Post on 22-Jun-2015
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Chikungunya
Dr Emilie JAVELLE Pr Fabrice SIMON
Service de pathologie infectieuse et tropicale
Hôpital d’Instruction des Armées Laveran Marseille – France
simon-f@wanadoo.fr ; fabrice2.simon@sante.defense.gouv.fr
www.hia-laveran.fr
Aucun conflit d’intérêt déclaré
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Travail issu de l’expérience multidisciplinaire
du service de santé des armées sur le chikungunya
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Factores de riesgo
• Formas graves
– Comorbilidades cardiovasculares (cardiopatía, hipertensión)
– Comorbilidades pulmonares (EPOC, asma)
– Uso de AINE
– > 60 años
– Recién nacidos / embarazadas
– Inmunodeprimidos (diabetes, lupus eritematoso sistémico)
• Mortalidad
– >85 años
– Alcoholismo
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Economopoulou P et al. Epidemiol Infect 2008;13:319- 27
Tandale et al. J Clin Virol 2009;46:145-149
Definiciones de casos
• Caso atípico
Otros signos que fiebre, artralgia (y rash cutáneo
maculopapular, adenopatía)
• Caso atípico grave
Con al menos un fallo orgánico
Reclutamiento prospectivo de todos los casos graves
o 610 casos atipicos (media: 70 años, M/F ratio: 0,8).
o 222 casos graves (36%) 14% UCI
o 65 fallecidos (29%) Mortalidad de los casos atipicos 10.7%
o Riesgo de morir: 30 veces superior en >65 años vs <45 años
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Economopoulou et al. Epidemiol Infect 2008;13:319- 27
Signos atípicos
• Digestivos
– Nausea, vómitos, diarrea, dolor abdominal
• Oculares
– Neuritis óptica, retinitis, epiescleritis, uveítis anterior, posterior
– De curso benigno con resolución en 6-8 semanas
• Cutáneos
– Pigmentación
– Ulceraciones de las mucosas (boca, genitales)
– Dermatosis bullosa
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Economou P et al. Epidemiol Infect 2008;13:319- 27
Rajapakse et al. Trans R Soc Trop Med Hyg 2010;104: 89-96
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Mishra et al. IGDVL 2008
E Javelle collection personnelle E Javelle colección personal
Signos atípicos
E Javelle colección personal
E Javelle colección personal
Formas graves neurológicas
Encefalitis/
Encefalomielitis
• Primer caso Bangkok 1964
• 1,3 - 3/1000 casos (India)
• 8/100 000 adultos (La Réunion)
• Mortalidad 20% o 50%
• Tropismo viral ?
Neuropatías • Precoz con encefalitis (LCR positivo)
• Tardías: 1 a 3 semanas después del inicio de los
signos, tipo Guillain-Barré (LCR negativo)
Guillain Barré • Inmunoglobulinas
• Secuelas y formas graves posibles
Convulsiones
Confusión
• Aumento de la mortalidad asociado
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Tournebize et al. Rev Neurol 2009;165:48-51
Wielaneck et al. Neurology 2007
Encefalitis viral inespecífica pero
con signos sospechosos
• Clínicos
– 30% rash
– Mielo-neuropatia asociada
• Biologicos
– PCR o inmunoglobulina M en el líquido
cefalorraquídeo
• Radiológicos
– Lesiones de la sustancia blanca
– Fronto-parietal y periventriculares
– Desmielinizacion subcortical (≠ HSV)
Chusri et al. Am J Trop Med Hyg 2011;85 :386-389
Ganesan et al. Am J Neuroradiol. 2008;29:1636-7
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Formas graves no neurologicas
• Renales (con nefropatía existente)
• Hepáticas (hepatitis fulminante, toxica)
• Electrolíticas (SIADH, insuficiencia suprarrenal)
• Cardiovasculares
– Miocarditis viral (35 casos)
– Descompensación cardiaca, infarto
• Respiratorias
– Neumonías (S. pneumoniae)
– Edema pulmonar
– Distres respiratorio
• Hemorrágicas (excepcional)
Rajapakse et al. Trans R Soc Trop Med Hyg 2010;104: 89-96
Lemant et al Crit care Med 2008;36:2536-41
Tandale et al. J Clin Virol 2009;46:145-149
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Simon et al Am J Trop Med Hyg 2008
Formas graves
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Lupus eritematoso, insuficiencia renal, alteracion de la consciencia,
epidermolisis bullosa y necrosis,
fallecimiento con un elevado nivel de viremia
E Javelle colección personal E Javelle colección personal
E Javelle colección personal E Javelle colección personal
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Infección aguda con CHIK durante el embarazo
• Trasmisión materno fetal: infección de la madre durante el
peripartum
– Aparicion sintomas desde 4 dias antes, hasta 2 dias despues del
parto
– No modificado por la cesarea
• Infección neonatal con CHIKV D2 hasta D10 después del
nacimiento
– Fiebre, dolor, prostración, trombocitopenia
– Complicaciones graves en 52% de los recién nacidos infectados
• Encefalopatia con convulsiones IRM +++, signos hemorragicos, de fallo
cardiaco y hemodinamico
– Pronóstico malo a largo plazo
• Secuelas persistentes Fritel X et al. Emerg Infect Dis. 2010r;16(3):418-25.
