Post on 07-Jul-2018
Dolor musculoesquelético generalizadocon una respuesta de exageradasensibilidad en múltiples puntos sin quesensibilidad en múltiples puntos sin quese hayan identificado actualmentealteraciones orgánicas subyacentes quejustifiquen la clínica.
� Reumatismos tisulares
� 1904: GOWERS: Fibrositis
� Años 70: Smythe y Moldofsky: TENDER POINT
Un poco de historia".
� Años 70: Smythe y Moldofsky: TENDER POINT
� 1990: ACR establece los criterios diagnósticos vigentes
� SINDROMES SOMÁTICOS FUNCIONALES
� FACTORES GENÉTICOS
� TRASTORNOS DEL SUEÑO
� FACTORES PSICOLÓGICOS
� INFECCIONES
� TRAUMATISMOS
FISIOPATOLOGÍA
� TRAUMATISMOS
� FACTORES INMUNOLÓGICOS
� FACTORES MIOPÁTICOS
� FACTORES NEUROENDOCRINOLÓGICOS
Sensibilización a nivel central a consecuencia de la alteración a
nivel del procesamiento de la información algésica por parte
de nociceptores periféricos
CLINICA
100
120
Pacientes con FM en %
- SINTOMA GUÍA: DOLOR GENERALIZADO- TENDER POINTS
0
20
40
60
80
100
ENFERMEDADES REUMÁTICAS
Polimiositis y dermatomiositis
Polimialgia reumática
Lupus eritematoso sistémico
Artritis reumatoide
Síndrome de Sjögren
ENFERMEDADES MUSCULARES
ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS
Enfermedad de Parkinson
Miastenia Gravis
Síndromes miasteniformes
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Enfermedad de Lyme
Síndrome postviral (VEB, VIH)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
ENFERMEDADES MUSCULARES
Miopatías inflamatorias
Miopatías de causa metabólica
ENFERMEDADES
ENDOCRINOMETABÓLICAS
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Hiperparatiroidismo
Insuficiencia suprarrenal
Osteomalacia
Síndromes miasteniformes
ENFERMEDAD
PARANEOPLÁSICA/METASTASICA
ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS
Síndrome depresivo
Trastorno por somatización
SÍNDROME DE FATIGA CRÓNICA
SÍNDROME MIOFASCIAL
Abordaje multidisciplinar
� TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
� TERAPIA FÍSICA
TRATAMIENTO
� TERAPIA FÍSICA
� TRATAMIENTO PSICOLÓGICO
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
� AINES Y ANALGÉSICOS� TRAMADOL
� TRAMADOL Y PARACETAMOL
� AINES
� OPIOIDES MAYORES
La SER únicamente recomienda el empleo de TRAMADOL sólo o La SER únicamente recomienda el empleo de TRAMADOL sólo o
en asociación con paracetamol desaconsejando el empleo de
AINES u opioides mayores
� ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS� Inhibición de la recaptación de SEROTONINA Y NOREPINEFRINA
� ISRS� FLUOXETINA
� Fluoxetina + Amitriptilina
� INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA Y NOREPINEFRINA� DULOXETINA
� VENLAFAXINA
� RELAJANTES MUSCULARES� RELAJANTES MUSCULARES� CICLOBENZAPRINA
� ANTICOMICIALES� GABAPENTINA
� PREGABALINA
� OTROS FÁRMACOS� BENZODIAZEPINAS
� ANTAGONISTAS DE RECEPTORES 5HT� Tropisetrón
� AGONISTAS DE RECEPTORES DE DOPAMINA� Pramipexol� Pramipexol
� OTROS FÁRMACOS DE ACCIÓN CENTRAL� 5 Hidroxitriptófano
� Modafilino
EVIDENCIA DÉBIL O INCONGRUENTE
Citalopram
IRSN: Duloxetina, Venlafaxina, Milnacipran
Asociación de Fluoxetina y Amitriptilina
Tropisetrón, Ritanserina, 5-hidroxitriptófano,
Gabapentina
Oxibato sódico, Hormona de crecimiento
EVIDENCIA FUERTE
Antidepresivos tricíclicos
CiclobenzaprinaOxibato sódico, Hormona de crecimiento
Pramipexol
AUSENCIA DE EVIDENCIA
Antiinflamatorios no esteroideos
Opioides mayores
Benzodiacepinas
S-adenosil metionina, Corticosteroides,
Melatonina, Calcitonina,
Dehidroepiandrosterona
Otros antidepresivos
