Post on 05-Apr-2019
Fertilität und Schwangerschaft bei
Uterus myomatosusGynToGo - 22. November 2017
Sven Seeger
KH St. Elisabeth u. St. Barbara Halle (Saale) - PNZ Level 1
S. Seeger, Fertilität und Schwangerschaft bei Uterus myomatosus, GynToGo 2017
5. Tagung „Junge Frauenärzte in Mitteldeutschland“
2
12.-13. Januar 2017 in Oberwiesenthal
Programm unter www.geburtshilfe-halle.de
Organisation: Anja Radusch, Yvonne Jäger, Anke Redlich, Jana Beyer
S. Seeger, Fertilität und Schwangerschaft bei Uterus myomatosus, GynToGo 2017
Prävalenz / Klassifikation von Myomen
3
Im fertilen Alter bei 15-25 % aller Frauen;
35-50 Lebensjahre bei 40%
S. Seeger, Fertilität und Schwangerschaft bei Uterus myomatosus, GynToGo 2017 4
S. Seeger, Fertilität und Schwangerschaft bei Uterus myomatosus, GynToGo 2017
Myome und Fertilität
5
S. Seeger, Fertilität und Schwangerschaft bei Uterus myomatosus, GynToGo 2017
Grundaussage• Mit zunehmendem Alter
• sinkt die Fertilität• nimmt die Häufigkeit, die Größe, die Zahl und die
Symptomatik von Myomen zu• Myomen korrelieren mit Fertilitätsproblemen
Schlussfolgerung• Frauen mit Uterus myomatosus sollten die
Familienplanung nicht unnötig lange aufschieben.
6
Fertilität / Praekonzeptionelle Aspekte
S. Seeger, Fertilität und Schwangerschaft bei Uterus myomatosus, GynToGo 2017
• 35 Jahre, 0p,
• VW Myom (6 cm), 2 Myome < 5cm Fundus uteri,
keine Beschwerden, KiWu demnächst geplant
• Stat. Einweisung zur Myomenukleation, da bei
Kinderwunsch erhöhte Risiken bestehen
Fall 1
7
S. Seeger, Fertilität und Schwangerschaft bei Uterus myomatosus, GynToGo 2017
Fallbeispiel 1
8
7. SSW 4x5 cm
13 SSW 8x8 cm
… und ein Viertel Jahr später!
S. Seeger, Fertilität und Schwangerschaft bei Uterus myomatosus, GynToGo 2017
Fallbeispiel 1
9
14. SSW 10x12 cm
21 SSW 14x16 cm
S. Seeger, Fertilität und Schwangerschaft bei Uterus myomatosus, GynToGo 2017
Fallbeispiel 1
10
Sectio caesarea bei 39 v.SSW da Myom im kleinen Becken als Geburtshindernis
Kind: 3.300g, Apgar 9/10/10, NapH 7,37
S. Seeger, Fertilität und Schwangerschaft bei Uterus myomatosus, GynToGo 2017
• Myome für nur 1-2 % der Fehlgeburten ursächlichButtram VC Jr, Reiter RC; Fertil Steril. 1981;36(4):433.
• Fertilitätsproblematik weniger abhängig von der Größe und Zahl der Myome, sondern von deren Lage
• Nur Myome, die das Cavum uteri imprimieren haben eine eingeschränkte Fertilität zur Folge Pritts E et al: DL: Fibroids and infertility: an updated systematic review of the evidence.; Fertil Steril. 2009
• Submucöse Myome gesichert• Intramurale Myome unklar (Typ 2 oder 3)
11
Fertilität / Praekonzeptionelle Aspekte
Metaanalyse: Effects of the position of fibroids on fertility.Casini ML et al; Gynecol Endocrinol. 2006;22(2):106.
Frauen mit submucösen o. intramuralen Myomen mit intracavitärem Anteil haben eine geringere Chance auf Schwangerschaften (RR 0.36, 95% CI 0.18–0.74) und eine höheres Abortrisiko (RR 1.7, 95% CI 1.4–2.1).
S. Seeger, Fertilität und Schwangerschaft bei Uterus myomatosus, GynToGo 2017
Therapie generell abhängig von:• Alter –> auch bei KiWu ???• Symptomen / Beschwerden
• Blutungskomplikationen• Schmerzen / Dysmenorrhoe• Miktionsproblemen
Fertilität / Praekonzeptionelle Aspekte
12
Therapie in Bezug auf die Fertilität abhängig von:• Lokalisation
• Schwangerschaftsanamnese !
