Post on 28-Oct-2015
description
l
L. Nama
Tepatllanggal Lahir
KTP Nomar
Nomor lD
?-. Narna
lepat/Tanggal Lahir
KTP l\omorNornor lD
Pekanbaru, 3*. 9.* lortKepada Yth : .,,
Direktur PT. Arminareka Perdana
l.Jp. Bagian Haji dan Umrah
Gedung Menara Salemba Lt. V Jl. Salenrba Raya No. 5
cli -l*al!a !-us_el
Assalam r"r'alai l<um Warahrnatullahi Wabarakatuh
Kami yang berlan,la tangan di bawah ini :
"PURWO sUSANTO SUHEIMI
04 Oktober L962
1"0401060410620002
2000464
KRISTIN CAHYA NINGSIH
08 Agustus 1964
10401064808640003
2000463
Calon Jenraah tlaji PlLrs Arminareka Perdana.
Melalui surat ini mengajukan Permohonan Pembatalan sebragai ealon Jemaah Haji Plus dan
dipindahkan sebagai Calon Jemaah Umroh Executife pada tanggal 07 April 20!.2 atas nama :
L PURWO SUSANTO SUHEIMI
7, KRI5TI}] CAHYA NINGSIH
3. ZAII\JAL EKA JUANDA
G*Ru 0a FAtr€T z oreN\e CU'D L%o)Seclangkarrsisa uang, kiranya dapat ditransfer ke rel<ening nomor:0077636435 Bank BNlCabarrg
Pekanhraru An. PURWO SUSANTO.
Demikian Permohonarr ini kami sampail<an, kiranya dapat dikabulkan dan terima kasih.
Wassalanr Karni,
l(Bl5Il N cAl-l YA l,I t\!$!H PURWO SUSANTO SUHEIMI
,ttttt-fl -/1"{ ""4 {.," */tn*, fr(A " fhd-^tnd*n &^rs{fi " t$a-s p3r W. 0il9:-"7{ qf6 tqz
fr-6^ouy'*6^y,
.I\W.VU IV
ANAIM UTT#IT SUKSESDivisi Marketing
Atu#fllilnREWl PERMHTf,Penyelenggara Perjalanan Ur"nroh dan Haji Plus
FORMULIR PENDAFTAR.AN
DATA PRIBADI ^ddP!1*irYr+t-- tr-+ tTunata+
chara+
/t JuLt' t 4rf\f
tFrag- lto*8\f .D3la
peaaBtFu, * Ft'+tt. Kode Pos I paWA _ |
Hp / Kantor ?LVevbta
AtLrt \a
Lrlt i * t-teiil ctlFlq4 At):tt{.lttt
s lw H xrlY>ff- lvvaa'
Hubungan lB.-4 k4A/21'1'v4
Nama
Nama Panggilan
Tanggal Lahir
No. KTP / SIM
Alamat Yang
Dituju
KotaTelepon Rumah
Agama
lenis Kelamin
AhliWaris
Ukuran Baju =
Mukena =
DATA BAN
Tanggal
No. Registrasi
Program
79, J/t'1/u+A' ,lolA.
