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UNIVERSIDADE DE LISBOA
FACULDADE DE PSICOLOGIA
ESTUDO DOS DETERMINANTES PARENTAIS E INDIVIDUAIS DOS COMPORTAMENTOS ALIMENTARES
DA CRIANÇA PRÉ-ESCOLAR
Ana Isabel Fernandes Gomes
Orientadores: Prof. Doutora Maria Luísa Torres Queiróz de Barros Prof. Doutora Ana Isabel de Freitas Pereira
Tese especialmente elaborada para obtenção do grau de Doutor em Psicologia, especialidade de Psicologia da Saúde
2018
UNIVERSIDADE DE LISBOA
FACULDADE DE PSICOLOGIA
ESTUDO DOS DETERMINANTES PARENTAIS E INDIVIDUAIS DOS COMPORTAMENTOS ALIMENTARES DA CRIANÇA PRÉ-ESCOLAR
Ana Isabel Fernandes Gomes
Orientadores: Prof. Doutora Maria Luísa Torres Queiróz de Barros Prof. Doutora Ana Isabel de Freitas Pereira
Tese especialmente elaborada para obtenção do grau de Doutor em Psicologia, especialidade de Psicologia da Saúde
Júri: Presidente:
Doutora Isabel Maria de Santa Bárbara Teixeira Nunes Narciso Davide, Professora Associada e Vice-Presidente do Conselho Científico da Faculdade de Psicologia da Universidade de Lisboa
Vogais:
Doutora Maria Isabel Guedes Loureiro, Professora Catedrática, Escola Nacional de Saúde Pública da Universidade Nova de Lisboa
Doutora Sónia Ferreira Gonçalves, Professora Auxiliar, Escola de Psicologia da Universidade do Minho
Doutora Maria Luísa Torres Queiróz de Barros, Professora Catedrática, Faculdade de Psicologia da Universidade de Lisboa
Doutora Maria Margarida Magalhães Cabugueira Custódio dos Santos, Professora Auxiliar Convidada, Faculdade de Psicologia da Universidade de Lisboa
Trabalho de investigação parcialmente financiado através de uma Bolsa de Doutoramento, concedida pela Faculdade de Psicologia da Universidade de Lisboa
2018
ii
Este trabalho não foi escrito ao abrigo do novo Acordo Ortográfico.
iii
Em memória da minha avó Graça e da
minha amiga Vânia.
iv
Agradecimentos
Este trabalho de doutoramento não teria sido possível sem a colaboração e o apoio de um grupo
vasto de pessoas. Desde o momento de definição do objecto de estudo, passando pelos primeiros
contactos com a população escolar, o processo complexo e prolongado de recolha de dados, até
à elaboração do trabalho escrito, foram muitos os contributos importantes, os quais aproveito
agora para agradecer.
Em primeiro lugar, às professoras que orientaram esta tese, a Professora Doutora Luísa Barros e
a Professora Doutora Ana Isabel Pereira. A sua disponibilidade completa e imediata, a partilha do
conhecimento e as indicações sábias foram essenciais para que este estudo pudesse concretizar-
se e afirmar-se. Ao valorizarem, a todo o momento, a pertinência deste trabalho e os avanços
registados, as professoras ajudaram a manter-me focada e a ser persistente perante os
obstáculos. Muito obrigada por tudo!
Não tendo colaborado formalmente na orientação deste trabalho, não queria deixar também de
endereçar um agradecimento muito especial à Professora Doutora Magda Roberto, cujo
contributo estatístico foi relevante no desenvolvimento de alguns estudos empíricos. As suas
palavras de incentivo e de reconhecimento impulsionaram-me também a continuar em
momentos mais difíceis.
À Professora Doutora Graça Andrade, pois foi a partir da sua própria investigação de
doutoramento, e da colaboração que pude dar nesse contexto, que surgiu a vontade de
desenvolver este trabalho. As suas orientações, baseadas no trabalho desenvolvido como
investigadora nesta área e como docente de Psicologia no curso da Dietética e Nutrição, foram
essenciais para a realização de uma investigação mais correcta e completa.
v
À Câmara Municipal de Loures que, por intermédio das Técnicas Superioras Dra. Ana Vale e Dra.
Conceição Antunes da Divisão de Inovação Social e Promoção da Saúde (Área da Promoção da
Saúde), apoiou de forma interessada e muito activa, desde o primeiro momento, este projecto,
disponibilizando todos os meios humanos e logísticos ao seu alcance para que este estudo
pudesse ser uma realidade.
No apoio técnico durante a preparação de instrumentos de medida adaptados para este estudo
(i.e., questionários relativos à avaliação dos conhecimentos nutricionais parentais e dos
comportamentos alimentares infantis) e também logístico durante a avaliação antropométrica
das crianças, saliento a colaboração preciosa do Professor Doutor Lino Mendes e a Professora
Doutora Joana Sousa, docentes da área científica de Dietética e Nutrição da Escola Superior de
Tecnologia da Saúde de Lisboa; da nutricionista Gisele Câmara e da psicóloga Ana Rita Goes,
investigadoras do projecto Papa Bem (financiado pelo Programa HMS Portugal); e ainda da
Professora Doutora Maria do Rosário Ramos, do Centro de Matemática e Aplicações
Fundamentais (Linha Estatística) da Universidade de Lisboa.
Às dietistas Joana Tavares e Carla Cruz que, voluntariamente, colaboraram nesta investigação, na
concepção e desenvolvimento da sessão de aconselhamento nutricional dirigida aos pais e na
avaliação antropométrica das crianças, ao longo de todo o período de recolha de dados.
E ainda às alunas (agora psicólogas) Ana Patrícia Filipe, Clara Viveiros, Andreia Marques, Joana
Pataco, Nádia de Brito, Carolina Cortez e Mariana Mendonça que, enquadrado nos seus próprios
trabalhos de investigação, colaboraram nesta investigação na realização das entrevistas às
crianças, nas análises dos primeiros estudos psicométricos dos instrumentos de medida e na
inserção parcelar de dados. A troca de perspectivas e impressões sobre as diferentes tarefas de
investigação e sobre os resultados que se iam obtendo foi determinante para a elaboração de um
trabalho final mais versátil.
A definição de um nome que pudesse identificar esta investigação no contexto escolar e a criação
de um logotipo foi um processo desafiante, para o qual foi determinante a colaboração do
designer Ricardo Rodrigues. Este foi um dos casos em que a imagem nasceu antes do nome: Maçã
Vermelha.
A todos os educadores de infância dos estabelecimentos públicos e privados de Loures e Odivelas
envolvidos nesta investigação, em funções de coordenação e em exercício na sala de aula, que
vi
foram, sem dúvida, elementos activos enquanto mediadores e perpetuadores de todas as acções
feitas junto dos pais. A excelente relação que se foi estabelecendo ao longo do tempo permitiu
que os educadores se afirmassem como parte integrante desta equipa de investigação. Uma
palavra especial aos professores de 1º ciclo destes estabelecimentos que, não conhecendo o
programa Maçã Vermelha, o receberam de braços abertos, prontificando-se para colaborar na
recolha de dados junto dos alunos que transitaram do jardim-de-infância e encontrar soluções,
tendo em conta as exigências de horário deste período académico. E muito particularmente, ao
Dr. Bruno Gomes, o amável convite que me endereçou para a realização do programa Maçã
Vermelha na entidade escolar onde é psicólogo.
Aos meus amigos que, de uma forma ou outra, me foram incentivando e confortando em cada
fase desta investigação. Deixo um agradecimento especial à Professora Doutora Ana Grilo, pela
amizade, pelo apoio incondicional durante a elaboração deste estudo e pela referência como
profissional e modelo de trabalho. A sua ajuda foi essencial na disponibilização de contactos de
pais e crianças para a realização de pré-testes de algumas medidas de avaliação. E às restantes
colegas da Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa, em especial à Professora Doutora
Margarida Santos, que esteve sempre disponível para escutar as minhas dúvidas e angústias,
orientar-me e confortar-me.
A toda a minha família, em especial à minha irmã Joana que, mesmo a muitos e muitos
quilómetros de Lisboa, em Timor-Leste, foi acompanhando a par e passo todos os sucessos e
dificuldades na implementação deste projecto. Já em Lisboa, e sobretudo na fase final da
investigação, foi um apoio inexcedível na revisão dos capítulos e na organização do trabalho final.
Ao Tiago Ferreira, companheiro de todas as horas, pelo incentivo sempre presente, pela paciência
quando as preocupações insistiam em ficar, e por acreditar sempre nas minhas capacidades para
superar os obstáculos.
À Índia e ao Apolo que acompanharam de forma atenta os meus dias de trabalho e souberam
pedir mimos (e relaxar-me!) nos momentos certos. Aos meus companheiros equinos que, à sua
maneira, me mostraram que, quando acreditamos, tudo é possível, mesmo quando lidamos com
desafios muito superiores a nós (em força e tamanho…!).
Finalmente, a todos os pais que colaboraram voluntariamente neste trabalho nas suas várias
vertentes, um agradecimento muito caloroso. A sua participação durante um período tão longo
vii
superou todas as expectativas, tendo sido fundamental e decisiva para o sucesso desta
investigação. As sessões com os pais foram verdadeiramente enriquecedoras e ajudaram-se a
colocar em perspectiva os conhecimentos dos livros. Às crianças, agradeço a paciência, o carinho
e a boa disposição que sempre pautaram os nossos encontros.
Muito obrigada a todos.
viii
O trabalho de investigação conducente a esta dissertação foi parcialmente financiado através de
uma Bolsa de Doutoramento, concedida pela Faculdade de Psicologia da Universidade de Lisboa,
entre 2010 e 2014.
ix
DECLARAÇÃO
De acordo com o artigo 25º do Regulamento de Estudos Pós-Graduados da Universidade de
Lisboa, aprovado pela Despacho n.º 2950/2015, esta dissertação engloba artigos científicos
submetidos para publicação em revistas internacionais com comités de selecção, em colaboração
com outros autores. A autora declara que foi responsável pela recolha de dados, análise e
interpretação dos resultados, assim como pela redacção, submissão e revisão dos manuscritos
dos artigos enviados para publicação.
Ana Gomes
Outubro 2017
x
Resumo
O comportamento alimentar da criança tem sido alvo de interesse e preocupação crescente por
parte da comunidade científica. A elevada ingestão de alimentos processados e calóricos, a par
de um desinvestimento no consumo de vegetais e frutas, constitui uma ameaça importante para
a saúde da criança, podendo também interferir negativamente no seu desenvolvimento. De entre
os problemas de saúde associados a estas mudanças, o aumento da prevalência do excesso de
peso infantil é o mais evidente. Os especialistas recomendam que a promoção de
comportamentos alimentares saudáveis deve começar cedo na vida da criança, e que os pais
sejam envolvidos no processo, por serem os principais responsáveis pelos alimentos que são
disponibilizados à criança.
Embora a literatura sobre os determinantes do comportamento alimentar infantil e sobre o
desenvolvimento de programas de intervenção seja vasta, existem ainda lacunas e discrepâncias
que importa clarificar e aprofundar. Por exemplo, não é ainda totalmente claro de que forma
alguns determinantes cognitivos parentais do comportamento alimentar da criança (como a
percepção parental do peso da criança ou a auto-eficácia para influenciar o comportamento
alimentar da criança) mudam ao longo do tempo, ou se a sua influência é diferente em condições
distintas (e.g., pais de crianças com peso saudável e excesso de peso), ou ainda se estes
determinantes podem ser modificados por programas de intervenção parental. Por outro lado, a
maior parte dos resultados advém de estudos transversais ou longitudinais, e menos de estudos
interventivos, tornando mais difícil identificar que variáveis contribuem para a mudança dos
padrões alimentares infantis, e em que extensão, e consequentemente, que agentes podem ser
envolvidos nessa intervenção.
O presente trabalho definiu como objectivos específicos dos estudos que o integram: 1) avaliar o
grau de preocupação parental com o peso da criança pré-escolar e explorar potenciais preditores
da preocupação com o peso em pais de crianças com excesso de peso e com peso saudável; 2)
xi
avaliar a efectividade do programa parental de baixa dosagem na mudança de dimensões
cognitivas e comportamentais parentais associadas a padrões alimentares mais saudáveis e/ou a
mudanças positivas na dieta das crianças pré-escolares, comparando com outras condições
experimentais e em vários momentos de avaliação; 3) contribuir para o estudo dos
comportamentos neofóbicos das crianças pré-escolares, através da análise das propriedades
psicométricas de um instrumento de auto-relato para pais; e 4) identificar potenciais preditores
da ingestão de alimentos saudáveis e menos saudáveis pela criança após a participação num
programa parental em contexto escolar, considerando na análise variáveis parentais cognitivas e
características individuais da criança.
A investigação envolveu, no total, a participação de 388 pais e crianças pré-escolares entre os 2
e os 6 anos, de onde foram selecionadas subamostras específicas para cada estudo. As medidas
de avaliação utilizadas incluíram vários instrumentos de auto-relato preenchidos pelos pais, uma
entrevista para avaliar as preferências alimentares da criança e, também, uma avaliação
antropométrica do peso e da altura da criança. A análise dos dados envolveu vários
procedimentos estatísticos, e.g., estudos descritivos e correlacionais, análises de regressão
logística binomial e linear hierárquica, análises factoriais exploratórias e confirmatórias, análise
de invariância e de consistência interna da escala, e estudos de comparação de amostras
independentes (Qui-quadrado, Teste t de Student, Teste U de Mann-Whitney, ANOVA) e
repetidas (ANOVA mista de dois factores, Teste Q de Cochran) em vários momentos de avaliação.
Dos estudos realizados, destacam-se os seguintes resultados: 1) os preditores da preocupação
parental com o peso da criança diferiram quando se consideraram, separadamente, pais de
crianças com peso saudável e com excesso de peso; 2) a participação no programa de intervenção
parental conduziu ao aumento significativo da ingestão de alimentos saudáveis pelas crianças
imediatamente após a intervenção e, embora esta mudança não se tenha mantido significativa
nos restantes momentos de avaliação, manteve-se significativamente diferente das restantes
condições experimentais (e.g., sessão única de aconselhamento nutricional e grupo controlo);
adicionalmente, a auto-eficácia parental diminuiu no grupo controlo mas não nas condições
experimentais; 3) foram identificadas duas dimensões distintas do comportamento da criança
pré-escolar de aproximação e de evitamento em relação a alimentos novos e diferentes (neofilia
vs. neofobia) que se correlacionam de formas diferentes com o temperamento infantil, as
preferências por alimentos saudáveis e não saudáveis, o grau de aceitação de alimentos
diferentes e a frequência de ingestão de alimentos saudáveis e não saudáveis; 4) os pais que
xii
apresentaram maior preocupação em relação ao peso do seu filho e índices mais elevados de
auto-eficácia para promoverem uma alimentação infantil mais saudável antes de participarem no
programa de intervenção parental tinham crianças com consumo mais frequente de alimentos
saudáveis depois da intervenção, não tendo sido possível prever, para o consumo de alimentos
não saudáveis após a intervenção, a contribuição de outros factores que não a frequência de
ingestão desses alimentos antes da intervenção.
Em termos gerais, os resultados encontrados permitiram concluir que as variáveis parentais,
sobretudo as cognitivas, e as características individuais da criança, podem ter um papel
importante no desenvolvimento dos padrões alimentares da criança, e que é possível mudar
esses comportamentos alimentares infantis através de programas de intervenção parentais
dirigidos a essas variáveis, mesmo quando o programa é de baixa dosagem. Não obstante, os
níveis baixos de retenção e a baixa efectividade do programa em relação a algumas variáveis
parentais e na mudança do consumo de alimentos doces e calóricos antecipam a necessidade de
ponderar alternativas interventivas. O presente trabalho contribuiu ainda, de forma exploratória,
para o desenvolvimento e estudo das qualidades psicométricas de instrumentos de avaliação da
auto-eficácia parental e da neofilia/neofobia alimentar da criança para a população portuguesa.
Palavras-chave: pais, crianças pré-escolares, comportamentos alimentares infantis,
determinantes, intervenção
xiii
Abstract
The child's eating patterns have been a subject of growing interest and concern by the scientific
community. Both the high intake of processed and caloric foods, and the reduced intake of
vegetables and fruits represent a significant threat to the child's health and may also affect
negatively his/her development. Among the health problems associated with these changes, the
increased prevalence of childhood overweight is the most noticeable. Experts recommend that
the promotion of healthy eating behaviors should begin early in life, and that parents should be
involved in the process, as the primary responsibles for the food that is made available to the
child.
Although the literature on the determinants of the child’s eating behaviors and the development
of intervention programs is vast, there are still gaps and discrepancies that need to be clarified.
For example, it is not yet entirely clear how cognitive parental determinants of children's eating
behavior (such as parental perception of the child's weight, or self-efficacy to influence the child's
eating behavior) change over time or if they their influence is different in different child’s
conditions (e.g., healthy weight and overweight children), or how they respond to parental
intervention programs. On the other hand, most of the available data were obtained from cross-
sectional or longitudinal studies, and less from intervention studies, making it more difficult to
identify which variables contribute to changing children’s eating behaviors.
The research involved a total of 388 parents and preschool children between 2 and 6 years of
age, from which specific sub-samples were selected for each study. The evaluation measures used
included several self-report instruments completed by the parents, an interview to assess the
child's food preferences, and an anthropometric assessment of the child's weight and height.
Data analysis involved several statistical procedures, e.g., descriptive and correlational studies,
binomial logistic and hierarchical linear regression analysis, exploratory and confirmatory factor
analysis, measurement invariance analysis and internal consistency of the scale, and comparative
xiv
studies of independent (chi-square, independent samples t-tests, independent-samples Mann-
Whitney U) and repeated (mixed within-between ANOVA, Cochran’s Q tests) samples at various
moments of evaluation.
The present work defined as specific objectives of its studies: 1) to evaluate the degree of parental
concern about the child’s weight and to explore potential predictors of parental concerns about
the child’s weight in parents of overweight and healthy weight preschool children; 2) to evaluate
the effectiveness of a brief parental school-based intervention to promote healthy eating
behaviors in preschool children, and to assess the impact of the program on behavioral measures
and parental cognitive dimensions previously associated with parents’ motivation to engage in
positive changes related to the child’s eating patterns; 3) to contribute to the study of neophobic
behaviors of preschool children, by analyzing the psychometric properties of a self-report
instrument for parents; 4) to identify potential predictors of outcomes regarding children’s
healthy and unhealthy eating behaviors after a brief parental school-based intervention.
From the studies carried out, the following results can be highlighted: 1) the predictors of parental
concerns about the child’s weight differed when parents of healthy and overweight children were
considered separately; 2) participation in a brief parental school-based intervention program led
to improvements in children’s healthy food intake, comparing with a nutritional-only intervention
and a control condition; moreover, parental self-efficacy regarding the regulation of children’s
eating behaviors decreased in the control group but not in both intervention groups; 3) two
distinct dimensions related to children’s acceptance of new and different foods were identified
(neophilia vs. neophobia), which correlated differently with the child temperament, preferences
for healthy and unhealthy foods and intake of healthy and unhealthy foods; 4) parents who were
most concerned about their child's weight and reported higher self-efficacy before participating
in the parental intervention program had children with more frequent intake of healthy foods
after the intervention; the intake of unhealthy foods after the intervention was only predicted by
the same variable measured before the intervention.
In general, the results showed that the parental cognitive variables can play an important role in
the development of the child's eating patterns, and that it is possible to change the child’s eating
behaviors through interventions directed at these variables, even when the program is of low
dosage. Nevertheless, the difficulty in maintaining reasonable rates of adherence and the low
effectiveness of the program regarding some parental variables (perception of the child’s weight,
xv
parental feeding practices) and the child’s intake of sugary and highly caloric foods, anticipate the
need to consider alternative or complementary interventions. The present work also contributed
to the development and study of the psychometric proprieties of two Portuguese instruments for
the evaluation of parental self-efficacy and of the child's food neophilia/neophobia.
Keywords: parents, preschool children, child’s eating behaviors, determinants, intervention
xvi
Índice
Índice de quadros ...................................................................................................................... xx
Índice de figuras ...................................................................................................................... xxii
Nota introdutória ....................................................................................................................xxiii
PARTE I – ENQUADRAMENTO TEÓRICO ................................................................................... 1
1. Alimentação saudável: impacto na saúde e no desenvolvimento da criança .......................... 3
Referências bibliográficas ...................................................................................................... 7
2. A formação dos padrões alimentares na criança: determinantes e agentes interventivos ... 11
2.1. Mecanismos comportamentais biologicamente determinados .................................. 14
2.1.1. Preferências por sabores básicos ............................................................................... 14
2.1.2. Neofobia alimentar .................................................................................................. 16
2.1.3. Mecanismos de auto-regulação da ingestão alimentar ................................................ 17
2.2. Interacção entre genes e aprendizagem: os pais e o contexto familiar na formação dos
comportamentos alimentares da criança ........................................................................... 18
2.2.1. Práticas de socialização e comunicação com a criança, estrutura e planeamento das
refeições, disponibilidade e acessibilidade dos alimentos e modelagem ............................... 20
2.2.2. Estilos e práticas parentais associadas à alimentação ................................................. 21
2.2.3. Percepção e preocupação parental com o peso da criança ......................................... 27
2.2.4. Percepção e preocupação parental com a qualidade da dieta da criança ..................... 33
2.2.5. Auto-eficácia parental e percepção de controlo e influência pessoal sobre os
comportamentos alimentares da criança ........................................................................... 35
2.2.6. Conhecimentos nutricionais ..................................................................................... 36
2.3. A individualidade da criança no processo de aprendizagem e aquisição de padrões
alimentares: características desenvolvimentistas na fase pré-escolar ............................... 37
2.3.1. Inteligência pré-operatória: compreensão de conceitos e conhecimentos sobre ciências,
saúde e nutrição ............................................................................................................... 38
2.3.2. Comunicação, moralidade e afectividade .................................................................. 41
2.3.3. Motricidade e competências físicas .......................................................................... 41
Referências bibliográficas ................................................................................................... 42
xvii
3. Promoção de comportamentos alimentares saudáveis na criança pré-escolar: programas e
agentes de mudança ............................................................................................................... 58
3.1. Programas de intervenção parental ............................................................................ 60
3.1.1. Exemplos de programas parentais apoiados na evidência ........................................... 61
3.2. Principais conclusões sobre estudos que envolvem intervenção parental: resultados,
limitações e recomendações .............................................................................................. 64
Referências bibliográficas ................................................................................................... 67
PARTE II – METODOLOGIA ....................................................................................................... 70
4. Enquadramento metodológico ............................................................................................ 72
4.1. Objectivos de investigação .......................................................................................... 72
4.2. Desenho da investigação ............................................................................................. 74
4.3. Procedimentos éticos .................................................................................................. 75
4.4. Procedimentos de recolha de dados ........................................................................... 77
4.4.1. Alocação ................................................................................................................. 77
4.4.2. Recrutamento ......................................................................................................... 79
4.4.3. Avaliação inicial ....................................................................................................... 80
4.4.4. Intervenção ............................................................................................................ 80
4.4.5. Avaliação pós-intervenção e de follow-up ................................................................. 81
4.5. Caracterização da amostra .......................................................................................... 81
4.6. Instrumentos de recolha de dados .............................................................................. 82
4.6.1. Procedimentos estatísticos ...................................................................................... 84
4.6.2. Medidas de avaliação administradas aos pais ............................................................ 87
4.6.2.1 Características sociodemográficas e clínicas da criança e da família ..................... 87
4.6.2.2 Avaliação da percepção e preocupação parental com o peso da criança .............. 87
4.6.2.3 Avaliação da percepção e preocupação parental com a qualidade da dieta da criança
.................................................................................................................................. 88
4.6.2.4 Avaliação da auto-eficácia parental na promoção de comportamentos alimentares
saudáveis nas crianças: Escala de auto-eficácia parental para uma dieta infantil saudável 88
4.6.2.5 Avaliação dos comportamentos alimentares da criança: Questionário de Hábitos
Alimentares Infantis (QHAI) .......................................................................................... 89
4.6.2.6 Avaliação dos conhecimentos nutricionais ......................................................... 92
xviii
4.6.2.7 Avaliação dos comportamentos neofóbicos na criança: Children’s Food Neophobia
Scale (CFNS) .............................................................................................................. 93
4.6.2.8 Avaliação das práticas parentais em contextos alimentares: Caregiver’s Feeding Style
Questionnaire (CFSQ) ................................................................................................... 94
4.6.2.9 Avaliação do temperamento infantil: The Temperament Assessment Battery for
Children – Revised (TABD-R) ......................................................................................... 96
4.6.3. Medidas de avaliação administradas às crianças ........................................................ 96
4.6.3.1 Avaliação antropométrica e classificação do status nutricional ............................ 96
4.6.3.2 Avaliação das preferências alimentares ............................................................. 98
4.7. Programa de promoção de comportamentos alimentares saudáveis em crianças pré-
escolares: Maçã Vermelha ................................................................................................ 101
4.7.1. Racional ................................................................................................................ 101
4.7.2. Selecção dos conteúdos ......................................................................................... 103
4.7.3. Construção das actividades e elaboração dos materiais ............................................ 105
Referências bibliográficas .................................................................................................. 107
PARTE III – ESTUDOS EMPÍRICOS .......................................................................................... 117
5. Estudo 1 – Predictors of parental concerns about child weight in parents of healthy-weight
and overweight 2 to 6 year olds ............................................................................................ 118
Abstract ............................................................................................................................. 120
Introduction ....................................................................................................................... 121
Material and methods ....................................................................................................... 123
Results ............................................................................................................................... 125
Discussion .......................................................................................................................... 131
References ......................................................................................................................... 137
6. Estudo 2 – Effectiveness of a parental school-based intervention to improve young children’s
eating patterns: a pilot study ................................................................................................. 142
Abstract ............................................................................................................................. 144
Introduction ....................................................................................................................... 145
Methods ............................................................................................................................ 147
Results ............................................................................................................................... 155
Discussion .......................................................................................................................... 159
xix
Conclusions ........................................................................................................................ 162
References ......................................................................................................................... 163
7. Estudo 3 – Assessing children’s willingness to try new foods: validation of a Portuguese
version of the Child's Food Neophobia Scale for parents of young children ........................... 168
Abstract ............................................................................................................................. 170
Introduction ....................................................................................................................... 171
Material and methods ....................................................................................................... 174
Results ............................................................................................................................... 179
Discussion .......................................................................................................................... 185
Conclusions ........................................................................................................................ 188
References ......................................................................................................................... 190
8. Estudo 4 – Predictors of outcomes following a parental intervention for the promotion of
young children’s dietary patterns: an exploratory study ........................................................ 195
Abstract ............................................................................................................................. 197
Introduction ....................................................................................................................... 198
Methods ............................................................................................................................ 199
Results ............................................................................................................................... 203
Discussion .......................................................................................................................... 207
References ......................................................................................................................... 210
PARTE IV – DISCUSSÃO E CONCLUSÕES FINAIS ................................................................... 213
9. Discussão integrada, limitações e implicações práticas....................................................... 215
Referências bibliográficas .................................................................................................. 221
PARTE V – APÊNDICES ............................................................................................................ 225
A1. Folheto de apresentação da investigação aos pais (exemplo, condição intervenção
completa) .......................................................................................................................... 226
A2. Protocolo de consentimento (exemplo, condição intervenção completa) .................. 227
A3. Informação sobre o peso e altura das crianças ........................................................... 229
A4. Avaliação do estado nutricional final da criança ......................................................... 230
A5. Newsletter (exemplo, sessão 2) ................................................................................... 231
xx
Índice de quadros
PARTE II – METODOLOGIA
4. Enquadramento metodológico
Quadro 1. Instrumentos de medida e procedimentos de avaliação administrados aos pais e
crianças pré-escolares, usados nos diferentes momentos de avaliação. ............................ 83
PARTE III – ESTUDOS EMPÍRICOS
5. Estudo 1 – Predictors of parental concerns about child weight in parents of healthy-weight
and overweight 2 to 6 year olds
Table 1. Parent’s demographic characteristics (healthy-weight and overweight children).
........................................................................................................................................... 126
Table 2. Distribution of parental responses about children’s clinical characteristics,
perception and concerns about child’s weight and diet quality. ....................................... 127
Table 3. Correlations between parental concerns about child’s weight and independent
variables. ........................................................................................................................... 128
Table 4. Identification of the predictors of parental concerns about the child’s weight, in
the healthy-weight children group: binomial logistic regression. ...................................... 129
Table 5. Identification of the predictors of parental concerns about the child’s weight, in
the overweight children group: binomial logistic regression. ............................................ 130
6. Estudo 2 – Effectiveness of a parental school-based intervention to improve young children’s
eating patterns: a pilot study
Table 1. Parent and child sociodemographic and clinical variables for the three group
conditions at baseline. ...................................................................................................... 149
Table 2. Parents and child variables at baseline, post-intervention, six-month and one-year
assessments for the CIG, the MIG and the CG. . ................................................................ 157
7. Estudo 3 – Assessing children’s willingness to try new foods: validation of a Portuguese
version of the Child's Food Neophobia Scale for parents of young children
Table 1. Item loadings for the two-factor structure found in EFA. ................................... 180
xxi
Table 2. Goodness-of-fit statistics for CFA proposed models of the CFNS. ........................ 181
Table 3. Invariance results based on the bi-factor model, for sex and age groups. .......... 182
Table 4. Correlations between CFNS subscales and TABD-R dimensions, Food Preferences
subscales and CEHQ subscales. ........................................................................................ 184
8. Estudo 4 – Predictors of outcomes following a parental intervention for the promotion of
young children’s dietary patterns: an exploratory study
Table 1. Correlations between children’s dietary intake (healthy and unhealthy foods) at
T2, parental self-efficacy, children’s food preferences, children’s food neophobia and
neophilia, and children’s dietary intake at T1. .................................................................. 204
Table 2. Identification of the predictors of child’s healthy food intake at T2: hierarchical
linear regression analysis. . ................................................................................................ 205
Table 3. Final model for prediction on children’s healthy food intake at T2: hierarchical
linear regression analysis. ................................................................................................. 206
Table 4. Identification of the predictors of children’s unhealthy food intake: hierarchical
linear regression analysis. ................................................................................................. 206
xxii
Índice de figuras
PARTE I – ENQUADRAMENTO TEÓRICO
2. A formação dos padrões alimentares na criança: determinantes e agentes interventivos
Figura 1. Factores ambientais e sociais que influenciam a escolha dos alimentos e os
comportamentos alimentares. ............................................................................................ 13
PARTE II – METODOLOGIA
4. Enquadramento metodológico
Figura 1. Fluxograma do processo de selecção da amostra do estudo ............................... 78
PARTE III – ESTUDOS EMPÍRICOS
6. Estudo 2 – Effectiveness of a parental school-based intervention to improve young children’s
eating patterns: a pilot study
Figure 1. Flow of the participants through the study. ........................................................ 148
Figure 2. Red Apple intervention: structure and content of sessions. ............................... 154
7. Estudo 3 – Assessing children’s willingness to try new foods: validation of a Portuguese
version of the Child's Food Neophobia Scale for parents of young children
Figure 1. CFA for the two-factor model of the Portuguese version of the CFNS. ............. 181
xxiii
Nota introdutória
A modificação dos hábitos alimentares das crianças observada nos últimos anos, que se
caracteriza por um aumento do consumo de alimentos com índices elevados de açúcar, gordura
e sal em detrimento da ingestão frequente de fruta e legumes, tem preocupado a comunidade
científica nacional e internacional, pelas consequências nefastas que representa para a saúde e
desenvolvimento físico e psicossocial da criança (Nicklas, Baranowski, Cullen, & Berenson, 2001;
WHO, 2012). Neste sentido, têm sido empreendidos esforços no sentido de desenvolver
programas de intervenção nos primeiros anos de vida, com um reconhecimento cada vez maior
da idade pré-escolar como um período crítico de actuação (Sullivan & Birch, 1994; Wofford, 2008)
e do papel dos pais e do contexto familiar na formação dos padrões alimentares da criança
(Anzman, Rollins, & Birch, 2010).
A investigação que se apresenta em seguida teve como propósito maior o estudo dos
determinantes parentais e da criança, que contribuem para o desenvolvimento dos padrões
alimentares na idade pré-escolar, e da possibilidade de mudança desses comportamentos
alimentares infantis após a participação num programa de intervenção parental em contexto
escolar. Neste sentido, a construção do desenho da investigação e o desenvolvimento do
programa de intervenção parental basearam-se na vasta literatura sobre o tema e nas
recomendações mais recentes sobre a promoção de comportamentos alimentares saudáveis
nesta fase de desenvolvimento; por outro lado, por forma a maximizar os contributos desta
investigação, investimos em recortes de estudos empíricos e em procedimentos estatísticos que
pudessem gerar resultados inovadores e que acrescentassem conhecimento ao que já se conhece
sobre este tema.
Este trabalho está, assim, organizado em quatro partes. Na Parte I, relativa ao Enquadramento
Teórico, procede-se a uma revisão de literatura que explora três aspetos principais. Em primeiro
lugar, é dada uma perspectiva geral sobre as principais mudanças nos padrões alimentares
xxiv
infantis nos últimos anos, reportando as consequências mais importantes destas alterações para
o desenvolvimento físico e a saúde da criança (Capítulo 1). A seguir, procede-se à análise da
formação dos padrões alimentares na transição para a dieta omnívora, e dos seus determinantes,
focando especificamente o papel dos pais e do contexto familiar do desenvolvimento desses
padrões alimentares infantis, e o contributo das predisposições comportamentais inatas e das
características desenvolvimentistas da criança pré-escolar para o processo de aprendizagem
sobre os alimentos (Capítulo 2). Por fim, são abordadas as principais características das
intervenções parentais de promoção de comportamentos alimentares saudáveis da criança pré-
escolar, dando alguns exemplos de programas parentais baseados na evidência e resumindo as
recomendações das revisões sistemáticas sobre o tema (Capítulo 3).
A Metodologia (Parte II) compreende um único capítulo designado por Enquadramento
Metodológico (Capítulo 4), onde são descritos e justificados os objectivos gerais e específicos que
guiaram este trabalho, o desenho da investigação adoptado nos diferentes estudos, os
procedimentos éticos e de recolha de dados, as medidas de avaliação administradas a pais e
crianças, e as características do programa de intervenção parental (Maçã Vermelha) desenvolvido
para esta investigação.
A Parte III reúne os quatro estudos empíricos desenvolvidos, designadamente, Predictors of
parental concerns about child weight in parents of healthy-weight and overweight 2 to 6 year olds
(Estudo 1, Capítulo 5), Effectiveness of a parental school-based intervention to improve young
children’s eating patterns: a pilot study (Estudo 2, Capítulo 6), Assessing children’s willingness to
try new foods: validation of a Portuguese version of the Child's Food Neophobia Scale for parents
of young children (Estudo 3, Capítulo 7) e Predictors of outcomes following a parental intervention
for the promotion of young children’s dietary patterns: an exploratory study (Estudo 4, Capítulo
8).