S. Seeger, Fertilität und Schwangerschaft bei Uterus myomatosus, GynToGo 2017 13
Submucous myomas and their implications in the pregnancy rates of
patients with otherwise unexplained primary infertility undergoing
hysteroscopic myomectomy: a randomized matched control study (Shokeir T et al. Fertil Steril. 2010;94:724–729)
Vgl. Gruppe A : hysteroskopische Myomentfernung
Gruppe B : nur diagnostische Hysteroskopie mit Biopsie
Fertilitätsrate im Follow-up : Gruppe A 63% vs. Gruppe B 28 % -> Unterschied nur bei Typ 0 u. 1, nicht bei Typ 2
Fertilität / Praekonzeptionelle Aspekte
Was bringt die Therapie? (1)
S. Seeger, Fertilität und Schwangerschaft bei Uterus myomatosus, GynToGo 2017
Präkonzeptionelle Therapieoptionen
14
Metaanalyse: Effects of the position of fibroids on fertility.Casini ML et al; Gynecol Endocrinol. 2006;22(2):106.
Frauen die sich bei „cavity-distorting fibroids“ einer Myomektomie
unterzogen haben, haben eine signifkant höhere Konzeptionsrate
(RR 2.03, 95% CI 1.08–3.83).
Aber:
Die Operation senkt die Fehlgeburtsrate nicht signifikant
(mit OP 38.5 % vs. ohne OP 50 %; RR 0.77, 95% CI 0.36–1.66)
Anmerkung: Angabe beruht auf einzelner Studie mit nur 52 Frauen ohne ausreichende stat. Power
Was bringt die Therapie? (2)
S. Seeger, Fertilität und Schwangerschaft bei Uterus myomatosus, GynToGo 2017
• Nie bei subserösen Myomen
• Submucöse Myome i.d.R. generell
• Intramurale Myome i.d.R. nur bei habituellen Aborten (≥2)
ohne anderweitige Abortursache
• Eventuell Benefit bei intramuralen Myomen mit Cavumimpression
• Generell vor IVF (?) (außer subserös)
Wann ist eine Therapie mit dem Ziel der Fertilitätsverbesserung erforderlich?
15
S. Seeger, Fertilität und Schwangerschaft bei Uterus myomatosus, GynToGo 2017
Besonderheit: Intramurale Myome und IVF
16
The effect of intramural fibroids without uterine cavity involvement on the
outcome of IVF treatment: a systematic review and meta-analysis.Sunkara SK, Khairy M, El-Toukhy T, Khalaf Y, Coomarasamy AHum Reprod. 2010;25(2):418.
19 Beobachtungsstudien mit 6.087 IVF Zyklen
Ergebnis:
• signifikant abnehmende Rate an Lebendgeburten OR = 0.79 (95% CI: 0.70-0.88)
• signifikant geringerer klinischer SS-Rate OR = 0.85 (95% CI: 0.77-0.94)
bei Frauen mit „non-cavity-distorting intramural fibroids“ im Vgl. zu Frauen
ohne Myome bei IVF-Schwangerschaften.
Schlussfolgerung:
Das Vorhandensein von „non-cavity-distorting intramural fibroids“ ist bei
Frauen nach IVF mit einem etwas schlechteren Schwangerschaftsoutcome
assoziiert.
S. Seeger, Fertilität und Schwangerschaft bei Uterus myomatosus, GynToGo 2017
Hysteroskopische Entfernung
Praekonzeptionelle Therapie
17
• Submucöse Myome
• Elektrische Schlinge
• Morcellement (MyoSure ®)
Bild
S. Seeger, Fertilität und Schwangerschaft bei Uterus myomatosus, GynToGo 2017
Myomenukleation
Praekonzeptionelle Therapie
18
• Intramurale / subseröse Myome:
- Offen vs. Laparoskopisch
- Laparoskopisch wenn:
< 5 cm, ≤ 3 Myome, Uterus < 18 SSW
- Ergebnisse vergleichbar
Risiken
• intraoperativ notwendige Hysterektomie (<1%)
• Rupturrisiko in Folgeschwangerschaft
nach Laparoskopie höher, wenn keine suffiziente Naht
Bild
S. Seeger, Fertilität und Schwangerschaft bei Uterus myomatosus, GynToGo 2017
Myomembolisation
Praekonzeptionelle Therapie
19
Pregnancy outcomes following treatment for fibroids: uterine fibroidembolization versus laparoscopic myomectomy.Goldberg J, Pereira L; Curr Opin Obstet Gynecol. 2006;18(4):
402 Schwangerschaften nach UAE im Vgl. zum Z.n. Myomenukleation
• höhere Rate an Frühgeburten (OR 6.2, 95% confidence interval 1.4-27.7)
• höhere Rate an Fehleinstellungen (OR 4.3, 95% confidence interval 1.0-20.5)
Bildquelle Internet: KH Elisabethinen Linz
• Unzureichende Datenlage
• Lt. Studien schlechteres
SS-Outcome im Vgl. zur Enukleation
• i.d.R. nicht bei Kinderwunsch
• Option bei Frauen mit hohem OP-Risiko
•Z.n. UAE ist keine Indikation zum
Schwangerschaftsabbruch!
