Post on 01-Jul-2015
Indicaciones Factor masculino: en
todos los casos en los que la calidad del
semen sea inadecuada
Pobre calidad del semen, sólo posible la fecundación por microinyeccion
Fecundación in vitro con I.C.S.I.
Calidad de semen pobre, pero suficiente para la técnica
Fecundacion in vitro "clásica”
Ausencia de espermatozoides en semen
Inseminación con semen de donante
Impotencia, o incompatibilidad cervical
Inseminación con semen conyugal
Indicaciones
Factor femenino
Trompas de Falopio no permeables
Fracaso de las técnicas de inseminación
Endometrosis graves
ESCA
Indicaciones
Factor mixto
Subfertilidad de ambos integrantes de la pareja
Indicaciones
Factor desconocido
Técnicas de baja complejidad
a. Estimulación de la Ovulación
b. Inseminación Intrauterina
Estimulación de la Ovulación / Inducción de la ovulación
Citrato de clomifeno
Gonadotrofinas: HMG y FSH
Gn RH
Estimulación de la Ovulación / Inducción de la ovulación
Clasificar el tipo de anovulación.
Usar las dosis adecuadas del inductor.
Evitar la hiperestimulación. Evitar los embarazos
múltiples. Correcto monitoreo ovulatorio
a fin de poder administrar adecuadamente la HCG.
Evaluar la respuesta del inductor.
CITRATO DE CLOMIFENO
Estrógeno sintético débil Estimula la liberación de
gonadotrofinas por inhibición competitiva de los receptores estrogénicos en el hipotálamo e hipófisis
Puede bloquear también los receptores estrogénicos presentes en las glándulas cervicales y endometriales.
Aumenta la amplitud y frecuencia de los pulsos de LH.
CITRATO DE CLOMIFENO
Indicaciones: anovulación con estradiol normal (TIPO I Y II DE OMS)
Dosis: 25 a 50 Mg desde el día 3 o 5 del ciclo durante 5 días .
Seguimiento: monitoreo ecografico y estradiol en el período preovulatorio .En la fase secretora, la progesterona plasmática nos informa sobre la calidad ovulatoria.
Puede aumentarse hasta una dosis máxima de 200 mg durante 7días.
Repetir el tratamiento de 3 a 6 ciclos .
GONADOTROFINAS
Los preparados comerciales presentan fórmulas con 75 U de FSH + 75 U de LH ( HMG) o fórmulas con 75 y 150 U de FSH pura (Metrodine )
Indicaciones Fallas del citrato de clomifeno Anovulación hipotálamo-hipofisaria Monitoreo estricto a fin de evitar la hiperestimulación
ovárica y los embarazos múltiples. Puede asociarse al uso del clomifeno
Características preovulatorias
folículos: > de 18 mmendometrio: 1ª fase > de 8
mm.estradiol: 150 a 300 pg./ml
por folículo mayor de 18mm.
moco: cantidad: >0,5 ml filancia : > 5 cm cristalización: > 75% celularidad: escasa a nula
indice cariopicnótico: > 30%
Madurez folicular HCG ( 5000 a 10000 u/ml) imita al pico endógeno de LH y produce la ruptura folicular en un lapso de 36 a 42 hs .
HORMONA LIBERADORA DE GONADOTROFINAS (Gn RH)
Decapéptido hipotalámico segregado en forma pulsátil ,que actúa sobre la hipófisis produciendo una secreción también pulsátil de gonadotrofinas LH y FSH .
INDICACIONES: Amenorrea hipogonadotrófica de origen
hipotalámico Sindrome de Kallmann : genético Alteraciones de la pulsatilidad de la LH (PCO)
Monitoreo ecográfico de la ovulación
A) CAMBIOS OVARICOS
B) CAMBIOS UTERINOS
Cambios ováricos
Control diario o en días alternos a partir del día 8 ( ovocito de 10 mm.).
El folículo dominante crece 2-3 mm por día hasta alcanzar los 25 mm aproximadamente en el momento de la ovulación; con un rango de 15 a 30 mm.
El diámetro folicular es considerado como factor predictivo de la ovulación
Cambios ováricos: Signos ecográficos preovulatorios
1) cumulus ooforus: montículo ecogénico de 3-4 mm con área interna hipoecoica que aparece en el lapso de 24-36 hs de producirse la ovulación. (80% en folículos mayores de 17 mm). El área posterior hipoecoica puede ser indicio de ovulación inminente en un lapso no superior a las 2 hs .
2) Signo del halo: separación de las células de la capa granulosa visualizándose como una línea hipoecoica que rodea parcialmente al folículo 24 hs previo a la ovulación.
Cambios ováricos: Signos ecográficos preovulatorios
3) Signo del doble contorno:Es más precoz que el anterior. El halo hipoecoico rodea en su totalidad al folículo apareciendo dentro de las 12 hs previas a la ovulación.
4) Signo de la crenación: El interior folicular adopta un aspecto dentellado por plegamiento y separación de las células de la granulosa. Se visualiza de 2 a 4 hs antes de la ovulación
Signos ecográficos ovulatorios
1) Presencia o aumento de líquido en el fondo de saco de Douglas y desaparición total del folículo dominante.
