Post on 03-Sep-2020
Rigshospitalet
Forebyggelse af tryksår hos patienter med svær hjerneskade; et observationsstudie
Udarbejdet af Marianne Brostrup Sachs
Vejleder : Ingrid Poulsen, sygeplejerske, dr.med.sciForskningsenheden
4. Neurokonference Middelfart maj 2016 1Marianne Brostrup Sachs
Rigshospitalet
Marianne Brostrup SachsSygeplejerskeKlinisk underviser
4. Neurokonference Middelfart maj 2016 2
Klinik for Højt Specialiseret Neurorehabilitering/T raumatisk Hjerneskade
•Opgradere vejlederkompetence
•Afprøve en klinisk problemstilling
Marianne Brostrup Sachs
Rigshospitalet
Begrundelse for valg af emne
4. Neurokonference Middelfart maj 2016 3
• ”Patienter indlagt på Traumatisk Hjerneskade får ikke tryksår fordi de bliver vendt og drejet som små kyllinger og så bliver de aflastet, aflastet og aflastet ”
• Anbefalinger fra litteraturstudie (begrænset)
• Repositionering 30 graders lejring hver 2.- 3 time ( Z.Moore et al 2011)
• Effekt af 30 graders lejring ville være størst, hvis lejringen kan fastholdes af patienten og af det understøttende materiale. (T. Young )
• 90 grader anbefales ikke som standard lejring (Z.Moore et al 2011)
• = Internationale anbefalinger (EPUAP)
Klinik for Højt Specialiseret Neurorehabilitering/T raumatisk Hjerneskade
Marianne Brostrup Sachs
Rigshospitalet
Hvad siger tallene?
Marianne Brostrup Sachs4. Neurokonference Middelfart maj 2016 4
Dansk Hovedtraume Database
Andel af patienter der udvikler tryksår under indlæggelse
• 2009+2010 64 patientforløb 0 tryksår
• 2011 46 patientforløb 0 tryksår
• 2012+2013 74 patienter 0 tryksår
Klinik for Højt Specialiseret Neurorehabilitering/T raumatisk Hjerneskade
Rigshospitalet
Formål med projektet
4. Neurokonference Middelfart maj 2016 5
• At beskrive det kliniske arbejde der udføres i afdelingen for at forebygge tryksår hos patienter med svær hjerneskade.
Klinik for Højt Specialiseret Neurorehabilitering/T raumatisk Hjerneskade
Marianne Brostrup Sachs
Rigshospitalet
Design og Metode
4. Neurokonference Middelfart maj 2016 6
Klinik for Højt Specialiseret Neurorehabilitering/T raumatisk Hjerneskade
• Observationsstudie
• Egen afdeling
• Patientens stue
• Mobil arbejdsplads
• I alt 4 patienter
• 1 dagvagt, 1 aftenvagt, 1 nattevagt pr. patient
• 12 vagter , hverdage og weekender
• Observationsguide
Marianne Brostrup Sachs
Rigshospitalet
4. Neurokonference Middelfart maj 2016 7
•Nattens observationer
•Sammenhængende søvn har højt prioritet
•Via overvågningskamera
•På stuen ved direkte interventioner
•51 registreringer i henhold til observationsguide
Klinik for Højt Specialiseret Neurorehabilitering/T raumatisk Hjerneskade
Marianne Brostrup Sachs
Rigshospitalet
4. Neurokonference Middelfart maj 2016 8
Klinik for Højt Specialiseret Neurorehabilitering/T raumatisk Hjerneskade
2 4
29 32
5 2 1 10
5
10
15
20
25
30
35
Marianne Brostrup Sachs
Antal interaktioner ved forskellige faggrupper
Rigshospitalet
De fire patienter
4. Neurokonference Middelfart maj 2016 9
• Udvalgt i samråd med vejleder og plejepersonale
• Potentielt tryksårstruet
• Helt eller begrænset mobilitet
• Manglede evne til verbalt at kunne udtrykke sig og indgå i et samarbejde om at forebygge tryksår