Por fim, na Parte IV, apresenta-se uma discussão integrada dos resultados obtidos nos estudos
empíricos realizados (Capítulo 9), evidenciando os principais contributos dos resultados obtidos
para o conhecimento sobre os determinantes dos padrões alimentares infantis e a sua mudança,
as limitações encontradas e as implicações práticas decorrentes da investigação realizada.
xxv
É ainda disponibilizada uma secção de Apêndices que reúne alguns documentos importantes
concebidos para esta investigação e a descrição mais detalhada do programa de intervenção
desenvolvido.
Referências bibliográficas
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Parte I
ENQUADRAMENTO TEÓRICO
2
Anda quente, come pouco, bebe assaz e viverás!
[Provérbio português]
3
1.
Alimentação saudável: impacto na saúde e no
desenvolvimento da criança
A alimentação tem sido, desde sempre, reconhecida como um factor determinante na saúde dos
seres humanos. Uma alimentação ponderada em função das necessidades do organismo em cada
etapa de vida, que seja diversificada e rica em nutrientes, constitui um aliado poderoso, não
apenas na construção de um estilo de vida saudável e protector da doença física, mas também
enquanto instrumento de tratamento e gestão de patologias agudas e crónicas já diagnosticadas
(Ogden, 2004; Viana, 2012). A nutrição afirma-se, hoje, como um dos principais determinantes
modificáveis das doenças crónicas (WHO & FAO, 2002).
Esta relação reveste-se de especial importância nos primeiros anos de vida, momento em que as
fundações do desenvolvimento físico, cognitivo e emocional da criança se começam a estabelecer
(Michaelsen, Weaver, Branca, & Robertson, 2000). Enquanto uma alimentação adequada e
variada consegue garantir, em grande medida, o crescimento saudável da criança em todo o seu
potencial, a ingestão insuficiente, desadequada ou excessiva de determinados nutrientes nesta
etapa de vida pode conduzir ao surgimento de vários problemas de saúde, aumentando o risco
de morbilidade e mortalidade infantil (WHO, 2009). Uma alimentação pobre em nutrientes
essenciais pode intensificar a vulnerabilidade própria do sistema imunológico ainda imaturo,
aumentando a probabilidade de contrair doenças infecciosas graves. O aporte reduzido de
vitaminas e minerais, que pode ser obtido sobretudo através das proteínas animais, dos vegetais
e das frutas, torna as crianças pequenas mais susceptíveis ao desenvolvimento de doenças como
o raquitismo e a anemia (Michaelsen et al., 2000). As consequências funcionais da subnutrição
integram não apenas o baixo peso e estatura, mas também a diminuição da capacidade
4
intelectual e força física, e problemas de aprendizagem e de comportamento (Michaelsen et al.,
2000; WHO, 2009).
Por seu lado, o consumo excessivo de alimentos e o aumento da ingestão de açúcares e gorduras
durante a infância tem sido relacionado com o surgimento precoce de alguns factores de risco
para as doenças cardiovasculares (e.g., hipertensão arterial, hipercolesterolemia), problemas
dentários (e.g., cáries), metabólicos (e.g., intolerância à glicose), gastrointestinais (e.g.,
obstipação) e para o próprio desenvolvimento físico da criança, como a maturação precoce e o
excesso de peso (Dietz, 1998; Nicklas & Johnson, 2004). A obesidade infantil, especificamente,
tem sido associada a outras consequências físicas, psicológicas e sociais importantes (Lobstein,
Baur, & Uauy, 2004) e a um risco aumentado de desenvolvimento de excesso de peso e
problemas de saúde crónicos na idade adulta (Dietz, 1998; Whitaker, Wright, Pepe, Seidel, &
Dietz, 1997).
Tem-se assistido, nas últimas décadas, a uma mudança bastante significativa das dietas e da
própria forma de ingerir alimentos, com consequente impacto nos padrões alimentares da
criança e na sua saúde, sobretudo nos países desenvolvidos e em vias de desenvolvimento, onde
a melhoria das condições de vida permitiu o aumento e diversificação dos alimentos disponíveis
e o acesso mais fácil a restaurantes e pastelarias (WHO & FAO, 2002). De uma forma geral, o
desinvestimento no consumo de vegetais, frutas e fibras ocorre simultaneamente a uma ingestão
mais frequente de alimentos com percentagens elevadas de açúcar, sal e gordura (Baranowski et
al., 1997; Birch, Johnson, & Fisher, 1995; Contento & Michaela, 1999). Os refrigerantes e os
sumos com açúcar adicionado passaram a ser escolhas mais populares entre as crianças, em
detrimento da água ou do leite (Nicklas & Johnson, 2004). Por outro lado, tem-se registado um
aumento do consumo de alimentos fora das refeições (i.e., snacking) ou o saltar de refeições
principais (i.e., meal-skipping), observando-se também uma maior tendência para comer fora de
casa (Nicklas, Baranowski, Cullen, & Berenson, 2001; St-Onge, Keller, & Heymsfield, 2003).
Ocorrem também alterações nas porções de alimentos ingeridas pelas crianças, com tendência
para o aumento das doses servidas (Nicklas & Johnson, 2004). Estas mudanças no padrão
tradicional de ingestão de alimentos acompanharam, em grande medida, os processos de
industrialização, a crescente mobilidade de pessoas entre as zonas rurais e urbanas (com
aumento relevante da população nestas últimas), as oscilações no poder económico das
populações e as respostas da indústria agroalimentar às alterações no estilo de vida das famílias,
no que concerne à maior acessibilidade de alimentos cultivados noutras regiões e/ou
5
processados e ao grande incremento no marketing alimentar (St-Onge et al., 2003; Viana, 2012;
WHO & FAO, 2002).
Os dados epidemiológicos disponibilizados a nível nacional apontam igualmente para conclusões
preocupantes, no que concerne à evolução dos padrões alimentares infantis, e também em
termos de prevalência de consequências clínicas e de desenvolvimento associadas a problemas
alimentares. Em termos gerais, os resultados reportados no âmbito da iniciativa GBD – Global
Burden of Disease (The Institute for Health Metrics and Evaluation – IHME) referentes a 2014
permitiram concluir que, em Portugal, os padrões alimentares menos saudáveis (e.g., menor
consumo de frutas e produtos hortícolas, ingestão aumentada de sódio) são o factor de risco que
mais contribuiu para a perda de anos de vida saudável, seguido da hipertensão arterial e do
excesso de peso. Paralelamente, o estudo de avaliação da segurança alimentar dos agregados
portugueses (INFOFAMÍLIA), realizado no período compreendido entre 2013 e 2014, identificou
uma elevada percentagem de famílias (45,8%) em situação de insegurança alimentar, sendo a
existência de crianças no agregado um factor de risco associado a essa realidade (Graça et al.,
2016).
Em relação aos padrões alimentares nas crianças em idade pré-escolar, os dados mais recentes
da coorte Geração 21 demonstram que, muito embora estas apresentem consumos adequados
de lacticínios, fruta e hortícolas (estes sobretudo sustentados nas sopas, ingeridas pela maioria
das crianças nesta fase), regista-se um consumo preferencial pela carne relativamente ao peixe
(42% vs. 9%). O consumo semanal de snacks salgados (e.g., pizza, hambúrguer, batata frita e
outros snacks de pacote, rissóis, croquetes) é de 78%, sendo que 14% das crianças consome
diariamente charcutaria (e.g., fiambre, chouriço, salpicão, presunto). A ingestão de alimentos
açucarados é mais frequente, com 65% da amostra a consumir bolos e doces pelo menos uma
vez por dia, e 52% a ingerir refrigerantes e néctares diariamente (Lopes et al., 2014).
No que concerne ao excesso de peso, um dos indicadores de saúde e de desenvolvimento infantil
mais estudado neste contexto, as revisões sistemáticas realizadas a nível internacional
denunciam um aumento progressivo destes problemas entre os 2 e os 18 anos, reportando uma
percentagem de 32,9% de crianças e adolescentes com excesso de peso (Rietmeijer-Mentink,
Paulis, van Middelkoop, Bindels, & van der Wouden, 2013) e 11,6% com obesidade (Francescatto,
Santos, Coutinho, & Costa, 2014). Em Portugal, a prevalência de excesso de peso nas crianças
pré-escolares alcança também valores muito próximos de um terço dos participantes envolvidos,
6
em estudos com população exclusivamente portuguesa (Andrade, 2014; Aparício, Cunha, Duarte,
Pereira, & Albuquerque, 2013; Moreira, 2007) ou incluída em amostras europeias (Cattaneo et
al., 2010; Ng et al., 2014).
Neste sentido, o desenvolvimento e implementação de programas dirigidos à promoção de
comportamentos alimentares na criança tem-se constituído, cada vez mais, como uma prioridade
em termos de saúde pública (K. Campbell & Hesketh, 2007). Os primeiros anos de vida têm sido
apontados como uma janela de oportunidade única para estabelecer padrões alimentares
saudáveis e minimizar o risco de doenças a médio e longo prazo, dificilmente repetível no ciclo
de vida (Wofford, 2008). Existem evidências inegáveis de que a base dos padrões alimentares são
adquiridos neste período e que as preferências por determinados sabores e texturas são
moldadas pelas experiências iniciais com os alimentos e pela familiaridade que se estabelece com
eles (Birch, 1998; Birch et al., 1995). A elevada plasticidade e as modificações rápidas que
caracterizam o comportamento de ingestão das crianças na fase de transição para os alimentos
sólidos acontecem concomitantemente a um controlo elevado dos adultos, em especial dos pais,
sobre o ambiente da criança e as suas interacções com os alimentos (Anzman, Rollins, & Birch,
2010). Desta forma, os comportamentos associados ao equilíbrio energético e calórico, as
características psicológicas e os mecanismos fisiológicos inatos que regulam o apetite da criança
podem ser influenciados de forma óptima nestes primeiros anos (Manios et al., 2012).
Em termos de desenvolvimento físico da criança, é também no período compreendido
aproximadamente entre os 4 e os 6 anos de idade que a curva de crescimento sofre mudanças
particulares e importantes. O aumento estável do índice de massa corporal (IMC) que ocorre
nesta fase corresponde a um crescimento do número de células gordas, depois de um aumento
rápido seguido de declínio progressivo do tamanho destas células na primeira infância (Rolland-
Cachera et al., 1984). Este pico de gordura corporal designado por ‘adiposity rebound’ tem sido
referenciado como um indicador individual importante do padrão de crescimento da criança
(Cole, 2004; Rolland-Cachera, Deheeger, Maillot, & Bellisle, 2006), uma vez que a ocorrência
precoce deste processo é preditora de excesso de peso na adolescência e idade adulta (Rolland-
Cachera et al., 1984). A identificação atempada de momentos de transição como este na curva
de desenvolvimento do IMC e o desenvolvimento de acções preventivas adequadas podem
ajudar a manter o crescimento da criança numa trajectória saudável (M. Campbell, Williams,
Hampton, & Wake, 2006; Dietz, 1997; Rolland-Cachera et al., 2006).
7
A identificação de estratégias interventivas que tenham um impacto efectivo, positivo e
duradouro nos comportamentos alimentares da criança em idade pré-escolar têm-se apoiado,
sobretudo, em três tipos principais de investigações, primeiro, o estudo da formação dos padrões
alimentares nos primeiros anos de vida; segundo, a identificação dos determinantes e modelos
explicativos do comportamento alimentar infantil, com especial ênfase para o papel dos pais e
do contexto familiar neste processo; e, terceiro, a análise dos programas de promoção
desenvolvidos, em termos de metodologias, componentes e contextos de actuação, a sua eficácia
e as principais recomendações para intervenções futuras.
Referências bibliográficas
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11
2.
A formação dos padrões alimentares na criança:
determinantes e agentes interventivos
A principal transformação na dieta da criança ocorre a partir do momento em que a alimentação
sustentada exclusivamente no leite deixa de ser suficiente e adequada nutricionalmente para
manter um equilíbrio energético positivo e o rápido crescimento que é exigido nesta fase (Birch,
1998a). A transição para uma dieta omnívora é uma fase crítica, na medida em que o seu sucesso
depende do grau de aceitação pela criança da diversidade de alimentos que lhe vão sendo
apresentados e de que necessita para se manter saudável (Sullivan & Birch, 1994). A variedade
de alimentos que a criança está disposta a experimentar parece ser maior entre o 1º e o 2º ano
de vida, seguido de um decréscimo continuado até aos 4 anos, podendo esta diferença na
receptividade aos alimentos representar um período especialmente sensível de aprendizagem da
criança (Cashdan, 1994).
Em termos gerais, este processo surge facilitado por um conjunto de predisposições
comportamentais e capacidades específicas para aprender sobre os alimentos com que a criança
nasce, que lhe permitem entender, e.g., que sabores são mais agradáveis e quais se associam
melhor, quais são mais comuns na sua cultura, que quantidade de determinados alimentos deve
ingerir e em que momento do dia (Birch, 1998a). Os processos de aprendizagem associativa e por
imitação são particularmente importantes na formação das preferências e padrões alimentares
da criança, na medida em que se vão formando associações entre os alimentos e outras pistas
fortes, que estão presentes no contexto alimentar da criança ou que decorrem do acto de
ingestão desse alimento, como as sensações de saciedade ou o feedback positivo dos cuidadores
(Birch, 1998b).
12
Esta interacção natural e necessária entre a criança e o meio circundante que ocorre nos
primeiros anos de vida investe os pais de uma responsabilidade única e crucial enquanto
guardiões nutricionais da criança (Nicklas et al., 2001). Pelo facto da criança depender
grandemente dos adultos para se alimentar, os pais assumem, durante os primeiros anos de vida,
o papel de principais modelos de aprendizagem para a criança, seja pela forma como determinam
aquilo que a criança ingere, como e quando, seja pelo controlo significativo que exercem sobre o
tipo de experiências que permitem que a criança tenha com a comida, bem como os alimentos
que disponibilizam e que estão acessíveis, seja ainda pela influência sobre as preferências
alimentares da criança e na regulação da ingestão calórica (Hughes, Power, Fisher, Mueller, &
Nicklas, 2005; Kourlaba, Kondaki, Grammatikaki, Roma-Giannikou, & Manios, 2009; Nicklas et al.,
2001). Esta influência parental precoce na relação que a criança estabelece com os alimentos
pode ser determinante na qualidade das suas práticas alimentares na idade adulta (Branen &
Fletcher, 1999), o que confirma esta grande responsabilidade dos pais enquanto primeiros
educadores nutricionais.
O conjunto de influências que determinam o comportamento alimentar infantil é muito vasto,
sendo as suas interacções múltiplas e complexas. A literatura que se debruça sobre o estudo dos
determinantes do comportamento alimentar em geral tem procurado usar uma perspectiva
sobretudo ecológica, enfatizando diferentes categorias de influência e ligações específicas entre
elas. No modelo mais recentemente proposto por Contento (2011), destacam-se três categorias
principais de factores: i) os factores relacionados com o alimento, que integram as predisposições
comportamentais determinadas biologicamente, as experiências com os alimentos, e a
aprendizagem a partir do contexto socio-afectivo; ii) os factores relacionados com os indivíduos
que tomam decisões sobre os alimentos, que se dividem em aspectos intrapessoais (e.g.,
percepções, atitudes, crenças, conhecimentos e competências) e interpessoais; e iii) os factores
relacionados com o contexto social e físico exterior (Contento, 2011).
13
Figura 1. Factores ambientais e sociais que influenciam a escolha dos alimentos e os comportamentos
alimentares (adaptado de Contento, 2011).
Para esta revisão sobre os determinantes do comportamento alimentar, e por forma a enquadrar
este modelo geral nos processos específicos de desenvolvimento de padrões alimentares na
criança pré-escolar e neste trabalho em particular, serão adoptados critérios específicos.
Considerando o papel fundamental dos pais no processo de aprendizagem e desenvolvimento
dos padrões alimentares infantis, serão detalhados alguns factores intrapessoais parentais
comummente envolvidos nessas dinâmicas e avaliados neste estudo, de cariz comportamental
(e.g., estratégias parentais de alimentação) e cognitivo (e.g., percepção do peso da criança, a
preocupação com a qualidade da dieta ou os conhecimentos nutricionais). Esta descrição será
complementada com estudos especificamente realizados com crianças até aos 6 anos, que
procuram perceber relações entre estes determinantes e os comportamentos alimentares da
criança. No que concerne à criança, serão abordadas as suas predisposições comportamentais
inatas (i.e., as preferências, a neofobia e os mecanismos de auto-regulação da ingestão alimentar)
e também características desenvolvimentistas específicas da criança no período pré-operatório
que interferem no processo de compreensão das mensagens de promoção da saúde e de
14
comportamentos alimentares saudáveis, por serem, respectivamente, variáveis em estudo e
elementos considerados na formulação do programa de intervenção.
2.1. Mecanismos comportamentais biologicamente determinados
2.1.1. Preferências por sabores básicos
A observação das expressões faciais dos recém-nascidos tem permitido concluir que os bebés
nascem com uma predisposição inata e universal para gostar de alimentos doces e para rejeitar
alimentos ácidos ou amargos (Desor, Maller, & Greene, 1977). O interesse pelo sabor salgado
desenvolve-se mais tarde, por volta dos 4 meses (Bernstein, 1990). Mais recentemente, foi
reconhecida a existência de um quinto sabor, o umami (que advém de um termo japonês que
significa delicioso) para o qual os humanos são também atraídos de forma natural, que captura o
sabor da proteína através, crê-se, do glutamato, um aminoácido que pode ser encontrado em
muitos alimentos (Lindemann, Ogiwara, & Ninomiya, 2002).
Parecem existir razões evolucionárias importantes, com um valor adaptativo em termos de
protecção da espécie humana, para esta diferença, atendendo ao facto de que o sabor doce foi,
ao longo dos tempos, usado como sinal de uma fonte segura de calorias necessária ao
crescimento e ao aumento da energia, enquanto que as substâncias nocivas tinham,
frequentemente, um sabor amargo ou acre (Contento, 2011; Rudolf, 2009). O gosto por
alimentos com gordura aparece também cedo na infância, sendo que, neste caso, a preferência
pode estar mais relacionada com a textura que a gordura confere aos alimentos (i.e., sensação
de cremosidade, textura aveludada e tenra, menos seca) do que com o sabor em si. A elevada
palatabilidade destes alimentos gordos, a par dos açucarados, poderá também estar relacionada
com a maior diversidade que apresentam, a aparência mais atractiva e o alto valor energético
(Contento, 2011).
Esta tendência inata para preferir determinados sabores pode apresentar variações entre
indivíduos, sendo que a sua expressão inicial pode ser explicada por diferenças genéticas na
sensibilidade gustativa. O marcador genético responsável pela percepção do sabor amargo, por
exemplo, demonstra-se em laboratório na capacidade de captar o sabor de substâncias como a
15
feniltiocarbamida (PTC) ou o propiltiouracilo (PROP) (Tepper, 2008). A experiência é feita dando
a provar um papel impregnado com a substância (PTC) ou colocando algumas gotas de líquido na
boca (PROP); os indivíduos que não conseguem sentir o sabor das substâncias são classificados
de nontasters, enquanto os que sentem o sabor podem ser rotulados como tasters ou
supertasters, conforme a intensidade do sabor percebido. Neste caso, os indivíduos que têm o
gene PTC/PROP (tasters ou supertasters), por terem uma maior densidade de microvilosidades
nas papilas gustativas fungiformes, apresentam uma capacidade aumentada de sentir o sabor
amargo em alimentos como o café, os citrinos, as azeitonas ou alguns vegetais como os brócolos,
o agrião e as couves de Bruxelas, percebendo-os como inaceitáveis. Alguns estudos (Tepper &
Nurse, 1998) apontam também para o facto de este grupo ser capaz de perceber diferenças na
percentagem de gordura utilizada num determinado alimento (e.g., azeite na salada). Já os
indivíduos que não têm este gene têm, à partida, uma maior facilidade em saborear e aceitar
esses alimentos e também em diferenciar sabores dentro de um mesmo grupo alimentar.
Quanto é que estas características genéticas podem influenciar as reacções das crianças aos
alimentos e os seus padrões alimentares não é ainda totalmente claro. Os estudos realizados com
crianças pré-escolares apontam para a possibilidade de existirem diferenças na aceitação e no
consumo de alimentos específicos entre crianças com diferentes sensibilidades ao sabor, e.g.,
menor aceitação dos espinafres (Turnbull & Matisoo-Smith, 2002), dos brócolos (Keller,
Steinmann, Nurse, & Tepper, 2002) e do queijo (Anliker, Bartoshuk, Ferris, & Hooks, 1991; Keller
et al., 2002) por crianças taster, e a ingestão de mais porções de alimentos com gordura
adicionada em crianças nontasters (Keller et al., 2002). Verificou-se também que as crianças mais
sensíveis a estímulos gustativos e olfativos tinham menor probabilidade de ingerirem fruta e
vegetais em níveis equivalentes aos dos seus pais, atribuindo-se a esta característica um efeito
mediador na relação entre a qualidade da dieta dos pais e das crianças (Coulthard & Blissett,
2009). Neste sentido, é possível que a identificação do perfil genético da criança relativamente à
sua sensibilidade gustativa e olfativa possa ajudar os nutricionistas a desenvolver estratégias de
promoção de uma alimentação saudável mais personalizadas e efectivas (Tepper, 2008).
16
2.1.2. Neofobia alimentar
Uma outra manifestação infantil que é determinada pela espécie é a relutância para
experimentar, escolher ou comer alimentos novos ou pouco familiares (Birch & Fisher, 1998). Os
comportamentos alimentares neofóbicos (i.e., medo do que é novo) começam a manifestar-se
de uma forma mais evidente a partir do segundo ano de vida da criança, coincidindo com a
transição para a dieta adulta, momento em que a criança começa também a ser um parceiro mais
activo na interacção com os alimentos (Cashdan, 1994; Cooke, Wardle, & Gibson, 2003). A
expressão neofóbica parece ser praticamente inexistente quando se inicia a introdução dos
alimentos sólidos (Birch, Gunder, Grimm-Thomas, & Laing, 1998), atinge um pico normalmente
até aos 6 anos de idade, para depois decrescer até à adolescência e estabilizar na adultícia (Dovey,
Staples, Gibson, & Halford, 2008; Koivisto & Sjödén, 1996).
Esta característica foi reportada pela primeira vez por Paul Rozin como resultado do que
designava por ‘paradoxo dos omnívoros’: o facto de estes animais necessitarem de introduzir uma
variedade importante de alimentos para conseguirem os nutrientes necessários, mas, ao mesmo
tempo, perceberem que experimentar um alimento novo pode acarretar riscos (Rozin, 1988).
Neste sentido, a reacção neofóbica remete também para um processo evolutivo adaptativo que,
através de uma resposta defensiva automática, ajuda as crianças a recusar ingerir alimentos dos
quais desconhecem a proveniência e/ou o sabor (e, portanto, potencialmente nocivos) até que
estejam preparadas para fazer escolhas alimentares seguras sem a supervisão dos pais (Cashdan,
1994). Por isso, as respostas neofóbicas tendem a acontecer numa fase prévia à experimentação
do alimento, quando este é oferecido à criança, sendo a decisão baseada sobretudo na sua
aparência (Dovey et al., 2008). A neofobia tem sido associada a traços comportamentais
específicos do temperamento da criança, como sejam a inibição e a emocionalidade negativa
(Pliner & Loewen, 1997), a timidez (Haycraft, Farrow, Meyer, Powell, & Blissett, 2011), ou a
ansiedade (Galloway, Lee, & Birch, 2003), o isolamento (Moding & Stifter, 2016) e a maior
sensibilidade à punição (Vandeweghe, Vervoort, Verbeken, Moens, & Braet, 2016).
É relevante distinguir a neofobia alimentar infantil de um comportamento mais generalizado de
rejeição, que se estende também a alimentos familiares, e de selectividade em relação à comida
ou a texturas específicas, que tendem a restringir de uma forma ainda mais significativa a
quantidade e variedade de alimentos consumidos pela criança (i.e., picky/fussy eating) (Dovey et
al., 2008; Lafraire, Rioux, Giboreau, & Picard, 2016). O desenvolvimento de uma atitude exigente
17
e difícil em relação à comida, embora possa assentar inicialmente em comportamentos
neofóbicos, parece estar mais relacionada com factores ambientais e experienciais passíveis de
mudança, como a menor disponibilidade dos pais para investirem numa dieta saudável e a
reduzida variedade de alimentos que ingerem (Galloway et al., 2003), a identificação parental da
resistência da criança aos alimentos como uma expressão de preferência pessoal (Carruth,
Ziegler, Gordon, & Barr, 2004), ou a desvalorização do uso repetido de estratégias de exposição
aos alimentos menos preferidos pela criança (Wardle, Herrera, Cooke, & Gibson, 2003).
Ambos os comportamentos parecem influenciar negativamente os hábitos alimentares da
criança pré-escolar. As crianças mais neofóbicas apresentam, em geral, uma dieta menos
diversificada e saudável (Cooke, Carnell, & Wardle, 2006; Cooke et al., 2003; Cooke et al., 2004;
Coulthard & Blissett, 2009; Galloway et al., 2003), um menor consumo de vegetais e frutas (Yuan
et al., 2016) e uma maior dificuldade em aceder aos pedidos dos pais para comerem um
determinado alimento (Faith, Heo, Keller, & Pietrobelli, 2013). Níveis mais elevados de neofobia
alimentar parecem estar também correlacionados com o desenvolvimento de preferências
menos fortes por alimentos saudáveis, como os vegetais e as frutas (Howard, Mallan, Byrne,
Magarey, & Daniels, 2012; Russell & Worsley, 2008), embora estudos mais recentes (Yuan et al.,
2016) pareçam apontar para a possibilidade destes comportamentos influenciarem também o
interesse por outros grupos alimentares (i.e., carne, peixe e ovos; lacticínios; e alimentos
açucarados). As crianças picky/fussy eaters têm maior probabilidade de não cumprir as
recomendações nutricionais referentes à dose calórica de referência para a idade e à quantidade
de fruta, vegetais e carne a ingerir diariamente (Dubois, Farmer, Girard, & Peterson, 2007).
2.1.3. Mecanismos de auto-regulação da ingestão alimentar
Existem mecanismos igualmente inatos que permitem ao bebé regular a frequência e a
quantidade de leite ingerido em função das suas necessidades nutricionais. A auto-regulação da
ingestão alimentar depende, por um lado, da identificação de sensações internas de fome,
saciação e saciedade e, por outro, da resposta adequada a esses sinais, através da ingestão
regular de alimento ao longo do dia e/ou de compensar uma refeição menos satisfatória (ou
excessiva) na refeição subsequente (Hughes & Frazier-Wood, 2016).
18
Estes mecanismos de compensação estão presentes também nos primeiros anos de vida. Estudos
realizados com crianças pré-escolares mostraram que o consumo de bebidas açucaradas (Birch,
McPhee, & Sullivan, 1989) ou iogurtes com uma percentagem elevada de gordura (Zandstra,
Mathey, de Graaf, & van Staveren, 2000) reduziram significativamente a quantidade de alimentos
ingeridos pela criança mais tarde (até uma hora depois), comparativamente com a água ou a
iogurtes menos calóricos. Não obstante, esta capacidade pode diminuir ao longo do tempo se a
criança vai perdendo a possibilidade de regular autonomamente este processo, ante a influência
de adultos significativos ou de outras pistas ambientais (Benton, 2004).
Esta capacidade de auto-regulação parece influenciar a qualidade da dieta da criança. Num
trabalho desenvolvido por Mallan e colaboradores (2014) com crianças entre os 3 e os 4 anos, foi
possível verificar que comportamentos alimentares específicos relacionados com a resposta a
sensações de saciedade (Saciety Responsiveness) e a ingestão lenta de alimentos (Slowness in
Eating) associaram-se a uma menor ingestão de alimentos altamente calóricos e ricos em
proteína disponibilizados durante o almoço (Mallan, Nambiar, Magarey, & Daniels, 2014).
2.2. Interacção entre genes e aprendizagem: os pais e o contexto
familiar na formação dos comportamentos alimentares da criança
O carácter inato dos mecanismos atrás descritos estende-se também à própria capacidade dos
seres humanos para aprender sobre os alimentos e sobre as consequências fisiológicas da
ingestão desses alimentos. Isto significa que as experiências que a criança tem com os alimentos
podem modificar as preferências biologicamente determinadas e as reacções reflexivas primárias
em relação aos alimentos desconhecidos (Cooke, 2004).
Por exemplo, existem evidências de que as crianças vão aprendendo sobre os efeitos dos
alimentos, através da associação entre determinadas pistas desses alimentos (e.g., o sabor, a cor)
e as sensações agradáveis, essencialmente fisiológicas, resultantes (e.g., sensação de saciedade).
Ou seja, o emparelhamento frequente de um alimento com a sensação de saciedade ou de
‘sentir-se cheio’ pode levar a criança a antecipar as consequências de comer esse alimento e,
assim, regular a sua ingestão em função dessa antecipação (Birch & Deysher, 1985). As crianças
também adquirem preferências condicionadas por alimentos densos e energéticos, baseadas
19
exactamente no mesmo tipo de associação. Num estudo desenvolvido por Alviña e colaboradores
(2000), observou-se que as crianças pré-escolares ingerem menos quantidade de sopa quando
esta é mais densa (i.e., quando tem mais amido), indicando que a consistência é um factor
textural que limita o consumo (Alviña, Araya, Vera, & Pak, 2000). A aversão a determinados
alimentos também pode ser aprendida, quando associada a sensações fisiológicas desagradáveis.
Os alimentos consumidos pelas crianças em períodos de doença, sobretudo quando estão
associados a sintomas como as náuseas ou os vómitos, tendem a ser menos preferidos, ou a ser
recusados quando lhe são apresentados (Contento, 2011; Rudolf, 2009).
Através da interação entre genes e aprendizagem, é então possível modificar a expressão de
algumas características evolutivas e influenciar positivamente a qualidade dos padrões infantis
de aceitação e de ingestão alimentar (Birch, 1999; Mennella, Reiter, & Daniels, 2016). Neste
processo, tem sido largamente atribuído aos pais o papel de principais responsáveis pela procura
e escolha dos alimentos que os seus filhos ingerem, e pela forma como os preparam e servem às
crianças (Adamo & Brett, 2014). Esta circunstância é especialmente relevante numa fase em que
criança não é ainda autónoma para satisfazer as suas necessidades básicas, mas constitui-se já
como um parceiro activo na interacção com os alimentos e com os adultos significativos. Assim,
os pais podem influenciar de forma relevante e mais ou menos positiva a qualidade da dieta
infantil. A literatura aponta o uso de quatro métodos de influência principais: as práticas de
socialização e comunicação com a criança, a estrutura e planeamento das refeições, a
disponibilidade e acessibilidade dos alimentos, a modelagem e o uso de estratégias específicas
para modificar os comportamentos alimentares da criança (Cooke, 2004; Nicklas et al., 2001).
Não obstante, a forma como os pais interagem com a criança e a ajudam a formar as suas
preferências e comportamentos alimentares também depende de factores cognitivos parentais
específicos relacionados com o alimento em si e com a criança, como os conhecimentos que
desenvolvem sobre a alimentação infantil e as recomendações nutricionais específicas, as
expectativas que constroem em relação ao crescimento e desenvolvimento físico da criança ou o
grau de eficácia percebido relativamente à possibilidade de influenciarem os padrões alimentares
dos seus filhos (Contento, 2011).
20
2.2.1. Práticas de socialização e comunicação com a criança, estrutura e
planeamento das refeições, disponibilidade e acessibilidade dos alimentos e
modelagem
Durante o processo de aprendizagem e de socialização associado ao acto de comer e de estar à
mesa, a criança recebe indicações sobre a forma adequada de comer e os momentos certos para
o fazer, como pode controlar a porção de alimentos que ingere e o tempo de ingestão, e quais
são os comportamentos permitidos à mesa, bem como informações importantes sobre os
alimentos que são servidos (Crockett & Sims, 1995). A existência de um ambiente agradável e
tranquilo durante as refeições, com interacções pautadas pela atenção positiva, podem favorecer
comportamentos alimentares infantis mais saudáveis (Birch, Zimmerman, & Hind, 1980; Nicklas
et al., 2001). O número de refeições que é realizado em família e em casa pode também
determinar a qualidade da dieta da criança. Estudos realizados com crianças pré-escolares
evidenciaram a existência de dietas mais saudáveis quando tomavam mais frequentemente o
pequeno almoço em casa (Crombie et al., 2009) e ingeriam três vezes ou mais refeições por dia
em família (Hammons & Fiese, 2011).
Nesta etapa de vida, os pais definem não apenas os alimentos que disponibilizam às crianças, mas
também a forma como os preparam e os disponibilizam aos seus filhos, em termos de frequência
e acessibilidade (Nicklas et al., 2001). A criança tende a escolher alimentos que ingere mais vezes
em contexto familiar e a preferir os alimentos que estão disponíveis e mais acessíveis em casa,
determinando-se assim uma percentagem importante da qualidade da sua dieta (Birch & Marlin,
1982). No estudo de Crombie e colaboradores realizado com crianças de 2 anos, verificou-se que
rotinas menos sistematizadas de confecção de alimentos frescos em casa contribuíam
negativamente para a dieta das crianças (Crombie et al., 2009). Os alimentos disponibilizados
pelos adultos podem também incrementar ou atenuar as reacções neofóbicas infantis. Alguns
estudos mostram que o grau de neofobia observado em crianças pequenas é tanto maior quanto
mais elevado for o dos seus pais, sendo que esta maior relutância em experimentar alimentos
novos por parte de ambos pode influenciar a frequência com que alimentos menos comuns são
disponibilizados em casa e servidos à família, diminuindo assim a probabilidade dessas reacções
serem atenuadas ao longo do tempo (Koivisto & Sjödén, 1996; Koivisto-Hursti & Sjödén, 1997).
21
As pessoas significativas para a criança podem ter um papel importante, enquanto modelos, na
indução à experimentação de alimentos desconhecidos ou pouco preferidos pelas crianças,
quando são vistos a ingerir e a apreciar esse alimento, ou quando directamente os motivam a
interagir com ele (Addessi, Galloway, Visalberghi, & Birch, 2005; Birch, 1980, 1999; Harper &
Sanders, 1975). Os próprios comportamentos dos pais, no que respeita ao tempo que demoram
a ingerir os alimentos, os tipos de alimentos preferidos e os locais que escolhem para fazer as
suas refeições, parecem estar relacionados com os padrões alimentares dos filhos (Nicklas et al.,
2001).