2) Reducción del tamaño, irregularidad de paredes del folículo más líquido en el fondo de saco de Douglas.
3) Colapso progresivo y reemplazo del folículo por formación mixta más líquido en el fondo de saco de Douglas.
4) Folículo del mismo tamaño con o sin ecos en su interior con o sin irregularidad de la pared pero con disminución del refuerzo posterior . Esta situación es de difícil evaluación.
CAMBIOS UTERINOS
ENDOMETRIO TIPO A: Presencia de triple línea. Línea central definida y continua. Hipoecoico. ENDOMETRIO TIPO B: Presencia de triple línea. Línea central poco definida y discontinua. Isoecoico. ENDOMETRIO TIPO C: Ausencia de triple línea. Hiperecoico.Los patrones A y B son los más favorables para
lograr gestación . Con el patrón tipo C menor de 8 mm no se obtuvieron resultados.
Técnicas de inseminación
Inseminación con semen conyugal: semen homólogo mejorado. La inseminación puede ser con capuchones cervicales, endocervicales y con pipetas intrauterinas
Inseminación con semen de donante
Técnicas de alta complejidad
FIV (Fertilización In Vitro)
ICSI (Inyección Intracitoplasmática de un Espermatozoide)
Hatching asistido
Variaciones de FIV ( GIFT; ZIF;TET)
FIV (Fertilización In Vitro)
Estimulación de la ovulación Rescate de los oocitos por
aspiración Inseminación de 1os óvulos Transferencia embrionaria
( 48/ 72 hs)
FIV: Estimulación de la ovulación
Control
ecográfico del
crecimiento folicular
Esquema de punción para la recuperación de ovocitos
Imagen de punción en quirófano
Aspiración de folículos
Entrega de líquido folicular al laboratoriopara identificación de los ovocitos
Identificación del óvulo
Óvulo Espermatozoides
seleccionados para FIV
Inseminación del óvulo
Estufa de incubación
Ovocito humano 2 horas después de su recuperación
Ovocito maduro expuesto a los espermatozoides
Ovocito humano fertilizado de 24 hsSe observan los pronucleos femenino y masculino
Ovocito humano fertilizado de 24 hsSe observan los pronucleos femenino y masculino
Embrión humano en dos células 48 horas después de su fertilización
Embrión humano en tres células 50-60 horas después de su fertilización
Embrión humano de 4 células 60-65 horas después de su fertilización
Embrión humano de 8 células 78 horas después de su fertilización
Embrión humano en fase de blastocisto 5 días después de su fertilización
Transferencia embrionaria
Carga de los embriones previa a la transferencia
Paciente en la sala de transfervisualizando sus embriones en televisión
Cánulas de transferencia
Introducción de cánula al interior del útero
Hatching asistido
Indicaciones • Pacientes mayores de 38 años con
FSH elevada, fracaso de FIV o embriones con zona pelúcida engrosada
Procedimiento • Adelgazamiento y apertura de un
pequeño agujero en la zona pelúcida del embrión, con el fin de promover su implantación
Ovocito denudado
Hatching asistido
Inyección Intracitoplasmática de Espermatozoides (ICSI)
En casos de infertilidad por factor masculino severo (baja cuenta espermática, morfología atípica); casos fallidos de fecundación in vitro o presencia de elevados títulos de anticuerpos antiespermáticos, la pareja puede realizarse un ICSI, es decir, la microinyección de un sólo espermatozoide dentro del óvulo.
Inyección Intracitoplasmática de Espermatozoides (ICSI)
El proceso es similar al realizado para el FIV, sólo varía la forma en que que el óvulo es fertilizado. En el FIV se dejan los ovocitos incubando con los espermatozoides y estos se encargan de penetrarlo. En el ICSI se toma un sólo espermatozoide y se inyecta cada ovocito.
El semen para el ICSI puede ser obtenido del eyaculado, de la aspiración del epidídimo y de biopsia del testículo. Estas muestras, por lo complejo de su obtención, pueden ser congeladas con anterioridad y descongeladas una vez recuperados los ovocitos para la microinyección
ICSI
ICSI
ICSI
ICSI
Variaciones de FIV ( GIFT, ZIFT TET)
Indicaciones • Trompas permeables
Procedimiento • Son más costosos • Son más invasivos • El ovocito fertilizado o
no, es transferido a las trompas de Falopio
GIFT-ZIFT-TET
GIFT:es la transferencia intratubaria de gametos ( antes de la fertilización) translaparoscópica.
ZIFT: Es la transferencia de cigotos a la trompa. El cigoto es el ovocito fertilizado antes que la división ocurra.
TET: Es la transferencia de embriones a la trompa. El ovocito fertilizado comienza su división y al alcanzar la etapa de embrión de 4 células es transferido a la trompa.
GIFT
ZIFT
Complicaciones Cancelación del ciclo por hiperrespuesta o por
falta de la misma
Hiperestimulación ovárica
Complicaciones de los procedimientos quirúrgicos
Embarazo múltiple
Diosa de la Fertilidad