• Almindelige madrasser af mærket Pentaflex
Klinik for Højt Specialiseret Neurorehabilitering/T raumatisk Hjerneskade
Marianne Brostrup Sachs
Rigshospitalet
4. Neurokonference Middelfart maj 2016 10
Klinik for Højt Specialiseret Neurorehabilitering/T raumatisk Hjerneskade
Patient A B C D
Alder 57 år 74 år 63 år 23 år
Køn Mand Kvinde Kvinde mand
GCS 14 9 5 5
BMI 22 20,9 43 19,3
BradenScore
Middel risiko
Høj risiko Høj risiko Høj risiko
Marianne Brostrup Sachs
Rigshospitalet
Marianne Brostrup Sachs4. Neurokonference Middelfart maj 2016 11
Klinik for Højt Specialiseret Neurorehabilitering/T raumatisk Hjerneskade
BradenScore
Sensoriskperception
Aktivitet
Mobilitet Fugtighed
Ernæring
Gnidning og forskydning
Barbara Braden
Rigshospitalet
4. Neurokonference Middelfart maj 2016 12
Klinik for Højt Specialiseret Neurorehabilitering/T raumatisk Hjerneskade
9
42
8
37
2928
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Sensorisk Fugt Aktivitet Mobilitet Ernæring Gnidning/forskydning
Marianne Brostrup Sachs
Antal handlinger relateret til Braden score
Rigshospitalet
Fugtighed
4. Neurokonference Middelfart maj 2016 13
•Regelmæssig tjek for fugt
•Udført personlig hygiejne
•Tøj/linned/lejringsmateriale
•Sansernes betydning så – mærkede -følte og handlede
• En assistent mærkede patienten om hun var varm, lyste med en lygte for at se om der var svedperler i ansigtet –konkludere: Hun er varm og tør
• ”Føles hun ikke mere varm nu”?, - ”Du er jo hel opkogt”, ”skal der betræk over ham, han er så varm?,
Klinik for Højt Specialiseret Neurorehabilitering/T raumatisk Hjerneskade
Marianne Brostrup Sachs
Rigshospitalet
4. Neurokonference Middelfart maj 2016 14
Klinik for Højt Specialiseret Neurorehabilitering/T raumatisk Hjerneskade
Patient 8.00 8.30 9.00 9.30 10.00 10.30 11.00 11.30 12.00 12.30 13.00 13.30 14.00 14.30 15.00 15.30 16.00 16.30 17.00 17.30
X1
Mål
Mobilisering Hvile Aktivitet Kondi-hold Tandlæge
X2
Mål
Mobilise-
ring
Hvile Frokost Aktivitet
X3
Mål
Bad Mobilise-
ring
Kørestol Hvile Aktivitet Kørestol
X4
Mål
Bad FOTT Peg anlæggelse LIN
90 grader
på siden
Pro-
jekt
Mobilisering
X5
Mål
Personlig
hygiejne
Mobilise-
ring
Kørestol Hvile FOTT
X6
Mål
Aktivitet Hvile Kørestol +
frokost
Hvile Mobilise-
ring
Kørestol
X7
Mål
Personlig
hygiejne
gangrobot Kørestol +
frokost
Hvile Aktivitet Lejres på briks KS Armrobot kørestol
Marianne Brostrup Sachs
Interprofessionel planlægning og koordinering af patientens dag
Rigshospitalet
4. Neurokonference Middelfart maj 2016 15
Klinik for Højt Specialiseret Neurorehabilitering/T raumatisk Hjerneskade
22-04-16 14:24
22-04-16 19:12
23-04-16 00:00
23-04-16 04:48
23-04-16 09:36
23-04-16 14:24
23-04-16 19:12
24-04-16 00:00
24-04-16 04:48
40 grader
Ryg
Ryg
Siddende i seng
Hø
side
Siddende i seng*
30 gr ve side *
90 gr hø side
Rygleje
Stillingsændringer gennem et døgn - Patient C
Marianne Brostrup Sachs
Rigshospitalet
4. Neurokonference Middelfart maj 2016 16
Klinik for Højt Specialiseret Neurorehabilitering/T raumatisk Hjerneskade
17-04-16 14:24
17-04-16 19:12
18-04-16 00:00
18-04-16 04:48
18-04-16 09:36
18-04-16 14:24
18-04-16 19:12
19-04-16 00:00
19-04-16 04:48
19-04-16 09:36