2.2.2. Estilos e práticas parentais associadas à alimentação
A forma como os pais interagem com os filhos e o tipo de estratégias que implementam em
contexto alimentar têm sido alvo de vários estudos nas últimas décadas, dado o importante papel
que podem ter na determinação dos padrões alimentares de crianças. Neste âmbito, é
importante começar por distinguir três tipos de conceitos estudados frequentemente de forma
conjugada, mas que encerram diferentes significados (Blissett, 2011; Darling & Steinberg, 1993).
Os estilos parentais referem-se a abordagens educativas gerais que fornecem o enquadramento
emocional no qual as práticas parentais são expressas e interpretadas pelas crianças (Vereecken,
Rovner, & Maes, 2010); neste sentido, expressam-se de uma forma transversal em diversos
contextos de interacção com a criança (Haycraft et al., 2011). Em conformidade com os trabalhos
iniciais de Baumrind e, mais tarde, de Maccoby e Martin, autores centrais nesta área de estudo,
os estilos parentais sustentam-se em quatro tipologias principais de comportamento que se
definem por características muito específicas em função da intensidade de exigência (i.e.,
controlo, imposição e supervisão) e responsividade (i.e., calor afectivo, aceitação e envolvimento)
que os pais imprimem na sua interacção com a criança (Baumrind, 1989; Darling & Steinberg,
1993; Hughes et al., 2005; Maccoby & Martin, 1983).
O estilo autoritário é caracterizado por uma expressão reduzida de responsividade e elevada em
exigência, que se expressa através da imposição de regras apertadas e rígidas, de ordens e
instruções específicas e práticas educativas directivas, coersivas e punitivas. O estilo permissivo
traduz-se por uma elevada responsividade e baixa exigência, observando-se nos pais uma atitude
22
tendencialmente aceitante e simultaneamente submissa às necessidades e desejos da criança,
com um favorecimento da liberdade da criança em detrimento do controlo. A baixa
responsividade e exigência parental definem o estilo negligente, que se caracteriza pelo baixo
envolvimento e controlo dos pais do comportamento da criança. O estilo autoritativo assume
uma expressão elevada de exigência e responsividade, procurando apoiar e orientar o
comportamento da criança através de uma atitude afectiva mas assertiva, centrada na reflexão e
na discussão, na tomada de decisões conjuntas e na promoção de processos de auto-regulação,
com valorização dos seus esforços e conquistas (Blissett, 2011; Hughes et al., 2005; Maccoby &
Martin, 1983; Nicklas et al., 2001).
Os estilos parentais relacionados com a alimentação correspondem, em termos de designação,
aos anteriormente descritos, pautando-se pelas mesmas dimensões de exigência (i.e., quanto é
que os pais querem encorajar a criança a comer) e responsividade (i.e., como é que os pais
querem motivar a criança a comer) (Hughes et al., 2005), constituindo, no entanto, subtipos
destes estilos parentais. Isto acontece, por um lado, por apresentarem atitudes e práticas que se
expressam de forma muito própria no contexto da alimentação e, eventualmente, uma
demonstração mais híbrida das características principais de cada estilo (Blissett, 2011; Darling &
Steinberg, 1993). Por exemplo, os pais permissivos, que se mostram pouco firmes e afirmativos
relativamente à qualidade e quantidade de alimentos que a criança ingere, conseguem
estabelecer frequentemente regras relativamente a aspectos específicos da alimentação da
criança, como os alimentos disponíveis em casa. Por outro, esta distinção acontece por não haver
necessariamente uma correspondência com um estilo parental mais geral, ou seja, um pai ou
mãe que expresse frequentemente um estilo permissivo às refeições pode não o assumir de uma
forma generalizada noutros contextos educativos (Blissett, 2011).
As práticas parentais associadas à alimentação relacionam-se com comportamentos específicos
ou estratégias adoptadas pelos pais usadas para facilitar ou limitar a ingestão de comida pela
criança, sendo passíveis de mudança em função dos objectivos parentais em cada momento
(Darling & Steinberg, 1993). As estratégias parentais são vastas e incluem acções como i) a
monitorização dos alimentos e das porções consumidas pela criança, ii) a pressão ou o
encorajamento para ingerir determinados alimentos ou quantidades específicas de alimentos, iii)
a restrição do acesso e/ou da ingestão de alimentos específicos ou a porções específicas de
comida, iv) a utilização de reforços e recompensas para pacificar a criança e incentivar ao
consumo de alimentos menos familiares ou preferidos, v) o apoio na tomada de decisões
23
saudáveis sobre os alimentos e na regulação da ingestão, vi) o fornecimento de explicações sobre
os alimentos e as consequências da sua ingestão, entre outras (Hughes et al., 2005). Se é certo
que existem estratégias mais ligadas a determinados estilos parentais associados à alimentação
(Hughes et al., 2005), também aqui, as mesmas estratégias parentais podem ser usadas por pais
com estilos alimentares diferentes, com propósitos também diferentes (Blissett, 2011). Pais
autoritários e autoritativos poderão usar estratégias de reforço com diferentes objectivos em
contextos distintos, no primeiro caso, como forma de controlar a criança e afirmar a sua
instrução, no segundo, como forma de valorizar o esforço da criança.
À semelhança do que acontece noutros contextos, também em relação ao comportamento
alimentar infantil os estilos autoritário e permissivo parecem ser menos adaptativos que o estilo
autoritativo (Darling & Steinberg, 1993). Os estilos parentais têm sido associados ao consumo de
vegetais e frutas em crianças pré-escolares, e também à disponibilidade destes alimentos pelos
pais em casa. No estudo desenvolvido por Patrick e colaboradores (2005), verificou-se que os pais
com um estilo autoritário reportaram um menor consumo de vegetais por parte das crianças,
enquanto que Hoerr e colaboradores (2009) encontraram a mesma associação para o consumo
de frutas e vegetais em pais com um estilo permissivo e negligente (Hoerr et al., 2009; Patrick,
Nicklas, Hughes, & Morales, 2005). A menor disponibilização de vegetais e frutas em casa foi
também encontrada em pais que exibiam um estilo autoritário na interacção com a criança em
contexto alimentar (Patrick et al., 2005). Em relação ao estilo autoritativo, observou-se uma
associação positiva com o consumo de vegetais e frutas por parte dos filhos (Hoerr et al., 2009;
Patrick et al., 2005), com a disponibilidade de frutas e vegetais em casa e com o número de
tentativas para promover na criança a ingestão de lacticínios, frutas e vegetais (Patrick et al.,
2005).
Os trabalhos que se debruçam sobre a influência das estratégias parentais nos padrões
alimentares das crianças pré-escolares têm alcançado resultados muito próximos. As acções de
controlo parental sobre a alimentação dos filhos, como e.g. a pressão para comer, parecem estar
relacionadas com um menor consumo de frutas e vegetais (Fisher, Mitchell, Smiciklas-Wright, &
Birch, 2002; Galloway, Fiorito, Francis, & Birch, 2006); num estudo mais recente, as crianças mais
pressionadas para comer consumiam mais vegetais que as menos pressionadas, embora com
uma frequência de consumo bastante baixa (Lee & Keller, 2012). A associação negativa entre o
controlo parental e consumo de vegetais e frutas foi também encontrada, embora os
comportamentos neofóbicos da criança e o consumo de vegetais e frutas pelos pais se tenham
24
revelado como preditores mais fortes (21,5% e 5,5% de variância explicada, respectivamente),
anulando essa associação para valores não significativos quando o modelo foi testado com as três
variáveis (Wardle, Carnell, & Cooke, 2005). É possível que as estratégias de controlo parental
possam ser usadas de uma forma mais frequente pelos pais de crianças que comem menos bem,
como forma de atenuar possíveis défices nutricionais. Esta hipótese parece ser sustentada pela
relação também encontrada por Lee e Keller (2012) entre a ingestão reduzida de calorias ao longo
do dia, de alimentos com mais gordura (como o macarrão, o queijo, o pudim de chocolate e o
leite inteiro) e níveis elevados de pressão para comer (Lee & Keller, 2012).
As crianças instruídas pelos pais para ‘não deixarem nada no prato’ são menos capazes de
identificar pistas de densidade e energia dos alimentos, que aquelas que usam pistas internas
como a fome e a saciedade para decidir sobre o que e quanto comer. Por outro lado, quando as
crianças prestam atenção às pistas internas do seu organismo (e.g., sensação de fome) são mais
capazes de regular de forma adequada a ingestão de alimentos, comparando com outras crianças
que se orientam mais por pistas externas, como, e.g., a hora do dia (Birch, McPhee, Shoba,
Steinberg, & Krehbiel, 1987).
No estudo desenvolvido por Bante e colaboradores (2008) com uma amostra de pais de crianças
pré-escolares a residir em zonais rurais, os autores encontraram uma associação positiva entre
práticas alimentares desfavoráveis relacionadas com o controlo parental (i.e., substituir a criança
no reconhecimento de sinais de fome e saciedade, tentar que a criança coma mais alguma coisa
quando esta diz que já está cheia, encorajar a criança a comer a experimentar um alimento novo
através de uma recompensa, oferecer uma recompensa se a criança dá, pelo menos, uma
dentada em todos os alimentos do prato) e a ingestão de vegetais e frutas, mas não com as
preferência das crianças por esses alimentos. Mais especificamente, os autores verificaram que
os pais que usavam três destas estratégias, ou todas elas, tinham, respectivamente, 1,4 e 1,8
vezes maior probabilidade de os seus filhos ingerirem vegetais e frutas segundo as
recomendações nutricionais para a sua fase de desenvolvimento. A ingestão de vegetais e frutas
pelas crianças foi também 1,34 vezes superior quando os pais usavam estratégias parentais
envolvendo recompensas. Por seu lado, os pais que não usavam estas estratégias tinham filhos
com preferências infantis mais fortes por estes dois tipos de alimentos (Bante, Elliott, Harrod, &
Haire-Joshu, 2008).
25
Este estudo confirma, em certa medida, as conclusões obtidas em trabalhos anteriores, onde o
impacto de estratégias parentais centradas na recompensa no comportamento alimentar infantil
é abordado, bem como as especificidades do uso da mesma em contextos distintos. Se um
determinado alimento (e.g., morangos) é dado como recompensa, a preferência por esse
alimento é incrementada (Birch, Marlin, & Rotter, 1984; Birch et al., 1980) por oposição a
situações neutras onde o alimento é apresentado, ou quando é usado como punição (Birch et al.,
1980). O contrário também é verdade: se é pedido à criança que coma os morangos para depois
receber uma recompensa (e.g., ir brincar com um amigo). No entanto, se a recompensa dada é
um alimento que a criança já prefere à partida (e.g., fatia de salame), por contraposição ao
alimento que se quer incentivar a comer e que a criança não gosta tanto (e.g., uma maçã), então,
o efeito é inverso. Ou seja, embora o consumo de maçã possa aumentar inicialmente, a
preferência pelo salame é que aumenta e não a preferência pela maçã (Birch et al., 1984). O uso
parental de alimentos como recompensa pode também diminuir a capacidade de auto-regulação
alimentar das crianças e favorecer processos de ingestão excessiva de alimentos independentes
das sensações internas de fome e saciedade (Powell, Frankel, & Hernandez, 2017).
Relativamente às estratégias parentais restritivas, i.e., à limitação da ingestão de alimentos, os
estudos que exploram possíveis associações com o consumo de alimentos saudáveis e menos
saudáveis pela criança não têm sido sempre concordantes. A restrição ao consumo de
determinados alimentos mais saborosos e calóricos (e.g., snacks) mostrou-se associada, no
estudo desenvolvido por Fisher e Birch (1999), a um aumento da resposta comportamental da
criança a esses alimentos (comentários positivos sobre os alimentos e negativos sobre o acto de
restrição) e também a uma expressão aumentada da vontade de os obter e consumir,
independentemente de ser, à partida, mais ou menos preferido pela criança (Fisher & Birch,
1999). O mesmo tipo de associação entre a restrição do consumo de alimentos menos atraentes,
mas mais saudáveis (como os vegetais e as frutas), e o seu consumo pelas crianças foi também
encontrada no estudo posterior (Jansen, Mulkens, Emond, & Jansen, 2008). Não obstante, no
trabalho desenvolvido em 2009 por Gubbels e seus colaboradores, observou-se que a proibição
do consumo de snacks, refrigerantes, bolos e bolachas diminuiu o consumo destes alimentos e
aumentou ligeiramente a ingestão de vegetais e frutas pelas crianças pré-escolares (Gubbels et
al., 2009). O facto de os pais desvalorizarem a necessidade de limitar o consumo de doces, e de
descreverem como improvável esta limitação, mostraram ser fortes preditores da qualidade da
dieta da criança (Crombie et al., 2009), o que levou os autores a concluir que o uso de estratégias
26
moderadamente restritivas, oferecendo porções aceitáveis de alimento, pode conduzir a
melhores resultados do que a sua restrição generalizada (ou total).
Num estudo sobre o impacto da monitorização da ingestão de alimentos pela criança, Kresger e
colaboradores (1991) verificaram que quando as crianças pré-escolares são informadas que os
seus pais estarão a ver que tipo de alimentos estas vão escolher, estas tendem a modificar o seu
comportamento, optando por escolhas mais saudáveis e/ou diminuindo a porção de alimento
ingerido quando é mais calórico. No mesmo estudo, as crianças ingeriram refeições com menor
teor calórico e com menor quantidade de sal na presença dos pais (Klesges, Stein, Eck, Isbell, &
Klesges, 1991).
Embora de forma menos frequente e específica, as estratégias parentais centradas na criança,
como o incentivo a experimentar alimentos novos e o envolvimento da criança na aprendizagem
sobre a comida e nas decisões sobre os alimentos, têm sido associadas a comportamentos
alimentares infantis mais saudáveis, por oposição ao uso de práticas centradas nos pais
(Vereecken et al., 2010).
A exposição gradual e repetida da criança a alimentos novos pode modificar tanto as reacções
neofóbicas como as preferências inatas infantis, potenciando a sua familiaridade e aumentando
a probabilidade de a criança ter uma alimentação variada e nutricionalmente adequada (Birch,
1999). Estima-se que cerca de 8 a 15 exposições serão necessárias para que a criança demonstre
uma preferência e aceitação aumentada por esse alimento, caso ao mesmo não estejam
associadas consequências negativas para o seu organismo (Birch & Marlin, 1982; Birch, McPhee,
Shoba, Pirok, & Steinberg, 1987; Mennella et al., 2016). Alguns trabalhos têm evidenciado que
uma maior aceitação da criança em relação a um determinado alimento pode não ser passível de
generalização a outros alimentos (com sabores semelhantes ou do mesmo grupo alimentar) que
não tenham sido experimentados pela criança (Sullivan & Birch, 1990). Um estudo elaborado por
Liem e Mennella (2002) demonstra que a experiência pode ser determinante mesmo na aquisição
de preferências por sabores habitualmente rejeitados. Neste estudo, crianças que foram
habituadas a beber sumo de maçã, ao qual era adicionado ácido cítrico, adquiriram preferência
por esse sabor, mantendo-se a mesma até aos 7 anos de idade. Curiosamente, o gosto por
alimentos doces não diminui, em comparação com o grupo controlo. Os autores também
verificaram que a adição de açúcar nos alimentos (e.g., no próprio sumo de maçã) aumenta a
27
preferência pelos mesmos, mantendo-se esta preferência por, pelo menos, mais dois anos (Liem
& Mennella, 2000).
A escolha de determinados alimentos também pode ser encorajada através da transmissão de
informações positivas sobre esse alimento. Num estudo desenvolvido por Byrne e Nitzke (2002),
verificou-se que as crianças entre os 3 e os 5 anos que foram expostas a uma história com
mensagens positivas sobre um vegetal desconhecido, o kohlrabi, mostraram mais vontade de
provar esse alimento do que o grupo que ouviu uma história negativa sobre o alimento (Byrne &
Nitzke, 2002).
A descoberta de associações claras entre as práticas parentais associadas à alimentação e os
comportamentos alimentares da criança não tem sido sempre possível. O’Connor e
colaboradores (2010) optaram por usar uma metodologia inovadora na avaliação do uso de
estratégias parentais no contexto alimentar, partindo dos resultados de entrevistas a pais para
definir categorias específicas de acções usadas mais frequentemente para aumentar o consumo
de vegetais e frutas nos seus filhos. Ao não encontrar relações significativas entre os 5 tipos de
estratégias encontradas (‘teachable moments’, métodos práticos de aprendizagem, disciplina
firme, restrição de alimentos menos saudáveis e aumento da variabilidade e disponibilidade de
alimentos saudáveis) e o comportamento alimentar da criança, combinou-as em clusters. Este
procedimento permitiu verificar que os filhos dos pais incluídos no cluster Parentalidade Não
Directiva (maior acessibilidade e disponibilidade de vegetais e frutas em casa, ‘teachable
moments’ sobre os alimentos e os seus benefícios, menor uso de práticas coersivas)
apresentaram uma maior ingestão de vegetais e frutas, comparativamente aos filhos de pais do
cluster Parentalidade Pouco Envolvida (uso pouco frequente dos 5 tipos de estratégias) e
Parentalidade Indefinida (uso de pelo menos 75% de cada tipo de estratégia) (O’Connor et al.,
2010).
2.2.3. Percepção e preocupação parental com o peso da criança
A percepção e a preocupação parental com o peso da criança têm sido apontadas como
determinantes no grau de aceitação dos pais às mensagens sobre promoção de comportamentos
alimentares saudáveis na infância e ao envolvimento efectivo em acções de regulação da ingestão
28
alimentar (Lampard, Byrne, Zubrick, & Davis, 2008; Moore, Harris, & Bradlyn, 2012). Com efeito,
a motivação parental para empreender esforços na construção de padrões alimentares saudáveis
na criança parece depender, em grande medida, capacidade dos pais reconhecerem que o
excesso de peso (ou o baixo peso) coloca a criança em risco de saúde em vários momentos da
sua vida (Baughcum, Chamberlin, Deeks, Powers, & Whitaker, 2000; Etelson, Brand, Patrick, &
Shirali, 2003).
O Modelo de Motivação para a Protecção (Rogers, 1983) explica como a intenção dos pais para
se envolverem em mudanças comportamentais relacionadas, e.g., com os comportamentos
alimentares dos seus filhos, depende, entre outros factores, da susceptibilidade percebida nas
crianças para desenvolverem um problema de saúde associado aos padrões alimentares vigentes
ou ao excesso de peso, da gravidade percebida das consequências desse problema de saúde, e
da qualidade da resposta emocional dos pais (e.g., o medo) desenvolvida em relação a essa
possibilidade (Ogden, 2004a).
Numa aplicação do Modelo Transteórico de Mudança do Comportamento (DiClemente &
Prochaska, 1982) à prontidão dos pais para fazerem mudanças nos padrões alimentares e de
exercício físico da criança, foi possível concluir que o reconhecimento parental do peso da criança
como um problema de saúde aumenta 16 vezes a probabilidade dos pais estarem numa fase de
preparação ou de acção (Rhee, DeLago, Arscott-Mills, Mehta, & Davis, 2005). A identificação
precoce de sinais físicos de excesso de peso na criança (e.g., quando alcançam o percentil 75)
parece aumentar a probabilidade dos pais reconhecerem a necessidade de implementar acções
preventivas de obesidade infantil (Warschburger & Kröller, 2012). Os pais que expressam
preocupações em relação ao peso da criança tendem a usar práticas parentais de controlo da
ingestão alimentar (i.e., monitorização da alimentação, pressão para comer e restrição alimentar)
(Crouch, O´Dea, & Battisti, 2007; Keller, Olsen, Kuilema, Meyermann, & van Belle, 2013; Swyden
et al., 2015; Tremblay, Rinaldi, Lovsin, & Zecevic, 2012), a limitar o tempo de visionamento e a
aumentar a actividade física da criança, e também a melhorar a dieta familiar (e.g., aumentando
o consumo de carnes brancas e peixe e diminuindo o consumo de refrigerantes e de doces)
(Moore et al., 2012; Swyden et al., 2015), comparando com pais menos preocupados. Num
estudo recente desenvolvido por Ek e colaboradores (2016), a preocupação parental com o peso
da criança não só evidenciou uma associação positiva forte com comportamentos de
aproximação em relação à comida percebidos pelos pais (aceitação fácil perante a oferta de
alimentos, sobreingestão alimentar com causas emocionais, satisfação em comer, desejo de
29
beber), como mediou em grande medida a associação estabelecida entre estes movimentos de
aproximação aos alimentos e as estratégias restritivas parentais (Ek et al., 2016).
A subestimação parental do peso dos seus filhos tem sido consistentemente identificada em
vários países, ainda que em proporções distintas e com pontos de corte diferentes (Doolen,
Alpert, & Miller, 2009; Francescatto, Santos, Coutinho, & Costa, 2014; Parry, Netuveli, Parry, &
Saxena, 2008; Rietmeijer-Mentink, Paulis, van Middelkoop, Bindels, & van der Wouden, 2013;
Towns & D'Auria, 2009). Baughcum e colaboradores levaram a cabo, em 2000, um dos primeiros
estudos sobre a percepção parental do peso em crianças com menos de 6 anos, nos Estados
Unidos da América. Nesta investigação, foi possível concluir que 79% das mães com crianças com
excesso de peso entre os 23 e os 60 meses de idade falhavam em identificar essa condição nos
seus filhos (Baughcum et al., 2000). Do mesmo modo, num outro estudo desenvolvido por
Maynard e colaboradores (2003), esta subestimação do peso acontecia ainda que apenas em um
terço das mães das crianças obesas (Maynard, Galuska, Blanck, & Serdula, 2003). Num estudo
realizado na Inglaterra, com 564 pais de crianças entre os 3 e os 5 anos, apenas 1,9% dos pais de
crianças identificadas como tendo excesso de peso e 17,1% dos pais de crianças identificadas
como obesas, pelos investigadores, fizeram uma classificação adequada do peso dos seus filhos
(Carnell, Edwards, Croker, Boniface, & Wardle, 2005). Na Austrália, de entre uma amostra de 63
crianças com excesso de peso ou obesidade, mais de 70% dos pais consideraram o peso dos seus
filhos semelhante ao dos seus pares (M. Campbell, Williams, Hampton, & Wake, 2006).
Este enviesamento parece acontecer sobretudo em relação a crianças com problemas de excesso
de peso, comparativamente a crianças com peso regular ou baixo peso. No estudo realizado por
Etelson e colaboradores (2003), os pais de crianças obesas foram significativamente menos
capazes de identificar correctamente o estado físico dos seus filhos (i.e., em apenas 10,5% dos
pais, a percepção do peso dos filhos coincidia com o perfil físico real), comparativamente a 59,4%
de identificações adequadas no grupo de pais com crianças não obesas (Etelson et al., 2003). Na
amostra germânica observada por Warschburger e Kröller (2010), a subestimação do peso
ocorre, independentemente do peso dos filhos, em 60% dos pais estudados, mas a percentagem
de mães de crianças com excesso de peso que não reconheceram essas características nos seus
filhos é superior (i.e., cerca de 80%) (Warschburger & Kröller, 2009). Não obstante, alguns
estudos mostram que, para o grupo de crianças com excesso de peso e obesidade, os percentis
de índice de massa corporal mais elevados (De La O et al., 2009) e a manutenção da condição de
30
excesso de peso ao longo do tempo (Gerards et al., 2014) parecem favorecer uma avaliação
parental mais correcta do peso da criança.
Por outro lado, as dificuldades dos pais em identificar correctamente o estado nutricional da
criança parecem ser selectivas, e não um problema geral ou orgânico de percepção da
constituição física. Com efeito, uma percentagem superior de pais falha no reconhecimento de
sinais de excesso de peso nos seus filhos, comparativamente à mesma tarefa em crianças
desconhecidas (Huang et al., 2007) ou silhuetas de crianças pré-escolares (Warschburger &
Kröller, 2009), e na afirmação da sua própria obesidade (Baughcum et al., 2000).
Este tipo de resultados tem conduzido à colocação de algumas hipóteses explicativas para a
ocorrência deste processo de subestimação. Alguns autores justificam este fenómeno com a
discordância entre as definições leigas e clínicas do que é o peso normal, devidas a mudanças na
aparência física geral das crianças na actualidade, progressivamente com mais excesso de peso
(M. Campbell et al., 2006; Crawford, Timperio, Telford, & Salmon, 2006; Lampard et al., 2008).
Factores emocionais como a culpa (Chamberlin, Sherman, Jain, Powers, & Whitaker, 2002) ou o
receio de que a sua competência parental seja questionada (Carnell et al., 2005) têm sido
evidenciados como causas possíveis para a relutância em reconhecer o problema de peso dos
filhos.
Existem outras condições que parecem influenciar a classificação que os pais fazem em relação
ao peso da criança. Uma delas é a habilitação académica dos pais. Segundo alguns autores
(Baughcum et al., 2000; Genovesi et al., 2005; Huang et al., 2007), o enviesamento na percepção
do peso parece ser mais evidente em mães com menos anos de escolaridade; noutros trabalhos,
essa associação foi comprovada apenas em relação à literacia em saúde (Garrett-Wright, 2011).
É possível igualmente que uma maior exposição e interacção com crianças com diferentes
estruturas e idades aumente a competência dos pais na identificação de sinais físicos de excesso
de peso, e.g., como acontece quando o casal tem mais do que um filho ou se um dos progenitores
se envolve mais activamente no cuidado da criança (Huang et al., 2007).
O sexo da criança pode também modificar a forma como os pais percepcionam o peso da criança.
O enviesamento parece acontecer com mais frequência com os filhos comparativamente às filhas
(M. Campbell et al., 2006; Huang et al., 2007; Maynard et al., 2003), sendo que essas diferenças
podem estar relacionadas com valores sociais: as mães podem ser mais sensíveis ao peso e
31
aspecto físico das filhas, enquanto interpretam os sinais de excesso de peso dos filhos como uma
vantagem física. Esta realidade não foi, porém, identificada noutras circunstâncias (Warschburger
& Kröller, 2009). A própria idade da criança parece também influenciar a capacidade parental de
reconhecimento de sinais de risco de excesso de peso. Numa investigação levada a cabo por
Eckstein e colaboradores em 2006, foi possível observar que os pais de crianças entre os 7 e os
17 anos de idade conseguiam identificar mais facilmente, e de forma correcta, os sinais de
obesidade dos seus filhos, através de palavras (i.e., quando questionados sobre o peso do filho,
indicavam ter excesso de peso), comparativamente a pais de crianças entre os 2 e os 6 anos (i.e.,
pais de 56% de crianças mais velhas vs. pais de 18% de crianças mais novas). O mesmo acontecia
quando a identificação era feita através de desenhos (i.e., conjunto de 7 desenhos de crianças
em diferentes percentis de índice de massa corporal, onde os pais escolhiam o que mais se
aproximava da estrutura física dos seus filhos). Com efeito, a selecção de imagens que
representavam crianças com peso médio ou em excesso era mais frequente em pais de crianças
mais velhas (pais de 82% de crianças mais velhas versus pais de 60% de crianças mais novas)
(Eckstein et al., 2006). Conclusões semelhantes foram obtidas a partir dos 4 anos de idade (Huang
et al., 2007).
O excesso de peso, a alimentação e a dieta das crianças parecem ser questões de maior
preocupação para os pais de crianças pré-escolares, a par da educação, da saúde e do bem-estar
(Slater et al., 2009) ou das queimaduras solares (Etelson et al., 2003). No entanto, a percentagem
de pais que efectivamente se preocupam com o peso actual da criança nesta fase de
desenvolvimento é reduzida (Eckstein et al., 2006), comparando com a preocupação com o peso
futuro (M. Campbell et al., 2006) mesmo quando a criança já tem excesso de peso (Adamo et al.,
2010; Bossink-Tuna, L’Hoir, Beltman, & Boere-Boonekamp, 2009; Crawford et al., 2006; Jeffery,
Voss, Metcalf, Alba, & Wilkin, 2005). Se é certo que os pais que avaliam correctamente problemas
de excesso de peso no seu filho têm maior probabilidade de se preocuparem com o seu peso no
momento actual e no futuro (Adams, Quinn, & Prince, 2005; Baughcum et al., 2000; Carnell et al.,
2005; Moore et al., 2012; Tremblay et al., 2012) e de reconhecer os riscos para a saúde associados
a esta condição em particular (Myers & Vargas, 2000; Park et al., 2013), também é verdade que
os pais apresentam, como referido atrás, dificuldades específicas em fazer este reconhecimento
de uma forma adequada.
Uma mudança generalizada na percepção parental daquilo que é uma estrutura física saudável
na infância também pode ter implicações quando a criança tem um peso dentro do esperado
32
para a idade e estatura, ou quando tem baixo peso (Carnell et al., 2005; Regber et al., 2013). De
facto, os pais podem expressar preocupação sobre o baixo peso da criança mesmo quando esta
apresenta um índice de massa corporal acima do percentil 10 (M. Campbell et al., 2006). Numa
investigação conduzida por Ben-Joseph e colaboradores, a percentagem de pais preocupados era
maior quando as crianças eram mais pequenas que a média (mas com crescimento normal) ou
desproporcionadas, comparando com pais de crianças no percentil 90 (Ben-Joseph, Dowshen, &
Izenberg, 2009).
As crenças parentais disfuncionais sobre o desenvolvimento físico da criança e a possibilidade de
normalização natural da linha de crescimento ao longo da vida podem dificultar o
reconhecimento do excesso de peso como um problema de saúde, e conduzir a um
entendimento errado dos indicadores de uma estrutura saudável da criança com baixo peso.
Trabalhos dedicados a este tema (Chamberlin et al., 2002; Jain et al., 2001) mostram que as mães
de filhos obesos usam terminologia com conotação menos negativa (como criança “forte” e com
“ossos largos”), entendendo frequentemente a robustez da criança como sinónimo de força, de
beleza e de saúde. Na sua opinião, os índices de preocupação relativamente aos sinais de excesso
de peso podem manter-se baixos se a criança está bem integrada na escola e no grupo de pares,
se é activa, se é feliz e tem apetite, relegando para segundo plano a consulta de gráficos de
crescimento da criança como indicador concreto de um desenvolvimento físico saudável. Este
tipo de concepções pode revelar-se desde muito cedo. Laraway e colaboradores solicitaram aos
pais de crianças entre os 6 e os 27 meses que indicassem o estado nutricional que gostariam que
o(a) seu(sua) filho(a) tivesse e que identificassem num gráfico as curvas de crescimento infantis
mais e menos saudáveis. A grande maioria dos pais prefeririam os seus filhos crescessem acima
do 1º quartil de peso; adicionalmente, cerca de 30% dos pais indicaram o perfil de crescimento
rápido até percentis de peso mais elevados como o mais saudável (Laraway, Birch, Shaffer, &
Paul, 2010).
Além da percepção parental do peso da criança e do índice de massa corporal da criança (Ben-
Joseph et al., 2009; M. Campbell et al., 2006; Carnell et al., 2005; Crawford et al., 2006; Lampard
et al., 2008; Moore et al., 2012; Wake, Canterford, Hardy, & Ukoumunne, 2011), a variabilidade
na preocupação parental sobre o peso da criança tem sido associada a outras características.
Relativamente ao sexo da criança, os estudos não são consensuais. Em quatro estudos (M.
Campbell et al., 2006; Crouch et al., 2007; Moore et al., 2012; Slusser et al., 2012), os pais de
33
meninas apresentavam maior probabilidade de se preocuparem com o seu peso. No estudo de
Lampard e colaboradores sobre os preditores da preocupação parental, o sexo da criança não
surge como uma variável significativamente associada (Lampard et al., 2008). O mesmo acontece
em relação à idade da criança, onde não existe um alinhamento relativamente ao quanto esta
influencia a preocupação dos pais (Eckstein et al., 2006; Lampard et al., 2008). A qualidade da
vida da criança percebida pelos pais, em termos de envolvimento em actividades de interesse e
relacionamento com os pares, bem como o grau de actividade física da criança parecem estar
associados a níveis mais baixos de preocupação com o peso da criança (Lampard et al., 2008)
embora, num estudo anterior, esta relação só se tenha verificado em crianças com mais de 6 anos
(Eckstein et al., 2006). No estudo desenvolvido por Keller e colaboradores (2013), tanto a ingestão
de alimentos menos saudáveis pela criança como a obesidade andróide foram associadas a
índices mais elevados de preocupação nos pais. A relação entre este tipo de estrutura física da
criança e a preocupação parental pode justificar-se, por um lado, com um maior conhecimento
dos pais sobre as consequências mais graves para a saúde deste tipo de obesidade (por oposição
à obesidade ginóide) e, por outro, com o facto de poder ser mais fácil identificar sinais de excesso
de peso neste tipo de estrutura, uma vez que a acumulação de gordura corporal acontece
sobretudo na região abdominal (Keller et al., 2013).
A recordação dos pais de que o médico que segue a criança terá avaliado a criança como tendo
excesso de peso parece também ser um preditor importante da preocupação parental (Eckstein
et al., 2006), assim como o estado nutricional dos pais e as suas preocupações em relação ao seu
próprio peso (M. Campbell et al., 2006; Lampard et al., 2008).
2.2.4. Percepção e preocupação parental com a qualidade da dieta da
criança
A identificação atempada de uma dieta infantil pobre ou pouco saudável depende da capacidade
dos pais para distinguir correctamente o que é uma alimentação equilibrada e adaptada à fase
de desenvolvimento da criança, no que concerne à qualidade e variedade dos alimentos
ingeridos, número de refeições e porções de alimentos dispensados às crianças, de identificarem
consequências negativas de uma dieta pobre ou pouco saudável, mas sobretudo de
34
reconhecerem que a criança tem, efectivamente, comportamentos alimentares menos
favoráveis (Adamo & Brett, 2013).
Na generalidade, os estudos que se debruçam sobre a percepção parental da dieta dos seus filhos
concluíram que uma larga percentagem dos pais de crianças pré-escolares tende a avaliar a
qualidade dos seus padrões alimentares como saudável e muito saudável (Adamo et al., 2010;
Broilo, Vitolo, Stenzel, & Levandowski, 2017; Kourlaba et al., 2009). Nos três estudos publicados
que comparam a qualidade dos hábitos alimentares das crianças pré-escolares segundo critérios
nutricionais específicos com a percepção subjectiva dos pais (Adamo et al., 2010; Broilo et al.,
2017; Kourlaba et al., 2009), verificou-se que mais de 80% das mães sobrestimaram a qualidade
da dieta dos seus filhos. Num desses estudos (Adamo et al., 2010), a avaliação mais favorável da
qualidade da dieta das crianças mostrou-se associada ao hábito dos pais prepararem as refeições
em casa e ao consumo aumentado de vegetais e frutas pelos filhos, mas não ao facto de
realizarem as refeições em família ou ao consumo moderado de refrigerantes, o que pode
significar que os pais nem sempre aplicam os mesmos critérios que os especialistas em nutrição
quando avaliam a dieta dos seus filhos. A percepção parental de qualidade da dieta das crianças
pode também não diferir entre os pais de crianças com diferentes classificações nutricionais
(Bossink-Tuna et al., 2009).