UMROHyI ffi
K
No. Rekening
Atas Nama
Nama Bank BRI / BCA / BNI / MANDIRI / SYARIAH MANDIRi
c- IMDUL ALL
Pembayaran Dapat Ditransfer Melalui :
PT, ARMIIIAREIG PERDA}IA pT, ARMINAREKA PERDANA PT, AR}i,III{AREKA PERDAIIA PT. ARIIINAREKA PERDAI,IA PT' ART'/IINAREKA PERDAI{A
BANK MANDIRI TUANDA BEKASI BANK SYARIA}I UA}IDIRI BANK RAKYAT INDONESIA BAI{K BI{I (CAb, GAIAX|) BAI{K CENTRAL A$IA (BCA}
t{0, Rek: 156,0001408550 (Rp) (Cab, Kalimalang) (Cab, Pondok Kelapa) No, Rek I 0147752748 (Cab, Jatibening)
156,0001408576 (Usd) l{0. Rek:0690038383 No, Rek:0528'01-000088-30'3 l{0, Rek I 7510172820
Tanda Tangan Pemohon Sesuai KfP / SIMNote:
1. Dilarang / tidak dibenarkan menitipkan uang pembayaran DP Ipelunasan Umroh dan Haji kepada perorangan (Agent) / Perwakilan
kerugian yang terjadi disebabkan hal-hal tersebut diatas tidak
menjadi tanggung jawab Perusahaan'
2. Pembayaran dianggap sah setelah ada Validasi dari Bank'
3. Pembayaran yang sudah ditransfer harap di Fax (Bukti Transfer & Formulir)
Ke No. : 021- 3984 2985, 3984 3015
,-)//k^2A^-
DATA REFERENSI
Nama Referensi Langsung
Nama Referensi System
No, Referensi Langsung
No. Referensi System
It- *v+ak.a4 u4.,61e7' 0 2.*w..ztzoat4P+ E ue+r-ear /4rvtP+t-
t-4tF44 / Eeut*vTtlrtV + r'a*._ff^tA
o
L.[ e L1&_)\_-(,-. / Vovg /'-LFJ Vrz LL,\1-!v.> /](
ANAIM UTtrfliSUKSESDivisi Marketing
AR''IIildNGffifi PERMI{dPenyelenggara Perjalanan Umroh dan Haji Plus
FORMULIR PENDAFTARAN
DATA PRIBADI
,t/ etrtlv+ Ut^ldfr'l+
krirtOd r+a-u+>-f
Nama
Nama Panggilan
Tanggal Lahir
No. KTP / SIM
Alamat Yang
Dituju
Kota
Telepon Rumah
Agama
Jenis Kelamin
AhliWaris
Tanggal
No. Registrasi
Program UMROHVI ffi
r. DLKU. 6\ee{+,lqreuetret bt+tp+t<---- fe4{OkQ t
4t\fu H+tttt
ke+rtt 'r*- ,* P.uqu Kode Pos {"eHp / Kantor '/1/geT
lJtt"d
Pct<144PuA tv
reL ep+ pw*4t+/Nge Tt<. Hubungan
Ukuran Baju = A1"Ff lklX{IXXL lX]/X.f
Mukena =
DATA BANK
No. Rekening
Atas Nama
Nama Bank
DATA REFERENSI
Nama Referensi Langsung
Nama Referensi System
Tc-@6ryWry-78Ril B€A/(BNI/ Mapls'${ / S\4AfiJ*{++4 liEtRI
No. Referensi Langsung
No. Referensi SystemABDtrt /vlu&{fF'-frt
Pembayaran Dapat Ditransfer Melalui :
PT, ARMII{AREKA PERDAI{A PT, ARMII{AREKA PERDANA PT, ARMII{AREKA PERDAIIA PT, ARMINAREIG PERDAI{A PT, ARMII{AREKA PERDAI'IA
BANK IIAI{DIRI JUAI{DA BEKASI BANK SYARIAH MAI{DIRI BANK MKYAT IIIID0NESIA BAI{K Bl{I (Cab, Galaxi) BANK CENTRAL ASIA (BCA}
No, Rek I 156,0001408550 (Rp) {Cab, Kalimalang) {Cab, Pondok Kelapa) No,Rek: 0147752748 (Cab, Jatihning)
155.0001408576 (Usd) llo, Rek:0690038383 ftlo, Rek I 0528-01-000088-30'3 l{0, Rek: 7510172820
Note:1. Dilarang / tidak dibenarkan menitipkan uang pembayaran DP /
pelunasan Umroh dan Haji kepada perorangan (Agent) / Perwakilan
kerugian yang terjadi disebabkan hal-hal tersebut diatas tidakmenjadi tanggung jawab Perusahaan.
