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Fiebre,ascitis y Fiebre,ascitis y lesiones lesiones
hephepááticas.ticas.BeatrizBeatriz--Yaiza GarcYaiza Garcíía Marta Martíínn
MIRMIR--2 Medicina Interna2 Medicina InternaHospital Severo OchoaHospital Severo Ochoa
23 Abril 201023 Abril 2010
Historia ClHistoria ClíínicanicaMCMC: var: varóón de 72 an de 72 añños que ingresa por fiebre y os que ingresa por fiebre y disminucidisminucióón del nivel de conciencia.n del nivel de conciencia.APAP: :
No RAMC. ExNo RAMC. Ex--fumador.fumador.HTA. No DM, no DL.HTA. No DM, no DL.CardiopatCardiopatíía isqua isquéémica: mica:
ACTP sobre DA y Cx (1992).ACTP sobre DA y Cx (1992).Ecocardiograma: doble lesiEcocardiograma: doble lesióón an aóórtica ligera, HVI, I. Triscrtica ligera, HVI, I. Triscúúspide spide severa con dilatacisevera con dilatacióón de las cavidades derechas e HTP n de las cavidades derechas e HTP moderada.moderada.
FibrilaciFibrilacióón auricular crn auricular cróónica anticoagulada con Sintrom.nica anticoagulada con Sintrom.EPOC estadio II tipo enfisema.EPOC estadio II tipo enfisema.Insuficiencia venosa crInsuficiencia venosa cróónica intervenida.nica intervenida.
Neumonia LIDICC, hepatopatía por estasis
Anemia Crónica
TTO HABITUALTTO HABITUAL: Ferrosanol, Serevent, : Ferrosanol, Serevent, Atrovent, Seguril, Digoxina, Simvastatina, Atrovent, Seguril, Digoxina, Simvastatina, Sintrom, Lacerol RetardSintrom, Lacerol Retard
Noviembre Febrero Marzo
Neumonia LIDAnemia Crónica
Neumonía LIDAnemia Crónica
Enfermedad actualEnfermedad actual
• Febrícula. • Aumentoperímetro abdominal.
• Pérdida de 20Kg.
•Disminución del nivel de consciencia•Ligera confusión.•Fiebre en picos.
Ingreso
ExploraciExploracióón fn fíísicasicaTA= 100/65; FC:80 lpm; TTA= 100/65; FC:80 lpm; Tªª=38,5=38,5ººC.C.
ESTADO GENERAL: REG, pESTADO GENERAL: REG, páálido, delgado, leve lido, delgado, leve ictericia con tendencia al sueictericia con tendencia al sueñño y lentitud en las o y lentitud en las respuestas.respuestas.
AC: arrAC: arríítmico con soplo sisttmico con soplo sistóólico panfocal.lico panfocal.AP: roncus dispersos mAP: roncus dispersos máás evidentes en base derecha.s evidentes en base derecha.
ABDOMEN: ascitis no a tensiABDOMEN: ascitis no a tensióón. Hepatomegalia de n. Hepatomegalia de mmáás de 4 traveses de dedo a expensas s de 4 traveses de dedo a expensas fundamentalmente del lfundamentalmente del lóóbulo hepbulo hepáático izquierdo tico izquierdo palpitante y doloroso.palpitante y doloroso.
MMII: sin edemas ni signos de TVP.MMII: sin edemas ni signos de TVP.
Pruebas complementariasPruebas complementariasAnalAnalíítica:tica:
G=120; Urea=39; Cr=0.9; G=120; Urea=39; Cr=0.9; Na=132; K=4,4; Prot. Totales=6,3; Prot. Totales=6,3; Alb=2,8; Br=1,48; AST=35; ALT=17;ALT=17; GGT=139; FA=179; LDH=357; PCR=65.F.R=29; ANA y ANCAS negativos; C3=86; C4=34.
pH=7,49; pCO2=32,4; HCO3=24,5.pH=7,49; pCO2=32,4; HCO3=24,5.