A percepção parental da qualidade dos hábitos alimentares dos filhos foi negativamente
associada à preocupação com o peso da criança e positivamente relacionada com a possibilidade
de influenciarem a evolução do peso da criança (Adamo et al., 2010), o que parece reforçar a
ideia de que a preocupação com o peso da criança pode ajudar os pais a estarem mais conscientes
dos benefícios de uma alimentação saudável e a estarem mais atentos à qualidade da dieta
(Grimmett, Croker, Carnell, & Wardle, 2008).
Os trabalhos sobre a preocupação dos pais em relação à dieta da criança são muitos escassos. No
estudo desenvolvido por Tremblay e colaboradores (2012), os pais que avaliaram correctamente
o peso do seu filho com excesso de peso reportaram índices mais elevados de preocupação com
os seus hábitos alimentares (Tremblay et al., 2012).
35
2.2.5. Auto-eficácia parental e percepção de controlo e influência pessoal
sobre os comportamentos alimentares da criança
O conceito de auto-eficácia (Bandura, 1977, 1982) tem integrado vários modelos cognitivos e
sociais da Psicologia da Saúde (Ogden, 2004b) enquanto determinante da mudança no
comportamento de saúde (Hildebrand & Betts, 2009). No contexto da promoção da alimentação
saudável na infância, a auto-eficácia parental refere-se ao quanto os pais acreditam nas suas
capacidades pessoais para influenciar o comportamento alimentar dos filhos e empreender as
acções necessárias no sentido de uma dieta mais saudável (Maibach & Murphy, 1995).
Embora o entendimento sobre os processos de auto-eficácia parental relacionados com a
promoção de comportamentos alimentares saudáveis nas crianças pré-escolares seja ainda
limitado, os estudos publicados com esta população apresentam alguns dados interessantes que
importa analisar. Um dos aspectos prende-se com a evolução da auto-eficácia parental à medida
que a criança vai crescendo. Com efeito, Campbell e colaboradores (2010) remetem para a
possibilidade dos pais se sentirem progressivamente menos confiantes na sua capacidade de
limitar o consumo de alimentos não centrais na dieta da criança (como os alimentos doces e os
refrigerantes) ao longo dos primeiros anos de vida da criança (K. Campbell, Hesketh, Silverii, &
Abbott, 2010). Esta realidade pode estar relacionada com a aquisição gradual de autonomia e de
afirmação da criança, que começa a tentar impor as suas preferências alimentares e a envolver-
se mais activamente na escolha dos alimentos que vai ingerir (Hoerr et al., 2009). Outras barreiras
apontadas pelos pais que dificultam a promoção de uma alimentação mais saudável nos seus
filhos são as diferenças nas práticas educativas de outros significativos e da instituição escolar, a
necessidade de implementar uma dieta especial por motivos de saúde e a falta de tempo por
constrangimentos profissionais (Dwyer, Needham, Simpson, & Heeney, 2008; Hoerr, Utech, &
Ruth, 2005).
Uma outra conclusão importante prende-se com a associação confirmada por alguns estudos
entre níveis elevados de auto-eficácia parental e hábitos alimentares saudáveis na criança. A
auto-eficácia parental mostrou-se positivamente relacionada com o consumo de vegetais (K.
Campbell et al., 2010; Ice, Neal, & Cottrell, 2014; Wright, Adams, Laforge, Berry, & Friedman,
2014; Xu, Wen, Rissel, Flood, & Baur, 2013), fruta (K. Campbell et al., 2010; Ice et al., 2014; Parekh
et al., 2017; Wright et al., 2014; Xu et al., 2013) e água (K. Campbell et al., 2010), e negativamente
associada ao consumo de refrigerantes, snacks calóricos e bolos (K. Campbell et al., 2010; Ice et
36
al., 2014; Wright et al., 2014). Foi também encontrada uma associação entre índices elevados de
auto-eficácia parental e o uso menos frequente de estratégias alimentares restritivas e pressão
para comer (Ek et al., 2016).
2.2.6. Conhecimentos nutricionais
O conhecimento nutricional é constituído por um complexo sistema de crenças determinadas
pelas experiências dos indivíduos com os alimentos e com a alimentação, nos seus contextos
biológico, físico e social (Zarnowiecki, Sinn, Petkov, & Dollman, 2012). Podemos distinguir dois
tipos de conhecimentos nutricionais, o conhecimento declarativo, relacionado com a consciência
das coisas e dos processos (e.g., saber que o consumo de vegetais e fruta pode ajudar a prevenir
doenças cardiovasculares, e que a laranja tem vitamina C), e o conhecimento processual, que se
relaciona com o saber como fazer determinado procedimento ou colocar em prática alguma
acção específica (e.g., como escolher um iogurte em função do seu valor nutricional, como fazer
uma refeição nutritiva e equilibrada) (Worsley, 2002).
Em termos gerais, os trabalhos sobre conhecimentos nutricionais e padrões alimentares
desenvolvidos nas últimas décadas têm falhado na apresentação de correlações fortes entre
ambos, o que parece indicar que o conhecimento, por si só, tem um impacto menor ou menos
directo do que se esperaria na adopção de comportamentos alimentares saudáveis (Axelson &
Brinberg, 1992). Existem algumas razões que podem fundamentar estes resultados, entre elas
problemas de conceptualização e de avaliação dos conhecimentos (onde se observa uma
diversidade de instrumentos mais gerais ou mais específicos nem sempre validados), na própria
escolha de variáveis que se pretende associar com os conhecimentos (e.g., usar um instrumento
de avaliação nutricional geral para predizer comportamentos alimentares específicos), e na
selecção de conhecimentos nutricionais específicos em função da população que se pretende
estudar (e.g., inquirir sobre alimentos que previnem problemas cardiovasculares em pais de
crianças) (Worsley, 2002). Não obstante, alguns autores têm continuado a defender um lugar
para o estudo destes processos, acreditando que os conhecimentos nutricionais podem revelar-
se um importante mediador no consumo de alimentos saudáveis, quando o indivíduo usa essa
informação da forma certa e a consegue implementar na prática (Parmenter & Wardle, 1999;
Wardle, Parmenter, & Waller, 2000).
37
Relativamente aos estudos sobre o impacto dos conhecimentos nutricionais de pais de crianças
pré-escolares, as conclusões obtidas são divergentes. O trabalho de Varyman e colaboradores
(1999) confirmou a influência positiva do conhecimento nutricional parental na qualidade da
dieta da criança, no que concerne à diminuição da ingestão de gorduras e de sal e a um aumento
da ingestão de fibra, sobretudo em pais de crianças entre os 2 e os 5 anos (Variyam, Blaylock, Lin,
Ralston, & Smallwood, 1999). Os resultados encontrados em três outros estudos (Al-Shookri, Al-
Shukaily, Hassan, Al-Sheraji, & Al-Tobi, 2011; Andrade, 2014; Blaylock, Variyam, & Lin, 1999;
Vereecken & Maes, 2010) indicaram também a existência desta associação positiva, embora nem
sempre forte. No estudo de Colavito e colaboradores, este tipo de relação apenas se verificou
para a diminuição da ingestão de gorduras pelas crianças entre 2 e 5 anos, e não para os restantes
critérios de uma alimentação saudável (Colavito, Guthrie, Hertzler, & Webb, 1996). Crombie e
colaboradores (2009) verificaram que um conhecimento parental menos consistente sobre
recomendações nutricionais específicas para crianças pequenas, mas não o conhecimento
nutricional geral, correlacionava-se de forma significativa com uma dieta infantil mais pobre
(Crombie et al., 2009).
O conhecimento nutricional mais elevado de mães de crianças entre os 5 e os 6 anos de idade
parece aumentar a probabilidade dos filhos reconhecerem correctamente alimentos saudáveis e
menos saudáveis (Zarnowiecki et al., 2012). Foi também encontrada uma correlação entre
conhecimentos nutricionais mais elevados nos pais de crianças pré-escolares e práticas parentais
mais saudáveis relacionadas com a alimentação (i.e., menor uso de práticas restritivas e pressão
para comer, e percepção aumentada da responsabilidade em assegurar que os filhos ingerem os
alimentos mais adequados na quantidade necessária) (Slusser et al., 2012).
2.3. A individualidade da criança no processo de aprendizagem e
aquisição de padrões alimentares: características
desenvolvimentistas na fase pré-escolar
Apesar de, nos primeiros anos de vida, os pais assumirem a responsabilidade maior na formação
dos padrões alimentares da criança, o desenvolvimento ao longo do tempo de competências
cognitivas, sociais e físicas específicas permite que a criança se torne um elemento cada vez mais
38
activo na interacção com o ambiente circundante, não só na afirmação das suas preferências
alimentares, mas também na própria aprendizagem de conceitos relacionados com a alimentação
e com a nutrição (Contento, 1995; Martin & Ahmad, 1993).
O conhecimento sobre as características desenvolvimentistas específicas da criança pré-escolar
pode ajudar os profissionais de saúde e os cuidadores a delinear acções mais eficazes de
promoção de comportamentos alimentares saudáveis. Com efeito, se a informação que é
transmitida à criança sobre os alimentos for adaptada aos seus processos específicos de
compreensão de conceitos relacionados com a nutrição, e se as estratégias e atitudes dos adultos
em termos de comunicação e regulação do comportamento da criança forem desenvolvidas em
função das competências sociocognitivas da criança nesta etapa da vida, o contexto de
aprendizagem sobre os alimentos e de influência para escolhas alimentares mais saudáveis torna-
se mais apropriado e útil (Hertzler & DeBord, 1994; Lytle, Kotz, Piper, Williams, & Kalina, 1997).
2.3.1. Inteligência pré-operatória: compreensão de conceitos e
conhecimentos sobre ciências, saúde e nutrição
O estádio pré-operatório caracteriza-se, essencialmente, por uma fase de transição na forma
como a criança procura relacionar-se e compreender o mundo que a rodeia, de um uso
predominante de acções sensoriais e motoras para o ensaio de acções mentais, simbólicas e
representativas (Contento, 1995; Lourenço, 1997). A capacidade de função semiótica, simbólica
ou representativa, i.e., ser capaz de usar uma coisa, uma palavra ou um conceito para designar
outro (i.e., significante e significado) é, então, a principal novidade cognitiva desta fase de
desenvolvimento. Por outras palavras, a criança pré-escolar começa a representar mentalmente
aquilo que antes só fazia a nível motor e sensorial, tornando-se gradualmente mais autónoma.
Entre outros, o jogo simbólico (e.g., um carro de linhas que representa o carro do pai) é uma
expressão desta função semiótica. É também esta capacidade que proporciona à criança
experienciar o lugar do outro, i.e., descentrar-se e tomar a perspectiva de outrem. Na utilização
gradual destas duas competências, o jogo começa por ser solitário e centrado na criança, depois
um jogo paralelo (i.e., brincar ao lado dos outros) e, finalmente, sociodramático (i.e., brincar com
os outros). (Lourenço, 1997).
39
As capacidades de categorização começam a delinear-se na criança pré-escolar, sobretudo em
actividades que envolvem a classificação e construção de conceitos referentes a coisas naturais,
como animais e plantas, bem como a compreensão de guiões ou sequências organizadas de
rotinas necessárias para obter um determinado fim, e o conhecimento narrativo envolvido, e.g.,
no contar histórias (Lourenço, 1997).
O conhecimento científico é bastante elementar nesta fase, mas possível, o que é fundamentado
pela presença de teorias implícitas ainda ingénuas sobre fenómenos do mundo físico e do corpo
humano. A criança começa a ser capaz de demonstrar conhecimentos sobre processos biológicos
ligados à distinção entre seres vivos e não vivos, à inevitabilidade do crescimento e à auto-
actividade dos seres vivos (Lourenço, 1997).
A construção dos fenómenos de saúde e doença, por seu turno, assenta sobretudo na informação
obtida através dos cinco sentidos, ou seja, na percepção mais imediata e evidente quer dos
sintomas físicos (e.g., uma ferida a sangrar), quer do próprio organismo (i.e., órgãos mais
perceptíveis como o coração, os intestinos, os ossos), quer ainda das causas dos fenómenos de
doença (i.e., experiências sensoriais, pessoas, objectos e acontecimentos exteriores associados à
doença por contiguidade espacial ou temporal ou, então uma causa assente numa acção pessoal
negativa, e.g., associar o mal estar a um comportamento menos adequado por esses dias). Os
sintomas de doença são frequentemente descritos de uma forma indiferenciada e global, com
afirmações categóricas e sustentadas em atribuições de tudo ou nada (e.g., estar saudável é não
ter dor, ou febre, ou deixar de vomitar) (Barros, 1999).
A presença deste tipo de características e estrutura parece permitir algumas conclusões iniciais,
no que concerne, por um lado, à capacidade efectiva da criança para compreender conceitos
relacionados com alimentos e alimentação e, por outro, ao tipo de estratégias que favorecem a
promoção de comportamentos alimentares saudáveis, a ser usadas pelos adultos significativos e
nos próprios programas de intervenção. Com efeito, ainda que a criança pré-escolar encontre
várias barreiras à concretização de um pensamento mais abstracto (i.e., percepção,
egocentrismo, centração, pensamento irreversível, reduzida capacidade de entender as
transformações e a conservação), será injusto considerá-la ilógica e incompetente (Hertzler &
DeBord, 1994; Lourenço, 1997). Assim, a transmissão de conhecimentos às crianças sobre a
alimentação torna-se possível através da experiência directa com os alimentos nos diversos
contextos, que promove a exploração, a manipulação, o questionamento, a comparação, a
40
categorização e o desenvolvimento de imagens mentais, recorrendo igualmente à capacidade
imaginativa aumentada nesta fase (Contento, 1995). Em contrapartida, a inclusão de conceitos
abstractos fora do domínio da experiência imediata não facilita o processo de aprendizagem da
criança, sendo necessária a transformação em expressões mais simples e concretas (Swadener,
1994).
Com efeito, as crianças pré-operatórias parecem ter uma compreensão bastante rudimentar
daquilo que possam ser as consequências da ingestão de um determinado alimento, na forma
como o mesmo é processado pelo organismo em nutrientes, e como é que estes podem afectar
a sua saúde (Michela & Contento, 1986). Da mesma forma, tendem a classificar os alimentos em
função das suas qualidades e funções e menos pelas características nutricionais que tenham em
comum (Contento, 1981; Matheson, Spranger, & Saxe, 2002).
O entendimento de orientações nutricionais mais abstractas como “ingere alimentos variados”
ou “mantém um peso saudável”, ou de termos como colesterol ou gorduras saturadas são de
difícil compreensão para crianças pré-escolares, embora já sejam capazes de identificar e agrupar
com alguma facilidade os alimentos menos saudáveis (i.e., elevada percentagem de açúcar, sal
e/ou gordura) (Lytle et al., 1997). A propósito desta questão, Nguyen (2007) verificou que a
maioria das crianças de uma amostra com 3 e 4 anos foram capazes de classificar correctamente
como saudáveis ou não saudáveis uma lista de alimentos comuns, embora com justificações ainda
incipientes para a inclusão de um determinado alimento no grupo (Nguyen, 2007).
A compreensão de conceitos como “energia”, “ter um coração forte”, “alimentos saudáveis que
mantém afastados os germes do corpo” ou “comidas com pouca gordura que mantêm o coração
saudável”, que pressupõe também uma articulação entre significações sobre saúde e nutrição,
parece ser viável nesta fase (Singleton, Achterberg, & Shannon, 1992). Da mesma forma, a
introdução de classificações que substituam a tradicional dicotomia entre alimentos bons vs.
maus por alimentos de todos os dias vs. para dias especiais pode ser mais apropriada em termos
desenvolvimentistas, também como forma de promover na criança uma atitude mais moderada
em relação aos alimentos (Lytle et al., 1997).
41
2.3.2. Comunicação, moralidade e afectividade
Nesta fase, o desenvolvimento da linguagem é muito rápido, sendo um instrumento importante
no estabelecimento de relações com os outros e no processo de aprendizagem sobre o meio
circundante (Swadener, 1994). A linguagem proporciona também à criança a percepção de um
maior controlo do seu comportamento, o que se manifesta através de verbalizações ou auto-
instruções simples (Maccoby, 1980).
Em certa medida, este controlo também está relacionado com a obediência a indicações ou
ordens dos adultos e ao cumprimento integral das regras definidas por estes (Flavell, 1977). A
justiça e moralidade das crianças nesta fase reduzem-se a um conjunto de normas externas, a
que se obedece para evitar o castigo, ou então para satisfazer desejos e interesses concretos e
individuais (Lourenço, 1998). Estes aspectos relacionam-se intimamente com a importância da
obediência a uma autoridade externa à qual se deve respeito (Flavell, 1977) e com o valor das
recompensas e punições associadas ao comportamento (Maccoby, 1980). Neste sentido, a
criança entende o que são comportamentos certos e começa a ser capaz de os inibir, e.g., para
evitar punições. Da mesma forma, começa a ser capaz de adiar gratificações (i.e., aprende a
antecipar consequências e a comportar-se em função de recompensas a médio e longo prazo) e
de, gradualmente, controlar os comportamentos impulsivos (Flavell, 1977; Maccoby, 1980).
Gradualmente, a criança sente-se mais motivada para fazer coisas por si própria, para testar a
sua independência e tomar mais vezes a iniciativa (Swadener, 1994). A criança começa a observar
atentamente os outros (Contento, 1995) para testar os seus limites e perceber até onde pode
chegar, mas também para aprender e ensaiar comportamentos específicos e assim deixar-se
influenciar pelas pessoas que a rodeiam (Martin & Ahmad, 1993; Swadener, 1994).
Paralelamente, a criança começa a ficar mais interessada em realizar trabalhos interactivos, onde
o trabalho cooperativo em grupos esteja presente (Martin & Ahmad, 1993).
2.3.3. Motricidade e competências físicas
Na fase pré-escolar, o desenvolvimento da motricidade grossa e fina ocorre de uma forma mais
célere. O teste das capacidades da criança é concretizado através da realização de tarefas cada
42
vez mais complexas, que se relaciona com o seu entusiasmo em aprender mais sobre o seu corpo
e daquilo que as suas diferentes partes conseguem fazer. É, por isso, uma altura em que a criança
refina os seus movimentos e procura coordená-los com maior perfeição (Swadener, 1994). Estas
capacidades motoras finas conferem uma possibilidade aumentada de interagir e aprender sobre
os alimentos e a aquisição gradual de responsabilidades supervisionadas por adultos durante
estas experiências (Hertzler & DeBord, 1994). Por exemplo, são já capazes de usar os músculos
médios da mão e os músculos pequenos dos dedos para realizar tarefas como dividir porções de
alimentos, misturar, mexer e amassar ingredientes, agitar líquidos, descascar, espremer (e.g.,
frutos para sumos) e ralar (e.g., cenouras).
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58
3.
Promoção de comportamentos alimentares saudáveis na
criança pré-escolar: programas e agentes de mudança
A idade pré-escolar tem-se vindo a afirmar cada vez mais como um período crucial para a
formação dos padrões alimentares da criança, durante o qual o processo de aprendizagem é
facilitado, como vimos, não só pelos mecanismos biológicos e inatos, mas também pela
maximização do controlo dos adultos significativos nesta fase e, ainda, pela capacidade que a
criança já tem para entender determinadas mensagens sobre os alimentos e poder envolver-se
nas escolhas alimentares. A constatação, neste período de vida, de alterações significativas no
próprio crescimento da criança e de outros problemas de saúde específicos decorrentes também
de padrões alimentares desadequados (Nicklas & Johnson, 2004) que se sabe poderem manter-
se na idade adulta (Whitaker, Wright, Pepe, Seidel, & Dietz, 1997), torna ainda mais urgente a
necessidade de intervir eficazmente neste contexto (Campbell & Hesketh, 2007).
Não obstante as vantagens e consequências de intervir durante esta fase, a aposta no
desenvolvimento de programas de intervenção específicos nesta área e com esta população
específica é relativamente recente, com publicações sobretudo a partir de 2003 (Campbell &
Hesketh, 2007; Hesketh & Campbell, 2010) e em número mais reduzido do que os programas
dirigidos à população escolar e adolescente (Bluford, Sherry, & Scanlon, 2007; Hingle, O'Connor,
Dave, & Baranowski, 2010). Por outro lado, os trabalhos nesta área são bastante diversificados,
integrados em diferentes linhas de investigação que abordam os comportamentos alimentares
nas crianças pré-escolares com propósitos distintos (Bluford et al., 2007; Campbell & Hesketh,
2007; Campbell, Waters, O'meara, & Summerbell, 2001; Gerards, Sleddens, Dagnelie, Vries, &
59
Kremers, 2011; Golley, Hendrie, Slater, & Corsini, 2011; Hesketh & Campbell, 2010; Monasta et
al., 2011):
a) programas que procuram incrementar ou promover comportamentos de saúde (e.g.,
aumento de consumo de vegetais e frutas, diminuição de consumo de doces e
refrigerantes) e que avaliam esses comportamentos como principal resultado;
b) programas que têm como objectivo último prevenir determinadas condições de doença
(e.g., obesidade, problemas cardiovasculares), actuando nos comportamentos
alimentares da criança enquanto factores de risco para esses problemas de saúde, mas
recorrendo sobretudo ao peso ou ao índice de massa corporal da criança como principais
indicadores de eficácia da intervenção;
c) programas dirigidos a populações clínicas com o objectivo de intervir directamente no
excesso de peso da criança ou outras condições clínicas específicas em que os padrões
alimentares são reconhecidos como determinantes.
Em qualquer uma destas linhas de investigação, é possível encontrar estudos que abrangem
exclusivamente os comportamentos alimentares e estudos que intervêm noutro tipo de
comportamentos de saúde relacionados com a condição que se pretende prevenir ou intervir
(e.g., actividade física).
As intervenções realizadas neste âmbito organizam-se ainda de acordo com outros critérios
igualmente revelantes: o contexto de intervenção (e.g., em casa e envolvendo a família, no jardim-
de-infância, no centro de saúde ou no hospital, na comunidade), os agentes de mudança (e.g.,
envolvimento das crianças, dos pais, dos agentes educativos) e o seu grau de envolvimento, o
modelo teórico subjacente (e.g., modelos cognitivos, sociocognitivos, desenvolvimentistas,
ecológicos), o tipo de estratégias interventivas usadas (e.g., fornecimento de informação
nutricional, treino de competências parentais), a duração e intensidade da intervenção, entre
outros.
Neste capítulo, serão abordados apenas os programas que envolvem os pais na mudança dos
comportamentos alimentares das crianças, como objectivo único ou integrado em intervenções
mais alargadas promotoras de comportamentos de saúde ou preventivas de condições clínicas
específicas.
60
3.1. Programas de intervenção parental
Os programas de intervenção parental subscrevem diferentes modelos teóricos e pretendem
actuar em determinantes do comportamento alimentar distintos. Neste sentido, existem
intervenções que se baseiam sobretudo na disseminação de informação e que visam a mudança
dos conhecimentos parentais sobre a alimentação saudável, a preparação dos alimentos ou os
riscos para a saúde associados à manutenção de padrões alimentares infantis menos adequados.
Outras intervenções centram-se, além do conhecimento, em variáveis como as motivações
pessoais, as expectativas, a percepção de vulnerabilidade, a auto-eficácia, ou os aspectos
interpessoais e ambientais para facilitar comportamentos específicos dos pais que conduzem à
mudança dos padrões alimentares da criança, subscrevendo modelos cognitivos, sociocognitivos
e ecológicos (Baranowski, Cullen, Nicklas, Thompson, & Baranowski, 2003; Contento, 2011;
Golley et al., 2011).
Os programas de intervenção podem recorrer a metodologias mais passivas e tradicionais de
fornecimento de informação oral ou escrita, relativas a conhecimentos declarativos (e.g.,
propriedades dos alimentos) ou processuais (e.g., como ler o quadro nutricional nos rótulos dos
alimentos). Outros investem em metodologias que implicam uma aprendizagem mais interactiva,
através, por exemplo, de actividades ‘hands-on’ como os workshops culinários e as feiras de
alimentos (Nixon et al., 2012), ou o ensaio de treino de práticas positivas de promoção de padrões
alimentares saudáveis e de regulação do comportamento alimentar da criança, como as
interacções positivas durante a refeição, a utilização adequada dos reforços associados à ingestão
dos alimentos, a modificação de condições relacionadas com a acessibilidade e disponibilidade
de alimentos, e a manutenção dos mecanismos de auto-regulação de ingestão alimentar da
criança (Anzman, Rollins, & Birch, 2010; Golley et al., 2011) e/ou o desinvestimento em práticas
parentais coersivas, restritivas e de monitorização (Golan & Crow, 2004).
Existem também diferenças no que concerne ao grau de envolvimento dos pais no programa. Em
termos gerais, os pais podem ter uma participação directa (e.g., participação continuada em
sessões de educação nutricional ou de treino de competências) ou indirecta (e.g., fornecimento
de informação que não requer resposta dos pais, através de newsletters, fichas ou e-mails;
participação em actividades pontuais organizadas pelo programa; solicitação da realização de
actividades específicas em casa) no programa (Hingle et al., 2010), com um envolvimento mínimo
(e.g., consentir a participação no estudo), moderado (e.g., colaboração na avaliação através do
61
preenchimento de questionários) ou forte (e.g., participação directa em componentes específicos
do programa) (Nixon et al., 2012). A duração da intervenção também é muito variável, podendo
ir de poucas semanas até períodos de um ano (Nixon et al., 2012).
3.1.1. Exemplos de programas parentais apoiados na evidência
De seguida, são apresentados alguns exemplos programas de intervenção que envolvem
metodologias diversificadas, com diferentes graus de intensidade e de envolvimento parental.
Fit WIC (McGarvey et al., 2004). O programa teve como principal objectivo prevenir o excesso de
peso em crianças entre os 2 e os 4 anos, através da promoção de comportamentos alimentares
e de actividade física mais saudáveis. A intervenção parental assumiu um formato
simultaneamente grupal (e.g., 6 sessões grupais em cada 2 meses) e individual (2 consultas com
um intervalo de seis meses) durante um ano. Em cada sessão grupal, foi abordada uma
mensagem específica relacionada com a nutrição (e.g., estar atento ao comportamento alimentar
da criança, beber água em vez de bebidas açucaradas, ingerir 5 porções de vegetais ou fruta por
dia) ou a actividade física (e.g., aumentar a actividade física da criança, limitar o tempo de
televisão, promover actividades físicas em família) da criança. As actividades realizadas nas
sessões foram complementadas com informação disponibilizada num caderno, onde foram
resumidas as principais mensagens de cada sessão, e para cada mensagem (e.g., “As crianças
activas são mais saudáveis. Motive o seu filho a mexer-se todos os dias.”), o que é expectável
alcançar com esse comportamento, como definir objectivos específicos e realistas na sua
concretização, exemplos de actividades específicas com a criança e recursos disponíveis. Nas
consultas individuais, foram abordados problemas específicos de cada criança, envolvendo
estruturas comunitárias de apoio (Special Suplemental Nutrition, WIC for Women, Infants, and
Children). Verificou-se um aumento significativo do consumo de água em detrimento de bebidas
açucaradas e um maior envolvimento da família em actividades físicas.
Nutrition Education Aimed to Toddlers (Horodynski & Stommel, 2005). Este programa dirigiu-se a
pais de crianças entre o ano de idade e os três, com o objectivo de melhorar as interacções entre
pais e filhos durante as refeições e fortalecer as competências parentais de regulação do
comportamento alimentar da criança. A intervenção consistiu na realização de 4 sessões
62
parentais e 18 actividades de reforço introduzidas em visitas domiciliárias que ocorreram após as
sessões. As sessões grupais foram realizadas semanalmente e focaram vários aspectos
relacionados com a dieta e com o comportamento da criança em relação aos alimentos (e.g.,
como introduzir alimentos novos, como lidar com a selectividade alimentar, evitar estratégias
coersivas e punitivas durante as refeições, pais como modelos positivos, envolver a criança na
preparação de alimentos). Nestes encontros, encorajou-se a troca de experiências e reforçaram-
se as mudanças positivas alcançadas. No final das sessões, as crianças juntaram-se aos pais para
realizarem em conjunto actividades específicas de preparação de alimentos, criando
oportunidades para os pais ensaiarem estratégias discutidas em sessão. As actividades de reforço
duraram cerca de 10 minutos e foram realizadas individualmente com os pais nas suas casas,
durante 6 meses. Em cada encontro, foi proposto um cenário possível relacionado com o
contexto alimentar da criança, o desenvolvimento físico ou com a parentalidade, onde foi
estimulada a discussão sobre o que pode ser feito para ultrapassar ou gerir essa situação e quais
as barreiras encontradas pelos pais. A intervenção proporcionou um aumento significativo dos
conhecimentos nutricionais dos pais, mas não na auto-eficácia parental nem nas práticas
educativas em contexto alimentar.
High 5 For Preschool Kids (Haire-Joshu et al., 2008). O programa foi desenvolvido para melhorar o
consumo de vegetais e frutas em crianças pré-escolares e consistiu na realização de 4 visitas
domiciliárias, onde foram abordados temas específicos (e.g., conhecimentos nutricionais,
modelagem parental para o consumo de vegetais e frutas, uso de práticas não coersivas, aumento
da disponibilidade e acessibilidade de vegetais e frutas em casa). Em cada encontro, foram
propostas actividades específicas de interacção com a criança, com orientações específicas sobre
como as mensagens nutricionais deveriam ser transmitidas às crianças tendo em conta as suas
características desenvolvimentistas (e.g., aprender os nomes dos alimentos e as suas cores, expor
gradualmente a criança aos alimentos, disponibilizar escolhas saudáveis, solicitar a colaboração
em tarefas específicas, como a confecção e a preparação dos alimentos). Paralelamente, foram
entregues aos pais histórias e livros para colorir alusivos aos vegetais e frutas e ao seu consumo,
com a indicação de os usarem regularmente com as crianças. Comparando com um grupo de
controlo, registou-se um aumento do consumo de vegetais e frutas nas crianças cujos pais
participaram no programa, bem como uma maior disponibilidade destes alimentos em casa e
ainda um decréscimo do uso de estratégias coersivas pelos pais.
63
Raising Healthy Eaters (Harvey & Coleman, 2008). Esta intervenção teve como principal objectivo
reduzir o consumo de alimentos e bebidas açucaradas e aumentar o consumo de vegetais e
frutas, através do aumento dos conhecimentos nutricionais parentais e do treino de práticas
alimentares adequadas à idade da criança e de modelagem parental de comportamentos
alimentares saudáveis. Para o conseguir, o programa propôs a realização de 8 sessões grupais
com pais de crianças entre os 2 e os 5 anos onde foram aplicados princípios da Teoria Social
Cognitiva como a capacitação comportamental (e.g., actividades práticas para promover o ensaio
de estratégias específicas de regulação do comportamento da criança e da promoção da
aceitação de alimentos saudáveis, identificar dificuldades e facilitar a procura de soluções) e a
auto-eficácia (e.g., reforço de mudanças positivas na dieta da criança e na modificação de
comportamentos menos úteis, com definição de objectivos realistas a curto e médio prazo). No
estudo piloto do programa, observou-se um aumento dos conhecimentos parentais relativos às
práticas parentais adaptativas, bem como um aumento dos índices de confiança parental na sua
capacidade de providenciar escolhas saudáveis aos filhos, diminuir as porções de alimentos e
mobilizar as crianças a experimentar alimentos novos.
HENRY (Health Exercise Nutrition for the Really Young) (Willis et al., 2014). Este programa tem sido
muito utilizado em Inglaterra, com o objectivo de prevenir a obesidade nos primeiros anos de
vida através da disponibilização de cursos para a comunidade e os profissionais de saúde. Neste
estudo, foi avaliado exclusivamente o impacto do componente parental do programa HENRY para
pais de crianças pré-escolares, que inclui 8 sessões grupais onde são disponibilizados recursos
específicos e treino de competências necessárias à melhoria do estilo de vida das crianças, no
que concerne à alimentação e à actividade física. Foram abordados 5 pontos principais nas
sessões: parentalidade (e.g., desenvolver um estilo autoritativo, aumentar a modelagem positiva,
aumentar a confiança dos pais para fazer mudanças positivas no estilo de vida das crianças),
padrões alimentares (e.g., fomentar a realização de refeições em família), alimentação saudável
(e.g., reduzir as porções de alimentos disponibilizadas, aumentar o consumo de vegetais e frutas,
diminuir o consumo de alimentos calóricos e bebidas açucaradas), actividade física (e.g.,
aumentar as brincadeiras activas, reduzir o tempo de screnning) e bem-estar emocional. Os
resultados sobre o impacto do programa permitiram concluir que, por um lado, os pais se
sentiram mais confiantes na sua capacidade de promover um estilo de vida mais saudável para
os seus filhos. Foi possível aumentar significativamente a frequência com que a família realizava
actividades físicas, com uma diminuição também significativa do tempo de visionamento de
64
televisão pelas crianças. Registou-se também um aumento do consumo de vegetais e frutas nas
crianças e nos adultos, mas não no consumo de alimentos menos saudáveis, onde a mudança foi
apenas significativa nos pais.
3.2. Principais conclusões sobre estudos que envolvem
intervenção parental: resultados, limitações e recomendações
A análise de várias revisões de literatura sobre intervenções dirigidas à promoção de
comportamentos de saúde ou à prevenção do excesso de peso em crianças pré-escolares permite
desde já identificar um conjunto de conclusões relevantes.
Em termos gerais, tem sido reconhecida alguma eficácia deste tipo de intervenções em termos
da mudança de comportamentos de saúde da criança (e.g., dieta e actividade física), com um
impacto menos evidente na redução do excesso de peso ou na desaceleração do ganho de peso
da criança (Brown, Kelly, & Summerbell, 2007; Kamath et al., 2008; Monasta et al., 2011). A
dificuldade em alcançar resultados mais efectivos pode estar relacionada com o uso inapropriado
deste tipo de medidas antropométricas enquanto indicadores de saúde ou de mudança nesta
etapa de desenvolvimento, mas também com a impossibilidade de modificar todos os
determinantes do peso (Monasta et al., 2011).