2. Pembayaran dianggap sah setelah ada Validasi dari Bank.
3. Pembayaran yang sudah ditransfer harap di Fax (BuKi Transfer & Formulir)
Ke No. : 021-3984 2985,3984 3015
Tanda Tangan Pemohon Sesuai KTP / SiM
ffi/illi-"(ffst-'(wtry4?5# t
/4ordb l,oeQv aoeS
ANAIIM UTTfl{SUKSE#Llivisi Marketing
AfuNIilNR,EI&! PERMlldPenyelenggarra Perjalanan Umroh dan Haji Plus
FORMULIR PENDAFTARAN
^dbPt1PUrrt-2 ,,/u,tttt/lz2 3e Mnlx*n" fl*trt>Nama
Nama Panggilan
Tanggal Lahir
No. KTPfSIIA
Alamat Yang
Dituju
Kota
Telepon Rumah
Agama
Jenis Kelamin
AhliWaris
Purow
oLmEeF- //
Tanggal
No. Registrasi
Program
No. Referensi Langsung
No. Referensi System
UMROHT? tHtrl40jffiffi.b,bLw^Jt. *urr^q;r/ ','1/A t n'/fa:w-ki1t9 hlul4h6rt2-ba,9- OLfw.OZb€{'+ bary+ tueyv7t+ , ktiarr-a+.V,w €)++ t++t<at
knBvPt rt'at ka-<r,+*--^ M-&A).eeRL - R( &{1 ,
.A€14,\rAa-6--1,, - l4)t-t Kode Pos JAHp / Kantor 'lStZAt?+fC L
/rl t-ttr-at
Ltt-'* t/+4; Fut-tc^-^rfo Hubungan 4At.+tz-
Ukuran Baju = t|trlkl xq vd(Dffi(l X,&Kx t-Mukena =
DATA BANK
No. Rekening
Atas Nama
Nama Bank
oo>v63b q3
S@S*t'lTTBRI / BCA / BNI / MANDIRI / SYARIAH MANDIRI
DATA REFERENSI
Nama Referensi Langsung
Nama Referensi System
Pembayaran Dapat Ditransfer Melalui :
PT. ARTiIIilARTI(A PERDAI{A PT. ARTiIINAREH PERDAI{A PT. ARIIII{ARTKA PERDAI{A Ff. ART{IMREKA PERDAI{A PT, ARiIII{AREI$ PERDAilA
BAI{K I.IAilDIRI,UAI{DA BEKASI BAI{K SYARUIH }IAI{DIRI BAI{K RAKYAT II{DOI{ESIA BA[{K BI{I (Cab. GaIaxi) EANK CEilTRAL ASIA (BCA}
l{0, Rek: 156.00014{,8550 (Rp} {Cab. Kalimalang) tCab, Pondok l(elapa) l{o.Rek;0147752748 (Cab. Jatibening)
156.00014{18575 (Usd) l{0. Rek: 0690038383 l{0, Rek: 0528-01-000088-3{l-3 tlo. R*: 7510fin20
l{ote :
1. Dilarang / tidak dibenarkan menitipkan uang pembayaran DP /pelunasan Umroh dan Haji kepada perorangan (Agent) / Perwakilan
kerugian yang terjadi disebabkan hal-hal iersebut diatas tidak
menjadi tanggung jawab Perusahaan.
