Post on 06-Jul-2020
FÆLLES SPROG III & KMD NEXUS PIA RAVNSBÆK BJÆRGE
RANDERS KOMMUNE • 98.251 indbyggere
• Ca. 3800 modtager sygepleje/ hjemmepleje
• Omsorgsområdet overgår fra 1. november 2017 til dokumentationssystemet KMD Nexus
• Fælles Sprog III er platform for
dokumentationen
KRAV TIL DOKUMENTATIONEN • Krav i Vejledning om
sygeplejefaglige optegnelser
• Kort og præcis • Tværfaglig
(Forskellige faggrupper men også lovgivning)
• Undgå
dobbeltdokumentation EOJ skal understøtte dette!
FÆLLES SPROG III & KMD NEXUS PIA RAVNSBÆK BJÆRGE
FÆLLES SPROG III & KMD NEXUS PIA RAVNSBÆK BJÆRGE
EOJ UDFORDRINGER EOJ skal kunne understøtte: • Visitation (Tildeling af indsatser) • Dokumentation efter Sundhedsloven (Hjemmesygepleje,
Genoptræning)
• Registrering af sygeplejen • Dokumentation efter Lov om Social Service
(Hjemmepleje, Genoptæning, Hjælpemidler, Forebyggende Hjemmebesøg)
• Arbejdstilrettelæggelse (Disponering og kørelister)
98 kommuner med meget forskellig dokumentationspraksis Behov for fælles sprog for at kunne sammenligne à FSIII
FÆLLES SPROG III & KMD NEXUS PIA RAVNSBÆK BJÆRGE
HVORFOR FSIII? • Fokus på borgers mål, borgerinddragelse og øget
borgertilfredshed • Understøttelse af faglighed for alle faggrupper gennem
systematik i dokumentationen • Grundlag for kvalitetsudvikling og ledelsesinformation
FÆLLES SPROG III & KMD NEXUS PIA RAVNSBÆK BJÆRGE
FÆLLESSPROG III - KERNEELEMENTER
Generisk Procesmodel Fokus på brugeren - ens dokumentationspraksis uanset lovgivning
Tilstand Fokus på borgeren og borgers aktuelle tilstand Sammenhæng på tværs af lovgivning, faglighed og funktion
Klassificerede og strukturerede data Genanvende data Data registreres kun en gang Giver grundlag for ledelsesinformation og kvalitetsstyring
Servicelov Sundhedslov
Leverandør
Myndighed
Retskrav Skriftlig
afgørelse
Visitation af personlig og
praktisk hjælp samt træning
Dokumentation af afvigelser fra
planen
Ordination
Visitation af
sygeplejeindsatser
Dokumentation
af plan – levering,
evaluering
Patientsikkerhed
ENS DOKUMENTATIONSPRAKSIS PÅ TVÆRS AF LOVGIVNINGER
FÆLLES SPROG III & KMD NEXUS PIA RAVNSBÆK BJÆRGE
GENERISK PROCESMODEL
Myndigheds- proces
Leverandør- proces
FÆLLES SPROG III & KMD NEXUS PIA RAVNSBÆK BJÆRGE
MYNDIGHEDSPROCESSEN • Oplysning og vurdering af sagen
• Grundlag for helhedsvurderingen og visitering af kommunale ydelser
SAGSÅBNING Henvendelse/ henvisning fra • Borger
• Pårørende
• Sagsbehandler, anden forvaltning
• Hjemmeplejen
• Hjemmesygeplejen
• Træning
• Sundhedsfremme og forebyggelse
• Anden kommune
• Egen læge/vagtlæge
• Speciallæge
• Sygehus
• Andre
FÆLLES SPROG III & KMD NEXUS PIA RAVNSBÆK BJÆRGE
Henvendelsesårsag
• Kort prosa tekst, evt. behandling eller lign.