A maior parte das intervenções nesta etapa de desenvolvimento tende a ser realizada em
contexto familiar (home-based interventions) ou escolar, embora estas últimas nem sempre
incluam um componente de intervenção parental (Hesketh & Campbell, 2010; Mikkelsen, Husby,
Skov, & Perez-Cueto, 2014; Morris, Skouteris, Edwards, & Rutherford, 2015; Nixon et al., 2012),
o que pode reflectir a influência de estudos com crianças mais velhas, com outro grau de
autonomia nas decisões alimentares (Hesketh & Campbell, 2010). Contudo, o envolvimento dos
pais e a modificação de dimensões parentais parecem ser determinantes para o sucesso da
intervenção, quer na promoção de uma dieta infantil mais saudável quer na prevenção do
excesso de peso nos primeiros anos de vida (Gerards et al., 2011; Olstad & McCargar, 2009;
Skouteris et al., 2011). Os programas que envolvem os pais de uma forma mais directa, que
permitem um contacto mais frequente e a repetição de mensagens centrais em formatos e com
modos de transmissão diferentes, parecem ter uma maior probabilidade de alcançar resultados
65
positivos ou mistos em termos da dieta das crianças (Campbell & Hesketh, 2007; Gerards et al.,
2011; Hingle et al., 2010).
A maioria das intervenções recorrem a diferentes modalidades de intervenção numa aposta
claramente centrada nas atitudes e nos comportamentos e não circunscrita apenas à transmissão
de conhecimentos (Hingle et al., 2010; Nixon et al., 2012). Os programas que encorajam os pais
a promover mudanças positivas na dieta da criança, através da modificação dos seus próprios
comportamentos alimentares, da modelagem e do reforço positivo, e que os ajudam a sentirem-
se mais confiantes para empreender essas mudanças, através do treino de competências
específicas, parecem alcançar melhores resultados em termos da dieta da criança (Hingle et al.,
2010). Muitos programas partilham características metodológicas semelhantes, que subscrevem
diferentes processos de mudança do comportamento (e.g., estimular a prontidão para a
mudança, facilitar a motivação para a mudança, dar informações e aconselhar sobre estratégias
de mudança de comportamento, aumentar a auto-eficácia, prevenir e gerir a recaída) (Golley et
al., 2011). As intervenções que acompanham os pais ao longo de todo o processo de mudança,
com recurso a estratégias específicas como a restruturação do contexto alimentar, a definição de
objectivos específicos de mudança, a identificação de barreiras e resolução de problemas, e a
monitorização, também têm demonstrado bons resultados (Golley et al., 2011; Kamath et al.,
2008; Pocock, Trivedi, Wills, Bunn, & Magnusson, 2010). Alguns autores sugerem que pode ser
preferível, em termos do impacto do programa, envolver os pais apenas num modo de
intervenção do que em vários (e.g., participar em sessões e receber materiais educativos) (Yavuz,
Ijzendoorn, Mesman, & Veek, 2015).
O impacto da intervenção com pais parece ser mais significativo a curto prazo, e.g., logo após a
realização do programa, do que a longo prazo (Yavuz et al., 2015). Por outro lado, as intervenções
mais longas, com duração mínima de seis meses, parecem traduzir-se em resultados mais
positivos na mudança da dieta e na prática de exercício físico das crianças (Peters, Sinn, Campbell,
& Lynch, 2012). No entanto, é possível que o grau de envolvimento parental na participação e
implementação das intervenções (e.g., intensidade) possa ser mais determinante para o sucesso
do programa do que a duração da intervenção em si mesma (Golley et al., 2011).
Têm sido também apontadas algumas limitações ao estudo da eficácia das intervenções
parentais. Um dos problemas encontrados prende-se com a reduzida uniformização das
intervenções e das medidas de avaliação das variáveis envolvidas, no que concerne, sobretudo,
66
à qualidade da dieta da criança (Hingle et al., 2010). Nos programas de prevenção do excesso de
peso infantil, o aumento do consumo de vegetais e frutas é mais frequentemente abordado e
avaliado do que a redução da ingestão calórica (ingestão de alimentos pouco saudáveis ou
consumo de porções maiores de alimentos em geral), o que pode ter influência nos resultados
relativos ao peso da criança e à qualidade da dieta (Brown et al., 2007; Golley et al., 2011; Kamath
et al., 2008; Olstad & McCargar, 2009).
A eficácia das intervenções a longo prazo é, por vezes, difícil de avaliar, uma vez que os programas
raramente integram reavaliações de follow-up para além dos seis meses (Peters et al., 2012) ou
condições de controlo para comparação dos resultados (Gerards et al., 2011). Alguns trabalhos
de revisão têm reclamado por estudos longitudinais com desenhos de estudo bem estruturados
e medidas de avaliação robustas, quer em termos dos determinantes que avaliam, quer em
termos da qualidade dos instrumentos escolhidos (Gerards et al., 2011; Saunders, 2007). Em
muitos casos, os programas direcionam as suas acções interventivas a vários determinantes
parentais do comportamento alimentar da criança, mas nem sempre avaliam o impacto que a
intervenção teve nessas variáveis (Skouteris et al., 2011). A integração de instrumentos
específicos que avaliem, por exemplo, o impacto do programa nas práticas parentais associadas
ao contexto alimentar é muito reduzida (Peters et al., 2012).
As taxas de retenção nas intervenções com um componente parental são modestas (Golley et al.,
2011), rondando aproximadamente os 60%, o que pode trazer problemas na avaliação dos
resultados devido à redução da amostra (Hesketh & Campbell, 2010; Peters et al., 2012); os
problemas de adesão são também apontados como um dos aspetos que leva os investigadores a
questionarem a inclusão dos pais no processo (Morris et al., 2015).
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Parte II
METODOLOGIA
71
A salada bem salgada, pouco vinagre e bem azeitada.
[Provérbio português]
72
4.
Enquadramento metodológico
4.1. Objectivos de investigação
A presente investigação teve como objectivo geral o estudo dos determinantes dos
comportamentos alimentares e da mudança destes comportamentos em crianças em idade pré-
escolar. Neste âmbito, começámos por centrar a atenção nos processos de motivação e
envolvimento parental na mudança da dieta dos filhos, para explorar, por um lado, quão
preocupados estão os pais de crianças pré-escolares com o peso dos seus filhos e, por outro,
quais os possíveis determinantes dessa preocupação, tanto quando as crianças têm um peso
normal como quando têm excesso de peso. De seguida, procurámos avaliar o impacto da
participação no programa Maçã Vermelha, no que concerne ao consumo pela criança de
alimentos saudáveis e menos saudáveis, mas também em variáveis parentais cognitivas e
comportamentais associadas à dieta infantil e potencialmente associadas aos conteúdos das
sessões. Depois, interessámo-nos pelo contributo específico de características individuais da
criança, como a neofobia e as preferências alimentares na qualidade dos seus hábitos
alimentares. Neste ponto, e perante a ausência de instrumentos validados para a população
portuguesa, investimos primeiro em estudos preliminares de validação da Children’s Food
Neofobia Scale (Pliner, 1994) para pais de crianças em idade pré-escolar. Por fim, e com o
propósito de compreender melhor que determinantes, associados aos pais e à criança, podem
contribuir favoravelmente para as mudanças da dieta da criança, procurámos analisar os
potenciais preditores dos resultados relativos ao consumo de alimentos saudáveis e menos
saudáveis pelas crianças, imediatamente após a participação no programa Maçã Vermelha.
73
Os estudos empíricos descritos em baixo procuraram concretizar de forma mais individualizada
estes propósitos:
a) Estudo 1: Predictors of parental concerns about child weight in parents of healthy-weight and
overweight 2 to 6 year olds
Avaliar o grau de preocupação parental com o peso da criança em idade pré-escolar e
explorar potenciais preditores da preocupação com o peso relativos aos pais (percepção
parental do peso da criança, percepção e preocupação com a qualidade da dieta da criança,
recordação sobre avisos médicos acerca do excesso de peso da criança) ou à criança
(comportamentos alimentares, presença de doença física crónica, idade, sexo e percentil
do índice de massa corporal) em pais de crianças com excesso de peso e com peso
saudável.
b) Estudo 2: Effectiveness of a parental school-based intervention to improve young children’s
eating patterns: a pilot study
Avaliar a efectividade do programa Maçã Vermelha e o seu impacto na mudança de
dimensões parentais cognitivas (percepção do peso da criança, auto-eficácia e
conhecimentos nutricionais) e comportamentais (estratégias parentais na alimentação),
associadas na literatura a uma alimentação infantil saudável e/ou a mudanças positivas na
dieta das crianças, por comparação a uma sessão de educação nutricional e a uma
condição de controlo sem intervenção, em quatro momentos de avaliação (antes e depois
da intervenção, seis meses e um ano após a intervenção).
c) Estudo 3: Assessing children’s willingness to try new foods: validation of a Portuguese version
of the Child's Food Neophobia Scale for parents of young children
Contribuir para o estudo dos comportamentos neofóbicos das crianças pré-escolares,
através da análise das propriedades psicométricas da Children’s Food Neofobia Scale
(Pliner, 1994), no que concerne à estrutura factorial, à análise da invariância (sexo e idade
da criança), à consistência interna e estabilidade temporal e à validade concorrente e
discriminante do instrumento (correlações com dimensões do temperamento,
comportamentos alimentares e preferências alimentares da criança).
74
d) Estudo 4: Predictors of outcomes following a parental intervention for the promotion of young
children’s dietary patterns: an exploratory study
Identificar potenciais preditores da ingestão de alimentos saudáveis e menos saudáveis
pela criança após a participação no programa Maçã Vermelha, considerando na análise
variáveis parentais cognitivas (preocupação com o peso da criança e auto-eficácia) e
características individuais da criança (preferências alimentares e neofobia alimentar).
As hipóteses de investigação são apresentadas em cada um dos estudos empíricos, conforme o
carácter mais ou menos exploratório do estudo, e sempre que a literatura prévia sobre cada um
dos temas permita fundamentar essas hipóteses.
4.2. Desenho da investigação
Devido à especificidade dos objectivos deste trabalho, o desenho de investigação não foi similar
para todos os estudos empíricos.
No primeiro e terceiro estudos, relativos ao estudo dos preditores da preocupação parental com
o peso da criança e à validação da versão portuguesa da escala de avaliação da neofobia
alimentar, optou-se por um desenho não-experimental ou observacional, transversal e
quantitativo, com propósitos descritivos e correlacionais.
O segundo estudo, relativo à avaliação da efectividade do programa Maçã Vermelha, seguiu um
desenho quasi-experimental, longitudinal, quantitativo, com três condições (i.e., intervenção
completa, intervenção mínima e controlo) e quatro momentos de avaliação (i.e., avaliação inicial
ou pré-intervenção, final ou pós-intervenção, e avaliação em follow-up ao fim de seis meses e um
ano após a intervenção). A condição designada por intervenção completa (programa Maçã
Vermelha) compreendeu a participação dos pais em quatro sessões grupais sobre o processo de
crescimento nos primeiros anos de vida, as orientações nutricionais específicas para a idade pré-
escolar e estratégias parentais para promover comportamentos alimentares saudáveis, com
propostas de actividades com as crianças em casa e na sala de aula e entrega de newsletters
alusivas a cada temática no intervalo entre as sessões. Na condição designada por intervenção
mínima, os pais participaram apenas numa sessão de aconselhamento nutricional (equivalente à
75
sessão 2 do programa Maçã Vermelha), onde lhes foram também propostas tarefas específicas
com as crianças, a realizar após a intervenção. Na condição designada de controlo, os
participantes não foram submetidos a qualquer tipo de intervenção.
No quarto estudo, onde foram explorados os preditores dos resultados relativos aos
comportamentos alimentares da criança no final da intervenção, o desenho foi não-experimental,
longitudinal e quantitativo, considerando apenas uma condição (a participação no programa
Maçã Vermelha) e dois momentos de avaliação (antes e depois da intervenção).
4.3. Procedimentos éticos
Este projecto de investigação foi desenvolvido segundo as normas da Declaração de Helsínquia
da World Medical Association (WMA), modificada em Edimburgo em Outubro de 2000 (WMA,
2001), e posteriormente submetido e aprovado pela Comissão Especializada de Deontologia da
Faculdade de Psicologia da Universidade de Lisboa.
Na fase inicial de implementação, o projecto de investigação foi apresentado ao Gabinete da
Saúde da Câmara Municipal de Loures e aos Agrupamentos de Escolas em reuniões presenciais
com os professores coordenadores do ensino pré-escolar e, após concordância, foi obtida
autorização para a realização do mesmo pelo Conselho Executivo de cada Agrupamento de
Escolas. Posteriormente, foram realizadas reuniões com os educadores de infância de cada
estabelecimento de ensino, onde foram explicitadas as características do estudo, bem como o
envolvimento pretendido nas acções do programa, sendo reforçado o carácter voluntário da sua
participação no mesmo. Mais tarde, nos casos em que a avaliação de follow-up (seis meses e um
ano) ocorreu após a transição das crianças para o 1º ciclo, os professores foram contactados
previamente, para serem informados sobre o projecto de investigação e aferir a sua
disponibilidade para colaborar na recolha de dados.
O projeto de investigação foi divulgado aos pais através de um panfleto (vide Apêndice 1),
acompanhado por duas cópias de um protocolo de consentimento (vide Apêndice 2), onde eram
esclarecidos sobre detalhes mais específicos do projeto, condições de participação e
considerações éticas sobre a recolha de dados e a colaboração no programa de intervenção. Os
documentos foram adaptados à condição do estudo (i.e., intervenção completa, mínima e
76
controlo; grupo para estudo da estabilidade temporal dos instrumentos de avaliação) atribuída a
cada jardim-de-infância, por forma a que os pais tivessem apenas conhecimento das ações a
desenvolver no jardim-de-infância dos seus filhos.
Os instrumentos de avaliação foram entregues aos pais num envelope, com a indicação de o
fecharem depois dos questionários estarem preenchidos e antes de o devolver ao investigador
ou ao educador de infância. O consentimento incluiu uma alínea onde se fazia referência à
importância de os pais cumprirem estas indicações para preservar a confidencialidade. Garantiu-
se, desta forma, o acesso exclusivo do investigador a esta informação, uma vez que o envelope
estava identificado com o nome da criança para permitir a colaboração do educador-de-infância
na recepção dos documentos. Foi disponibilizado apoio por parte do investigador sempre que o
progenitor reconhecesse dificuldades de entendimento das questões e das consequências da sua
participação no estudo.
O protocolo de avaliação das crianças foi aplicado após a autorização dos pais expressa no
consentimento. Dentro da sala de aula, as crianças foram informadas sobre os objectivos do
estudo e as tarefas em que seriam envolvidas, sendo depois aferido o assentimento verbal das
crianças na presença do educador de infância. A informação foi recolhida individualmente numa
sala disponível no jardim-de-infância, por forma a garantir a privacidade da criança.
Na avaliação inicial, e devido às características longitudinais da investigação, foram recolhidos
dados pessoais dos participantes, como o nome completo, o contacto telefónico e o e-mail. A
necessidade de identificação pessoal e de obtenção de formas de contacto foi explicada numa
alínea do consentimento informado entregue aos pais. Após a recepção dos primeiros
questionários, foi atribuído um código a cada díade (pai/mãe-criança) de participantes,
garantindo assim o seu futuro anonimato. Nos momentos de avaliação posteriores, a
identificação exterior dos envelopes foi mantida apenas até ao momento da introdução do código
específico da díade e do registo da informação na respectiva base de dados. No final da
introdução dos dados, a lista com a identificação dos participantes, as informações pessoais e o
respectivo código foi eliminada fisicamente.
Após cada avaliação antropométrica, foi enviada informação aos pais sobre o peso e altura dos
seus filhos num folheto específico (vide Apêndice 3). No final do estudo, receberam também um
documento com a avaliação final do estado nutricional das crianças (vide Apêndice 4), onde eram
77
também motivados a confirmar estes dados junto do médico de família ou pediatra e a solicitar
apoio especializado, médico e psicológico, no caso de serem confirmadas situações de risco no
desenvolvimento físico da criança. Foi também realizada uma reunião de apresentação dos
resultados globais do estudo com os educadores de infância, os responsáveis da Câmara
Municipal de Loures e os coordenadores dos estabelecimentos escolares envolvidos.
4.4. Procedimentos de recolha de dados
Na figura 1, encontra-se descrito o processo de alocação e de recrutamento da amostra para as
condições do estudo e teste-reteste, os aspectos procedimentais da recolha de dados e a
evolução da participação dos pais ao longo dos vários momentos da investigação.
4.4.1. Alocação
Foram realizadas reuniões com os Técnicos Superiores do Gabinete de Saúde da Câmara
Municipal de Loures, com o objectivo de apresentar o projeto de investigação e solicitar a
colaboração na abordagem aos agrupamentos de escolas e jardins-de-infância que iriam ser
envolvidos na investigação e na implementação do programa. A escolha dos agrupamentos foi
feita tendo em vista a constituição de uma amostra de jardins-de-infância diversificada,
respeitando as características do concelho (i.e., contexto rural, semi-urbano e urbano;
multiculturalidade e etnias). Foram estabelecidas, durante a concepção do projeto, quatro fases
distintas de implementação correspondentes a quatro semestres. Esta decisão prendeu-se, por
um lado, com a exigência do processo de recolha de dados e de intervenção e, por outro, como
forma de assegurar uma influência mínima (ou mais controlada) das estações do ano e épocas
festivas na alimentação da criança.
78
Figura 1. Fluxograma do processo de selecção da amostra do estudo.
79
Em seguida, foram realizadas reuniões com os professores responsáveis pela coordenação dos
jardins-de-infância e 1º ciclo dos agrupamentos de escolas definidos anteriormente e com os
educadores de infância, onde foram descritas de forma mais detalhada as fases e ações do
projecto de investigação, confirmado o interesse em participar no estudo, estabelecido o tipo de
participação que cada jardim-de-infância iria ter e a altura do ano letivo em que a implementação
do programa iria ocorrer. Nesta fase, foi incluída uma Instituição Particular de Solidariedade
Social dedicada ao ensino pré-escolar no concelho de Odivelas, tendo sido seguidas as mesmas
orientações e procedimentos definidos para as instituições públicas.
A atribuição dos jardins-de-infância a cada uma das condições do estudo (i.e., intervenção
completa, intervenção mínima e controlo) foi realizada através de um procedimento aleatório
estratificado, por forma a garantir a equivalência em termos do contexto habitacional (rural,
suburbano e urbano) e da multiculturalidade. Por outro lado, antecipando índices distintos de
adesão às várias condições do estudo (Golley, Hendrie, Slater, & Corsini, 2011), foi mobilizado, à
partida, um maior número de salas para a condição de intervenção completa, comparativamente
à condição de intervenção mínima e controlo. Foram alocados 5 jardins-de-infância com 16 salas
para a condição de intervenção completa, 5 jardins-de-infância com 10 salas para a condição de
intervenção mínima e 4 jardins-de-infância com 7 salas para a condição de controlo.
4.4.2. Recrutamento
A apresentação do projeto de investigação aos pais e o processo de recrutamento decorreu no
primeiro mês de cada uma das quatro fases de recolha de dados definidas, seguindo os mesmos
procedimentos. O panfleto de divulgação do projecto e os protocolos de consentimento foram
enviados aos pais através da criança dentro da Caderneta Escolar. No caso de aceitarem participar
no estudo, era pedido aos pais que assinassem o protocolo de consentimento (como forma de
confirmação dessa participação e respetiva autorização para a avaliação das crianças), ficando
com uma cópia e devolvendo a outra à educadora de infância. No caso dos protocolos de
consentimento das condições de intervenção completa e mínima, era solicitado aos pais que
indicassem uma preferência de horário para a realização da(s) sessão(ões) de intervenção. Estes
horários haviam sido previamente definidos com a educadora e com o próprio jardim-de-infância,
em função da disponibilidade de espaços e de horário das educadoras e do conhecimento próprio
80
do intervalo de tempo que poderia funcionar melhor junto dos pais (p.e., experiência anterior em
agendamento de reuniões). A percentagem de pais que consentiu a participação no estudo foi
de 38,6% para a intervenção completa, 60,0% para a intervenção mínima e 53,2% para o grupo
controlo.
4.4.3. Avaliação inicial
Quando os pais entregavam o consentimento às educadoras, recebiam de volta um envelope
com os instrumentos de avaliação. Neste envelope, era indicada a data máxima de entrega dos
questionários preenchidos e ainda reforçadas as condições de preenchimento: i) o progenitor
que preenche é o principal responsável pelas decisões relativas à alimentação da criança e
confecção de alimentos e ii) no caso de serem igualmente responsáveis por esta tarefa, o
progenitor que preenche é o que vai participar em todas as acções de intervenção. Na maior
parte dos jardins-de-infância, este processo demorou um mês. Tendo por base os pais que
consentiram em participar no estudo, a taxa de adesão ao preenchimento dos protocolos de
avaliação inicial foi de praticamente 100% para todas as condições do estudo. Foram
considerados elegíveis para efeitos de análise estatística i) os protocolos preenchidos por pais de
crianças com idades compreendidas entre os 3 (ou 2 anos, se os 3 anos eram completados
durante o estudo) e os 6 anos, ii) o preenchimento de todos os instrumentos do protocolo de
avaliação e ii) cumprimento da resposta em 95% ou mais dos itens em cada questionário (n =
349). A avaliação dos parâmetros antropométricos da criança e das suas preferências alimentares
decorreu após a recepção do consentimento dos pais e paralelamente ao período de
preenchimento dos questionários.
4.4.4. Intervenção
Após esta fase inicial da avaliação, os pais referentes às condições de intervenção foram
organizados em pequenos grupos de 6 a 8 elementos consoante as preferências de horário, e
informados através das educadoras sobre o local (normalmente, a sala da própria criança) e hora
de início da(s) sessão(ões) de intervenção. Ao todo, foram constituídos 14 grupos de pais na
81
intervenção completa e 9 grupos na intervenção mínima. Enquanto que as sessões do programa
Maçã Vermelha ocorreram com uma periodicidade quinzenal, na condição de intervenção
mínima, foi apenas realizada uma sessão de aconselhamento nutricional. No grupo controlo, não
foi realizada qualquer actividade durante este período. A taxa de retenção foi de 31,9% na
intervenção completa e de 49,2% na intervenção mínima. Embora tenha sido permitido aos pais
de crianças com problemas de desenvolvimento graves (n = 2) que participassem no programa
Maçã Vermelha, eles não foram incluídos para efeitos de análise estatística dos dados.
4.4.5. Avaliação pós-intervenção e de follow-up
O segundo momento de avaliação ocorreu de forma simultânea em todas as condições do estudo,
entre dois a três meses depois da avaliação inicial. Desta forma, foram garantidas condições de
avaliação iguais para todos os grupos independentemente da concretização e duração da
intervenção. A taxa de cumprimento deste protocolo de avaliação foi de 88,6% para a intervenção
completa, 88,1% para a intervenção mínima e 74,7% para o grupo controlo. O terceiro e o quarto
momentos de avaliação realizaram-se ao fim de seis meses e um ano, respetivamente, após a
avaliação final em todos as condições do estudo. A percentagem de pais que preencheram todos
os protocolos de avaliação após a intervenção foi de 86,4% para a intervenção completa, 44,1%
para a intervenção mínima e 59,3% para o grupo controlo.
4.5. Caracterização da amostra
A amostra total considerada nesta investigação, não probabilística e de conveniência,
corresponde a todos os pais e crianças pré-escolares entre os 2 e os 6 anos que aceitaram
participar e preencheram o protocolo de avaliação inicial, e é constituída por 388 elementos (e.g.
349 pais e crianças alocados às condições de intervenção, e 39 pais e crianças pertencentes a um
grupo de teste-reteste).
A amostra do Estudo 1 (Predictors of parental concerns about child weight in parents of healthy-
weight and overweight 2 to 6 year olds) é constituída pelas díades alocadas às três condições
experimentais que completaram a avaliação inicial e cujas crianças apresentavam peso saudável
82
ou excesso de peso (n = 339). Para o Estudo 2 (Effectiveness of a parental school-based
intervention to improve young children’s eating patterns: a pilot study), são consideradas as
díades que integraram as três condições experimentais e que cumpriram a avaliação inicial
(intervenção completa n = 138; intervenção mínima n = 120; controlo n = 91). No Estudo 3
(Assessing children’s willingness to try new foods: validation of a Portuguese version of the Child's
Food Neophobia Scale for parents of young children), é utilizada a amostra total de pais e crianças
que participaram no estudo (n = 388). No Estudo 4 (Predictors of outcomes following a parental
intervention for the promotion of young children’s dietary patterns: an exploratory study), a
amostra é constituída pelos pais e crianças que participaram exclusivamente no programa Maçã
Vermelha e que completaram os protocolos de avaliação antes e depois da intervenção (n = 39).
Em cada estudo, são detalhadas as características da amostra considerada, relativamente aos
dados demográficos e clínicos.
4.6. Instrumentos de recolha de dados
Os instrumentos utilizados para a avaliação das variáveis em estudo foram selecionados tendo
em conta os objectivos da investigação, a população-alvo em estudo e também as suas
características (i.e., duração e grau de dificuldade envolvido no preenchimento, eficácia na
avaliação das variáveis em estudos transversais e longitudinais) e as propriedades psicométricas.
O quadro 1 resume os procedimentos e instrumentos de avaliação usados em cada momento de
avaliação para as diferentes condições de intervenção.
83
Quadro 1. Instrumentos de medida e procedimentos de avaliação administrados aos pais e crianças pré-
escolares, usados nos diferentes momentos de avaliação.
Momento de
avaliação
Participantes Instrumentos de avaliação
Avaliação
inicial
Crianças Avaliação antropométrica
Preferências alimentares
Pais Características sociodemográficas e clínicas da criança e da família
Percepção parental do peso e da qualidade da dieta da criança
Preocupação parental com o peso e com a qualidade da dieta da
criança
Auto-eficácia parental na promoção de uma dieta saudável na criança
Comportamentos alimentares da criança
Conhecimentos nutricionais
Comportamentos neofóbicos da criança
Práticas parentais em contextos alimentares
Avaliação final Crianças Avaliação antropométrica
Pais Percepção parental do peso e da qualidade da dieta da criança
Preocupação parental com o peso e com a qualidade da dieta da
criança
Auto-eficácia parental na promoção de uma dieta saudável na criança
Comportamentos alimentares da criança
Conhecimentos nutricionais
Comportamentos neofóbicos da criança
Práticas parentais em contextos alimentares
Avaliação seis
meses e um
ano
Crianças Avaliação antropométrica
Preferências alimentares
Pais Percepção parental do peso e da qualidade da dieta da criança
Preocupação parental com o peso e com a qualidade da dieta da
criança
Auto-eficácia parental na promoção de uma dieta saudável na criança
Comportamentos alimentares da criança
Conhecimentos nutricionais
Comportamentos neofóbicos da criança
Práticas parentais em contextos alimentares
Nota: O grupo de pais incluídos no estudo da estabilidade temporal da escala cumpriu um protocolo de avaliação inicial
e final igual ao descrito na figura, à excepção da avaliação antropométrica da criança. Uma percentagem dos pais que
colaborou no Estudo 3 (Assessing children’s willingness to try new foods: validation of a Portuguese version of the Child's
Food Neophobia Scale for parents of young children) preencheu também o questionário de avaliação do temperamento
infantil (The Temperament Assessment Battery for Children – Revised, TABD-R).
84
4.6.1. Procedimentos estatísticos
Como referido atrás, a avaliação das principais variáveis em estudo dependeu do recurso a
instrumentos específicos, passíveis de aplicação à população portuguesa e com propriedades
psicométricas adequadas, mas também adaptados às características próprias de um estudo com
um componente interventivo. Neste sentido, além dos instrumentos portugueses que garantiam
já estas condições, mas para os quais foram propostas algumas alterações (quer no procedimento
de aplicação, quer no próprio conteúdo e escala de resposta), foi também necessário o
desenvolvimento de versões portuguesas de instrumentos selecionados a partir da literatura
internacional e, ainda, a construção, de raiz, de outros, na ausência de recursos adaptados ao
estudo de variáveis específicas em análise.
Neste ponto, são descritos os estudos psicométricos de alguns instrumentos aplicados aos pais e
às crianças (i.e., apresentação dos dados referentes à validade e à fiabilidade do instrumento). Os
trabalhos relacionados com a equivalência linguística e conceptual foram garantidos através de
um processo de tradução-retroversão (Muñiz, Elosua, & Hambleton, 2013), para os questionários
sujeitos ao desenvolvimento de uma versão portuguesa (i.e., avaliação dos conhecimentos
nutricionais e da neofobia alimentar da criança). O processo de tradução-retroversão seguiu os
seguintes passos: i) realização de duas traduções independentes para a língua portuguesa
partindo do instrumento original, ii) comparação das suas versões, para aferir discrepâncias e
encontrar uma única versão do instrumento, iii) retroversão por um tradutor nativo na língua
inglesa, sem qualquer contacto com o processo de tradução anterior, iv) comparação do
instrumento original com a nova versão inglesa por outro tradutor nativo na língua inglesa, para
aceder à equivalência de semântica, e v) teste-piloto da versão final do instrumento com uma
pequena amostra de pais de crianças pré-escolares, para confirmar a clareza da linguagem
utilizada e do conteúdo dos itens, e também a compreensão das instruções para o preenchimento
do instrumento.
Assim, para a generalidade dos instrumentos utilizados, foram cumpridos os seguintes
procedimentos de análise e respetivos critérios para efeitos de eliminação de itens da escala, na
ordem em que é apresentada:
a) Determinação da percentagem de resposta às alternativas de cada item. Esta análise
permite perceber a frequência de respostas dos sujeitos em cada uma das hipóteses de
85
resposta apresentada por cada item da escala. Foram considerados como válidos itens
do questionário cujas percentagens de resposta nas várias alternativas disponíveis
fossem inferiores a 95% e nos quais não se verificasse ausência total de respostas a uma
das possibilidades de resposta.
b) Análise factorial exploratória. A extracção dos factores foi realizada através do método
dos componentes principais, seguida de uma rotação Varimax. Foram retidos os factores
comuns que apresentavam um eigenvalue superior a 1, tendo esta informação sido
articulada com o scree plot e a percentagem de variância total explicada. A validade da
análise factorial exploratória foi confirmada através da medida de adequação de Kaiser-
Meyer-Olkin (i.e., KMO inferior a 0,7) e do Teste de Esfericidade de Bartlett (i.e., p-value
inferior a 0,05, para rejeitar H0). Foi solicitada uma organização específica dos dados
apresentados na matriz factorial, para que a mesma integrasse apenas os itens com pesos
factoriais absolutos acima de 0,3 e apresentasse uma ordenação dos itens em função do
seu peso (Marôco, 2007). Foi ainda considerado como critério de exclusão uma diferença
inferior a 0,1 entre os pesos factoriais em cada factor de um determinado item.
c) Consistência interna da escala. A consistência interna da escala foi avaliada através do
cálculo do coeficiente alfa de Cronbach, da correlação item-total e inter-itens. No que
concerne ao alfa de Cronbach, a literatura não é consensual acerca do valor a partir do
qual se considera aceitável validar a fiabilidade da escala. Neste trabalho, optou-se por
seguir os critérios usados por Marôco (2007), que definem o valor de 0,7 como
adequado, podendo ir até 0,6 quando o número dos itens da escala é baixo. Para a análise
da correlação item-total e inter-itens, consideraram-se como critérios valores mínimos
entre 0,2 e 0,3, e entre 0,2 e 0,4, respetivamente (Marôco, 2007).
d) Estabilidade temporal da escala. O método de reteste foi avaliado através de estudos de
correlação utilizando testes paramétricos (i.e., coeficiente de correlação de Pearson) ou
não paramétricos (i.e. coeficiente de correlação de Spearman) consoante a observação
ou não da normalidade da distribuição das amostras em causa (verificada através dos
quatros parâmetros principais, i.e., relação entre as três medidas de tendência central,
medidas de assimetria e curtose, testes de normalidade e análise do histograma e dos
gráficos de desvio à normalidade). Os valores de correlação acima de 0,7 foram
considerados válidos para efeitos de afirmação da estabilidade da variável ao longo do
tempo (Nunnally & Bernstein, 1994). Neste procedimento foi considerado um intervalo
de 15 dias entre avaliações.
86
No caso do instrumento utilizado para avaliar os conhecimentos nutricionais dos pais e
educadores de infância relativamente à idade pré-escolar, e tendo em conta o tipo dos
constructos em análise e as próprias indicações dos autores (Vereecken & Maes, 2010), foram
desenvolvidos estudos psicométricos específicos para cálculo do índice de dificuldade e do índice
de discriminação de cada item. O índice de dificuldade corresponde à proporção de indivíduos
que responde correctamente ao item, sendo verificado através da percentagem de respostas
correctas (i.e., soma das respostas com pontuação +1 e +2) a esse item. Os itens com uma
percentagem de respostas correctas entre 20 e 80% apresentam um grau de dificuldade
moderada e têm, por isso, indicação para serem mantidos na escala. O índice de discriminação
avalia a capacidade que cada item tem para distinguir indivíduos com pontuação alta e indivíduos
com pontuação baixa no questionário, ou seja, para discriminar pais com melhores e piores
conhecimentos nutricionais relativamente à alimentação de uma criança pré-escolar. Este índice
é calculado subtraindo a percentagem de respostas correctas para os indivíduos que tiveram
resultados totais na escala acima do percentil 67, com a percentagem de respostas correctas para
os indivíduos que tiveram resultados totais na escala abaixo do percentil 33. Consideram-se
válidos os itens que apresentam uma percentagem superior a 20%.
No estudo da escala de avaliação da neofobia alimentar infantil, foram realizados procedimentos
estatísticos adicionais, como a análise factorial confirmatória (Arbuckle, 2009; Bentler, 1990;
Bentler & Dudgeon, 1996; Byrne, 2010; Hu & Bentler, 1999; Kass & Raftery, 1995; Satorra &
Bentler, 2001) e de invariância (idade e sexo da criança) (Widaman & Reise, 1997), cuja descrição
mais detalhada se encontra no Estudo 3 (Assessing children’s willingness to try new foods:
validation of a Portuguese version of the Child's Food Neophobia Scale for parents of young
children).
O estudo das propriedades psicométricas dos instrumentos partiu da análise dos resultados de
duas amostras distintas. Para a generalidade das análises relacionadas com a avaliação da
validade e fiabilidade dos instrumentos para pais, foram considerados os dados relativos ao
primeiro momento de avaliação dos sujeitos que consentiram participar na investigação nas
diferentes condições do estudo. Na avaliação da estabilidade temporal destes instrumentos, foi
considerado um grupo específico de 39 pais de crianças pré-escolares, que não integrou em
nenhum momento a investigação principal.
87
4.6.2. Medidas de avaliação administradas aos pais
4.6.2.1. Características sociodemográficas e clínicas da criança e da família
Este instrumento tem como principal objectivo a caracterização da díade em termos
sociodemográficos e clínicos. O questionário divide-se em duas partes. Na primeira parte, o
adulto respondeu a questões relacionadas com a criança, entre as quais, a data de nascimento
da criança, o sexo, a existência de problemas de saúde há mais de seis meses, a recordação de
uma indicação médica prévia de excesso de peso ou obesidade na criança (Eckstein et al., 2006;
Rhee, DeLago, Arscott-Mills, Mehta, & Davis, 2005) e o tempo de gestação à nascença. Na
segunda parte, foram incluídas questões relacionadas com a família da criança, como a idade, as
habilitações académicas e a profissão do progenitor que responde ao questionário e do cônjuge,
o grau de parentesco com a criança e a composição do agregado familiar.