2. Pembayann dianggap sah setelah ada Validasi dari Bank.
3. Pembayann png sudah dib-ansfer hanp di Fax (BuKi Tnnsfer & Formulir)
Kel,lo.: 021-39&4 2985,3984 3015
ru A
2 p
Tanda Tangan Pemohon Sesuai KfP / SIM
,
iepada to PT Bank Mandiri (Persero) Tbl<,arap dilakukan transaksi ber ikut prleose do lhis transoction.ilit trar'sakli I I setordr ke.elenlnq sen(liri | -1.-tiansl"r
l.-ldpnositloownoftoinl I lttontlcr
tarrggaldate
l ---l Klirino inkaio I I BdIl' l1 1lll- -) <leariiq cottection | | ba'tk d"tft
vAl-lDA5lii,-ajg-uqJit't58-ii ltifil|J St]SA|lI0 TIRvo'lr'dtlo|,, -iril-(;i409:1i-.6 {tiiilll{AliLI:A Ft[i0ttlllr
Ir il:qB:l., Hl1 lii-t ,0/'{' ,500 , i.)li f iit15u.,8. i)0ri. url i.R
"itrS ;,50'J.ir,r i.0ucu0l]! T, iJ3.0000000i'rili|.iii I'Ui'Ai!iijllirr,briL tiii.ili !7i I'i/l0l i
PENERIIvIAbeneli<iorv
fJooror reL.nirrgnacou^l ttun)bet .n
FTl.oendudukI l,esrde"t
f I bukorr pendudukI I nort-revdenl
/, f . /1 A' /l.t / /r' 4 /t !.' /r,A .tt-t 1:' /i 1,"\ /e,\(,
| -l C.k/tlilyer qi'o
fl,)mor.ek/BG.heqoe nutnbe.
1,".111, sq,61s11,r,j.s1e'ltll,',q,r'rkJso -t' : /l -t-i-'
t'-'d e pori I' I r d n t ler'.1 e o t i t t g, co I I e ( I io n ot nou 4t
rF,r)irdns - e\C/i'-/)t'J- i L:iU -Ji:*t'tn wot.ts /
I-l runai | -l o'l'ct 'eue'irrgL) cost, 1 I debet o''or"'t'
Biiyn banl lnresponden(otrespondenl chatge
i- -l Penoiri'nI I npplcant
I --l rcnerirrr:I 1 bene(,cory
I I t:',,r,vaI I otl,ery
lll
unluk c5n/cso/xeDali cabanq
TUJUAI.I TRANSAKSIu nde t lyi n g t ro n s oat i ott
!<epada to PT Bank Marrdiri (Persero) Tbkrarap dilakukan transaksi berikut p/eose do tL,is Uattsottioni, illr trarsakil,dn.oatioD
J I ret.,r. kF ,pke,ri,,q <enditi I t ]/trrn<rerl..ldppo<nloowndr<ount I I ttqtletot
tanqgal dd(e
T. lKliilrloiilt.i5c f- lFrntt rt'I lcteotinq'rot!"trtott I JbaaL t"th
lUU0t l$6t'lfi l!6Ul l!l lU l9 Uii tC/itil I E'Jl.uo-hll (v^t rDAiIi-i0:ui:Olil;q t Unt0 Si1aAt{T0 itR lO,0O;:,S0O.fltr nitvd'dot'otT&-00-(|lil085'.,-0,illlllNnll[r.A PtR0AltA 1lli i.u,u00,001.r.0';
liJn i , 500. ii0 i 0u00Crl0 i .01100000 ,- ,
-uArlAil t{ttilll llllii ljlU:iiANtLiL uii.ilF uii ti/i0li
/
f#":D'"Hl'*[- ] buta" p€ndudukI I non-resdent
lf=rzYryLlt:uL' L'LxLu'NamandfreAlanrat & nonror telePondddrcts & telepllone numbel
IRIMopplicont
source of fund
--llunaiI I cartr
rFNr,RrMA I Jr,iXNl"' t_j?3l::;,?r.J;1"u"*',:,"":::o'"' |1'.41:!L-1111:!1i-&ya!,84!lNnnnle -'-
, ;-,,. ,, .- -- / / , ., ,,1 ; ^ -11"L"",,",".,,,n'li;6 c-qg7*-q-41$p-- -d(Loutll nvtnb.t .i
: ;i .- ,ri.,,1-1rt1t I a, f,l )A ,a tf fi ) 1,, + ai 1t 71
ra^\ l' . t,:; .- />[ /C A 57'Alimat & fiorrrof teleoon -?- , -' .-oddr(<r & t"/epl'oile;in;bet' -'Alimat &fiofrrof teleDon '.- ,-r " - - ' .:L"
--oddr(<r & t"/epl'oile;in;b?r' .'#t.,4
l':i[]"n;ffii;!,ffi"^ Ft DAfi^n'+N rA@4/ t/^); P
Ll' ?"",*::".:ilti'' aJr4' 4 Ldl]L-ll'5,l-+ J,, [',1
re,biranq -_ ,:.lcl !, /c, ,L*_J_l/lz, / t '/tJja. .-tn wotds ,j ltiL
BIAYA TRN N5AK5Ihonclling chorqeI I rrrrr:i fl o"t'"r rel.rrinq: I - I -l- lI l;;.; L liioei",ia"*" Lt LJBiaya bnnk kore(nondPn<oriesoond"nf <lntqe
[Li lfl__n-iIII I |enqrrm I lpenerinra fl tai""va
L )*ner'<,o,y l-lotlters
I f UJUAN-I'RANSAKSI
l":t:;':::::::":{D . /ELb?-3 t //f se' rf
Ju6lElr tr6il![er omount ol lrcnil P-i
l.;,i"i',,,,,,,',',".fd/E?'rri,.ihi,'q Pfi - #- t'"t. 44-, t ril+aa-^ A,1_ A //f f,tzVt'/:3/?
