D en frakturen: ! Monotherapie met vitamine D niet effectief: ! Fraktuurreductie van vitamine D met Calcium:
– meta-analyse van 6 RCTs in 45 509 patienten: risicoreductie van – 12% voor non vertebral# RR, 0.88; 95% CI, 0.78, 0.99) – 21 % voor heupfraktuur RR, 0.82; 95% CI, 0.71, 0.94)
Boonen, Lips . J Clin Endocrinol Metab. 2007;92:1415–1423.
Calcium/vitamine D voor fractuurpreventie:
! Dosis van 700-800 IE is nodig ! Ca /vit D geven bij deficientie ! Slechte compliance (40-60%) kan effecten
verminderen
Vitamine D en frakturen:
! Actieve vitamin D3 analoga beschermen bot gedurende GC therapie beter dan placebo of gewon vitamine D
! Zijn effectief in risicovermindering op wervelfrakturen ! Bisphosphonaten zijn effectiever dan actieve vitamine
D3 analoga
De Nijs, Jacobs. Osteoporos Int. 2004 Aug;15(8):589-602
Gezondheidsraad 2012
Gezondheidsraad. Evaluatie van de voedingsnormen voor vitamine D. Den Haag: Gezondheidsraad, 2012; publicatienr. 2012/15. ISBN 978-90-5549-931-1
Calcium/vitamine D voorschrijfgedrag
Chel V. Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A5779
Fraktuurreductie bij GIOP:
Bultink, I. Expert Opin Pharmacother.2013 Feb;14(2):185-97
Teriparatide:
! Anabole medicatie in theorie 1e keus ! In de praktijk 2e ! Hogere prijs ! Parenterale toediening gedurende 2 jaar
The cost-effectiveness of teriparatide as a 1st line treatment for GIOP an PMO in Sweden
Effects of Teriparatide vs Alendronate for Treating GIOP
Saag K. Arthritis Rheum.2009 Nov;60(11):3346-55.
Comparative Effects of Teriparatide and Risedronate in GIOP in Men
! 20 mg/d teriparatide (n=45) or 35 mg/week risedronate (n=47) for 18 months
! Computed tomography scans were performed at 0, 6, and 18 m ! teriparatide showed larger improvements in spinal BMD,
microstructure, than risedronate
Gluer, J Bone Miner Res. 2013 Jun;28(6)
Raloxifene for prevention of glucocorticoid induced bone loss:
! Raloxifene: – N=144, 60 mg met Calcium/vitamine D – 6.7±5.9 mg/dag prednison – Toename in BMD na 12 mnd in raloxifen groep – 3 fracturen in placebo groep – Botmarkers dalen
in raloxifene groep
Mok C, Ann Rheum Dis 70(5):778–784
Strontium ranelate
! Geen studies bij GIOP bij mensen ! Studie bij ratten: Strontium ranelate leek beter
dan alendronate in preventie van GC-geinduceerde osteopenie.
Denosumab
! RANKL/RANK/OPG route
! humaan monoclonaal antilichaam tegen RANKL
! Data in GIOP volgen nog
Miller P. Ther Adv Musculoskelet Dis. 2011 December; 3(6): 271–282.
Conclusie GIOP:
! Meer aandacht voor GIOP nodig ! Calcium/vitamine D bij inadequate inname/status ! Preventie van frakturen van groot belang ! 1e keus bisfosfonaten, 2e teriparatide?
Met dank aan:
J.W.J. Bijlsma J.W.G. Jacobs J.N. Hoes W.F. Lems P. Lips N.M. van Schoor S.M.F. Pluijm J.H. Smit
Dank u voor uw aandacht!
“Foods of Switserland” by Carl Warner
Gezondheidsraad 2008
! De commissie vindt het wenselijk dat ! • dagelijks 10 microgram vitamine D extra wordt
gebruikt door: – kinderen tot 4 jaar* – personen van 4 tot 50 (vrouwen) of 70 (mannen) jaar die een
donkere huidskleur hebben of onvoldoende buitenkomen; – vrouwen tot 50 jaar die een sluier dragen; – vrouwen die zwanger zijn of borstvoeding geven; – personen vanaf 50 (vrouwen) of 70 (mannen) jaar die een
lichte huidskleur hebben en voldoende buitenkomen. Gezondheidsraad. Naar een toereikende inname van vitamine D. Den Haag:
Gezondheidsraad; 2008. Publicatienr. 2008/15.
Vitamine D en frakturen:
! This meta-analysis demonstrated a clinically and statistically significant prevention of bone loss at the lumbar spine and forearm with vitamin D and calcium in corticosteroid treated patients.
! Because of low toxicity and cost all patients being started on corticosteroids should receive prophylactic therapy with calcium and vitamin D.
Gezondheidsraad 2008
! • dagelijks 20 microgram vitamine D extra wordt gebruikt door: – personen die osteoporose hebben of in een verzorgings- of
verpleeghuis wonen, – personen vanaf 50 (vrouwen) of 70 (mannen) jaar die een
donkere huidskleur hebben, onvoldoende buitenkomen en vrouwen vanaf 50 jaar die een sluier dragen.
Hierbij veronderstelt de commissie dat de inname van calcium voldoende is.
Gezondheidsraad. Naar een toereikende inname van vitamine D. Den Haag: Gezondheidsraad; 2008. Publicatienr. 2008/15.