Gerardin P et al.Plos Medicine;5(3):e60
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Infecciones agudas pediátricas CHIK
• Fallecimientos excepcionales
• Raro aumento de comorbilidades, sin fallo hepático
• Manifestationes neurologicas en ninos muy jovenes
– Convulsiones febriles, sindromes meninges, encefalopatias aguda, diplopia, afasia, encefalomielitis aguda diseminada, encefalitis (idem que para adultos).
– Secuelas neurologicas (20%) asociadas a la edad muy joven, anomalias IRM.
• Erupción vesiculo-bullosa incluyendo epidermolisis
Ernould S et al. Arch Ped 2008;15:253-62
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• Exceso de mortalidad durante los 4 primeros meses de 2006
2006
• Tasa de mortalidad por CHIK, Reunión 2005-2006
– 0,3/1000 habitantes
Población de ancianos
(comparable con influenza estacional)
203 certificados con CHIK como causa
directa o indirecta
Isla de la Reunión, letalidad inesperada
Josseran et al. Emerg Infect Dis 2007 12:1994-1995
Renault et al. Am J Trop Med Hyg 2007;77:327-31.
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Morbilidad y mortalitad global brote de CHIK en la Reunion
0 100 200 300 400 500 600 700
CHIKV-related-deaths
Severe (hospital)
Atypical (hospital)
On pregnancy
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Fase aguda (D0-D10) : manejo de caso
Evaluacion de la gravedad
• Evaluación de la gravedad inmediata
- Gravedad clinica : coma, confusión, convulsiones, colapso circulatorio,
disnea
- Aspectos no habituales : dolores no controlados, deshidratación, vómitos
persistentes, fiebre refractaria > 5 d, sangrado, signos cutáneos graves
• Evaluación de la gravedad potencial
- Enfermedad crónica
- Recién nacidos, ancianos, aislamiento social o geográfico
- Embarazada cerca del parto y/o signos de gravedad y/o duda sobre el
diagnóstico y/o riesgo para el feto (T°>39°C, alteracion RCF, amenaza de
parto prematuro
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Fase aguda grave: manejo hospitalarios
Hospital
±
UCI
• Sin tratamiento antiviral ni
inmunoglobulinas especificas
• Inmunoglobulinas policlonales
para las formas neurológicas
Gravedad inmediata
Gravedad potencial
Clinica atipica
No
No
Si
Si
Si
De Lamballerie et al. Infect Disord Drugs target 2009
Fric J et al. J Infect Dis 2013
Ejemplo de la Martinica
392 291 habitantes & 9
meses epidemia :
o 61 860 consultaciones
o 1127 hospitalizaciones
o 117 casos graves
o 27 fallecidos en el
hospital
o 28 muertes en los
hogares y certificados
de fallecimiento con
CHIK como causa
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Casos semanal (consultan un médico )
Hôpital d’instruction des armées LAVERAN (patients civils et militaires)
Service de pathologie infectieuse et tropicale
Pr Fabrice SIMON : 04 91 61 72 48 ; simon-f@wanadoo.fr
Dr Philippe KRAEMER : 04 91 61 72 31
Dr Hélène SAVINI : 04 91 61 75 65
Dr Emilie JAVELLE emilie.javelle@gmail.com
Secrétariat : 04 91 61 72 32
Salle de soins : 04 91 61 72 44
Internes : 04 91 61 72 41
Service d’accueil des urgences
04 91 61 71 64
Centre de vaccinations internationales et conseils aux voyageurs
(sur RV, du lundi au vendredi)
04 91 61 73 54