ANi''I}UUTA,,,ASUKSESDivisi Marketing
Afu#frIl{fREKA PERDdI'I{Penyelenggar:a Perjalanan Umroh dan Haji Plus
FORMULIR PENDAFTARAN
DATA PRIBADI
Nama
Nama Panggilan
Tanggal Lahir
No. KTP / Stlvl
Alamat Yang
Dituju
KotaTelepon Rumah
Agama
Jenis Kelamin
AhliWaris
Ukuran Baju =
Mukena =
DATA BAN
No. Rekening
Atas Nama
Nama Bank
Nama Referensi Langsung
Nama Referensi System
Tanggal
No. Registrasi
Program
O^L - 0L.a2n-
stMtL@xxl/xxxl
No. Referensi Langsung
No. Referensi System
"dbP!1kAt
eV rol9r\9* t 9t- lL- UMROH I jffii
tt{o6o11t t sggooto
- 7/1u3 .
t9Lrrr^L6/f.l - llrlFt
zawrv Hubungan
35 8V0/0620
BRt/ 8€A / 8+*t / l+AftDIR*/ SYARIAH MANDIRI bFB f$f . tl,rudamru
DATA REFERENSI
Pembayaran Dapat Ditransfer Melalui :
m. ARI.|I]{AREKA PERDAI{A Pf. ARi|I]{AREKA PERDAI{A PT, ARI,|I]{AREKA PERDAI{A n, ARI|II{AREIG PERDAI{A PT, ARI.|I]{AREKA PERDAI{A
BAI{K IiIAilDIRI JUAI{DA BEKASI BA[{K SYARHH I.IAI{DIRI BAI{K RAKYAT I]{DOI{ESIA BA.I{K BI{I (CAb. GAIAX|) BAI{K CEI{TRAI ASIA (BCA)
il0, Rek; 156,000140S550 (Rp) (Cab. Kalimalang) (Cab, Pondok Kelapa) l{0, Rek: 0147752748 (Cab, latibening}
156,0001408576 (Usd) l{0, Rek:0690038383 il0, Rek:0528-01-00fi188-3&3 l{o' Rek: 7510172820
Tanda Tangan Pemohon Sesuai KfP / SIMNote:
1. Dilarang / tidak dibenarkan menitipkan uang pembayaran DP /pelunasan Umroh dan Haji kepada peronngan (Agent) / Perwakilan
kerugian yang terjadi disebabkan hal-hal tersebut diatas tidak
menjadi tanggung jawab Perusahaan.
2. Pembayaran dianggap sah setelah ada Validasi dari Bank.
3. Pembayaran yaii! sudah ditransfer harap di Fax (Bukti Transfer & Formulir)
Ke No. :021- 3984 2985,3984 3015
Kea.fuA A;/u kaL
, l"teJKhN
ails -&( ./Lf .fl(r'lJ,/.*r MA " t D . fg26gv[ _
Np AtillluREl0l PERMl{lPenyelenggara Perjalanan Umroh & Haji Plus
GEDUNG MENARA SALEMBA 1t.5, Jl.Salemba Raya No,5 Jakarta Pusat 10440Telp. 021 3984 2982 / 3984 29M I 39M 0283 i 3984 0284 I 3984 0285 Fax 021 3984 2985 / 3984 3015 / 310 6797
Data wajib diisi dengan hurup besar / cetak, untuk menghindan kesalahan pemasukan data!