90 gr ve side
Halv siddende
90 gr hø side
90 gr hø side
Kø
restol
Stå stø
tte
90 gr hø side
Kø
restol
90 gr hø side
90 gr ve side
90 gr hø side
90 gr ve side
Stillingsændringer gennem et døgn - Patient B
Marianne Brostrup Sachs
Rigshospitalet
4. Neurokonference Middelfart maj 2016 17
Klinik for Højt Specialiseret Neurorehabilitering/T raumatisk Hjerneskade
interval: 3 timer og 19 minutter
14-04-16 19:12
15-04-16 00:00
15-04-16 04:48
15-04-16 09:36
15-04-16 14:24
15-04-16 19:12
16-04-16 00:00
16-04-16 04:48
16-04-16 09:36
Badestol
30 gr hø side
Mave
Stå op
Siddende
Briks
Briks æ
ndretR
yglejeS
iddendeK
ørestol
90 gr hø side
Kø
restolR
yglejeB
ækkenstol
Rygleje
Siddende
Siddende
30 gr hø side
Siddende
30 ve side30 gr hø
sideR
yglejeB
ækkenstol
Rygleje
Bæ
kkenstolR
ygleje
Marianne Brostrup Sachs
Stillingsændringer gennem et døgn - Patient A
Rigshospitalet
Vendinger og rotation
4. Neurokonference Middelfart maj 2016 18
Klinik for Højt Specialiseret Neurorehabilitering/T raumatisk Hjerneskade
13
25
15
24
10
3
1716
17
3
0
5
10
15
20
25
30
Dagvagt Aftenvagt Nattevagt
Patient A
Patient B
Patient C
Patient D
Marianne Brostrup Sachs
Vendinger flytter trykket på udsatte dele af kroppen så varigheden af trykket bliver kort og dermed aflastet.
Rigshospitalet
Typer af lejringer
Marianne Brostrup Sachs4. Neurokonference Middelfart maj 2016 19
Rygleje 30 grvenstre
30 grader højre
90 gr venstre
90 grader hø
Siddende
Patient A x x x x x
Patient B x x x
Patient C x x x x x x
Patient D x x x
Klinik for Højt Specialiseret Neurorehabilitering/T raumatisk Hjerneskade
Rigshospitalet
30 grader
Foto taget med accept fra patient og pårørende
Klinik for Højt Specialiseret Neurorehabilitering/T raumatisk Hjerneskade
4. Neurokonference Middelfart maj 2016 20
• Lejring i neutralstilling (LIN)
• Aflastning ved hofte
• Kontraindikation : dysfagi, sekretophobning
Marianne Brostrup Sachs
Rigshospitalet
90 grader
4. Neurokonference Middelfart maj 2016 21
Klinik for Højt Specialiseret Neurorehabilitering/T raumatisk Hjerneskade
• Anvendt hos patient B grundet svær dysfagi
• Anvendt hos patient D grundet trachealtube og brækket skulder
• Lejringsmaterialet omkring overkrop og hofte er med til at hæve og aflaste direkte tryk på hofte
• Foto taget med accept fra patient og pårørende
• Marianne Brostrup Sachs
Rigshospitalet
LangsiddendeAflastning mellem knæ og under knæ
”Vi skal undgå hud mod hud” (spl)
”Hvad skal der mellem knæene?” ( Spl/ass)
Foto taget med accept fra patient og pårørende
Klinik for Højt Specialiseret Neurorehabilitering/T raumatisk Hjerneskade
4. Neurokonference Middelfart maj 2016 22Marianne Brostrup Sachs
Rigshospitalet
Hælaflastning
Dosifleksion ca 90 grader vha dyne/puder der løfter hælene fri fra underlaget.
Klinik for Højt Specialiseret Neurorehabilitering/T raumatisk Hjerneskade
4. Neurokonference Middelfart maj 2016 23
• Aflastet vha dyner/puder
• Mærkede under hælene
• ”Har vi husket hælene?”(ass)
• ”Hvad med hælene der er jo tyngde på” (spl)
Marianne Brostrup Sachs
Foto taget med accept fra patient og pårørende
Rigshospitalet
Patient komfort
4. Neurokonference Middelfart maj 2016 24
• ”Ligger du godt”?