Hb=11; Hto=32; VCM=78,4;Plaq= 473000; Leucos=26260 Hb=11; Hto=32; VCM=78,4;Plaq= 473000; Leucos=26260 (N 85% C 4% MM 4%)(N 85% C 4% MM 4%)
TP=21; IQ=25%; INR=1,9TP=21; IQ=25%; INR=1,9
Pruebas complementariasPruebas complementarias
Eco abdominalEco abdominalMMúúltiples lesiones hepltiples lesiones hepááticas que podrticas que podríían an corresponder con metcorresponder con metáástasis. stasis. Hilio hepHilio hepáático: imagen hipoecogtico: imagen hipoecogéénica nica nodular de 6 mm de dinodular de 6 mm de diáámetro que podrmetro que podríía a corresponder con adenopatcorresponder con adenopatíía. a. Esplenomegalia.Esplenomegalia.LLííquido perihepquido perihepáático y periespltico y periespléénico.nico.
VarVaróón 72 an 72 añños:os:Fiebre.Fiebre.DescompensaciDescompensacióón edemoascn edemoascíítica. tica. Hepatomegalia dolorosa. Hepatomegalia dolorosa. Esplenomegalia.Esplenomegalia.LOEs hepLOEs hepááticas.ticas.
Causas infecciosasCausas infecciosasde LOEsde LOEs
Abscesos hepAbscesos hepááticos ticos VVíía hemata hematóógena: gena:
Aparato urinarioAparato urinarioNeumonNeumonííaaEndocarditisEndocarditis
Foco intraabdominal:Foco intraabdominal:BiliarBiliarPileflebitis supurativaPileflebitis supurativaPeritonitis espontPeritonitis espontáánea nea Peritonitis tuberculosa, micPeritonitis tuberculosa, micóótica y otras peritonitis tica y otras peritonitis granulomatosas.granulomatosas.
Causas infecciosasCausas infecciosasde LOEsde LOEs
Abscesos hepAbscesos hepááticos ticos VVíía hemata hematóógena: gena:
Aparato urinario Aparato urinario NeumonNeumonííaaEndocarditisEndocarditis
Foco intraabdominal:Foco intraabdominal:BiliarBiliarPileflebitis supurativaPileflebitis supurativaPeritonitis espontPeritonitis espontáánea nea Peritonitis tuberculosa, micPeritonitis tuberculosa, micóótica y otras peritonitis tica y otras peritonitis granulomatosas.granulomatosas.
Causas infecciosasCausas infecciosasde LOEsde LOEs
Abscesos hepAbscesos hepááticos ticos VVíía hemata hematóógena: gena:
Aparato urinario Aparato urinario NeumonNeumoníía a Endocarditis Endocarditis
Foco intraabdominal:Foco intraabdominal:BiliarBiliarPileflebitis supurativaPileflebitis supurativaPeritonitis espontPeritonitis espontáánea nea Peritonitis tuberculosa, micPeritonitis tuberculosa, micóótica y otras peritonitis tica y otras peritonitis granulomatosas.granulomatosas.
Causas infecciosasCausas infecciosasde LOEsde LOEs
Abscesos hepAbscesos hepááticos ticos VVíía hemata hematóógena: gena:
Aparato urinario Aparato urinario NeumonNeumoníía a Endocarditis Endocarditis
Foco intraabdominal:Foco intraabdominal:BiliarBiliarPileflebitis supurativaPileflebitis supurativaPeritonitis espontPeritonitis espontáánea nea Peritonitis tuberculosa, micPeritonitis tuberculosa, micóótica y otras peritonitis tica y otras peritonitis granulomatosas.granulomatosas.
Causas infecciosasCausas infecciosasde LOEsde LOEs
Abscesos hepAbscesos hepááticos ticos VVíía hemata hematóógena: gena:
Aparato urinario Aparato urinario NeumonNeumoníía a Endocarditis Endocarditis
Foco intraabdominal:Foco intraabdominal:BiliarBiliarPileflebitis supurativaPileflebitis supurativaPeritonitis espontPeritonitis espontáánea nea Peritonitis tuberculosa, micPeritonitis tuberculosa, micóótica y otras peritonitis tica y otras peritonitis granulomatosas.granulomatosas.
Causas infecciosasCausas infecciosasde LOEsde LOEs
Abscesos hepAbscesos hepááticos ticos VVíía hemata hematóógena: gena:
Aparato urinario Aparato urinario NeumonNeumoníía a Endocarditis Endocarditis
Foco intraabdominal:Foco intraabdominal:BiliarBiliarPileflebitis supurativaPileflebitis supurativaPeritonitis espontPeritonitis espontáánea nea Peritonitis tuberculosa, micPeritonitis tuberculosa, micóótica y otras peritonitis tica y otras peritonitis granulomatosas.granulomatosas.