S. Seeger, Fertilität und Schwangerschaft bei Uterus myomatosus, GynToGo 2017
Sonstige destruktive physikalische Methoden
20
Praekonzeptionelle Therapie
• Magnetic resonance guided
focused ultrasound (MRGFU)
• Radiofrequency ablation
• Cryomyolysis
• MRI-directed cryotherapy
► Bei KiWu kontraindiziert, da entweder unzureichende
Erfahrung bzgl. Folgeschwangerschaften
oder höheres Rupturrisiko (uptodate 2017)
Bild
S. Seeger, Fertilität und Schwangerschaft bei Uterus myomatosus, GynToGo 2017
Medikamentöse Therapie• Generell nicht indiziert da hohe Rebound-Rate
• Ulipristal (UPA, Esmya®) evtl. zur Fertilitätsverbesserung
z.B. bei Myomen mit Blutungsanomalie (3-4 Zyklen 5mg)
21
Donnez J. et al, Ulipristal acetate versus leuprolide acetate for uterine fibroids, PEARL II Study Group, N Engl J
Med. 2012 Feb;366(5):421-32.
First series of 18 pregnancies after ulipristal acetate treatment for uterine fibroids. Luyckx M et al, Fertil Steril. 2014 Nov;102(5):1404-9. doi: 10.1016/j.fertnstert.2014.07.1253.
28 Frauen mit KiWu
Fertilitätsrate 71% (n=15)
6 Frühaborte, 12 ausgetragene Schwangerschaften
Praekonzeptionelle Therapieoptionen
S. Seeger, Fertilität und Schwangerschaft bei Uterus myomatosus, GynToGo 2017
• Es werden viel zu häufig Myomenukleationen mit dem Ziel der Fertilitätsverbesserung durchgeführt! Unnötige Myomenuklationenstellen ein Risiko für folgende Schwangerschaften dar!
• Nur Myome, die das Cavum uteri imprimieren haben eine eingeschränkte Fertilität zur Folge und nur diese Myome sollten zur Verbesserung der Fertilität entfernt werden.
• Ausnahme: Vor IVF ist auch die Entfernung von intramuralen M. ohne Cavumimpression möglicherweise von Vorteil.
• Wenn eine Myomtherapie indiziert ist, so ist bei KiWu die chirurgische Entfernung Mittel der Wahl, bei über 5cm Größe bevorzugt per laparotomiam. Entscheidend ist der suffiziente Wandverschluss
Zusammenfassung
22
S. Seeger, Fertilität und Schwangerschaft bei Uterus myomatosus, GynToGo 2017
Myome bei Schwangerschaft
23
S. Seeger, Fertilität und Schwangerschaft bei Uterus myomatosus, GynToGo 2017
• 2-10 % in Abhängigkeit der sonograhischen
Aufmerksamkeit (uptodate 2017)
• Verwechslung mit uterinen Kontraktionszonen mgl.!
Myome in graviditate - Prävalenz
24
12:38 Uhr 12:41 Uhr 12:42 Uhr
S. Seeger, Fertilität und Schwangerschaft bei Uterus myomatosus, GynToGo 2017
Myome in graviditate – Wachstumsverhalten(Quelle: uptodate 2017)
25
• 50-60% ohne relevantes Wachstum, Größenminderung 8-27%,
Größenzunahme 22-32% (MW ca. 12%, selten > 25%)
• Nicht linear, besonders Wachstum Ende 1. bis 2. Trimenon, im 3. Trimenon
eher konstant
• Myome > 5 cm höhere Wachstumstendenz
• Aussage Beziehung zum Geburtskanal erst im 3. Trimester treffen!