* Wajib diisi sesuai KTP / SIM
DATA PRIBADIFORMULIR PENDAFTARAN
W [lJ] W*Program trl.Haii @Lmron
No.lD* Tanggal daftar
* Nama
.Tanggal lahir
No. KTP / SIM
*Alamat
(surat menyurat)
Kota
Agama
*Telepon rumah
Baju Koko
Photo id Card
Ahli Waris
m W W) *JenisKetamin
Kode Pos
H U R A / N /
I q 7 7 f o , ArA I 7 3 g o ol(
ff L N * lvl + L t Y + H- N o I A 7 o 2 R tlJ
o a,J D E I A T /+ N A (/ a e R /+ t{ K € c
t /^
k (+ U /A U K & /t4 P 6 R R A U
( I L 4 lv
0 7 6 t 7 / I 811
Size:lna4
lT
Ya
l
*HP
S/MiLlXL/XXLiXXXLKeterangan lain :
pf vut.nu
Hubungan
DATA BANK
1 I r I ,r k W / B" & M & R
No.Rekening
Atas Nama
Nama Bank BRI / BCA / BNI / BSM / MANDIRI
DATA REFERENSI*No.Ref.Langsung
.No.Ref.System
Tanda Tangan Pemohon sesuai KTP / SIM
Nama
Nama
'l . Jamaah Dilarang / tidak dibenarkan menitipkan uang pembayann DP / Pelunasan Umroh dan Haji Plus
kepada Perorangan ( Agent ) / Peruakilan, Kerugian yang terjadi disebabkan hal.hal tersebut diatas
tidak menjadi tanggung jawab perusahaan,
2, Pembayaran dianggap sah setelah diterima / ada Validasi dari Bank,
3, Pembayaran yang sudah dihansfer harap di Fax ( Bukti Transfer & Formulir ) ke no dibawah ini :
t 8 2 6 1 U 0 N a R M A L {,
/ U trJ- v I / o)
Pembayaran Harus ditransfer ke No.Rekening dibawah ini :
PIARlI4Il\lAREKAPERDANA
BANl{ MANDIRI JUANDA BEt{ASI
No,Rek : 156.0001408550 ( IDR )
150,00014085i6 ( USD )
PIARlvlINAREI(APERDANA PT.ARMINAREI(APERDANA PIARIIINAREKAPERDANA PIARMINAREKAPERDANA
BANK SYARIAH MANDIRI {Cbg,Kalimalan$ BANK BNI 46 (Cbg,Pondok t{elapal, BANK RAKYAT IND0NESIA (Cbg,Kalimalang) BANK BCA
No,Rek: 0690038383 No,Rek : 0147752748 No,Rek:052&0140008&303 No,Rek:i510172820
AI +iD t t^a,
T I ICII ILil$F H
sya na nNo:H2 0028539
" cuuunq l'nu, nrn, , 't j-.-!' --.'! "
I ti ' Tanggal / Drlle:
Bismillaahirrahmaanirrahiim9
Nama / Narle
Mata Uang / Currency , l-lllf f,|-lNo. Rek./ zlccount /Vo
Alamat/Acidress ,l', '.:ri.- i-: ,.
