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8/3/2019 FÍSTULAS ENTEROCUTÁNEAS1b
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Tomás CaballeroUniversidad de Panamá
Diciembre 2011
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Una fístula es una comunicación anormal entre
dos superficies epitelizadas, y en el caso de una
fístula enterocutánea, entre el intestino y la piel.
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` Las Fístulas Enterocutáneas necesitan tres
componentes esenciales: Orificio de origen (tubo digestivo. Desde esófago recto
en sentido céfalocaudal).
Trayecto (superficiales o profundas según
longitud mayor o menor de 2 cm, y simples o complejas
de acuerdo con la forma del mismo)
Orificio de descarga (interna, externa o mixta)
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` Anatómica origen y
trayecto
` Fisiológica bajo (<200 ml/24h),
moderado (200-500 ml/24h),
o alto gasto (>500 ml/24h)
`
Etiológica
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` Fístulas duodenales 50-85% por complicaciones
Qx y de 15-50% trauma, cáncer o ulcera
` Fístulas yeyunales e ileales 80-90% son
postoperatorias (50% dehiscencia de anastomosis
y 50% sutura inadvertida del intestino a la pared
abdominal)
` Enfermedad de Crohn fístulas transmurales, que
conllevan a la inflamación de la serosa y
adherencia de los intestinos
`
Fístulas colónicas
2rias a cirugías en un 90%(dehiscencia y drenaje de abscesos) y en un 10%
son espontáneas (diverticulitis, enfermedad de
Crohn y cáncer
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` La cirugía abdominal es la causa mas frecuente
de las fístulas enterocutáneas adquiridas (75 a
90% de los casos).
` Un porcentaje menor se debe a otras causas noquirúrgicas: enfermedades inflamatorias agudas
(ej.: apendicitis, diverticulitis) o crónicas (Crohn,
TBC), tumores del aparato digestivo, radiación,
traumatismos abdominales, isquemia intestinal, yotros.
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` Provoca alteraciones orgánicas múltiples
` El grado de desequilibrio del medio interno es
directamente proporcional al flujo de la fístula.
` Las alteraciones hidroelectrolíticas comprometenprincipalmente los niveles de Na+, K+, Cl-, Mg y
Zn provocando deshidratación y severos
disturbios metabólicos.
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` La pérdida de nutrientes sumado a otros factores
tales como la disminución de la ingesta, el íleo
postoperatorio y el aumento del gasto
calórico por la sepsis, genera desnutrición.
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` Consecuencias evolutivas son: prolongación del
íleo, aumento de la probabilidad de dehiscencia
de la herida, disminución la función muscular y
atrofia, riesgo aumentado de infecciones tantolocales como sistémicas, complicaciones
crecientes relacionadas con la hospitalización, y
por consecuencia aumento de la mortalidad.
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` El primer indicio lenta y dificultosa recuperación
postquirúrgica. El íleo prolongado acarrea dolor y
distensión abdominal en ocasiones acompañado
de fiebre y oliguria, cuadro clínico propiode una sepsis con foco abdominal.
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` A nivel local, la flogosis y supuración de la
herida quirúrgica son signos premonitorios de lasalida ulterior de líquido entérico, sea por los
tubos de drenaje o directamente por la herida lo
que confirmará posteriormente, la existencia de
una solución de continuidad en el tubodigestivo.
` Establecida la fístula y de acuerdo con sus
características anatomofisiológicas se
presentarán manifestaciones clínicas del
desequilibrio hidroelectrolítico, de la paulatina
desnutrición y de la sepsis
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Clínico
± Síntomas y signos.
Generales:
±SIRS, vómitos, dolor abdominal
±Diarrea, alteraciones hidroelectrolíticas.
Drenaje hacia el exterior.
±Secreción:
»Características.»Color.
»Olor.
±Volumen
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Daño de piel:
x Altas mayor deterioro. Sepsis.
Deterioro general.
` Exámenes: Ingestión sustancias colorantes.
Examen del material eliminado
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` Imágenes
Rx.
Fístulografía:x Sitio de origen
x Continuidad intestinal
x Obstrucción distal
x Estado del intestino alrededor de la fístula
x Cavidad abscedada asociada
C AT
Ecografía
` Sitio.` Trayecto
` Características.
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Desequilibriohidroelectrolítico
malnutrición
Sepsis
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Estabilización Corrección
hidrolelectrolítica, de
anemia y nutrición. Drenaje
de abscesos y control del
drenaje de la fístula
24 48 h
Investigación Fistulograma CAT 7 10 días
Decisión Planear el tiempo
quirúrgico y el curso
terapéutico
7 10 días a 4 6
semanas
Tratamiento Abordaje quirúrgico No cierran o post a 4
6 sem
Curación Continuar soporte
nutricional y transición
5 10 días
Fases del tratamiento de las Fístulas Enterocutáneas
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` Lograr restablecer la vía oral
` Reconstruir la continuidad intestinal por cierre
espontáneo o mediante cirugía si no se cierra en
4 ± 6 semanas siempre y cuando este libre deinfección con nutrición parenteral.
` Si hay sepsis que no se pueda resolver con
medidas no quirurgicas se debe llevar al SOP p ej
drenaje percutáneo por radiologíaintervencionista.
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` Indicaciones:
Tratamiento conservador fracasó al cabo de 4-6
semanas.
En pacientes con fístulas amplias y múltiples,tan pronto las condiciones del enfermo lo
permitan.
En fístulas únicas y pequeñas, cuando no hay
mejoría local al cabo de 4 a 6 semanas. Cuando existen cavidades donde se acumula el
líquido drenado.
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` En general la técnica consiste en la exéresis del o
de los trayectos fistulosos y del segmento
afectado del tracto digestivo, eliminación del
obstáculo distal, si existe y restablecimiento de lacontinuidad del tubo digestivo.
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` Zentner H., Cukier M. Manual de Cirugía.
Revisiones actuales de la literatura médica. 2007.
páginas 155-160.
`
Berry SM, Fischer JE. Classification andpathophysiology of enterocutaneous fistulas.
Surg Clin N Am. 76(5):1010-11, 1996
`
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