4.6.2.2. Avaliação da percepção e preocupação parental com o peso da criança
A percepção parental do peso da criança foi avaliada através de uma única questão (“Considero
que, para a sua idade e altura, o(a) meu(minha) filho(a) tem…”) que remetia para três
possibilidades de resposta (Peso a menos, Peso adequado ou normal, Peso a mais). Esta
metodologia tem sido amplamente usada (Baughcum, Chamberlin, Deeks, Powers, & Whitaker,
2000; Gerards et al., 2014; Moore, Harris, & Bradlyn, 2012; Warschburger & Kröller, 2009)
sobretudo em instrumentos de auto-relato quando se pretende avaliar de forma directa e simples
a percepção subjectiva dos pais em relação ao peso do seu filho, tendo por referenciais a sua
altura e a sua idade. Neste trabalho, optou-se por uma escala de três pontos à semelhança de
trabalhos anteriores com a mesma população (Andrade, 2014; Briefel, Deming, & Reidy, 2015;
Maynard, Galuska, Blanck, & Serdula, 2003; Skelton, Busey, & Havens, 2006). A avaliação parental
correcta ou incorrecta do peso da criança foi obtida cruzando esta informação com a avaliação
antropométrica da criança (vide Estudo 1 e Estudo 2).
No que concerne à preocupação parental com o peso da criança, optou-se por utilizar também
uma questão única (“Estou preocupado com o peso do(a) meu(minha) filho(a)…”), com cinco
possibilidades de resposta (de Quase sempre a Nunca). Sendo o interesse do estudo a avaliação
88
da preocupação dos pais com o peso actual da criança, optou-se por seguir uma formulação
semelhante à usada em estudos anteriores (Adamo et al., 2010; Lampard, Byrne, Zubrick, & Davis,
2008; Moore et al., 2012).
4.6.2.3. Avaliação da percepção e preocupação parental com a qualidade da dieta
da criança
Foram ainda integradas, no protocolo de avaliação, duas questões relacionadas com a dieta das
crianças, adaptadas de trabalhos anteriores com propósitos semelhantes, uma para aferir a
percepção subjectiva dos pais sobre a qualidade da alimentação dos seus filhos (“Como
caracterizo o tipo de alimentação do(a) meu(minha) filho(a)?”) (Adamo et al., 2010; Briefel et al.,
2015; Broilo, Vitolo, Stenzel, & Levandowski, 2017; Kourlaba, Kondaki, Grammatikaki, Roma-
Giannikou, & Manios, 2009) e outra para aceder à frequência como se que se preocupam com a
dieta das crianças (“Estou preocupado com a alimentação do(a) meu(minha) filho(a)?”), muito
semelhante à questão colocada relativamente ao peso (Tremblay, Rinaldi, Lovsin, & Zecevic,
2012).
4.6.2.4. Avaliação da auto-eficácia parental na promoção de comportamentos
alimentares saudáveis nas crianças: Escala de auto-eficácia parental para uma
dieta infantil saudável
Para avaliar a auto-eficácia percebida dos pais relativamente à possibilidade de influenciarem
positivamente a dieta dos seus filhos, foram construídas cinco questões especificamente para
este estudo, com uma escala de resposta de 5 pontos (de Certeza absoluta a Nenhuma certeza).
Pretendia-se, com estas questões, aceder não só à capacidade percebida dos pais para investir
numa alimentação variada e saudável (“Até que ponto tenho a certeza de que sou capaz de
conseguir que o(a) meu(minha) filho(a) coma alimentos saudáveis e variados?”), mas também
para regular o consumo de alimentos calóricos pelos seus filhos (“Até que ponto tenho a certeza
de que sou capaz de controlar o comportamento do(a) meu(minha) filho(a), para ele não comer
guloseimas em excesso ou fora das horas de refeição?”).
89
A opção pela construção de um questionário novo prendeu-se com a dificuldade em encontrar
alternativas que correspondessem aos objectivos específicos desta investigação e que,
simultaneamente, fossem instrumentos de fácil aplicação e resposta. A auto-eficácia parental
neste contexto tem sido estudada, sobretudo, através de instrumentos de auto-relato, embora
nem sempre se reconheçam os mesmos objectivos. Com efeito, alguns instrumentos avaliam esta
variável num contexto mais vasto de promoção de comportamentos de saúde da criança e não
apenas o alimentar (Bohman, Rasmussen, & Ghaderi, 2016), por vezes, abordando questões
específicas da criança com excesso de peso (Gerards et al., 2014). Noutros casos, centram-se
apenas na auto-eficácia percebida pelos pais para disponibilizarem vegetais e frutas aos seus
filhos em situações muito específicas (às refeições, quando têm menos recursos financeiros,
quando têm menos tempo) (Hildebrand & Betts, 2009; Vereecken, Van Damme, & Maes, 2005).
Propriedades psicométricas do instrumento. Ao determinar a percentagem de respostas, nenhum
item foi retirado. Foi realizada uma primeira análise factorial que sugeriu uma estrutura relacional
com um factor latente integrando todos os itens da escala. Não obstante, ao proceder à avaliação
da consistência interna da escala, das correlações item-total e inter-item, os resultados sugeriram
a eliminação do item 4 (“Até que ponto tenho a certeza de que sou capaz de controlar o
comportamento do meu filho durante as refeições?”). Neste sentido, a análise factorial
exploratória foi repetida considerando os restantes quatro itens da escala. A estrutura relacional
obtida foi explicada também por um factor latente que integrava todos os itens da escala (com
pesos factoriais entre 0,82 e 0,55), explicando 56,63% da variância total. O valor de alfa de
Cronbach obtido foi de 0,74. No que concerne à estabilidade temporal da escala, observou-se
uma associação positiva e estatisticamente significativa entre os dois momentos de avaliação (r
= 0,78, p < 0,01), o que permitiu concluir que os valores totais para a escala de auto-eficácia se
mantêm estáveis com a passagem do tempo.
4.6.2.5. Avaliação dos comportamentos alimentares da criança: Questionário de
Hábitos Alimentares Infantis (QHAI)
O Questionário sobre Hábitos Alimentares Infantis (QHAI) é um instrumento que pretende avaliar
o comportamento alimentar da criança pré-escolar e a qualidade da sua dieta, sendo dirigido aos
pais das crianças pré-escolares. Uma versão original do instrumento foi desenvolvida por Andrade
90
(2014), tendo sido depois reformulado para três estudos posteriores (Filipe, 2011; Pataco, 2012;
Viveiros, 2012). Estas alterações, que implicaram a reformulação de alguns itens da grelha de
resposta e da cotação do instrumento, visaram melhorar a capacidade de discriminação dos itens
e a sua compatibilização com as recomendações mais recentes acerca da quantidade de
alimentos a ingerir em cada grupo alimentar em crianças de idade pré-escolar, respectivamente
(Nunes & Breda, 2001). Nesta investigação, foi usada a versão alterada e descrita nos três últimos
estudos.
A opção por este instrumento prendeu-se, por um lado, com a necessidade de obter informação
sobre a qualidade da dieta da criança de uma forma simples, mas relevante, centrada sobretudo
nos aspectos que caracterizam uma alimentação saudável e variada nesta fase de
desenvolvimento (e.g., tipo de alimentos consumidos, frequência, número de refeições). Por
outro lado, interessou também recolher informação sobre os hábitos alimentares da criança num
intervalo de tempo mais alargado, e não apenas num dia (p.e., recall 24h) ou de forma
excessivamente detalhada em dois ou três dias (e.g., registos alimentares). Finalmente,
considerando o desenho do estudo e a amostra envolvida, considerou-se importante utilizar um
instrumento já ajustado à alimentação da população portuguesa, onde fosse possível aceder à
qualidade da dieta da criança sem depender de competências técnicas específicas ou
conhecimentos nutricionais aprofundados, como acontece com outros instrumentos de avaliação
nutricional.
O QHAI inclui três grupos de perguntas que avaliam o número de refeições diárias (subescala
Refeições), a frequência de ingestão de alimentos específicos (subescala Frequência) e a
variedade alimentar (subescala Variedade). É pedido aos pais que respondam aos diferentes itens
tendo em conta a resposta que melhor descreve a frequência com que esses comportamentos
ocorreram no(a) seu(sua) filho(a) no último mês.
No primeiro grupo de questões, é avaliada a frequência com que a criança ingere as refeições
principais, i.e., o pequeno-almoço, o lanche da manhã, o almoço, o lanche da tarde e o jantar.
Esta avaliação é feita separadamente para os dias do fim-de-semana e para os dias úteis da
semana, sendo a grelha de resposta diferente para cada uma das condições. Assim, no que
respeita aos dias do fim-de-semana, cada item apresenta três possibilidades de resposta (Nunca,
Às vezes e Todos os dias), enquanto, nos dias úteis da semana, cada item é respondido de acordo
com quatro possibilidades de resposta (Nunca, 1-2 vezes por semana, 3-4 vezes por semana e
91
Todos os dias). No segundo grupo de questões, é avaliada a frequência de ingestão de 19 tipos
de alimentos que podem ser habituais na alimentação de uma criança pré-escolar. Os itens
considerados abrangem alimentos que devem ser ingeridos raramente (p.e., Sobremesas doces),
moderadamente (p.e., Carne vermelha) e frequentemente (p.e., Fruta e Vegetais). A escala de
resposta neste grupo é de 4 pontos, remetendo para a frequência com que os alimentos são
ingeridos durante a semana (Nunca, Poucas vezes - até 2 vezes por semana, Muitas vezes - 3 vezes
ou mais por semana e Todos os dias). No terceiro grupo de questões, é avaliada a variedade
alimentar. Assim, é pedido aos pais que refiram o número de alimentos diferentes que a criança
come por semana, relativamente a sete grupos alimentares integrados na Roda dos Alimentos
(i.e., Legumes, Fruta, Carne, Peixe, Lacticínios, Leguminosas e Cereais e Alimentos à base de
cereais). As respostas são dadas numa escala de 5 pontos (Nunca, 1 variedade, 2-3 variedades, 4-
5 variedade e Mais de 5 variedades). Neste campo, são dados diversos exemplos de resposta para
familiarizar os pais com a contagem dos diferentes alimentos de cada categoria.
Propriedades psicométricas do instrumento. A análise descritiva dos itens permitiu concluir que
existiam vários itens em que a percentagem de resposta a uma das alternativas de cada item é
bastante elevada (igual ou superior a 95%) e/ou em que uma das alternativas de resposta não é
utilizada, sobretudo na subescala Refeições (e.g., todos os itens à excepção do lanche da manhã),
mas também na subescala Frequência (por exemplo, água, cereais ou alimentos à base de cereais,
leite). Perante a necessidade de obter resultados diferenciadores com este instrumento, optou-
se por examinar, separadamente, na análise factorial exploratória, os itens de Frequência e de
Variedade e, unicamente, os itens com percentagens de resposta mais equilibradas nas várias
alternativas propostas. No que concerne à frequência de alimentos consumidos, a estrutura
relacional dos itens evidenciou dois factores latentes. O factor 1, designado por Consumo de
alimentos não saudáveis, integrou cinco itens (i.e., refrigerantes, alimentos com açúcar ou sal
adicionado, doces ou guloseimas fora das refeições, sobremesas doces e fast-food) com pesos
factoriais entre os 0,38 e os 0,67, explicando 21,58% da variância total. O factor 2, identificado
como Consumo de alimentos saudáveis, integrou quatro itens (i.e., peixe, fruta, legumes, sopa)
com pesos factoriais entre os 0,57 e os 0,67, que explicou 17,73% da variância total. No que
concerne à Variedade em cada grupo alimentar, a estrutura relacional foi explicada por apenas
um factor latente que integrou quatro itens (e.g., legumes, frutas, peixe, leguminosas) com pesos
factoriais entre os 0,43 e os 0,72, explicando 37,38% da variância total. Na avaliação da
consistência interna das três sub-escalas, obtiveram-se valores modestos, mas compreensíveis (α
92
de 0,57 para Consumo de alimentos não saudáveis, de 0,50 para Consumo de alimentos
saudáveis, e de 0,42 para Variedade de alimentos saudáveis) tendo em conta a natureza e
especificidade dos itens. Na generalidade, os itens em cada subescala mostraram-se pouco
correlacionados entre si, com valores de correlações item-total dentro dos parâmetros definidos.
No que concerne à estabilidade temporal das escalas, as análises permitiram concluir sobre a
existência de associações positivas e estatisticamente significativas entre os dois momentos de
avaliação para os três conjuntos de itens (Consumo de alimentos não saudáveis: rs = 0,462, p <
0,05; Consumo de alimentos saudáveis: rs = 0,792, p < 0,01; Variedade de alimentos saudáveis: rs
= 0,686, p < 0,01).
4.6.2.6. Avaliação dos conhecimentos nutricionais
Para avaliar os conhecimentos nutricionais parentais, foi utilizado um questionário desenvolvido
por Vereecken e Maes (2010) composto por 10 afirmações que reflectem ideias específicas dos
pais relativamente à dieta de crianças em idade pré-escolar, elaboradas com base na experiência,
depoimentos e sugestões de profissionais de saúde especialistas na área da Nutrição Infantil
(Vereecken & Maes, 2010). A opção por este instrumento prendeu-se com a especificidade do
seu conteúdo, por apontar a conceitos específicos da nutrição na fase pré-escolar, distinguindo-
se de outros questionários mais generalistas e teóricos (Gibson, Wardle, & Watts, 1998;
Parmenter & Wardle, 1999; Sapp & Jensen, 1997), e também pela facilidade de preenchimento.
A versão utilizada nesta investigação foi previamente testada no trabalho de Filipe (2011), que
após alguns estudos exploratórios, se manteve muito próxima ao instrumento original. Apenas o
item 6 foi sujeito a uma modificação mais acentuada do seu conteúdo por impossibilidade de se
conseguir uma tradução equivalente que fosse facilmente reconhecida e que fizesse parte dos
hábitos alimentares portugueses (e.g., substituição do termo smoothie por néctar).
Os pais responderam a cada afirmação através de uma escala ordinal de 5 pontos (i.e., Correcto,
Calculo que está correcto, Calculo que está errado, Errado e Não sei). A cotação do instrumento
foi feita somando as respostas a todos os itens, num resultado único. Para as respostas correctas,
foi atribuída uma pontuação de +2 quando os pais tinham a certeza e uma pontuação +1 quando
não têm a certeza (Calculo que…) da sua resposta, seguindo um procedimento semelhante para
as respostas incorrectas (com atribuição de pontuações de -2 quando os pais têm a certeza e de
93
-1 quando não estão tão certos da resposta). Para os itens respondidos com Não Sei ou sem
resposta foi atribuída uma pontuação 0.
Propriedades psicométricas do instrumento. Nenhum item foi excluído com base no critério de
determinação das respostas dadas. No que concerne à avaliação do índice de dificuldade, à
excepção do item 6 (“Um néctar, sumo com polpa de fruta, é um substituto completo de uma
peça de fruta.”) onde se obteve uma percentagem de respostas correctas de 80,6%, todos os
outros itens alcançaram percentagens válidas segundo o critério utilizado, com valores entre os
26,3% e os 75,6%. Não obstante, por ser um resultado marginal, optou-se por manter o item 6
em análises posteriores. Para o cálculo do índice de discriminação, foram definidos os dois grupos
extremos, que obtiveram maior e menor pontuação no questionário (neste caso, percentil 33 e
percentil 67), e obtidas as diferenças entre a percentagem de respostas correctas nos dois grupos
usando a função Crosstabs. Foi possível verificar que todos os itens apresentaram uma
capacidade moderada para discriminar os respondentes com níveis altos e baixos de
conhecimentos nutricionais (valores entre os 21,3% e os 51,2%), à excepção dos itens 3 (“É
preferível que as crianças com menos de 4 anos bebam leite gordo em vez de leite meio-gordo.”)
e 10 (“É recomendado que as crianças pré-escolares bebam 1 litro de água por dia.”) onde a
percentagem de diferença entre grupos foi muito baixa (11,9% e 10,0%, respectivamente). Por
serem itens onde existe divergência de opinião mesmo entre os especialistas da nutrição infantil,
optou-se pela eliminação destes itens. No que concerne à estabilidade temporal da escala de 8
itens, verificou-se uma associação positiva e estatisticamente significativa entre os dois
momentos de avaliação (rs = 0,876, p < 0,01), sugerindo que os valores totais para o questionário
de conhecimentos nutricionais se mantêm estáveis com a passagem do tempo.
4.6.2.7. Avaliação dos comportamentos neofóbicos na criança: Children’s Food
Neophobia Scale (CFNS)
Para avaliar os comportamentos neofóbicos da criança, foi utilizada a Children’s Food Neophobia
Scale (Pliner, 1994) numa versão modificada posteriormente para uma amostra de pais de
crianças australianas entre os 2 e os 5 anos (Russell & Worsley, 2008). Trata-se de um
questionário com 10 itens onde os pais indicam se determinado comportamento ocorre na
criança, através de uma escala de resposta de 5 pontos (de Concordo completamente a Discordo
94
completamente). O valor total da escala é obtido através da soma de todos os itens (após a
inversão dos comportamentos neofílicos), sendo que valores mais elevados na escala
correspondem a uma maior neofobia alimentar na criança.
Este instrumento tem sido amplamente utilizado na literatura para avaliar a disponibilidade da
criança para experimentar alimentos novos e diferentes, na sua forma original (Coulthard &
Blissett, 2009) ou com alterações menores decorrentes de processos de adaptação às
características das amostras ou dos objectivos dos estudos (Galloway, Lee, & Birch, 2003;
Howard, Mallan, Byrne, Magarey, & Daniels, 2012; Perry et al., 2015; Vandeweghe, Vervoort,
Verbeken, Moens, & Braet, 2016), com bons resultados psicométricos sobretudo em termos da
fiabilidade da escala. Estas razões, a par da facilidade de preenchimento e da linguagem simples,
justificaram a escolha deste instrumento na presente investigação.
Os procedimentos estatísticos e os resultados obtidos estão descritos com detalhe no Estudo 3,
Assessing children’s willingness to try new foods: validation of a Portuguese version of the Child's
Food Neophobia Scale for parents of young children.
4.6.2.8. Avaliação das práticas parentais em contextos alimentares: Caregiver’s
Feeding Style Questionnaire
Para avaliar as práticas parentais no contexto alimentar, foi utilizado o Caregiver’s Feeding Style
Questionnaire (Hughes, Power, Fisher, Mueller, & Nicklas, 2005), previamente traduzido e
adaptado por Andrade (2014) para uma amostra de pais semelhante. A escolha deste
instrumento prendeu-se, por um lado, com o seu foco exclusivo em comportamentos e atitudes
específicas dos pais na interacção com os seus filhos durante as refeições, permitindo também a
classificação dos pais nos quatro estilos educativos já mencionados anteriormente (e.g.,
autoritativo, autoritário, permissivo e negligente). Neste sentido, distingue-se de outras medidas
de avaliação semelhantes (Baughcum et al., 2001; Birch et al., 2001), também por ser um
questionário mais curto, que é uma característica relevante nesta investigação dado o protocolo
de avaliação envolvido e já utilizado em pais com crianças pré-escolares. O facto de apresentar
boas características psicométricas em termos de fiabilidade e validade convergente nos estudos
95
originais da escala (Hughes et al., 2005) e no trabalho de Andrade (2014) veio reforçar a opção
por este questionário.
Este instrumento é constituído por 19 itens que subscrevem estratégias específicas e adaptadas
à interacção com a criança durante as refeições, centradas nos pais e na criança. Os pais
respondem a cada item numa escala ordinal de 5 pontos, sobre a frequência com que utilizam
determinada estratégia com a criança (Nunca a Sempre); a soma de diferentes conjuntos de itens
permite obter resultados específicos numa abordagem tipológica, mas também dimensional
(Hughes et al., 2005).
Propriedades psicométricas do instrumento. A percentagem de respostas dividiu-se de forma
heterogénea por cada possibilidade, em todos os itens. Da análise factorial exploratória realizada,
resultou uma estrutura relacional explicada por dois factores latentes. Todos os itens
apresentaram pesos factoriais adequados, à excepção dos itens 13 (“Diz à criança para comer
alguma coisa que tenha no prato”) e 5 (“Diz à criança para comer, pelo menos, um bocadinho de
comida que tenha no prato.”), onde a diferença entre os pesos factoriais em cada factor foi
inferior a 0,1. Após a repetição do procedimento sem estes dois itens, o número de factores
latentes manteve-se: o primeiro factor, designado por Estratégias parentais centradas nos pais,
apresentou pesos factoriais elevados (entre 0,52 e 0,82) nos itens 12, 19, 18, 10, 7, 1, 14 e 16 e
explicou 32,54% da variância total; e o segundo factor, designado por Práticas parentais
centradas na criança, apresentou pesos factoriais entre 0,33 e os 0,71, nos itens 15, 9, 6, 3, 4, 17
e 8 e explicou 10,77% da variância total. Ambas as subescalas identificadas registaram valores de
consistência interna aceitáveis (Estratégias parentais centradas nos pais com α de 0,87;
Estratégias parentais centradas nas crianças com α de 0,69). Os itens mostraram-se
moderadamente correlacionados entre si com correlações item-total acima de 0,2. No que
concerne à estabilidade temporal da escala, ambas as subescalas apresentaram associações
positivas e estatisticamente significativas entre os dois momentos de avaliação (Estratégias
parentais centradas nos pais: r = 0,838, p < 0,01; Estratégias parentais centradas nas crianças: rs
= 0,782, p < 0,01).
96
4.6.2.9. Avaliação do temperamento infantil: The Temperament Assessment
Battery for Children – Revised (TABD-R)
O temperamento da criança foi avaliado através de uma versão portuguesa da Bateria de
Avaliação do Temperamento Infantil (Almeida, Seabra-Santos, & Major, 2010) originalmente
desenvolvida por Roy Martin e Robert Bridger, em 1999. Este instrumento é destinado aos pais
de crianças entre os 2 e os 7 anos, que avaliam o temperamento dos seus filhos em duas
dimensões principais: a Inibição (que mede a tendência da criança para evitar aproximar de
pessoas que não conhece, ser cautelosa quando se envolve em actividades pela primeira vez, e
evitar situações sociais novas) e a Impulsividade (que avalia as dificuldades em gerir e controlar
as emoções, incluindo as suas manifestações comportamentais, em manter a atenção por
períodos prolongados, ou em aprender tarefas novas que tenham algum grau de exigência)
(Martin & Bridger, 1999).
O questionário integra 37 itens, face aos quais os pais respondem sobre a frequência da
ocorrência desse comportamento na criança numa escala de 7 pontos (de Quase nunca a Quase
sempre). No estudo de adaptação da versão portuguesa da escala (Almeida et al., 2010),
verificaram-se valores adequados da consistência interna (Inibição α = 0,64 a 0,86; Impulsividade
α = 0,81 a 0,95) e um acordo elevado entre as avaliações de diferentes examinadores da criança
no mesmo contexto (0,60 e 0,80 para Inibição e Impulsividade, respectivamente) para as duas
subescalas.
4.6.3. Medidas de avaliação administradas às crianças
4.6.3.1. Avaliação antropométrica e classificação do estado nutricional
A avaliação antropométrica da criança foi constituída por uma pesagem e por uma medição da
estatura da criança, tendo sido realizada através de procedimentos estandardizados pela
Organização Mundial da Saúde (Rito, Paixão, Carvalho, & Ramos, 2011) por três examinadores
diferentes com formação específica. Para o efeito, foi utilizada uma balança eletrónica com
estadiómetro (SECA modelo 220), com precisão milimétrica de altura e duas casas decimais de
peso, devidamente calibrada.
97
Esta avaliação foi realizada em vários momentos no ano lectivo, o que correspondeu a um uso
diferenciado de peças de vestuário (mais ou menos pesadas e volumosas) por parte das crianças.
Neste sentido, para garantir uma medição o mais uniforme possível de todas as crianças e nas
diferentes alturas do ano, e para preservar a intimidade da criança, os examinadores optaram
por pesar e medir a criança sem sapatos e sem adornos no cabelo, mantendo vestida uma t-shirt
e calças ou saia leves. As crianças eram pesadas e medidas preferencialmente no período da
manhã. Ocorreram cinco situações em que não foi possível cumprir uma das condições
anteriormente referidas, tendo sido aplicadas as orientações da Organização Mundial da Saúde
para resolver estes casos (Cattaneo et al., 2010), ou seja, foi feito um ajuste no peso real da
criança de - 0,3 kg.
Após trazer a criança para o gabinete, o procedimento da técnica de pesagem e da medição da
estatura seguiu os seguintes passos: i) era indicado à criança quais as roupas que era necessário
despir, apoiando-a nessa tarefa sempre que necessário; ii) depois de ligar a balança e aparecer o
número 0.0 no mostrador, a criança, já descalça e despida, era convidada a colocar-se no meio
da balança, com os pés ligeiramente afastados e permanecer imóvel, até que o valor do seu peso
se fixasse no mostrador; iii) o valor do peso da criança era registado em folha própria para o efeito
até ao decigrama mais próximo (0,1 kg); iv) permanecendo em cima da balança, a criança era
posicionada para registar a sua estatura, garantindo a sua posição recta, com os ombros
nivelados, os braços mantidos posicionados ao longo do corpo e os pés bem assentes no chão e
ligeiramente afastados; v) seguidamente, a cabeça da criança era posicionada para que o olhar
se mantivesse na horizontal (Plano de Frankfort), mantendo uma das mãos junto do queixo da
criança para garantir a posição certa, enquanto a outra mão regulava o cursor do estadiómetro,
para que ficasse posicionado no topo da cabeça a comprimir a cabeça (era pedido à criança que
inspirasse enquanto se fazia a leitura da estatura); vi) a estatura da criança era lida em
centímetros até ao último milímetro (0,1 cm = 1 mm) e registada em folha específica para o efeito;
vii) a criança era ajudada a descer da plataforma e a vestir e calçar-se, sendo no final entregue
um diploma individual com os valores do peso e da estatura, para que os pais pudessem ter
conhecimento das medições efectuadas.
A avaliação do estado nutricional da criança foi obtida através do cálculo do índice de massa
corporal, utilizando a fórmula peso (kg)/estatura (m)2 e as medidas de peso e da estatura em cada
momento de avaliação. Para a obtenção do percentil da criança, segundo a sua idade e género,
e a classificação do estado nutricional da criança, foi utilizado o critério do Center for Disease
98
Control and Prevention (CDC), por serem as normas adoptadas pela Direção-Geral da Saúde e
vigentes durante a realização desta investigação, constando também do Boletim de Saúde Infantil
e Juvenil. Este critério integra curvas de percentil desenvolvidas em 2000 nos Estados Unidos da
América para crianças e adolescentes entre os 2 e os 20 anos de idade, em função do género da
criança. As crianças e os jovens são classificados como tendo baixo peso, quando têm um índice
de massa corporal que corresponde, para a sua idade e género, a um percentil inferior a 5,
excesso de peso quando o percentil é igual ou superior a 85, e obesidade quando o percentil é
igual ou superior a 95. Todos os cálculos foram realizados com recurso a uma ferramenta on-line
disponibilizada pela página oficial do CDC (https://nccd.cdc.gov/dnpabmi/calculator.aspx).
4.6.3.2. Avaliação das preferências alimentares
Sobretudo em crianças pequenas, as preferências alimentares têm sido avaliadas através de
provas de alimentos, onde a criança tem oportunidade de ver e provar o alimento, de lhe atribuir
uma maior ou menos preferência e, em alguns casos, ordenar essas preferências do alimento que
gosta mais para o alimento que gosta menos. A Rank Order Preference Assessment (Birch, 1979a,
1979b; Fisher & Birch, 1995; Wardle et al., 2003) é uma das metodologias mais usadas neste tipo
de investigações. Contudo, por ser uma metodologia difícil de implementar fora do laboratório
(e.g., operacionalização complexa que levanta questões relacionadas a conservação segura e o
transporte adequado dos alimentos) e depender em grande medida da adesão da criança à
degustação dos alimentos, investigações mais recentes têm procurado alternativas em termos
de metodologias de avaliação (Calfas, Sallis, & Nader, 1991; Guthrie, Rapoport, & Wardle, 2000),
substituindo os alimentos propriamente ditos por imagens desses alimentos, mantendo tarefas
semelhantes em termos de resposta e hierarquização das preferências.
Tendo em conta que esta investigação iria decorrer em contexto escolar, abarcando um número
significativo de jardins-de-infância com distâncias entre si bastante variáveis e com uma
disponibilidade, por parte das crianças, condicionada pelas actividades lectivas, optou-se por
utilizar o instrumento de avaliação das preferências alimentares desenvolvido por Andrade
(2014) para um contexto de investigação muito semelhante. O instrumento integra 33 fotografias
de alimentos seleccionadas tendo em conta, por um lado, os alimentos que devem integrar uma
alimentação saudável nesta fase de desenvolvimento e aqueles que devem ser evitados ou
99
consumidos com moderação segundo as orientações nutricionais vigentes (Nunes & Breda, 2001)
e, por outro, a forma de apresentação ou o tipo de alimentos dentro de uma mesma categoria
que é mais familiar à criança em idade pré-escolar e que, por isso, permite um reconhecimento
mais fácil do alimento. No instrumento original, os cartões são apresentados individualmente e,
a partir da identificação do alimento (que pode ser feita com o apoio do investigador) e da
confirmação de que a criança já o provou ou comeu anteriormente, é solicitado à criança que
coloque essa imagem em cima de um dos três rostos apresentados também em cartão, que
correspondem a respostas Gosto Muito (i.e., rosto verde sorridente), Gosto mais ou menos (i.e.,
rosto amarelo neutro) ou Não gosto (rosto vermelho triste). No trabalho de Andrade (2014), este
instrumento alcançou bons indicadores em termos de validade convergente, observando-se uma
associação positiva, forte e significativa entre as preferências alimentares manifestadas pelas
crianças na entrevista e as respostas dos pais relativamente ao que consideravam ser as
preferências alimentares dos seus filhos (r = 0,82).
Na presente investigação, foram introduzidas algumas alterações ao instrumento baseadas em
problemas identificados durante a aplicação do mesmo na investigação de Andrade (2014), como
sejam i) a portabilidade do instrumento e as condições de aplicação tendo em conta os espaços
escolares disponíveis normalmente, ii) a facilidade ou dificuldade de resposta em alguns itens,
decorrente da ordem em que são apresentados, iii) a dificuldade em chegar a uma resposta
adequada em itens que constituem categorias de alimentos. Estas alterações foram testadas em
trabalhos anteriores (Pataco, 2012; Viveiros, 2012) com boa receptividade por parte das crianças.
Em primeiro lugar, foi alterado o formato do instrumento para uma versão digital (i.e.,
apresentação Microsoft PowerPoint 2010®), possibilitando a sua apresentação através de um
computador portátil. Este formato havia sido já utilizado noutras investigações para uma tarefa
semelhante e com o mesmo tipo de população (He et al., 2015; Jaramillo et al., 2006). Cada
diapositivo continha uma imagem de um alimento e, em baixo, as três possibilidades de resposta,
com os símbolos ☺ a verde (Gosto muito), a amarelo (Gosto mais ou menos) e a vermelho
(Não gosto). Neste sentido, registou-se também uma mudança na forma como as crianças
manifestavam as suas preferências; nesta versão, a escolha das respostas é verbalizada,
apontando com o dedo o smile correspondente.
Foram acrescentadas algumas imagens, para alguns itens, por forma a facilitar a identificação dos
alimentos (e.g., uma imagem de feijão em lata e outra de grão-de-bico cozinhado no item
100
Leguminosas, uma imagem de flocos de milho no item Cereais matinais sem adição de açúcar).
Foram tomadas medidas adicionais para confirmar as respostas a itens que consideram
categorias de alimentos e não alimentos isolados e que a criança, nesta fase de desenvolvimento,
já consegue diferenciar e, por isso, ter preferências distintas, por forma a sistematizar uma regra
e forma de cotação única. Assim, a) para os itens 9, 13, 14, 20, 22, 23 e 29, considerou-se
suficiente uma resposta positiva a um dos exemplos apresentados (p.e., gostar muito de
douradinhos mas nada de outro tipo de pastéis fritos foi considerada como Gosto muito), b) no
item 15, a resposta da criança foi ponderada em função da preferência por sopa com legumes
verdes, visíveis ou não, e pela forma como a sopa era apresentada, i.e., sopa passada ou com
legumes inteiros, (p.e., a uma resposta positiva apenas para a imagem de sopa “laranja” com
exclusão de todas as outras, era atribuída uma resposta Gosto mais ou menos), c) nos itens 10 e
25, foi mencionada apenas uma fruta (i.e., maçã e banana, respectivamente), sendo confrontada
a resposta, em caso negativo, com outra opção (i.e., pêra e manga, respectivamente) e
confirmada a preferência ou não pelo alimento, d) no item 24, considerou-se que uma resposta
Gosto muito quando a criança afirmava esta preferência em, pelo menos, dois exemplos de
vegetais crus, e) no item 32, foi atribuída uma resposta Gosto muito quando a criança afirmava
gostar muito de, pelo menos, dois exemplos de vegetais cozinhados, e gostar mais ou menos de,
pelo menos, um deles.
Propriedades psicométricas do instrumento. Foram observadas percentagens elevadas de
resposta a uma das alternativas de resposta em vários itens, sobretudo no que concerne a
alimentos comuns e normalmente bem aceites pelas crianças (e.g., massa, arroz, pão, água).
Seguindo os mesmos critérios de selecção utilizados no instrumento de avaliação dos
comportamentos alimentares da criança (QHAI), optou-se por fazer uma selecção dos alimentos
face aos quais as crianças tenham manifestado preferências variadas e submeter o grupo (e.g.,
pastéis fritos, leite branco, maçã e pêra, peixe grelhado ou cozido, batatas fritas, sumos de
pacote, sopa, gelados, grão e feijão, chocolate, vegetais crus, bolachas e bolos, gomas e
rebuçados, pizza, vegetais cozinhados) a uma análise factorial exploratória. Ao observar os
primeiros resultados, foi possível identificar uma estrutura relacional com três factores latentes;
contudo, com alguns itens com pesos factoriais absolutos abaixo de 0,3, e outros onde a diferença
entre os pesos factoriais em cada factor era inferior a 0,1 (e.g., pizza, maçã e pêra, pastéis fritos).