SerologSerologííaa
SSíífilis: negativofilis: negativoRosa de Bengala: negativoRosa de Bengala: negativoBartonella: negativoBartonella: negativoAntAntíígeno Criptocgeno Criptocóócico: negativocico: negativoCoxiella burnetti: Coxiella burnetti:
Fase II IgG 1:640 Ig M: 1:160 POSITIVOFase II IgG 1:640 Ig M: 1:160 POSITIVOFase I : NEGATIVOFase I : NEGATIVO
MicrobiologMicrobiologííaa
Mantoux (+)Mantoux (+)
Hemocultivo aerobio/anaerobio (Hemocultivo aerobio/anaerobio (--))
Hemocultivos Hongos (Hemocultivos Hongos (--))
Hemocultivo Mycobacterias (Hemocultivo Mycobacterias (--))
ParacentesisParacentesis1ª 2ª 3ª
LDH 232232 226226 211211
Prot 44 3,83,8 3,43,4
Glucosa 118118 9494 111111
Leucos 1000 1000 (70%MN)(70%MN)
1400 1400 (50%MN)(50%MN)
1900 1900 (60% MN)(60% MN)
ADA __ 48,248,2 48,748,7
LLííquido ascquido ascííticotico
Gram y cultivo (Gram y cultivo (--))
Cultivo en frascos de hemocultivos (Cultivo en frascos de hemocultivos (--))
TinciTincióón de Ziehln de Ziehl--Nielsen (Nielsen (--))
Cultivo para Mycobacterias: 2/3 (Cultivo para Mycobacterias: 2/3 (--))
Lesiones hepLesiones hepááticasticas
PAAF HepáticaCambios inflamatorios Cambios inflamatorios
reparativos sin imreparativos sin imáágenes genes citolcitolóógicas de malignidadgicas de malignidad
Biopsia con aguja gruesa
Compatible con hCompatible con híígado de gado de estasisestasis
Cultivo para bacterias
NegativoNegativo
Cultivo para hongos NegativoNegativo
Cultivo para Mycobacterias
PendientePendiente
Paciente con:Paciente con:Snd. Febril. Snd. Febril. Lesiones hepLesiones hepááticas ticas compatibles con compatibles con abscesos.abscesos.Peritonitis asPeritonitis asééptica.ptica.ADA elevado.ADA elevado.Mantoux positivo.Mantoux positivo.
Alta sospecha deTBC hepática y peritoneal
TratamientoTratamiento
TuberculostTuberculostááticosticos
Dexametasona (2semanas)Dexametasona (2semanas)
DiagnDiagnóósticostico
MicrobiologMicrobiologíía:a:Se aísla Mycobacterium Tuberculosis en LA.Cultivo de biopsia: TBC 1 UFC.Cultivo de biopsia: TBC 1 UFC.
TUBERCULOSIS PERITONEAL Y TUBERCULOSIS PERITONEAL Y HEPHEPÁÁTICATICA
TratamientoTratamientoDexametasona las 2 primeras semanas.Dexametasona las 2 primeras semanas.Pirazinamida 1 g/dPirazinamida 1 g/díía durante 2 meses.a durante 2 meses.Rifinah (INH 150+ RIFAMPICINA 300) Rifinah (INH 150+ RIFAMPICINA 300) 2 comp/24h durante 3 meses.2 comp/24h durante 3 meses.
Pirazinamida 250 (5 comp/día) + Isoniazida 300 ( 1comp/día) +Etambutol 400 ( 2 comp/día).
1 año
PatogPatogéénesisnesis
Foco 1Foco 1ºº:PULM:PULMÓÓN VN Víía hemata hematóógena a gena a peritoneo Reactivaciperitoneo Reactivacióón.n.TBC pulmonar activa.TBC pulmonar activa.TBC miliar.TBC miliar.InfecciInfeccióón directa a la cavidad peritoneal n directa a la cavidad peritoneal desde focos adyacentes.desde focos adyacentes.
DiagnósticoClínica
Ascitis (93%).Ascitis (93%).
Dolor abdominal Dolor abdominal ( 73%).( 73%).
Fiebre (58%).Fiebre (58%).
PPéérdida de peso.
AnAnáálisis del LAlisis del LALeucos=150Leucos=150--4000(>linfocitos)4000(>linfocitos)ADA elevado ADA elevado TinciTincióón de Ziehln de ZiehlCultivoCultivo
Biopsia peritonealBiopsia peritoneal
Pruebas de imagenrdida de peso. Pruebas de imagen