Pregabalina
EVIDENCIA MODERADA
Analgésicos (Tramadol con o sin
paracetamol)
Fluoxetina
TERAPIA FÍSICA
� Educación sanitaria
� Ejercicio aeróbico
� No diferencias entre las diferentes modalidades de ejercicio físicomodalidades de ejercicio físico
� Mejores resultados con ejercicio aeróbico que con ejercicios de flexibilización
� Mejoría en control algésico, fatiga y ansiedad
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA
Unidades de tratamientoTtº psicofarmacológico
+
Sesiones grupales de intervención psicológica
Tras 18 meses:Tras 18 meses:� Mejoría en nivel de ansiedad
� Mejoría en nivel de depresión
� Percepción del dolor
� Alteración del sueño
� Relaciones emocionales
DOLOR MIOFASCIALDOLOR MIOFASCIAL
Dr. J. FIGUEROA
Complexo Hospitalario Universitariode Santiago de Compostela
� PUNTO GATILLO
� BANDA PALPABLE
� PATRON DE DOLOR REFERIDO
� DOLOR MUSCULAR REGIONAL
� RIGIDEZ MUSCULAR
� RESTRICCION DEL MOVIMIENTO
PUNTO GATILLO: Esun punto de irritabilidaddel Ms, que produce dolorlocal y patrón de dolorreferido
PG: TRIGGER POINT
referido
� PG ACTIVO
� PG LATENTE
� PG SATELITE
� PG:� Sobrecargas musculares agudas� Actividades ocupacionales repetitivas� Traumas� Alt. Emocionales� Pueden variar de hora-hora/día-día� Pueden variar de hora-hora/día-día
� Rigidez /Debilidad
� Fenómenos autonómicos
� Disturbios de tipo propioceptivo
Espasmo muscular isquémicoHiperactividad del huso muscularHiperactividad de la placa motoraSensibilización periféricaSensibilización central e hiperalgesia secundaria
FACT. DESENCADENANTES, FAVORECEDORES, PERPETUANTES
� ESTRÉS MECANICO� TRASTORNOS ESTRUCTURALES ORTOPEDICOS
� HABITOS POSTURALES INCORRECTOS
� PRESIÓN MANTENIDA SOBRE LOS MS
� FACTORES NUTRICIONALES
� FACTORES METABOLICOS
� FACTORES PSICOLÓGICOS
� OTROS
CRITERIOS DIAGNOSTICOSTRAVELL Y SIMONS (1999)
CRITERIOS ESENCIALES� Banda tensa� Punto sensible o nódulo
en banda tensa� Reconocimiento del
OBSERVACIONES CONFIRMATORIAS� Identificación visual o
táctil de la respuesta de contracción
� Respuesta de � Reconocimiento del
dolor por la presión del nódulo
� Dolor que disminuye el grado de movilidad
� Respuesta de contracción al penetrar la aguja
� Dolor referido después de palpar el nódulo
� EMG actividad espontánea
CRITERIOS MAYORES
� Dolor regional
� PG en el espesor del ms
� Signo del reconocimiento
CRITERIOS COMPLEMENTARIOS
� Identificación de la respuesta de contracción
� Alivio del dolor por inyección del PG
� Signo del reconocimiento del dolor inyección del PG
� Banda de tensión
DOLOR MIOFASCIAL FIBROMIALGIA
Misma incidencia en ambos sexos 4-9 mujeres:1 varón
Dolor local o regional Dolor generalizado
Oligosintomática Polisintomática
Sensibilidad dolorosa focal Sensibilidad dolorosa difusa
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Sensibilidad dolorosa focal Sensibilidad dolorosa difusa
Trastorno del sueño ausente o leve Sueño no reparador
Banda tensa palpable Ausencia de banda tensa
Limitación de la movilidad Movilidad conservada o laxa
Exploración con PG Puntos sensibles específicos
Respuesta a infiltración anestésica Respuesta menor o ausente
El 20% puede asociarse a fibromialgia El 70% puede asociar PG
Buen pronóstico en fases iniciales Mal Pronóstico de recuperación
ESCALONES PROPUESTOS� ANALGESIA FARMACOLÓGICA
� TERAPIA FISICA� US
� ELECTROTERAPIA
� IONTOFORESIS
COADYUVANTE� OTRAS TÉCNICAS DE
ELECTROTERAPIA
� TTº DE FACTORES
TRATAMIENTO
� IONTOFORESIS
� ESTIRAMIENTOS CON FRIO
� LIBERACIÓN FASCIAL
� J.