Desta forma, o procedimento foi repetido após a retirada de cada um dos itens. No final, obteve-
se uma estrutura com dois factores. O primeiro factor, designado por Preferências alimentares
101
não saudáveis, apresentou pesos factoriais entre 0,54 e os 0,69 nos itens referentes às batatas
fritas, gelados, chocolate, sumos de pacote, gomas e rebuçados, e bolachas e bolos, explicando
24,11% da variância total. O segundo factor, Preferências por alimentos saudáveis, apresentou
pesos factoriais entre 0,42 e 0,78 nos itens referentes ao peixe, leite branco, grão e feijão,
vegetais cozinhados, vegetais crus e sopa, e explicou 15,99% da variância total. Os valores obtidos
em termos de consistência interna da escala foram satisfatórios para a subscala Preferências
alimentares não saudáveis (α de 0,68) e Preferências alimentares saudáveis (α de 0,66); não
obstante, nesta última, os dados obtidos nas correlações inter-item e item-total sugeriram a
retirada do leite branco. Assim, foi realizada uma análise factorial exploratória final, que sugeriu
a existência de dois factores latentes. O primeiro factor, Preferências por alimentos não
saudáveis, manteve a mesma composição e pesos factoriais, com uma variância total explicada
de 25,79%. O segundo factor, Preferências por alimentos saudáveis, apresentou pesos factoriais
elevados (entre 0,49 e 0,77) nos itens referentes ao peixe, grão e feijão, vegetais cozinhados,
vegetais crus e sopa) que explicaram 17,0% da variância total.
4.7. Programa de promoção de comportamentos alimentares
saudáveis em crianças pré-escolares: Maçã Vermelha
4.7.1. Racional
O programa Maçã Vermelha foi desenvolvido com o propósito de promover comportamentos
alimentares saudáveis em crianças pré-escolares. Esta intenção foi sustentada no
reconhecimento desta fase de desenvolvimento como um período crítico no desenvolvimento de
padrões alimentares e de crescimento físico saudáveis (Wofford, 2008) e, simultaneamente, a
uma menor expressão de estudos preventivos promotores da saúde com crianças pré-escolares
(Hingle, O'Connor, Dave, & Baranowski, 2010).
Neste sentido, a construção da intervenção baseou-se em diversos estudos empíricos e modelos
teóricos subjacentes, por forma a suportar-se, o mais possível, em evidência científica. Foi
considerado, primeiramente, o processo de desenvolvimento dos padrões alimentares nos
primeiros anos de vida, remetendo para a identificação dos principais determinantes parentais e
individuais da criança que influenciam os seus padrões alimentares (Contento, 2011b). Assim,
102
procurou-se construir uma intervenção dirigida à modificação dos determinantes cognitivos
parentais específicos que se sabe estarem relacionados com o comportamento alimentar da
criança e/ou com a motivação dos pais para empreender mudanças na dieta (e.g., a percepção
com o peso da criança, a auto-eficácia e os conhecimentos nutricionais), por forma a influenciar
atitudes e práticas parentais dos pais, em função também das características individuais dos seus
filhos (e.g., preferências alimentares, comportamentos neofóbicos), a fim de modificar o
comportamento alimentar da criança.
Reconhecendo os pais como os principais responsáveis pela alimentação da crianças nesta fase
de desenvolvimento e a sua responsabilidade maior em relação ao que as crianças comem e ao
tipo de comportamentos e padrões alimentares que adquirem (Nicklas et al., 2001), optou-se por
uma intervenção exclusivamente parental, para ajustar percepções e crenças disfuncionais
relacionadas com a observação do crescimento e da alimentação da criança, e reforçar
capacidades específicas dos pais na moldagem das preferências alimentares das crianças e na
promoção da familiaridade com alimentos saudáveis.
A escolha do jardim-de-infância como setting de intervenção justificou-se não apenas pela maior
facilidade em fazer chegar a intervenção aos pais e às crianças (Manios et al., 2012), mas também
pelo reconhecimento do papel dos educadores de infância enquanto facilitadores e
encorajadores da mudança dos pais neste contexto (Bluford, Sherry, & Scanlon, 2007). Neste
sentido, a presença dos educadores de infância no processo de avaliação e intervenção foi
solicitada, procurando garantir, através do contacto diário com os pais e as crianças, a
disseminação continuada dos conhecimentos e estratégias discutidas (Hendrie, Lease, Bowen,
Baird, & Cox, 2017) e a consequente generalização e manutenção das mudanças parentais. A
escolha de uma intervenção grupal, além de alargar o alcance do programa, teve também como
intuito promover este tipo de discussão entre vários cuidadores com diferentes perspectivas
sobre o processo de interacção com as crianças no contexto alimentar, e potenciar processos de
identificação e de modelagem entre adultos.
No que concerne ao tipo de intervenção, e com base nas recomendações das revisões de
literatura que estudam a eficácia dos programas de promoção de comportamentos alimentares
saudáveis em crianças na infância, optou-se por uma abordagem didáctica, motivacional e
comportamental (Baranowski, Cullen, Nicklas, Thompson, & Baranowski, 2003; Contento, 2011a;
Golley et al., 2011), valorizando a transmissão de conhecimentos específicos sobre o ‘como fazer’
103
e o ensaio de estratégias específicas de promoção e de regulação do comportamental da criança.
Esta abordagem concretizou-se de três formas diferentes: i) nas sessões grupais, através da
transmissão de conhecimentos sobre o que fazer e como fazer, com exercícios específicos
dinamizados pelos investigador, ii) através de actividades específicas propostas aos pais e aos
educadores de infância no final das sessões, com vista à aplicação, na prática e em função das
necessidades específicas dos cuidadores e das crianças, dos conhecimentos e estratégias
discutidas em casa e na sala de aula e da reflexão dos potenciais benefícios dessas estratégias, iii)
nas newsletters entregues entre as sessões, onde eram reforçadas mensagens importantes
transmitidas e propostas outras actividades. Por ser um programa dirigido a uma população não
clínica, com propósitos promotores da saúde, a intervenção assumiu uma base universal, com
uma duração breve (i.e., quatro sessões) e de baixa intensidade.
4.7.2. Selecção dos conteúdos
As temáticas e os conteúdos incluídos nas sessões foram escolhidos tendo por base as
implicações práticas emanadas em estudos dos determinantes da dieta da criança e
recomendações decorrentes de meta-análises sobre intervenções parentais para a promoção de
uma alimentação saudável infantil. Neste sentido, foram selecionados quatro temas principais,
sobre os quais as sessões, as actividades propostas aos pais e educadores, e as newsletters se
desenvolveram:
1. A alimentação, o crescimento e a saúde da criança. A avaliação correcta do peso da criança e o
reconhecimento do excesso de peso e da maturação precoce como um problema de saúde têm
sido associados a uma maior mobilização dos pais para a introdução de mudanças positivas nos
padrões alimentares da criança (Grimmett, Croker, Carnell, & Wardle, 2008; Lampard et al., 2008;
Moore et al., 2012; Rhee et al., 2005; Warschburger & Kröller, 2012). Neste sentido, alguns
estudos têm enfatizado a necessidade de desenvolver, em primeiro lugar, intervenções que
ajudem os pais a identificar precocemente sinais que possam indiciar problemas no crescimento
físico dos seus filhos (Etelson, Brand, Patrick, & Shirali, 2003), envolvendo-os na observação dos
padrões de crescimento da criança nos primeiros anos de vida e disponibilizando informação
regular sobre a avaliação antropométrica das crianças e dos riscos específicos associados
(Crawford, Timperio, Telford, & Salmon, 2006; Jackson, McDonald, Mannix, Faga, & Firtko, 2005;
104
Jouret et al., 2009; Park et al., 2013). A literatura tem identificado, nos pais, algumas barreiras e
dificuldades específicas que podem estar relacionadas com o processo de subestimação do peso
da criança, como sejam as crenças disfuncionais sobre o seu desenvolvimento físico (Chamberlin,
Sherman, Jain, Powers, & Whitaker, 2002; Jain et al., 2001; Laraway, Birch, Shaffer, & Paul, 2010)
e a compreensão dos conceitos relacionados com a proporcionalidade entre peso e estatura e
com os percentis (Ben-Joseph, Dowshen, & Izenberg, 2009), que importam também considerar
na intervenção.
2. A alimentação saudável na idade pré-escolar. A literatura tem apontado para a existência de
processos de sobrestimação parental da qualidade da dieta dos seus filhos pré-escolares,
sugerindo que os pais podem não utilizar os mesmos (ou todos os) critérios nutricionais formais
na avaliação dos comportamentos alimentares da criança (Adamo et al., 2010; Broilo et al., 2017;
Kourlaba et al., 2009). A disseminação de informação sobre o que é uma alimentação saudável e
equilibrada e quais as principais recomendações nutricionais que a fundamentam está
praticamente presente em todos os programas de promoção de comportamentos alimentares
saudáveis na infância (Hingle et al., 2010; Peters, Sinn, Campbell, & Lynch, 2012). Alguns autores
têm salientado a importância de adaptar estas orientações nutricionais à população a que se
dirige (Worsley, 2002) e de propor formas concretas de as implementar (Contento, 1995; Wardle,
Parmenter, & Waller, 2000) por forma a maximizar o papel mediador dos conhecimentos
nutricionais na adopção de uma dieta mais saudável.
3. Estratégias parentais para promover comportamentos alimentares saudáveis (1ª parte). Alguns
autores têm alertado para a importância de considerar, na construção das acções interventivas,
as características desenvolvimentistas específicas da criança que é alvo directo ou indirecto dessa
intervenção, a fim de potenciar a pertinência e a eficácia dos programas (Contento, 1995; Lytle,
Kotz, Piper, Williams, & Kalina, 1997; Mikkelsen, Husby, Skov, & Perez-Cueto, 2014). A
concretização desta recomendação pode passar, por um lado, pelo reconhecimento da criança
pré-escolar como um elemento cada vez mais activo na construção dos seus padrões alimentares
(Campbell, Hesketh, Silverii, & Abbott, 2010; Matheson, Spranger, & Saxe, 2002). Mas também
pela identificação e valorização de mecanismos inatos protectores (e.g., mecanismos de auto-
regulação da ingestão alimentar) que favorecem padrões alimentares mais saudáveis na criança
(Mallan, Nambiar, Magarey, & Daniels, 2014), moldando outros que podem dificultar a aquisição
de uma dieta equilibrada e variada (e.g., neofobia alimentar e preferências pelo sabor doce)
(Cooke, Haworth, & Wardle, 2007; Desor, Maller, & Greene, 1977). Pode passar ainda pela
105
necessidade de adaptar as mensagens sobre os alimentos às capacidades efectivas de
compreensão de conceitos relacionados com a nutrição, a ciência e a saúde, e as estratégias
parentais de promoção de comportamentos alimentares saudáveis e de regulação do
comportamento às competências sociocognitivas próprias da criança pré-escolar (Contento,
1995; Hertzler & DeBord, 1994; Swadener, 1994).
4. Estratégias parentais para promover comportamentos alimentares saudáveis (2ª parte). Os pais
têm um papel preponderante na formação dos comportamentos alimentares da criança e na
qualidade da sua dieta, sendo a sua influência vasta e multimodal (Hughes et al., 2005; Nicklas et
al., 2001). A promoção de um ambiente positivo e tranquilo durante as refeições (Birch,
Zimmerman, & Hind, 1980) pautado por uma abordagem parental autoritativa (Hoerr et al., 2009;
Patrick, Nicklas, Hughes, & Morales, 2005) e uso preferencial de estratégias centradas na criança
(O’Connor et al., 2010; Vereecken, Rovner, & Maes, 2010), a par da disponibilização de refeições
em família (Crombie et al., 2009; Hammons & Fiese, 2011) e fácil acessibilidade a alimentos
saudáveis (Nicklas et al., 2001) têm sido associados a hábitos alimentares mais saudáveis. As
intervenções que investem no treino de competências parentais específicas de regulação do
comportamento dos seus filhos durante as refeições, com recurso a estratégias de controlo
positivo em detrimento da pressão e restrição alimentar, parecem contribuir positivamente para
a mudança de práticas parentais educativas durante as refeições (Harvey-Berino & Rourke, 2003;
West, Sanders, Cleghorn, & Davies, 2010).
4.7.3. Construção das actividades e elaboração dos materiais
A realização de sessões em grupo como parte integrante dos programas de intervenção parental
tem sido frequente (Harvey & Coleman, 2008; Horodynski & Stommel, 2005; Willis et al., 2014).
Durante as sessões, os temas foram abordados através de diversas metodologias, desde o
fornecimento de informação, até à discussão em grupo, com recurso ao brainstorm, a técnicas
de confronto cognitivo adaptadas (e.g., teste empírico da realidade, pesquisa de alternativas), à
realização de exercícios específicos (e.g., avaliação de silhuetas infantis), ao ensaio de interacções
com a criança em exemplos dados pelos pais, bem como o estudo de casos ou comportamentos
alimentares infantis específicos, para aplicação dos conceitos e das estratégias parentais
106
abordadas (e.g., como responder ou reagir quando a criança recusa os alimentos oferecidos) (vide
Estudo 2).
A construção das actividades propostas aos pais e aos educadores de infância foram, por um lado,
inspiradas em programas anteriores realizados em contexto escolar, onde foram desenvolvidas
actividades ‘hands on’ dirigidas aos pais e às crianças em sala de aula, relacionadas com o
contacto directo e a experimentação de alimentos novos, com receitas saudáveis e preparação
apelativa de legumes e frutas (Fitzgibbon et al., 2006; Haire-Joshu et al., 2008; USDA, 1998).
Outras actividades, por seu lado, foram baseadas em metodologias de monitorização e reforço
positivo dos comportamentos alimentares adequados da criança (e.g., registar e valorizar a
ingestão de alimentos saudáveis durante a semana) e de estruturação do contexto alimentar
infantil (e.g., planeamento das refeições, introdução de práticas parentais centradas na criança).
Paralelamente, procurou-se que a implementação dessas acções fosse feita de uma forma
adaptada ao contexto de cada família e criança. Neste sentido, delegou-se nos pais e educadores
a decisão sobre que actividades seriam mais importantes de desenvolver, tendo em conta as
dificuldades identificadas (na criança, nos pais, na sala) e os objectivos de mudança (Horodynski,
Baker, Coleman, Auld, & Lindau, 2011; Horodynski & Stommel, 2005; McGarvey et al., 2004). Cada
conjunto de actividades era acompanhado de um registo específico, onde era pedido aos pais
que enumerasse as actividades realizadas, as principais dificuldades encontradas, os resultados
obtidos e a utilidade das actividades em função das suas expectativas e objectivos definidos.
As newsletters foram desenvolvidas com o propósito de resumir as principais mensagens
transmitidas em casa sessão e evidenciar comportamentos e atitudes parentais que podem
favorecer o processo de mudança na promoção de hábitos alimentares. Neste sentido, todas as
newsletters incluíram caixas de texto onde essa informação era resumida, com ênfase, em
algumas, para actividades desenvolvidas nas sessões (e.g., cálculo do índice de massa corporal e
percentil da criança; informação nutricional nos rótulos dos alimentos), bem como duas secções
designadas por “Bloco de Notas” e “Enquanto mãe ou pai, posso…”, onde as mensagens das
sessões eram reflectidas em orientações comportamentais específicas para os pais (e.g., motivar
à monitorização dos padrões alimentares da criança e da família, à implementação de estratégias
parentais centradas na criança) (vide Apêndice 5). As newsletters têm sido usadas em inúmeras
intervenções e programas parentais para a promoção de comportamentos alimentares saudáveis
(Essery, DiMarco, Rich, & Nichols, 2008; Fitzgibbon et al., 2006; Morris, Skouteris, Edwards, &
Rutherford, 2015).
107
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Parte III
ESTUDOS EMPÍRICOS
118
ESTUDO 1
Predictors of parental concerns about child weight in
parents of healthy-weight and overweight 2 to 6
year olds1
1 Gomes, A. I., Barros, L., & Pereira, A. I. (2017). Predictors of parental concerns about child weight in parents of healthy-weight and overweight 2–6 year olds. Appetite, 108, 491-497.
119
Criança comilona embrutece e é mandriona.
[Provérbio português]
120
Predictors of parental concerns about child weight in parents of healthy-
weight and overweight 2 to 6 year olds
Abstract
Introduction: Parental awareness and concerns about a child’s weight can promote healthy food
parenting behaviors. Understanding the factors that influence parent´s concerns about childhood
(over)weight may help professionals define more effective strategies when working with families.
This study aimed to assess parental concerns about their young child’s weight and to identify
contributors of parental concerns about weight in parents of healthy-weight and overweight
children, considered separately.
Material and methods: Data collection was performed using a cross-sectional design. Parents of
339 children aged from 2 to 6 years completed a Children’s Eating Habits Questionnaire and rated
their perceptions of and concerns about their child’s weight and diet quality. Children’s body mass
index was assessed and two samples were defined according to the child’s nutritional status:
healthy-weight (N=230) and overweight (N=109) children. Binomial logistic regression was used
to predict parental concerns about the child’s weight in each sample.
Results: Parental concerns about the child’s weight were moderate in both groups. For healthy-
weight children, parental concerns about the child’s weight were significantly predicted by the
parents’ perception of the child’s weight, concerns about the child’s diet and the child’s healthy
food intake. In the overweight children group, parents’ perception of the child’s weight, concerns
about the child’s diet and perception of the child’s diet quality predicted parental concerns, with
the child’s gender and recall of physician’s warnings about the child’s overweight condition as
marginal predictors.
Conclusions: Our results show that concerns about the child’s weight in these two groups of
parents share some common determinants but also differ regarding other factors, thus
suggesting the need to consider these differences when working with parents of young children
with different weight status.
Keywords: parental concerns; child’s weight status; young children
121
Introduction
Excessive weight and obesity in children and adolescents are rising dramatically, with a recent
study reporting mean rates between 15.9% and 33.7% in Western European countries (Ng et al.,
2014). Childhood obesity experts recommend that prevention of overweight during early
childhood should focus on parents, based on the growing evidence of the role that parental
practices and family environment play in promoting effective changes in children’s dietary
behaviors (Hingle, O'Connor, Dave, & Baranowski, 2010; Webber, Hill, Saxton, Van Jaarsveld, &
Wardle, 2009).
Parental beliefs and concerns about childhood weight and the consequences of excessive weight
may explain the degree of receptivity to messages concerning healthy eating behaviors and the
motivation to implement strategies to regulate children’s food intake (Crawford, Timperio,
Telford, & Salmon, 2006). Parental recognition of their child’s weight as a health problem (Rhee,
DeLago, Arscott-Mills, Mehta, & Davis, 2005), an early perception of the child’s physical signs of
overweight (Warschburger & Kröller, 2012) and concerns about the child's weight (Crouch,
O´Dea, & Battisti, 2007; Moore, Harris, & Bradlyn, 2012) have been associated with parents’
readiness to improve the family’s diet quality and effectively manage the child’s eating and
exercise behaviors.
Although recent studies report that eating patterns and overweightness are major concerns for
parents (Etelson, Brand, Patrick, & Shirali, 2003; Slater et al., 2009), only a minority of parents are
concerned about their child´s current weight, even when the child is overweight (Bossink-Tuna,
L’Hoir, Beltman, & Boere-Boonekamp, 2009; Crawford et al., 2006; Eckstein et al., 2006). Parents
who accurately perceive their child as being overweight are more likely to worry about the child’s
current and future weight (Baughcum, Chamberlin, Deeks, Powers, & Whitaker, 2000; Carnell,
Edwards, Croker, Boniface, & Wardle, 2005; Moore et al., 2012) and recognize health risks
associated with this condition (Myers & Vargas, 2000; Park et al., 2013). However, correct
identification of the child’s weight status seems to be a difficult task for many parents. Parental
underestimation of children’s weight has been consistently identified, despite the differences in
cut-off points and countries considered (Francescatto, Santos, Coutinho, & Costa, 2014;
Rietmeijer-Mentink, Paulis, van Middelkoop, Bindels, & van der Wouden, 2013). Parents’
difficulties in understanding the proportionality of a young child’s height and weight and the
concept of percentiles can explain why parents tend to worry more about small, but normally
122
growing, children or about children under the 10th percentile, than about overweight children
(Ben-Joseph, Dowshen, & Izenberg, 2009).
A critical step in promoting healthy food parenting strategies seems to be, therefore, to increase
parental awareness and concerns about the child’s weight (Lampard, Byrne, Zubrick, & Davis,
2008). Characteristics such as the child’s age (Eckstein et al., 2006), gender (Bossink-Tuna et al.,
2009; Campbell, Williams, Hampton, & Wake, 2006; Crouch et al., 2007; Moore et al., 2012), body
mass index (BMI) (Bossink-Tuna et al., 2009; Campbell et al., 2006; Carnell et al., 2005; Lampard
et al., 2008; Moore et al., 2012; Wake, Canterford, Hardy, & Ukoumunne, 2011) and eating
behaviors (Keller, Olsen, Kuilema, Meyermann, & van Belle, 2013), as well as parental perception
of the child’s weight status (Carnell et al., 2005; Crawford et al., 2006; Lampard et al., 2008;
Moore et al., 2012) or their recall of physician’s warning about the child’s overweight condition
(Eckstein et al., 2006), have been related to variability in parental concerns. However, knowledge
about the predictors of parental concerns is still incomplete and fragmented. For instance,
parents’ perceptions and concerns about the child’s diet are rarely explored as correlates of
concerns with regard to weight (Adamo et al., 2010; Kourlaba, Kondaki, Grammatikaki, Roma-
Giannikou, & Manios, 2009), although research has highlighted the negative impact of parental
misperception of the child’s diet quality in the adoption of healthy eating habits (Adamo & Brett,
2014). Another important aspect is that most studies used general samples without
differentiating parents of children with different nutritional status (Keller et al., 2013; Lampard et
al., 2008; Moore et al., 2012), which does not allow for an understanding of whether the
predictors of parental concerns are similar in parents of overweight and those of healthy-weight
children. This knowledge may be particularly relevant for the design of children’s obesity
prevention programs. Additionally, chronic health conditions, which have previously been shown
to increase parental vigilance and anxiety (Meyer et al., 1995; Silver, Westbrook, & Stein, 1998),
have not been explored as possible determinants in this context (Keller et al., 2013; Lampard et
al., 2008).
This study aimed to assess parental concerns about their child’s weight in a sample of Portuguese
parents of young children and identify contributors of parental concerns about weight, in parents
of healthy-weight and overweight children, respectively. Specifically, we hypothesized that the
perception of a child’s weight would be associated with parental concerns about a child’s weight
and that some predictors of parental concerns about a child’s weight would be different in
parents of overweight and of healthy-weight children.
123
Material and methods
Participants and recruitment
This study was approved by the institutional review boards of the Faculty of Psychology,
University of Lisbon, and the schools involved. Parents of 2 to 6 year old children from public and
state-funded kindergartens near Lisbon (including inner urban, suburban and rural areas) were
invited to participate in the study through a pamphlet with information about the purposes and
conditions of participation sent home by kindergarten teachers. Parents who agreed to
collaborate received the informed consent form and the study information with instructions to
fill the questionnaires and return them to the teacher in a sealed envelope to ensure
confidentiality.
Of the 353 questionnaires received (47.5% parental response rate), four responses were
considered ineligible for analysis. Centers for Disease Control and Prevention’s standards were
used to calculate BMI-for-age percentiles (boys and girls) and nutritional status. Children over the
85th percentile were classified as overweight, those below the 5th percentile as underweight and
the remaining subjects as healthy weight. Data related to parents of children with a BMI below
the 5th percentile was removed (N = 10). Of the remaining 339 parent-child dyads, two groups
were defined based on the child’s weight, i.e., 230 parents of healthy-weight children (67.8%)
and 109 parents of overweight children (32.2%).
Instruments and measures
Socio-demographic and clinical information. Parents provided information about themselves
(kinship with the child, age, gender and educational level) and their child (age, gender, chronic
health conditions, recall of physician’s warning about child’s overweight status).
Perception about the child’s current weight and diet. Parents were asked to subjectively rate their
child’s current weight, considering the child’s age and height (underweight, average weight,
overweight) and their child’s diet quality (very healthy, healthy, not as healthy, not very healthy
or not at all healthy).
124
Concerns about the child’s current weight and diet. Parents reported on how concerned they were
about their child’s current weight and diet quality with two items, answered on a 5-point Likert
scale (almost always, frequently, sometimes, rarely, never).
Children’s Eating Habits Questionnaire (CEHQ). CEHQ was developed for this study to assess the
quality of the children’s dietary habits considering national and international dietary guidelines
for young children. A child’s frequency of intake of 9 types of foods was evaluated on a 4-point
Likert scale (never, 1-2 times a week, 3-6 times a week, every day). According to an exploratory
factor analysis, the items were grouped into two categories: healthy foods (i.e., soup, fruits,
vegetables and fish) and unhealthy foods (i.e., desserts, candies/treats, fast food, sodas and foods
with added salt/sugar). Higher values in each scale correspond to more frequent intake of these
foods. Both scales present an acceptable internal consistency (healthy foods α = .51; unhealthy
foods α =.57; IICM > 0.20) considering the small number of items (Briggs & Cheek, 1986). A
preliminary study tested for test-retest reliability with a sample of 40 parents of 3 to 6 year old
children, with a 15-day interval. Acceptable test-retest reliability coefficients were obtained (rs =
.79, P < 0.01 for healthy foods and rs = .46, P < 0.05 for unhealthy foods).
Procedure
Parents received the questionnaires and completed a Portuguese version of all the measures at
home. After the parents provided their informed consent, children’s height and weight were
measured by a trained research assistant, with a SECA model 220 column scale with stadiometer,
in the schools during the morning. Children were individually taken to a separate room, where
they were weighed and measured in light clothing and without shoes. All children gave their
verbal assent before the procedure, in the presence of the teacher and after a brief explanation
of the purposes of the study and the task required.
Statistical analysis
Statistical analyses were performed using the IBM SPSS Statistics for Windows, version 22.0 (IBM
Corp., Armonk, New York, USA). All procedures were conducted separately for both groups, i.e.,
125
parents of healthy-weight and parents of overweight children. Descriptive statistics were
calculated and χ2 tests were used to compare the two groups as to parental perceptions and
concerns about their child’s weight and diet quality and other demographic and clinical
characteristics. Independent samples t tests were conducted to examine mean differences in
children’s eating habits. Correlational analyses between parental concerns about their child’s
weight and other variables were run, using Spearman coefficients, or Gamma coefficients for
analysis with nominal variables. The variables were the child’s age, child’s gender, child’s BMI
percentile, child’s chronic health conditions, parents’ age, parents’ educational level, recall of
physician’s warning about child’s overweight status, perception of the child’s weight (weight
status vs. parental perception of child’s weight), perception of the child’s diet, concerns about
the child’s diet quality, and frequency of healthy and unhealthy food intake. Variables significantly
associated with parental concerns about the child’s weight in each sample and identified as
theoretically and empirically relevant for the construct or context were included, as predictors,
in a binomial logistic regression analysis. To conduct this procedure, ordinal variables (i.e.,
parental concerns about the child’s weight and diet, perception about the child’s diet) were
converted into a dichotomous scale. Statistical significance of the tests was achieved for p < 0.05.
Results
Participant demographics
Children ranged from 2 to 6 years in both groups (M = 4.44, SD = 0.816 for the healthy-weight
group; M = 4.47, SD = 0.845 for the overweight group), with 47.4% of healthy-weight children and
56.9% of overweight children being girls. Most questionnaires were completed by mothers
between 25 and 44 years old with secondary school or higher education (Table 1). No significant
differences were found between healthy-weight and overweight children, for all demographic
variables.
126
Table 1. Parent’s demographic characteristics (healthy-weight and overweight children)
Child weight status
Parents Healthy weight (N=230) Overweight (N=109)
n (%) n (%)
Kinship
Mother 207 (90.0) 102 (93.6)
Father 19 (8.3) 6 (5.5)
Other 3 (1.3) 1 (0.9)
Age (years)
<24 8 (3.5) 5 (4.6)
25-44 216 (93.9) 98 (89.9)
>45 5 (2.2) 5 (4.6)
Educational level (years)
Elementary school 46 (20.0) 29 (26.6)
Secondary school 66 (28.7) 37 (33.9)
Higher school 111 (48.3) 41 (37.6)
Comparison between groups: healthy weight vs. overweight
Table 2 highlights parental reports about the child’s clinical characteristics, perception and
concerns about the child’s weight and diet quality. Underestimation of the child’s weight
occurred in both samples. However, while a small percentage of parents of healthy-weight
children considered their child as underweight and none as overweight, in the overweight group,
the majority of parents failed to correctly recognize their child’s weight status, with only 17.4%
correctly identifying their children as overweight (𝜒2(2) = 49.707, p = 0.000). Parental concerns
about weight were moderate, with no significant differences between groups (𝜒2(4) = 6.618, p =
0.157). Most parents perceived their child´s diet as very healthy or healthy, independent of the
child’s weight status. Parents’ concerns about the child’s diet did not differ in the two groups
(𝜒2(4) = 8.165, p = 0.086).
127
Table 2. Distribution of parental responses about children’s clinical characteristics, perception and concerns about
child’s weight and diet quality
Child weight status
Variables Healthy weight (N=230) Overweight (N=109)
n (%) n (%)
Presence of child’s chronic health conditions 14 (6.1) 18 (16.5)
Recall of physician’s warning about child’s overweight status 3 (1.3) 19 (17.4)
Perception of the child’s weight
Underweight 24 (10.4) 1 (0.9)
Average 206 (89.6) 89 (81.7)
Overweight 0 (0.0) 19 (17.4)
Concerns about the child’s weight
Almost always 13 (5.7) 11 (10.1)
Frequently 21 (9.1) 13 (11.9)
Sometimes 51 (22.2) 30 (27.5)
Rarely 99 (43.0) 33 (30.3)
Never 46 (20.0) 22 (20.2)
Perception of the child’s diet
Very healthy 14 (6.1) 9 (8.3)
Healthy 174 (75.2) 75 (68.8)
Not as healthy 41 (17.8) 25 (22.9)
Not very healthy or not at all healthy 1 (0.4) 0 (0.0)
Concerns about the child’s diet
Almost always 49 (21.3) 30 (27.5)
Frequently 66 (28.7) 32 (29.4)
Sometimes 55 (23.9) 31 (28.4)
Rarely 49 (21.3) 10 (9.2)
Never 11 (4.8) 6 (5.5)
There were no significant differences between the two groups regarding parents’ reports of a
child’s healthy (M = 12.42, SD = 1.80 for healthy-weight children, M = 12.74, SD = 1.84 for
overweight children; t(336) = -1.534, p = 0.126) and unhealthy (M = 8.84, SD = 2.28 for healthy-
weight children; M = 8.98, SD = 2.35 for overweight children; t(331) = -0.541, p = 0.589) food
intake. Chronic health problems were significantly more frequent in overweight children (𝜒2(1) =
9.405, p = 0.002). While not many parents were able to recall any warning from a physician about
their child's overweight status, there was a significant difference between groups, with parents
of overweight children being significantly more likely to report this than parents of healthy-weight
children (𝜒2(1) = 32.041, p < 0.001).
128
Associations between parental concerns about the child’s weight and other variables
Correlations between parental concerns about a child’s weight and the remaining variables
showed important differences between the two samples (Table 3). In the healthy-weight children
group, higher parental concerns showed significant associations, ranging from weak to moderate,
with an incorrect perception of the child’s weight, a worse perception of the child’s diet quality,
higher concerns about the child’s diet, less frequent intake of healthy food and being a girl.
Among parents of overweight children, higher concerns were significantly and moderately related
to a higher BMI percentile, presence of chronic health conditions, recall of physician’s warning
about the child’s overweight status, correct perception of the child’s weight, higher concerns
about the child’s diet and being a boy.
Table 3. Correlations between parental concerns about child’s weight and independent variables 1
Parental concerns about child’s weight
Healthy weight (N=230) Overweight (N=109)
Child’s age -.097 -.009
Child’s gender a .219* -.425**
Child’s BMI percentile .023 .369**
Child’s chronic health conditions a .025 .494**
Parent’s age -.056 .113
Parent’s education level -.026 .130
Recall of physician’s warning about child’s
overweight status a
.497
.762**
Perception of the child’s weight a -.788** .795**
Perception of the child’s diet -.224** -.016
Concerns about the child’s diet .389** .407**
Child’s healthy food intake -.146* .014
Child’s unhealthy food intake -.002 -.137
1 For dichotomous variables (i.e., child’s gender, child’s chronic health conditions, recall of physician´s warning about
child’s overweight status, and perception of the child’s weight), the value 0 was assigned to the following categories,
respectively: male, no chronic health conditions, no recall of physician´s warning about child’s overweight status, and
incorrect perception of the child’s weight.
a Gamma correlation coefficient
* Statistical significance at p < 0.05
** Statistical significance at p < 0.01
129
Predictors of parental concerns about the child’s weight
Binomial logistic regressions were conducted separately for each sample to identify the
predictors of parental concerns about the child’s weight. In the healthy-weight children group
(Table 4), the proposed model was statistically significant (χ2(6) = 68.487, p < 0.001), with the H-
L statistic (χ2HL (8) = 0.005, p = 0.342) indicating that the model´s estimates fitted the data at an
acceptable level. The model explained 35.4% (Nagelkerke R2) of the variance of parental concerns
about the child’s weight and correctly classified 73.2% of cases. Three independent variables
emerged as statistically significant predictors: perception of the child’s weight, concerns about
the child’s diet and the child’s healthy food intake. Parents who were concerned about their
child’s diet were 4.31 times more likely to worry about their child’s weight. Higher concerns about
the child’s weight were significantly associated with parental perception of the child as
underweight and with reports of less frequent intake of healthy food.
Table 4. Identification of the predictors of parental concerns about the child’s weight, in the healthy-weight children
group: binomial logistic regression 1
Predictors Β S.E. β Wald’s Χ2 df Sig. eβ (OR) 95% IC for OR
Lower Upper
Child’s gender
Child’s BMI percentile
Perception of the child’s weight
Perception of the child’s diet
Concerns about the child’s diet
Child’s healthy food intake
Constant
0.604
0.004
-3.109
-0.734
1.475
-0.269
3.896
0.328
0.008
0.798
0.401
0.455
0.093
1.448
3.390
0.297
15.176
3.349
10.505
8.386
7.243
1
1
1
1
1
1
1
0.066
0.586
0.000
0.067
0.001
0.004
0.007
1.830
1.004
0.045
0.480
4.309
0.764
49.201
0.962
0.989
0.009
0.218
1.791
0.637
3.482
1.020
0.213
1.054
10.657
0.917
1 Dichotomous variables (i.e., child’s gender, perception of the child’s weight) maintain the reference values used in
correlation analysis. Ordinal variables, as parental concerns about the child’s weight and child’s diet, were similarly
dichotomized into unconcerned (value 0 = ‘rarely’ or ‘never’) and concerned (value 1 = ‘always’, ‘frequently’, or
‘sometimes’). For parental perception of the child’s diet, ‘very healthy’ and ‘healthy’ answers were recoded as 1, and
‘not as healthy’ and ‘not very healthy or not at all healthy’ options were recoded as 0.