13 SSW 8x8 cm 21 SSW 14x16 cm
S. Seeger, Fertilität und Schwangerschaft bei Uterus myomatosus, GynToGo 2017 26
„Most pregnant women with fibroids do not
have any complications during pregnancy
related to the fibroids“
Segars JH et al, Proceedings from the Third National Institutes of Health International Congress on
Advances in Uterine Leiomyoma Research: comprehensive review, conference summary and future
recommendations., Hum Reprod Update. 2014 May;20(3):309-33. Epub 2014 Jan 8.
S. Seeger, Fertilität und Schwangerschaft bei Uterus myomatosus, GynToGo 2017
Myoma in graviditate / Probleme
27
Leiomyomas at routine second-trimester ultrasound examination and adverse
obstetric outcomes.Stout Mjet al; Department of Obstetrics and Gynecology, Washington University, St Louis, Missouri 63110, USA.;
Obstet Gynecol. 2010;116(5):1056.
72.373 Frauen untersucht (64.047 mit geburtshilflichem Follow up)
Häufigkeit von Myomen : 3.2% (n=2.058).
Breech presentation 5.3% vs 3.1% OR1.5 (95%; CI1.3-1.9)
Placenta previa 1.4% vs 0.5% OR 2.2 (95% CI 1.5-3.2)
Cesarean delivery 33.1% vs 24.2% OR 1.2 (95% CI 1.1-1.4)
Placental abruption 1.4% vs 0.7% OR 2.1 (95% CI 1.4-3.0)
PPROM 3.3% vs 2.4% OR 1.3 (95% CI 1.0-1.7)
Preterm birth < 37 w. 15.1% vs 10.5% OR 1.5 (95% CI 1.3-1.8)
< 34 w. 3.9% vs 2.8% OR 1.4 (95% CI 1.0-1.8)
IUFT bei IUGR 3.9% vs1.5% OR 2.5 (95% CI 1.2-5.0)
Fazit: Frauen mit Myomen haben ein gering höheres Risiko für
Schwangerschafts -und Geburtskomplikationen (EL II)
S. Seeger, Fertilität und Schwangerschaft bei Uterus myomatosus, GynToGo 2017
Sehr seltene Komplikationen• Pyomyoma
• Blutung / Hämoperitoneum
• Harnstauung
• Tiefe venöse Thrombose
• Uterine Inkarzeration
• Vaginaler Prolaps / M. in statu nascendi
Myoma in graviditate / Probleme
28
S. Seeger, Fertilität und Schwangerschaft bei Uterus myomatosus, GynToGo 2017
Hauptproblem = Schmerz• Ursache: Degeneration (Ischämie, Nekrose)
seltener Torsion (gestielt-subseröse M.)
• Symptomatik meist nur bei Myomen > 5 cm
• Beginn meist Ende 1. Trimester bis Anfang 2. Trimester
• Typisch für Degenerationsschmerz:
- fehlende Entzündungszeichen
- sonographisches Bild
• Therapie bei Degeneration:
- Konservativ, nichtsteroidale Cox2-Hemmer (<32.SSW), Opioide
- Epiduralanästhesie
29
Myoma in graviditate / Probleme
S. Seeger, Fertilität und Schwangerschaft bei Uterus myomatosus, GynToGo 2017
Fallbeispiel 2
30
• 32 Jahre, Primigravida, ärztliche Kollegin,
bekanntes „kleines subseröses Myom“
• Erstmalige Beschwerden 22. SSW, regredient
• 32 SSW massive, vernichtende therapierefraktäre Schmerzen
V.a. Druckschmerz
auf Plexus lumbalis
• Keine Neurologie
• MRT veranlasst
S. Seeger, Fertilität und Schwangerschaft bei Uterus myomatosus, GynToGo 2017
Fallbeispiel 2
31
S. Seeger, Fertilität und Schwangerschaft bei Uterus myomatosus, GynToGo 2017
Fallbeispiel 2
32
• 33 v.SSW: Anlage eines subcutan getunnelten PDK
• Patientin fährt bei 34 SSW beschwerdefrei
mit liegendem PDK zur Facharztprüfung
• prim. CS bei 38 v.SSW
wegen BEL und Ut. myomat.