• Årsagen vil efterfølgende kunne genanvendes som årsag til en eller flere tilstande
FÆLLES SPROG III & KMD NEXUS PIA RAVNSBÆK BJÆRGE
SAGSOPLYSNINGER • Tilstande (funktionsevne- og helbredstilstande) • Tilstandspræcisering
• Udførelse og Betydningen heraf (obligatorisk for funktionsevnetilstande)
• Borgerens mål og ønsker
• Generelle oplysninger
• Forventet tilstand
• Helhedsvurdering
FÆLLES SPROG III & KMD NEXUS PIA RAVNSBÆK BJÆRGE
TILSTANDE Definition Tilstande i FSIII er borgers • helbredsmæssige og • funktionsmæssige situation på et givet tidspunkt. Der findes to tilstandsområder i FSIII • Problemområde: Helbredstilstande (SNOMED CT-
tilstand) • Behovsområde: Funktionsevnetilstande (ICF-tilstande) Med FSIII skal vi udrede tilstande og efterfølgende arbejde med at dokumentere ud fra disse tilstande.
Hvad • 30 tilstande fordelt på fem
funktionsevneområder • Beskriver borgers
behovsområde i forhold til hjælp og behandling
• ICF-tilstande Sagstyper • Pleje og praktisk hjælp • Træning (SEL og SUL) • Hjælpemidler Hvem? • Visitator, fysioterapeuter,
ergoterapeuter, sygeplejersker og sosu-assistent
• Sosu-hjælper i samarbejde med sundhedsperson
FÆLLES SPROG III & KMD NEXUS PIA RAVNSBÆK BJÆRGE
FUNKTIONSEVNETILSTANDE
Hvad • 44 tilstande fordelt på 12
sygeplejefaglige problemområder
• SnoMed CT-tilstande • Beskriver borgers
problemområder Sagstyper • Sygepleje Hvem • Sygeplejerske • Sosu-assistent
FÆLLES SPROG III & KMD NEXUS PIA RAVNSBÆK BJÆRGE
HELBREDSTILSTANDE
FÆLLES SPROG III & KMD NEXUS PIA RAVNSBÆK BJÆRGE
FORVENTET TILSTAND Definition Det resultat eller mål myndighed og leverandør forventer at kunne opnå med den ydelse der bevilliges og leveres ift. en tilstand En forventet tilstand behøver ikke være en forbedring af vurderet tilstand. Det kan også være en forværring af tilstanden eller uændret tilstand.
FÆLLES SPROG III & KMD NEXUS PIA RAVNSBÆK BJÆRGE
INDSATSER SERVICELOV Aflastningsophold uden for hjemmet Afløsning i hjemmet Ernæring Genoptræning af funktionsnedsættelse Hverdagens aktiviteter Indkøb Madservice Midlertidig ophold Mobilitet Personlig hygiejne Praktisk hjælp efter §84 RH Ernæring RH Hverdagens aktiviteter RH Indkøb RH Mobilitet RH Personlig hygiejne RH Rengøring RH Tilberede/anrette mad RH Tilsyn/omsorg RH Tøjvask RH Udskillelser Rengøring Tilberede/anrette mad Tilsyn/omsorg Tøjvask Udskillelser Vedligehold af færdigheder
FÆLLES SPROG III & KMD NEXUS PIA RAVNSBÆK BJÆRGE
Medicinadministration Medicindispensering Nonfarmakologisk smertelindring Oplæring Parenteral ernæring Personlig pleje Pleje ved anvendelser af personlige hjælpemidler Psykiatrisk pleje Psykisk støtte Rehabilitering Respirationsbehandling Respiratorbehandling Samarbejde med netværk Sekretsugning Smertevurdering Sondeernæring Stomipleje Støtte til ADL-aktivitet Subkutan væskebehandling Særlig kommunikationsform Sårbehandling Trakeostomipleje Undersøgelser og måling af værdier Vejledning Vurdering Væske per os