- 'i -r :l'l ij "1 L--11 j lt ,
tl .-l', t-'_| , ,.
t.t'l*f... Teip' / Phone :
f] Tunai / Cosh fl CeUeC BSM / BSM Ateque/BG n CeVec Bank Lain / Oth er Bcu-tkCheque/tsC n Lainnya / ri)drlr
l
I
I=
Jenis Setoran
Terbilarrg/lnWord'. '..,,., ,r ,: ,--:,...--, rl.i -
Ap.bil" p*,ilik *k"*.q b"1." p"rdrauiiA*g"n nilai transal.si > uSD 10.000 atau ekuivalennya maka pemilik harus mengisi form FLLD 2
i.'1,'i ,'ii ,"r;
, i validasi
r' )i jrr.ttl,l , liIf!J.t'!-jilt:i1,:! Irifrr,rjlt:ri
u
:i,i rr i-.11 ilirai ii,'
'\---t'
Cry_{F €Iilandlrnsyana rrNo:HJ 00?8540'..i. :: .:.. j i i -r::,,!.r
stip'setbran " : i: -' 1- ; i1 'cutrung'r';,rn,h...";i!.- ,''i,'ll, Tanggar /nu/.
; Bismillaahirrahmaanirrahiim MataUang /(urtenty'l-,Till
I nru'u, /Address ,!'.!1.lijti,/.:tofL 11,1 lllitl jti -it;;+{t) --- retp./phonei
i,-
L(; ,i t-..j .l t..1
lilr,iit:l
Jenis Setoran I Tunai /Cosh n ceVec BSM/tsSMCheque/BG I CuvecBanl<Lain/Orher\ankCheque/BG I Lainnya/,-rthpr
''', l:ltri; r
", 4ii":r:,'.li -it.{
.:1:
1,
(-il,
Ta nda Tangan Penyetor / Depo5ilo r 5ig nail teApabila pemilik rekening bukan penduduk dengan nilai transaksi > USD i 0.000 atau ekuivalennya mdka pemilik harus mengisi form FLLD 2
1' )1
'ii', rl;li ii:lrrl(ri)l]....'r'-l'i.lI. rl;l
slip setoran
No:H 216931'rl4
Cabang / Branch: t'
, mfrrT*.I$$ ff
sya na ll
Tanggal /thte:,-,- -
Mata uans /Currency ' f ,F FlNo. Rek./ Accounl A/o
Telp. / Phone:
JenisSetoran : EJTunai/Cosh flcegec BSM/BSMChequdBG n c"VecBankLain /arherBankcheque/BG I Lainnya/orher
I
Bismillaahirrahmaanirrah.iI ,rI Narna /Name : ' .
-ji r'/\larrrat I Address
l.-..-.._._
iim
"r{
- t
Ap.b'1. p"-ilik *k"*g brk* penduOut Oengan nilai transaksi > UsD 10.000 atau ekuivalennya maka pemilik harus mengisi form FLLD 2
validasi
.iJ,,i :i:',it',rt,,, ii,iliil!.li'iillj r,i";iiri.iilil. i., i
4@r6fl"emandlrssya flm h
, tl
l!i
'1" l'ltr,: ill.lfrr ':(r': i illjlli.il lli:.1
l,l,.iJi.,:,:1.1 .'.I'i.-r!i;..',1.|j
slip setoran
No.: H ?tru:qlgcabang / Brarclt' ,&L,.!',-fi1l!t..{1 Tanggal / Date: .,
Bism illaahirrah maanirra hiim Matauans /currency , llTtFilNama / rvaine -,1 ,i , 1L r,tti)t-o, t::t-|LE. itirl:l!'lVt A No. Rek. /Account r',to, n ,. -: o "'
""'.'''..:',i t .* . ;.i.;; .;- ;;,,,, r,,r{,r'\ i;:i--,i .
Alamat lAtitltes, V ! ,r:r .i ,,LUf r- t.7 ,{,,.r r1r,V i.t.{,. 1 .. i/i {lot, d. 1 {.a r., / ,,."7 7,'-rTelP'lPhone
Jenis Setoran : [J-,Tunai / Ccrsh [l CeUgC SSt\4 I ttSM Clteclue/Bc tek/BG Bank Lain lother Bank ClteqLteiLSG I
l-l
;bil" pem:_|k ,"k""i" q b"k*' pena"drkdi;gil;i6it*"s D 1 0.o00 "t**krl*l"myi maka perfiilik ha rus men qisi folm F LLD 2