Fixação Externa nas Fracturas Distais dos Ossos do Antebraço. Pedro Negrão , Miguel Trigueiros,...

Fixação Externa nas Fracturas Distais dos Ossos

do Antebraço

Fixação Externa nas Fracturas Distais dos Ossos

do Antebraço

Pedro Negrão, Miguel Trigueiros, Rui Lemos

Tomar, 29/03/08

Fixação Externa nas Fracturas Distais dos Ossos do Antebraço

Introdução

§ Tendência actual para o tratamento das fracturas instáveis distais do rádio com placas volares com parafusos bloqueados à placa.

§ No entanto, esta tendência não tem um suporte claro de estudos prospectivos e randomizados a demonstrar a sua superioridade.

Classificação AO

Tipo A- extra-articulares

(+ frequentes em idosos- #’s por insuficiência)

Tipo B- Parcialmente articulares

(#’s por shear forces)

Tipo C- fracturas com extensão intra-articular

(lesões alta energia em doentes + novos)

Objectivo do tratamento das fracturas distais do rádio:

- Obter um punho estável e sem dor

- pelo método minimamente invasivo possível

- Parâmetros radiográficos aceitáveis:

Degrau articular < 2 mm

Comprimento radial 2-3 mm (do lado contralateral)

Tilt palmar neutro (0°)

Ângulo inclinação radial < 5° de perda

Incongruência articular(parâmetro mais importante)

ü Uma decalage de 2 mm da faceta do semi-lunar origina 100% de

artrose ao fim de 6,7 anos num estudo de Knirk e Jupiter em 43 adultos

jovens

Um encurtamento > 4 mm origina:

Deformidade

ü Saliência da cabeça do cúbito

Dor cubital por

ü Estiramento/ rotura dos ligamentosda RCD

ü Impingment ulno-cárpico

ü Lesão da FCT

ü Limitação da prono-supinação

A perda de 12° do tilt palmar resulta em:

• 80% de aumento do risco de artrose por anormal distribuição da carga

pelo mau alinhamento do carpo

• Origina uma diminuição da flexão do punho

• Deformidade dorsal

Dor- pelo estiramento das estruturasLigamentares

Risco de instabilidade médio-cárpica tipo IV

Menos de 20° de inclinação radial origina:

§ Um desvio cubital do carpo

§ Uma carga aumentada da TFCC e do cúbito

§ Efeito menos severo que os restantes

Classificação AO

Sem desvio- consensual o tratamento conservador

Tipo A

Com desvio (mais controverso)

Tipo B – Parcialmente articulares (consensual a necessidade de tratamento com placa volar de batente)

Tipo C - Cominutivas intra-articulares

(Tratamento controverso entre fixação externa e fixação interna)

Factores de risco para perda de redução com imobilização gessada de uma fractura distal do rádio

Ø Desvio inicial acentuado da fractura (angulação dorsal >20°)

Ø Fracturas em idosos com osteoporose (tendem a desviar tardiamente)

Ø Extensão da cominução metafisária

- Quando a cominução dorsal se extende à cortical palmar o colapso ocorre mesmo com imobilização gessada

- Nas #’s tipo A- Se a cominução atingir 2/3 a ¾ da metáfise radial origina perda de redução tardia

Factores de risco para perda de redução com imobilização gessada de

uma fractura distal do rádio

Ø O desvio após redução e imobilização gessada é um preditor de

instabilidade e a re-manipulação é um erro

Fixação externa das fracturas instáveis do rádio distal (2 tipos básicos):

- Trans-articular (bridging)

- Rádio-radial (non-bridging)

Fixação externa trans-articular nas fracturas distais do rádio

v Permite a redução da fractura por ligamentotaxis (método

minimamente invasivo)

v Impedindo o colapso axial e restaurando o comprimento

radial

v Originando melhores resultados que a imobilização

gessada e a fixação com fios K em fracturas distais do

rádio

No entanto, alguns estudos demonstraram que a fixação externa

trans-articular não é suficientemente rígida para:

• impedir alguma perda de redução (50% dos casos)

• perda de redução severa (10% dos casos)

A principal dificuldade da fixação externa trans-articular é obter o tiltpalmar

§ os lig. palmares são mais curtos e mais verticais e ficam tensos

mais cedo que os lig. dorsais pelo que não se consegue obter tilt

palmar

§ O desvio cubital permite restaurar o tilt radial mas não consegue reduzir a faceta do semilunar pois os lig. Rádio-lunares são menos oblíquos§ Além destas limitações os fragmentos impactados não têm ligações ligamentares pelo que o fixador externo sozinho não consegue a sua redução

Outras complicações do fixador externo trans-articular

§ Distracção exagerada da rádio-cárpica que origina:

- Diminuição da mobilidade digital

- Perda permanente da mobilidade das MCF’s

§ Infecção pinos (1 a 8%)

§ Lesão nervosa ou tendinosa

Ahlborg HG, Josefsson PO (1999) Pin-tract complications in external fixation of fractures of the distal radius. Acta Orthop. Scand 70: 116–118

314 aplicações 86 complicações = 27%

20.7% Complicações minor /infecções pinos

2.8 % desvio secundário1.6 % algoneurodistrofia1 % pseudartrose<1 % STC<1 % Rupturas do LEP

++++++ controlo de encurtamento

++++ inclinação radial

-- controlo do tilt volar

-- controlo de degraus articulares centrais

Fixador Externo Trans-articular

Fixador externo trans-articular

para melhorar o seu desempenho

Fixador Externo Acrescido

(60% das aplicações actuais)

Fixador Externo trans-articular acrescido fios K

Fixador Externo trans-articularacrescido de parafusos

percutâneos

Fixador Externo trans-articular acrescido- Técnica dos 5 pinos

Orientar o fragmento distal em tilt palmar

Werber (2003), publicou um estudo prospectivo e randomizado de 50 doentes com fracturas instáveisdistais do rádio comparando fixação externa com 4 pinos versus 5 pinos e verificou que a técnica dos 5 pinos:

- Resultou em restauração e manutenção significativamente melhor do tilt radial e tilt volar (-2°/6°)

- Tinha significativamente melhor extensão e flexão; desvio radial e cubital, prono-supinação

- melhor força do punho (p<0.0001)

- 72% resultado muito bom e 24% bom (score Lidstrom) contra 24% muitobom e 60% bom no grupo com 4 pinos

Enxerto ou substitutos ósseos

§ Permite um suporte acrescido na metáfise,§ preenchendo o “vazio” ósseo§ a retirada mais precoce do fixador § impedindo o colapaso

Mc Queen, 1998, estudo randomizado de 60 doentes

• comparando o tratamento entre fixador trans-articular e fixador externo rádio-radial

• em fracturas distais do rádio que foram inicialmente tratadas conservadoramente e que posteriormente perderam a redução

Mc Queen verificou que:

ü O fixador externo rádio-radial atinge uma melhor redução das fracturas que o fixador trans-articular e a redução é mantida ao ano.

ü O resultado funcional às 6 semanas, 3 meses, 6 meses e 1 ano éestatisticamente melhor no grupo do fixador rádio-radialprincipalmente na força de preensão e na flexão.

ü O Arco de mobilidade é melhor (especialmente no período precoce) no fixador rádio- radial

Para esta autora, a chave para melhores resultados do fixador rádio-radial é a capacidade este tem de:

ü corrigir o tilt volar

ü corrigindo o alinhamento do carpo

ü o que está significativamente relacionado com melhor outcomefuncional.

Pode ser usado em 90% das fracturas distais do rádio que colapsem.