� INFILTRACIÓN ANESTÉSICA. PUNCIÓN SECA
� INFILTRACIÓN CON TXB-A
PERPETUANTES
� TTº DOMICILIARIO
Tratamiento farmacológico
Terapia física y otras/Infiltración
TXB-A
The pharmacologic treatment of muscle pain.Cohen SP, Mullings,Abdi S. 2004Pain Management Centers, Departments of Anesthesiology and Critical Care Medicine, Johns Hopkins School of Medicine, Baltimore, Maryland, USA
ANALGESIA FARMACOLÓGICA
� AINES: cefalea tensional y en dolor agudo ms por lesión. No eficacia en dolor miofascial crónico
� RELAJANTES MS: dolor cervical y lumbar con espasmo ms; disfunción témporomandibular con dolor miofascial
� ANTIDEPRESIVOS: cefalea tensional y DTM.
� ANTICOMICIALES
� OPIOIDES
MASAJE Y TECNICAS DE COMPRESIÓN
Neuromuscular techniques in orthopedics.Chaitow L, De Lany J.
“ Diferentes técnicas de masaje y sobre todo las“ Diferentes técnicas de masaje y sobre todo lastécnicas de compresión de los PG durante 8 y 12
seg y sucesivas repeticiones”
ESTIRAMIENTO CON FRIO
“ El estímulo aferente térmico actúa inhibiendo el ciclo de contracción y permite que se estire el músculo sin dolor”
ULTRASONIDOS
High-power pain threshold ultrasound technique in the treatment of active myofascial trigger points: a randomized, double-blind, case-
control study.Majlesi J, Unalan H. 2004Istanbul Hospital, Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Cerrahpasa
Medical Faculty, Istanbul University, Istanbul, Turkey.
“ US a dosis altas (2,5 W/cm2) sobre el PG sin moverlo hasta que el paciente sienta dolor, se repite 5 veces, seguido de estiramientos”
TENS Y C. INTERFERENCIALES
“ TENS: de baja frecuencia (10Hz) durante 20 mincon los electrodos en al zona de irradiación del
dolor”
“ INTERFERENCIALES: la forma más recomendadaEs utilizar derivaciones bipolares o tetrapolares con frecuencias de interferencia bajas (80-100 Hz) alrededor del PG y con intensidad umbral”
ESTIMULACIÓN MAGNÉTICA PERIFÉRICA REPETITIVA
Therapeutic effects of peripheral repetitive magnetic stimulation on myofascial pain syndrome
Smania N, Corato E, Fiaschi A, Pietropoli P. 2003
Centro di Rieducazione Funzionale Policlinico G.B. Rossi, Verona, Italy
“ Se documenta la inactivación a corto y medio plazo de PG “ Se documenta la inactivación a corto y medio plazo de PG tras el ttº con pulsos magnéticos superficiales con 10 sesiones
de estimulación repetitiva (4000 estímulos magnéticos en 5 trenesde 20 Hz durante 20 min)”
IONTOFORESIS
The inmediate effects of lidocaine iontophoresis on trigger points pain.
Evans TA, Kunkle JR. 2001
Optimum Physical Therapy, Smithtown, New York, USA
“ Se ha descrito mejoría estadísticamente significativa, pero con un tamaño de efecto de dudoso valor clínico”
PARCHES DE ANESTÉSICO LOCAL
Topical lidocaine patch therapy for myofascial pain.Dalpiaz AS, Lordon SP, Lipman AG. 2002
Department of Pharmacy Services, University Hospitals and Clinics, University of Utah Health Sciences Center, Salt
Lake City, UT 84132, USA.
“ Al cabo de 45 min el anestésico se absorbe por víapercutánea y en caso de haber alcanzado el PG puede conseguir su inactivación”
MÉTODOS DE AUTOTRATAMIENTO
Effectiveness of a home program of ischemic pressure followed by sustained stretch for treatment of myofascial trigger points.
Hanten WP, Olson SL. 2000.School of Physical Therapy, Texas Woman's University, 1130 MD Anderson Blvd,
Houston, TX 77030, USA.
“Aprovechar el efecto de inactivación y estiramiento conseguido “Aprovechar el efecto de inactivación y estiramiento conseguido tras la aplicación de alguna de las terapias descritas, para prolongar el efecto mediante actividades de autocuidado domiciliarias”
TRATAMIENTOS COMBINADOS
Immediate effects of various physical therapeutic modalities on cervical myofascial pain and trigger-point sensitivity.
Hou CR, Tsai LC, Cheng KF.2002Institute of Biomedical Engineering, National Cheng Kung University, Taina,
Taiwan.
“ Parece probado que el uso combinado de diferentes procedimientos puede mejorar losresultados de la terapia”