• ”Du ser ud til at lægge godt”
” Du skal ligge som en ”princesse”
• ”Jeg er ikke helt tilfreds endnu med denne lejring”…
Klinik for Højt Specialiseret Neurorehabilitering/T raumatisk Hjerneskade
Marianne Brostrup Sachs
Rigshospitalet
Gnidning og forskydning
4. Neurokonference Middelfart maj 2016 25
• Mest anvendte forflytningsmateriale - spilerdug
• Let tilgængeligt på stuen
• 1-2 glidestykker (5)
• Brugt ved eks omlejring, højere op i sengen, ud til kanten, når der skulle fjernes dyner , placeres liftsejl
• Portør
Klinik for Højt Specialiseret Neurorehabilitering/T raumatisk Hjerneskade
Marianne Brostrup Sachs
Rigshospitalet
Hvad hørte jeg?
4. Neurokonference Middelfart maj 2016 26
• ”Der skal næsten ingen ting til før der ses mærker på huden” - Spl mærker huden og hånden
•”Jeg tjekker altid øret, iltbrille eller fugtermaske og slange”(sosu-assistent)
•”Vi skal lige være opmærksom på at han har tendens til tryksår på øret” (spl,)
Klinik for Højt Specialiseret Neurorehabilitering/T raumatisk Hjerneskade
Marianne Brostrup Sachs
Rigshospitalet
Marianne Brostrup Sachs4. Neurokonference Middelfart maj 2016 27
Tryksår ved ankomst til afdelingen
Tryksår opstået under indlæggelsen
Tryksår opstået under observationsperioden
Patient ANej Nej Nej
Patient BNej Nej
Nej
Patient C Tryksår efter KAD slange, grad 1Under højre fod, grad 2
Ja Ene øreflip
Nej
Patient DTre tryksår på nates og et over os sacrum, grad 1
Tryksår på begge ører, grad 2
Nej Nej
Klinik for Højt Specialiseret Neurorehabilitering/T raumatisk Hjerneskade
Havde patienterne tryksår?
Rigshospitalet
Foreløbige fund i projektet
4. Neurokonference Middelfart maj 2016 28
• Internationale og nationale anbefalinger på forebyggelse af tryksår efterkommes
• Hyppig repositionering betragtes som en central del af rehabiliteringen af den bevidsthedssvækkede patient fra de faggrupper jeg observerede
• Patienternes problemstillinger er med til at definere valget af lejringer, henholdsvis 30 og 90 grader
• 90 grader lejring anvendes dagligt og flere gange i døgnet og med gode resultater
Klinik for Højt Specialiseret Neurorehabilitering/T raumatisk Hjerneskade
Marianne Brostrup Sachs
Rigshospitalet
Foreløbige fund i projektet- fortsat
4. Neurokonference Middelfart maj 2016 29
• Lejringskoncepterne indebærer aflastning med dyner og puder
• Fokus på varighed af samme position
• Regelmæssige stillingsændringer foretages hvor end patienten befinder sig
• De faglige observationer, drøftelser og vurderinger der sker på stuen og uden for stuen har betydning for forebyggelse af tryksår
Klinik for Højt Specialiseret Neurorehabilitering/T raumatisk Hjerneskade
Marianne Brostrup Sachs
Rigshospitalet
Hvad siger sygeplejersker selv om forebyggelse af tryksår?
4. Neurokonference Middelfart maj 2016 30
• Det bliver ikke nedprioriteret ved travlhed,- så hellere at patienten kommer i kørestol i kort tid eller hyppigere bliver omlejret
• Man kigger på patienten og vurderer hvor vidt det er tid til en omlejring, - Vi kender patienterne grundet lange indlæggelsesforløb – og observerer dem tæt
• Forebyggelse af tryksår er godt implementeret i afdelingen
Klinik for Højt Specialiseret Neurorehabilitering/T raumatisk Hjerneskade
Marianne Brostrup Sachs