SYGEPLEJEINDSATSER Anlæggelse og pleje af kateter Behandling med ortopædiske hjælpemidler Behandling og pleje af hudproblem Behandling og pleje af mave-tarmproblem Cirkulationsbehandling Dialyse Drænpleje Ernæringsindsats Ernæringsscreening Forflytning og mobilisering Iltbehandling Inkontinensbehandling Intravenøs væskebehandling Intravenøs medicinsk behandling Kompressionsbehandling
INDSATSER SUNDHEDSLOV § 138 0-YDELSER Sygeplejefaglig udredning Opfølgning Koordinering Generel 0-ydelse
• Sygepleje (SUL §138) – FS III • Genoptræningsforløb (SUL
§140)
FÆLLES SPROG III & KMD NEXUS PIA RAVNSBÆK BJÆRGE
AFGØRELSE/ BESTILLING
• Pleje og praktisk hjælp inkl. træning (SEL §83, 83a, §84,§86.1og.2 mm.) – FS III
• Hjælpemidler (SEL/SUL)
FÆLLES SPROG III & KMD NEXUS PIA RAVNSBÆK BJÆRGE
LEVERANDØR
• Planlægning af den visiterede/bestilte indsats
• Udførelse/Levering af visiterede indsatser
• Opfølgning af på den planlagte indsats
FÆLLES SPROG III & KMD NEXUS PIA RAVNSBÆK BJÆRGE
PLANLÆGNING Hvad • To varianter af planlægning
• Faglig planlægning • Arbejdstilrettelæggelse
Faglig planlægning – fokus på borgeren • Planlægning af hvordan hjælpen skal leveres til borgeren for at
opnå forventet tilstand • Opsætning af faglige mål, handlingsanvisning og
besøgsbeskrivelse • Planlægge opfølgning Arbejdstilrettelæggelse – fokus på medarbejdere • Planlægning af levering i relevante planlægningsværktøjer
(Disponering + Kørelister)
FÆLLES SPROG III & KMD NEXUS PIA RAVNSBÆK BJÆRGE
UDFØRELSE/ LEVERING Hvad • Planlagte ydelser leveres og dokumenteres • Ingen afvigelser af det planlagte:
• Registrering af leveret besøg med ü = eneste dokumentation af, at indsatsen er udført
• Observationer hos borgeren – herunder test, målinger og hverdagsændringer
• Afvigelser fra det planlagte
• Evt. afvigelsesregistrering • Opdatering af handlingsanvisning/besøgsbeskrivelse
EKSEMPEL PÅ DOKUMENTATION AF SAGSOPLYSNINGER
Område Klassifika/on Tilstandspræcisering Fagligenotater
Niveau Vurdering Årsag
Ernæring Problemermedundervægt
HaretBMIpå18
Hukommelse(funk7onsevne7lstand)
Haringenappe7t
Udførelse Betydning Borgerensmålogønsker Forventet/lstand
Atfåappe7>en7lbage BorgerkommeroppåetBMIpå23
TILSTAND
Handlingsanvisning Indsatsmål Opfølgnings-dato
Derskaltageskontakt7lernæringsspecialistforudarbejdelseafenernæringsplan
Atfindefrem7lkostplansomindeholderborgerslivre>er
XX.XX.XXXX
Herkander/lknyOesenernæringsscreeningogresultatetskalskrivesi
fagligenotater
Ernæringsplan–elleranalysekan/lknyOes
Myndighed
sproces
Leverand
ørproces
INDSATSOPRETTES
FÆLLES SPROG III & KMD NEXUS PIA RAVNSBÆK BJÆRGE
UDFORDRINGER • Sprog i FSIII er ikke umiddelbart genkendeligt for
sygeplejersker… ”det skal oversættes”
• Handlingsanvisninger kunne standardiseres • KMD Nexus giver ikke umiddelbart mulighed for
dokumentation af de 12 sygeplejefaglige problemområder/ sygdomme og handicap
• KMD Nexus skal kunne rumme dokumentation efter
både Servicelov og Sundhedslov à en del felter, som IKKE skal benyttes af sygeplejen
• Helbredstilstande og funktionsevnetilstand kommer
med i indlæggelsesrapporten men ikke alle 12 sygeplejefaglige problemområder (KMD Nexus)