Em fracturas com menos de 1 cm de cortex volar ou com desvio articular devem ser tratados com outros métodos de fixação

Fixador externo rádio-radial

Técnica cirúrgica

n= 11De Abril de 2004 a Abril 2005

Todos do sexo feminino

6 doentes após perda de redução

5 doentes como tratamento primário

Idade média 71 anos (61 a 82 anos)

10 #’s Tipo A2 com desvio dorsal

1 # Tipo C 1.2

1º Caso

• M.E.T.R., ♀, 71 anos

• # tipo A em 12/08/04

• Foi colocado fixador externo radio-radial no dia 12/08/04

• 11 dias pós-operatório

Retirou fixador às 5 semanas e meia

Com 9 meses de evolução

Rx com 9 meses de evolução

• 2º caso

• A.J.M., ♀, 66 anos.• # Tipo A distal do

Rádio em 23/04/04

• Redução e tala gessada posterior

• Perda de redução ao 8º dia

• Colocação de Fixador Externo Radio-Radial (01/05/04)

• Rx aos 30 dias

• Clinicamente aos 30 dias

• Fractura consolidada às 6 semanas. Retirou

Fixador.

• Clinicamente aos 12 meses

• Rx aos 12 meses

Avaliação dos resultados

ü 9 doentes re-avaliados clínica e radiográficamente

ü 1 doente faltou à re-avaliação clinica final

ü 1 doente faleceu precocemente

ü Follow-up médio de 7,2 meses (1 mês a 12 meses)

ü Retirou-se o fixador 5,8 semanas (5 às 6,5 semanas)

Avaliação Radiográfica

Tilt volar, tilt radial e comprimento radial

• Na fractura

• No pós-operatório imediato

• No rx final

+8+7,4+4,1Comprimento radial (mm)

22,5°22°16,9°Tilt radial

12,6°11,2°-29,8°Tilt volar

Rx finalPós-opFractura

Avaliação radiográfica Resultados

Avaliação Funcional

Score de Gartland e Werley modificado por Solgaard

• Deformidade

• Avaliação subjectiva

• Arco de mobilidade (% do lado contra-lateral)

• Força

• Complicações

Excelente 0-2

Bom 3-7

Razoável 8-18

Mau 19-39

Avaliação Funcional Resultados- 9 doentes

Score de Gartland e Werley modificado

Excelente 5

Razoável 2

§ Mobilidade 80% (60-98%)

§ Força 62,4% (30-95%)

Avaliação Funcional

Grau de Satisfação

Muito Satisfeito recomendaria esta cirurgia a outros doentes com esta doença

Satisfeito com dor ligeira, teria feito a cirurgia na mesma

Pouco Satisfeito tem reservas quanto ao sucesso da cirurgia

Nada satisfeito considera a cirurgia um fracasso

Grau de satisfação

Muito Satisfeitas 5

Satisfeitas 4

Pouco satisfeitas 0

Nada satisfeitas 0

Complicações infecciosas 1 doente com infecção superficial dos pinos

à 3 semana de fixador e que resolveu com

1 semana de ciprofloxacina

ü Nesta pequena série o fixador rádio-radial mostrou-se um método

eficaz a manter a redução até à consolidação

ü Não imobiliza a articulação rádio-cárpica, nem a rádio-cubital distal

ü permitindo o uso do punho pelo doente nas suas actividades

diárias enquanto se dá a consolidação da fractura.

ü Dimuinui a rigidez articular e a probabilidade de algoneurodistrofias

ü Os resultados funcionais são bons com alto grau de satisfação do

doente e com baixo grau de complicações

ü Não é um método adequado para #’s muito cominutivas

Tendência actual

ü Uso das placas volares com parafusos roscados à placa nas fracturas intra-articulares distais do rádio

ü Funcionam como fixadores internos

ü Permitem obter uma melhor redução da superfície articular

ü Biomecanicamente superiores às placas dorsais e placas volares sem parafusos roscados

Tendência actual

Leung (2008), estudo prospectivo e randomizado comparando fixação externa

acrescida de fios K com redução aberta e fixação com placas em 144 #’s intra-articulares distais do rádio verificou que:

§ Aos 24 meses havia estatisticamente melhores resultados com o tratamento com placa do que com fixação externa com o score de Gartlande Werley (p=0,04)

§ Havia melhores resultados quanto ao grau de artrose no grupo tratado com placa (p=0,01)

Muito Obrigado

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