S. Seeger, Fertilität und Schwangerschaft bei Uterus myomatosus, GynToGo 2017
• L.S., I.grav, 0. para, 30 Jahre, rezidiv. Blutungen bei 23/3 SSW, vWT• Retroplazentares, submucöses, part. retroplaz. Myom 5x6 cm,
retroamniales Hämatom
Fallbeispiel 3
33
S. Seeger, Fertilität und Schwangerschaft bei Uterus myomatosus, GynToGo 2017 34
Prolongation > 4 Wo bis 27+5 SSWCS wg. Bltg, CTG, Doppler
980g, NapH 7,39; Apgar 8/9/9
Fallbeispiel 3
S. Seeger, Fertilität und Schwangerschaft bei Uterus myomatosus, GynToGo 2017
Intrapartuale Probleme• Geburtshindernis• Dystokie, Prolongierte Geburt• Atonie
Entbindungsmodus• CS nur bei Geburtshindernis
(Bitte Aussage hierzu i.d.R. erst nach 30. SSW treffen!)
• CS bei BEL und Ut. myomat.(außer kleine Myome, subseröse M.)
Post partum• Nekrose, Blutung, Subinvolution, Endomyometritis
Geburtshilfliche Aspekte
35
S. Seeger, Fertilität und Schwangerschaft bei Uterus myomatosus, GynToGo 2017
Fall 4: Monströses Cx-HW-Myom als Geburtshindernis
36
Zervix
Myom
S. Seeger, Fertilität und Schwangerschaft bei Uterus myomatosus, GynToGo 2017
Fall 4: Monströses Cx-Myom als Problem bei
Kindsentwicklung bei CS („Kopf nach oben verdrängt“)
37
Film
S. Seeger, Fertilität und Schwangerschaft bei Uterus myomatosus, GynToGo 2017
Fall 3: Monströses Cx-Myom
38
S. Seeger, Fertilität und Schwangerschaft bei Uterus myomatosus, GynToGo 2017
Myome bei CS entfernen?
39
Bild: KH St. Elisabeth u. St. Barbara Halle
Bild: KH St. Elisabeth u. St. Barbara Halle
S. Seeger, Fertilität und Schwangerschaft bei Uterus myomatosus, GynToGo 2017
Myomentfernung bei Sectio caesarea ?
40
Myomectomy during cesarean was not associated with adverse outcome. Size of leiomyoma ≥5 cm was associated with an increased risk for estimated blood loss ≥500ml (adj. OR 2.73 CI 95% 1.20-6.23, p=0.02). Increased drop in hemoglobin (≥20g/l) was observed in women aged 40 years or older (adj. OR 2.36 CI 95% 1.04-5.39, p=0.04). Prolonged operation time (≥45 minutes) was seen in repeat cesareans (adj. OR 3.17 CI 95% 1.38-7.26, p=0.01). Additional use of uterotonics was observed in obese patients (adj. OR 4.90 CI 95% 1.07-22.51, p=0.04).There were no cases of hysterectomy or blood transfusions
Enukleation i.d.R. nur wenn Zugangshindernis oder
Rekonstruktion/Adaption der Uterotomie nicht mgl. ???
S. Seeger, Fertilität und Schwangerschaft bei Uterus myomatosus, GynToGo 2017
Lehrsatz „CS bei Eröffnung des Cavum uteri“ wenig hilfreich• Relation von Muskeldefekt zum Uterus• Zahl der entfernten Myome• Lokalisation des Defektes• Verschlussart … sind entscheidend!
Rupturrisiko ist somit individuell, Subseröse Myomentfernungen unbedeutend
Immer individuelle Entscheidung anhand des OP-Berichtes
Sectio i.d.R. bei 37+0 bis 38+6 SSW, individuell eher (ACOG 2013)
Z.n. Myomenukleation
41
S. Seeger, Fertilität und Schwangerschaft bei Uterus myomatosus, GynToGo 2017
• Myome sind mit Schwangerschaftskomplikationen verbunden. Insgesamt ist das Risiko nur gering bis moderat erhöht. Hauptproblem sind Schmerzen.
• Eine Sectio caesarea ist nur bei Myomen erforderlich, die den Geburtsweg verlegen.
• Z.n. Myomenukleation – E.Modus ist indivudielle Entscheidung (OP-Bericht!)
Zusammenfassung
42
43
„Den Schritt ins Leben kompetent und zugewandt begleiten“