In the overweight children group (Table 5), the proposed model was statistically significant (χ2(7)
= 44.566, p < 0.001). The results highlighted a well-fitting model, indicating that there was no
significant difference between observed and model-predicted values (χ2HL (8) = 4.385, p = 0.821).
Variance of parental concerns about the child’s weight was explained in 45.1% (Nagelkerke R2) by
130
the independent variables considered. Prediction success was 75.0% (76.4% for unconcerned and
73.6% for concerned parents). The Wald criteria showed that perception of the child’s weight,
perception of the child´s diet and concerns about the child’s diet contributed significantly to
prediction, with the child’s gender and recall of physician’s warning about the child’s overweight
status achieving a marginal p-value (0.053 and 0.059, respectively). Correct identification of the
child’s weight and the perception of the child’s diet as healthy enhances, respectively, 30.62 and
4.38 times, the probability of parents being concerned about the child’s weight. The odds of being
concerned about the child’s weight were 10.77 times higher for parents who were concerned
about the child’s diet and 6.18 times higher for parents who recalled a physician´s warnings about
the child’s overweight status. Parents were more likely to report concerns if their child was male.
Table 5. Identification of the predictors of parental concerns about the child’s weight, in the overweight children group:
binomial logistic regression 1
Predictors β S.E. β Wald’s Χ2 df Sig. eβ (OR) 95% IC for OR
Lower Upper
Child’s gender
Child’s chronic health conditions
Recall of physician’s warning
about child’s overweight
status
Child’s BMI percentile
Perception of the child’s weight
Perception of the child’s diet
Concerns about the child’s diet
Constant
-0.945
0.731
1.821
-0.032
3.422
1.477
2.376
0.440
0.489
0.702
0.964
0.066
1.245
0.677
1.005
6.225
3.739
1.083
3.569
0.240
7.559
4.763
5.590
0.005
1
1
1
1
1
1
1
1
0.053
0.298
0.059
0.624
0.006
0.029
0.018
0.944
0.389
2.076
6.177
0.968
30.623
4.379
10.767
1.552
0.149
0.524
0.934
0.852
2.671
1.162
1.502
1.013
8.222
40.848
1.101
351.110
16.498
77.203
1 Dichotomous variables (i.e., child’s gender, child’s chronic health conditions, recall of physician’s warning about child’s
overweight status, perception of the child’s weight) maintain the reference values used in correlation analysis. Ordinal
variables, as parental concerns about the child’s weight and child’s diet, were similarly dichotomized into unconcerned
(value 0 = ‘rarely’ or ‘never’) and concerned (value 1 = ‘always’, ‘frequently’, or ‘sometimes’). For parental perception
of the child’s diet, ‘very healthy’ and ‘healthy’ answers were recoded as 1, and ‘not as healthy’ and ‘not very healthy
or not at all healthy’ options were recoded as 0.
131
Discussion
This study aimed to assess parental concerns about their child’s weight in a sample of Portuguese
parents of young children and identify contributors of concerns about weight, considering
parents of healthy-weight and overweight children separately.
In general, parents were not very concerned about their child’s weight, independently of their
current child’s weight status. Earlier studies report similarly low percentages, although the
majority found that concerns about weight were significantly higher in parents with overweight
children (Carnell et al., 2005; Crawford et al., 2006; Lampard et al., 2008). The low level of concern
in parents of overweight children may be partially due to their underestimation of their child’s
weight, which can delay the implementation of important strategies that promote healthy
behaviors (Dietz, 1997). Most parents in both samples perceived their child’s diet as healthy or
very healthy. These results are similar to studies performed in other countries (Adamo et al.,
2010; Bossink-Tuna et al., 2009; Kourlaba et al., 2009) and may indicate a low recognition of
unhealthy eating habits or lack of knowledge about what early childhood healthy eating patterns
should be.
Underestimation of the child’s weight, although present in both groups, was more frequent in
parents of overweight children, consistent with most previous studies (Baughcum et al., 2000;
Carnell et al., 2005; Crawford et al., 2006; Regber et al., 2013). Also relevant, but less often
emphasized, is the fact that parents of healthy-weight children who failed to correctly classify
their child’s weight considered their child as underweight. These parents may need special
attention, as their misperception of weight may be motivating them to encourage unhealthy
eating habits, such as not respecting the child’s satiety cues, pressuring children to eat more or
encouraging the intake of more caloric foods.
Only a few parents recalled the physician’s warning about the child’s excessive weight, even in
the overweight children group, confirming earlier research (Eckstein et al., 2006). Health
professionals have been shown to have difficulties in correctly assessing the child’s weight status
(Ahlers-Schmidt, Kroeker, Chesser, Hart, & Brannon, 2010; Myers & Vargas, 2000) and in clearly
communicating this information to parents. However, we did not collect information about the
physician’s actual behavior. It is also possible that concerned parents remembered the physician’s
warning better, or that some parents underreported the physician’s warnings as a consequence
132
of their use of more avoidant strategies to cope with the eventual anxiety elicited by their
recognition of their child’s overweight status.
In our sample, chronic health conditions were more frequent in overweight children. An earlier
work found slightly increased health care needs in 4- to 5-year-old obese children (Wake, Hardy,
Sawyer, & Carlin, 2008). Considering that a child’s chronic health condition can be a major focus
of concern, parents of chronically ill children may need help in recognizing the increased risk that
excessive weight might represent to their child’s physical and mental health (Wijga et al., 2010).
This study allowed us to identify predictors of parental concerns with their young child’s weight
and confirmed some differences in the predictors of parental concerns about weight when the
child’s actual nutritional status is considered. For healthy-weight children, parental concerns
about the child’s weight were significantly predicted by the parents’ perception of the child’s
weight, concerns about the child’s diet and the child’s healthy food intake. In the overweight
children group, parents’ perception of the child’s weight, concerns about the child’s diet and
perception of the child’s diet quality predicted parental concerns, with the child’s gender and
recall about a physician’s warnings about the child’s overweight status as marginal predictors.
The child’s BMI percentile and chronic health conditions, although correlated, did not significantly
predict parental concerns when considering the effects of other variables.
In both models, parental perception of the child’s weight emerged as an important predictor of
parental concerns, though with contrasting contributions. In the overweight children group, the
correct recognition of their child’s current overweight status enhanced up to 30 times the
probability of parents being concerned. Conversely, for parents of healthy-weight children, the
incorrect perception of the child as underweight contributed to higher parental concerns.
Perception of the child’s weight has already been shown to be a predictor of parental concerns
about their child’s weight (Lampard et al., 2008; Moore et al., 2012). Our results confirm this
association and in addition show that the direction of the effect of parental perception on their
concerns differs according to the child’s actual nutritional status.
Parents of both groups who reported concerns about the child’s weight were also more likely to
express concerns about the child’s diet. Although our study did not allow us to establish any
causal relationship between these two types of concerns, this association reinforces the
relevance of considering parental concerns with weight as an eventual prompt to give more
133
consideration to the child’s diet quality. Parents of overweight children that are concerned about
their child’s weight can become more aware of the benefits of a healthy diet and thus pay more
attention to the quality of their child’s diet (Grimmett, Croker, Carnell, & Wardle, 2008). However,
some parents of healthy-weight children who believe their child is underweight may also express
higher levels of concern about their child’s diet based on a fear of malnutrition or deficit of
important nutrients (Adamo & Brett, 2014), thus directing their actions to promote less optimal
eating habits.
Low healthy food intake was a significant predictor of higher concerns only for parents of healthy-
weight children. Parental concerns about the child’s weight may be higher if the child eats poorly
or avoids healthy foods (Adamo & Brett, 2014). In contrast to previous research that found an
association between some unhealthy eating behaviors and parental concerns (Keller et al., 2013),
our results did not identify unhealthy eating habits as a predictor of parental concerns, which may
be considered as an indicator of parents’ low awareness of the risks associated with unhealthy
eating habits.
The perception of a child’s healthier diet was associated with higher parental concerns about the
child’s weight only for the overweight children group. One possible explanation is that concerned
parents of overweight children may already have started to implement changes in the child’s diet,
compelled by their recognition of the child’s overweight status, thus leading to a more positive
evaluation of the child’s current diet. Moore (2012) found that 75% of parents who worried about
their child’s weight reported that they had attempted to improve the family’s diet. However, this
may also point to a tendency for these parents to wrongly consider their child’s diet as healthier
than it actually is (Adamo & Brett, 2014).
Parental recall of physician’s warnings about the child’s overweight status was a marginal
predictor for higher concerns in parents of overweight children while significantly increasing the
probability of being concerned. This result suggests that health providers’ communication about
the child’s weight status does indeed affect parents’ concerns (Lupi, Haddad, Gazmararian, &
Rask, 2014). Children’s gender also emerged as a marginal predictor of parental concerns for the
overweight children group, with parents expressing higher concerns with boys. These results
diverge from most studies, where mothers revealed higher concerns about overweight daughters
(Campbell et al., 2006; Crouch et al., 2007; Moore et al., 2012), which may be partially due to
characteristics of the samples used. Further studies are needed to evaluate if any cultural
134
dimensions may affect these gender differences. Finally, the presence of a chronic condition,
although correlated with parental concerns, was not identified as a predictor, which may have
been due to the small number of cases or to the fact that some of these parents are more worried
about other aspects of their child’s health and not particularly concerned with their weight.
Limitations
Participants in this study were from a regional sample, which did not allow for the generalization
of the results to other populations. The child’s eating behaviors and diet quality relied only on
parental reports. As such, parents’ positive answers about diet could also be due to a self-
reporting bias, as parents may be reporting more desirable eating behaviors in their children.
Parents’ concerns and perceptions were evaluated with single items. Finally, the cross-sectional
design of our study did not allow causal inferences to be made.
Implications for research and practice
This study showed that parental concerns about the child’s weight can be determined by different
factors, according to the child’s weight status. The identification of these predictors can inform
the intervention of health professionals.
It is important to consider the child’s actual weight status when studying or interpreting parental
concerns about the child’s weight. The association between parents’ concerns about weight and
their perception of the child’s weight status, found in both groups, reinforces the importance of
helping parents recognize early signs of overweight during early childhood but also suggests the
need to pay attention to parents of healthy-weight children who may consider their child to be
underweight. Incorrect parental beliefs about the child’s physical development, for instance the
idea that heavier children are stronger and healthier (Jain et al., 2001), can lead to difficulties in
recognizing overweight as a health problem, or to misidentifying a healthy-weight child as
underweight. Thus, both parents of overweight children and of healthy-weight children can
benefit from intervention. These interventions should routinely assess parental ideas, concerns
and expectations about their young child’s growth, and adopt actions to increase parental
awareness about their child’s weight status and about the health risks associated with being
overweight.
135
In our study, recalling the physician’s feedback concerning the child’s weight slightly increased
the possibility of the parents being concerned. This result, together with reports from parents
stating they appreciate the physician’s clear information about the child’s weight (Grimmett et
al., 2008; Lupi et al., 2014; Warschburger & Kröller, 2012), reinforces the important role of health
professionals in raising parents’ awareness. Routine well-child consultations may be ideal settings
to involve parents in calculating the child’s BMI and provide them with clear information about
BMI percentiles and their potential health implications (Woolford, Clark, Lumeng, Williams, &
Davis, 2007). Although regular screening for the child’s BMI and nutritional counseling is highly
recommended, studies report that physicians do not consistently apply these practices and that
they often rely only on visual cues to identify young children at risk (O’Brien, Holubkov, & Reis,
2004). Children’s (over)weight can be a sensitive subject, and health professionals need to feel
confident in exploring these issues with parents (Parry, Saxena, & Christie, 2010). Identifying
barriers to the implementation of the child’s BMI assessment and educational practices, assessing
health professionals’ perceptions and attitudes towards children’s weight and additional training
on eating behaviors management can attenuate these problems and maximize opportunities for
early intervention (Story et al., 2002).
Previous studies of elementary school children suggest that a school’s screening programs can
also improve parents’ accurate perception of the child’s weight and positive changes in diet (Lee
& Kubik, 2015). Starting these screening programs during the kindergarten years may be a
positive contribution to children’s obesity prevention.
Health and education professionals should support parents of healthy-weight children in
recognizing their child’s healthy growth patterns and reinforce positive eating behaviors and
encourage them to help the child to identify and respond to internal cues of satiety or try new
healthy foods. They should also alert parents to the consequences of pushing children to eat
(Galloway, Fiorito, Francis, & Birch, 2006). On the other hand, an open communication with
parents of overweight children about weight management and a nonjudgmental education on
parenting skills to facilitate children´s eating self-regulation (Mikhailovich & Morrison, 2007) can
minimize feelings of guilt or apprehension and promote earlier expression of weight concerns.
The provision of practical strategies and achievable goals for the family as a whole, as well as
follow-up and support from a multi-disciplinary team, were identified by parents as useful (Lupi
et al., 2014).
136
Conflict of interest statement
The authors declare that they have no conflict of interest.
Acknowledgements
This work was supported by a grant from the Faculty of Psychology, University of Lisbon (ref.
BD/FPUL-052010). All authors were involved in the literature search, the conceptualization and
design of the study. Data collection was the responsibility of A. Gomes. A. I. Pereira performed
the statistical analysis of the data and all authors analyzed and discussed the results. A. Gomes
and L. Barros were involved in the preparation of the manuscript and A. I. Pereira executed the
final review of the document. Our sincere thanks go out to all the school boards, kindergarten
teachers, parents and children, whose collaboration was essential in this study.
137
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142
ESTUDO 2
Effectiveness of a parental school-based
intervention to improve young children’s eating
patterns: a pilot study1
1 Gomes, A. I., Barros, L., Pereira, A. I., & Roberto, M. S. (2017). Effectiveness of a parental school-based intervention to improve young children’s eating patterns: a pilot study. Public Health Nutrition (submetido e aceite para revisão).
143
Cada bocado de doçura há-de custar-te muita amargura.
[Provérbio português]
144
Effectiveness of a parental school-based intervention to improve young
children’s eating patterns: a pilot study
Abstract
Objective: To evaluate the effectiveness of a pilot study of a parental school-based intervention
to promote healthy eating behaviors in young children.
Design: A quasi-experimental longitudinal design with three conditions (Complete Red Apple
Intervention, Minimal Intervention and Control), with repeated measures at baseline,
immediately after the intervention, six months and one year after intervention.
Setting: Fourteen public and state-funded kindergartens in nearby Lisbon, Portugal.
Subjects: A total of 349 parents of 3- to 6-year-old children assigned to the three conditions
completed the baseline protocol. The Red Apple program included four parental group sessions
about young children’s growth, nutritional guidelines and positive parental feeding strategies.
The intervention was combined with adult-child activities at home and in the classroom, and
newsletters were sent home. At the end of the study, 38 parents in the Complete Intervention,
26 parents in the Minimal Intervention and 54 parents in the Control had completed all the
evaluation components. Data regarding parental perception of children’s weight, self-efficacy,
nutritional knowledge, feeding strategies, eating behaviors and body mass index were collected
at the four assessment moments.
Results: The Red Apple program led to improvements in children’s healthy food intake, comparing
with the nutritional intervention only and the control conditions. Parental self-efficacy regarding
the regulation of children’s eating behaviors decreased in the control group but not in both
intervention groups.
Conclusions: Considering the low dosage of the intervention, the results obtained were positive.
Future studies should offer additional solutions to overcome barriers to parents’ participation.
Keywords: parental intervention; young children; healthy eating behaviors; parental self-efficacy
145
Introduction
Over the past few decades, early childhood overweight has been progressively recognized as a
growing public health problem, with studies in Europe reporting rates of overweight between 7%
and 34% for young children (Cattaneo et al., 2010). The development and implementation of
programs that positively impact early childhood weight- and obesity-related behaviors are crucial.
Early childhood excessive weight is associated with important health morbidities and
psychological problems (Lobstein, Baur, & Uauy, 2004) and constitute an increased risk for adult
chronic health problems (Dietz, 1998; Whitaker, Wright, Pepe, Seidel, & Dietz, 1997).
The first years of life have been acknowledged as an exceptional occasion for intervention for
healthy eating promotion and obesity prevention (Wofford, 2008). Body mass index undergoes
important changes between 4 and 6 years of age (i.e., ‘adiposity rebound’, a steady increase in
weight after a progressive decline in infancy), constituting one of the three critical periods for the
development of overweight (Dietz, 1997). Consequently, this period offers a major opportunity
to keep the child’s growth in a healthy trajectory (M. Campbell, Williams, Hampton, & Wake,
2006). Moreover, there is extensive evidence that eating patterns and food preferences are
acquired during these years and are shaped by early experiences with food and flavors (Birch,
1998; Birch & Fisher, 1998). Energy balance-related behaviors, psychological traits and
physiological processes can be optimally influenced at this age (Manios et al., 2012), since
children’s high plasticity and rapid transitions occur concurrently with adults’ primary control
over children’s environment and experiences (Anzman, Rollins, & Birch, 2010).
School and family-based interventions that promote the consumption of healthy foods (e.g.,
vegetables and fruits) and discourage the intake of unhealthy foods (e.g., sodas and candies) can
lead to positive changes in preschool children’s diet and slightly improve weight outcomes
(Brown, Kelly, & Summerbell, 2007). Parental practices and family food environment are largely
acknowledged by experts as major influences in shaping the child’s dietary behaviors, by means
of the food available to children, support of children’s healthy choices, family eating patterns,
feeding behaviors, mealtime structure and modeling (Golan & Crow, 2004; Patrick & Nicklas,
2005). Programs that include parents as key targets and agents of change, combining parental
involvement with behavioral interventions, and do not focus on only nutritional education, are
more likely to be successful in providing effective and long-lasting changes in children’s eating
patterns (Bluford, Sherry, & Scanlon, 2007; Hesketh & Campbell, 2010; Hingle, O'Connor, Dave,
146
& Baranowski, 2010; Nixon et al., 2012). The implementation of obesity prevention strategies in
kindergartens can optimize the long-term effectiveness of interventions for children’s healthy
food intake (Hendrie, Lease, Bowen, Baird, & Cox, 2017), while still allowing the involvement of
other caregivers (Bluford et al., 2007) and easy access to children and parents, who are often
from mixed socioeconomic backgrounds (Manios et al., 2012).
Parental cognitive dimensions have been related to parents’ motivation to implement strategies
to regulate their child’s food intake. Traditionally, interventions developed to target healthy
eating behavior have included, as a main parental cognitive outcome, nutrition and/or diet
knowledge (Peters, Sinn, Campbell, & Lynch, 2012; Skouteris et al., 2011). However, targeting
other cognitive dimensions may contribute to parental change. Parent reports of higher self-
efficacy to promote children’s healthy diet has been associated with young children’s higher
consumption of vegetables and fruits and lower intake of sugary foods (K. Campbell, Hesketh,
Silverii, & Abbott, 2010). On the other hand, early parental identification of the child’s physical
signs of overweight (Warschburger & Kröller, 2012) and recognition of their child’s weight as a
health problem (Rhee, DeLago, Arscott-Mills, Mehta, & Davis, 2005) seems to be related to
parents’ readiness to improve the family’s diet quality and effectively manage the child’s eating.
Thus, interventions that target parents’ accurate perception of their child’s weight status can be
useful (Huang et al., 2007; Maximova et al., 2008). However, how these dimensions change over
time or in response to parental education programs remains unclear. For instance, only four
studies with preschool children reported parental self-efficacy assessments before the
implementation of the program and at follow-up (Harvey & Coleman, 2008; Harvey-Berino &
Rourke, 2003; Horodynski & Stommel, 2005; West, Sanders, Cleghorn, & Davies, 2010).
The purpose of this study was to conduct a pilot test of the effectiveness of the Red Apple
program, a brief parental school-based intervention to promote healthy eating behaviors in their
young children, and to assess the impact of the program on behavioral measures (e.g., child’s
healthy and unhealthy eating habits, parental feeding practices) and parental cognitive
dimensions previously associated with parents’ motivation to engage in positive changes related
to the child’s eating patterns (parents’ perception of the child’s weight, self-efficacy and
nutritional knowledge). We hypothesized that the Red Apple program, compared with a single
parental nutrition education session and a control condition with no intervention, would result in
1) a significant increase in the child’s healthy food intake and a decrease in the child’s unhealthy
food intake after the intervention, 2) improved parental self-efficacy, nutritional knowledge and
147
feeding practices after the intervention, and 3) a more accurate parental perception of the child’s
weight after the intervention. It is also expected that these changes will continue, at least
partially, during follow-up.
Methods
Study design
This study used a quasi-experimental, longitudinal design with three conditions (Complete
Intervention Group [CIG], Minimal Intervention Group [MIG] and Control Group [CG]), and four
repeated measures (at baseline, immediately after the intervention, six months and one year
after intervention).
Participants
Detailed information about the participants in the study can be found in Figure 1. Of the initial
743 parents invited, 356 showed initial interest (response rate: 38.6% for CIG, 60.0% for MIG and
46.8% for CG), and 353 returned the evaluation protocol. Four protocols were considered
ineligible for analysis. After this process, 138 parents were assigned to the CIG, 120 were assigned
to the MIG and 91 were assigned to the CG. At the end of the study, 38 parents in the CIG, 26
parents in the MIG and 54 parents in the CG had completed all the evaluation components.
Table 1 presents parents’ and children’s sociodemographic and clinical variables for the three
groups at baseline. Most questionnaires were completed by mothers (100% for CIG, 92.3% for
MIG, 96.3% for CG) who had completed secondary school or higher education and were between
25 and 44 years old. In general, children lived with both parents. Children were aged 3 to 6 years,
and most were 4 or 5 years old (73.7% for CIG, 73.1% for MIG, 92.6% for CG). There was a similar
percentage of boys and girls in the sample (55.3% of CIG, 53.8% of MIG and 59.3% of CG were
girls). A small percentage of the children were born premature and had health chronic problems.
148
Figure 1. Flow of the participants through the study.
Excluded: - did not return evaluation
protocol (N=2) - ineligible for analysis
(N=1)
Excluded: - did not return evaluation
protocol (N=1)
Consented participation N=123
Consented participation N=141
Consented participation N=92
Recruited to participate N=743
(14 kindergartens and 33 classes)
Allocated to Minimal
Intervention Condition N=205
Allocated to Complete
Intervention Condition N=365
Allocated to Control
Condition N=173
Excluded: - did not return
consent form (N=224)
Excluded: - did not return
consent form (N=82)
Excluded: - did not return
consent form (N=81)
Excluded: - did not return evaluation
protocol (N=1) - ineligible for analysis
(N=2)
Completed baseline
assessment N=120
Completed baseline
assessment N=138
Completed baseline
assessment N=91
Completed participation
in the intervention N=59
Completed participation
in the intervention N=44
Excluded: - withdrew for participation
before intervention (N=47) - dropped out during
intervention (N=47)
Excluded: - children with
developmental impairment
(N=2) - did not return evaluation
protocol (N=3)
Excluded: - withdrew for participation
before intervention (N=61)
Excluded: - did not return evaluation
protocol (N=7)
Excluded: - did not return evaluation
protocol (N=23)
Completed post-
intervention assessment N=52
Completed post-
intervention assessment N=39
Completed 6-month and
one-year assessment N=26
Completed 6-month and
one-year assessment N=38
Completed 3-month
assessment N=68
Completed 6-month and
one-year assessment N=54
Excluded: - did not return evaluation
protocols (N=1)
Excluded: - did not return evaluation
protocols (N=12)
Excluded: - did not return evaluation
protocols (N=26)
ALL
OC
ATI
ON
EN
RO
LLM
ENT
SCR
EEN
ING
IN
TER
VEN
TIO
N
FOLL
OW
-UP
149
Table 1. Parent and child sociodemographic and clinical variables for the three group conditions at baseline.
Group condition
Variables CIG (N=38) MIG (N=26) CG (N=54)
n (%) n (%) n (%)
Parent’s age (years)
25-44 34 (89.5) 25 (96.2) 52 (96.3)
>45 4 (10.5) 1 (3.8) 2 (3.7)
Parent’s educational level (years)
Elementary school 3 (7.9) 4 (15.4) 8 (15.1)
Secondary school 12 (31.6) 11 (42.3) 16 (30.2)
Higher school 23 (60.5) 11 (42.3) 29 (54.7)
Household situation
Both parents 36 (94.7) 23 (88.5) 48 (88.9)
Mother 2 (5.3) 2 (7.7) 6 (11.1)
Father 0 (0) 1 (3.8) 0 (0)
Parent’s report of child’s chronic health conditions 4 (10.5) 2 (7.7) 4 (7.4)
Child’s gestational age at birth (preterm) 4 (10.5) 2 (7.7) 1 (1.9)
Instruments
Sociodemographic and clinical information. Background information about the children and
parents, including child’s age, gender, gestational age at birth and chronic health conditions, as
well as parent’s age, kinship with the child, family composition and educational level, was
collected using a general questionnaire.
Parent’s perception about the child’s current weight (correct/incorrect). Parents were asked to
subjectively rate their child’s current weight, considering the child’s age and height (underweight,
average weight, overweight). The Centers for Disease Control and Prevention’s standards were
used to calculate BMI-for-age percentiles (boys and girls) and nutritional status. Children over the
85th percentile were classified as overweight, those below the 5th percentile as underweight and
the remaining subjects as healthy weight. Parents’ perceptions of children’s weight was then
compared with children’s nutritional status and categorized as correct or incorrect (Maynard,
Galuska, Blanck, & Serdula, 2003).
150
Parent’s self-efficacy. A short questionnaire with 4 items was developed to evaluate parents’
perception of their efficacy in promoting their children’s healthy food intake (e.g., “To what extent
am I sure that I can get my child to have a healthy diet?”), controlling the intake of unhealthy
foods (e.g., “To what extent am I sure I am able to control the behavior of my child, so that he/she
does not eat too much candy?”). Parents answered on a 5-point Likert scale, with higher values
indicating higher self-efficacy. This scale showed acceptable internal consistency (α = 0.74; inter-
item correlation mean [IICM] = 0.35) and good test-retest (15-day interval) reliability (rs = 0.78,
P>0.01).
Parent’s nutritional knowledge questionnaire (Vereecken & Maes, 2010). This questionnaire
assesses parental conceptions about preschool children’s diet and eating behaviors, based on the
orientations of health professionals working in young children’s dietary consultancy and research.
Parents answered on a 5-point Likert scale (right, I think it is right, I do not know, I think it is wrong,
wrong). Correct responses were scored as +2 if the parent was sure about the answer and +1 if
he was not sure; incorrect answers were scored as -2 or -1 depending also on the parent being
sure or not about the answer, and “I do not know” as 0, with a higher total score indicating better
nutritional knowledge. The Portuguese version was subject to preliminary analysis, based on
difficulty and discrimination indexes calculation, and 8 items were considered for the total score.
Test-retest (15-day interval) reliability was good (rs = 0.88, P<0.01).
Children’s Eating Habits Questionnaire. The CEHQ was developed to assess the quality of the
children’s dietary habits, based on national and international dietary guidelines for young
children. Parents’ report of children’s frequency of consumption of several foods was evaluated
on a 4-point Likert scale (never, 1-2 times a week, 3-6 times a week, every day). After an
exploratory factor analysis, the items were grouped into two dimensions: healthy foods (i.e.,
soup, fruits, vegetables and fish) and unhealthy foods (i.e., desserts, candies, fast food, sodas and
foods with added salt/sugar). Higher values on the total score of the scales corresponded to more
frequent intake. Details about the conception of the instrument and psychometric features are
described elsewhere (Gomes, Barros, & Pereira, 2017).
Caregiver’s feeding styles questionnaire (Hughes, Power, Fisher, Mueller, & Nicklas, 2005). This
19-item questionnaire evaluates parental feeding styles through a 5-point Likert scale, in which
parents indicate the frequency of use of specific strategies. For the Portuguese version, a
sequence of exploratory factor analyses was run, which resulted in the extraction of 2 factors:
151
coercive (e.g., parent-centered strategies used to modify the child’s eating behaviors through
disapproval, pressure to eat, physical punishment and contingency management; 10 items) and
inductive (e.g., child-centered strategies based on reasoning, positive reinforcement, and child’s
involvement in decisions about food; 7 items). Higher values indicate a more frequent use of each
group of strategies. The scales achieved good and acceptable internal consistency (coercive
strategies α = 0.87; inductive strategies α = 0.69; IIMC > 0.2 for both scales) and good test-retest
(15-day interval) reliability (rs = 0.84, P<0.01 and rs = 0.78, P<0.01 for coercive and inductive
strategies, respectively).
Procedure
Recruitment and data collection were performed between October 2011 and June 2014.
Fourteen public and state-funded kindergartens in nearby Lisbon were invited and agreed to
participate in this study. Schools were randomly allocated to one of the three conditions, so that
in each school all participants were in the same group, to control for possible dissemination of
information. Acknowledging earlier reports of high rates of attrition in childhood obesity
prevention programs, approximately twice the number of participants in the CG were attributed
to the CIG. Recruitment occurred simultaneously for the three conditions at four time periods
during the year, to account for the possible influences of seasons and festivities (e.g., Christmas)
in the children’s eating behaviors.
In each school, parents were invited to participate in the study through a leaflet sent home with
the children. Those who expressed interest in participating received the informed consent and
the evaluation protocol through the kindergarten teacher, with instructions to complete the
consent and questionnaires and return them in a closed envelope to ensure confidentiality.
After parents’ enrollment, children’s weight and height measurements were assessed in the
school, by a dietician with experience in anthropometric evaluations in infancy. Children were
individually taken to a separate room, where they were weighed and measured in light clothing
and without shoes, before lunch, with a SECA® model 220 column scale with stadiometer.
152
Red Apple intervention
The Red Apple program included four sessions, each focusing on one major theme related to the
young child’s growth process, nutritional guidelines and parental strategies to promote children’s
healthy eating behaviors (Figure 2). The approach was behaviorally focused, promoting the
participation of the parents and supported by everyday examples. At the end of each session, a
theme-related homework assignment was proposed both to parents and kindergarten teachers,
suggesting adult-child activities between sessions to apply the strategies discussed in the session
and inviting caretakers to reflect on the benefits of applying the suggested changes. A week after
each session, parents received a newsletter, reinforcing the key messages of the previous session
and suggesting related activities. The intervention was delivered to 14 groups, each one with 6 to
8 parents. Sessions were conducted in the schools in the presence of the class teacher and were
scheduled to better fit parents’ preferences, which were previously assessed in the baseline
protocol. Each session lasted 90 minutes and occurred every two weeks. The first author was
responsible for the delivery of the intervention, with the participation of a dietitian in the second
session to direct the nutritional education component. Only those parents who participated in
the first two sessions and in at least one of the sessions dedicated to parental feeding strategies
were considered to have completed the program and were retained for statistical analysis.
153
Session Theme Objectives Intervention content Homework
1 Child’s growth
process, nutrition
and health
Identify and discuss parental beliefs about
children’s growth and expectations about the
possible consequences for health and
development.
Enhance parental awareness about physical
signs of the normal and abnormal child growth
process, as well as signs of excessive weight and
risks associated.
Reinforce parental responsibility in providing
positive changes in the child’s eating habits and
growth.
Information about the consequences of nutrition for the child’s
growth and development.
Identification of the signs of the normal and abnormal (excessive
weight) child growth process in silhouettes.
Demonstration of the procedures to calculate children’s BMI and
percentile in growth charts, as well as understand their meaning.
Group discussion about beliefs and myths regarding children’s
growth, and parents’ role as mediators of a child’s healthy nutrition
and development.
At home: Observe the child during the bath and/or
compare the child’s physical appearance through
photographs from different stages for identification of
physical signs of growth. Calculate the child’s BMI and
percentile according to age and gender growth charts.
In the class: Magic ruler: How tall I am?
2 Healthy eating
during preschool
years
Increase parental knowledge of specific
nutritional guidelines for a healthy diet in
preschool children.
Motivate parents to identify and implement
relevant changes in the child’s eating patterns.
Information about 1) criteria for a healthy diet, 2) the five food
groups and main nutrients, 3) specific portions appropriate for
preschool children, 4) percentage of sugar found in unhealthy foods
(e.g., sodas, cereals), 5) the importance of ingesting at least five
meals a day, 6) the distribution of foods on the plate, 7) healthy
cooking, 8) reading food labels.
Group discussion about the role parents play in the choice,
availability and preparation of foods for the family.
At home: Observe the child’s meals, identify aspects
that need to be changed, and provide meals according
to nutrition guidelines for preschool children.
Experiment with healthy and appealing recipes.
In the class: Green sign for healthy eating! Let’s make
our food wheel!
3 Parental
strategies to
promote healthy
eating behaviors
(1st part)
Increase parental knowledge of the
developmental competencies of preschool
children.
Help parents to reflect on how preschool
children’s specific abilities to understand, think
and learn about nutrition can be used to
influence messages about food and strategies to
promote children’s healthy eating behaviors.
Information about preschool children’s development: what should
be expected of preschool children physically and intellectually? (e.g.,
acquisition of gross and fine motor skills, prescientific concepts,
health and illness concepts).
Information about preschool children’s interactions with food (e.g.,
ability to regulate the appetite and to understand satiety cues,
development of food preferences and neophobia).
At home: Introduce new foods according to children’s
previous experiences and implement specific
strategies to attenuate neophobia. Promote children’s
food experiences through colors (e.g., choose foods of
a specific color for a meal). “Belly training” to help
children become aware of internal cues of satiety and
hunger, and promote positive decisions about food
ingestion.
154
Encourage parents to implement dietary and
behavior changes according to age-appropriate
strategies.
Group discussion about the most suitable strategies to promote
healthy behaviors in this developmental stage (e.g., interactive,
concrete, hands-on activities with food using the senses; early
learning experiences using a variety of foods, flavors and colors;
procedures to exposure children to new foods; help offered to
children to recognize internal signs of satiety; help offered to
children to interpret advertisements about foods).
In the class: Green sign for healthy eating! Mystery
food: let’s taste, touch and smell to discover. Songs
and stories about foods.
4 Parental
strategies to
promote healthy
eating behaviors
(2nd part)
Enhance parental acknowledge of the benefits
and efficacy of inductive feeding practices in the
promotion of healthy eating behaviors in
preschool children.
Encourage parents to identify their main
parenting feeding strategies and promote
changes to a more inductive approach.
Information about inductive feeding practices (e.g., sensitivity to
child’s needs vs. need to establish limits for behavior, promote
child’s healthy and responsive eating choices, modeling and Do as I
Do approach, positive reinforcement, mealtimes and feeding
environment, food accessibility).
Group discussion to analyze practical examples of child-food-parent
interaction and best strategies according to developmental stage
and inductive strategies (e.g., what to do when the child refuses a
specific food, shows loss of appetite, asks for an extra portion, asks
for unhealthy items during shopping).
At home: Identify parents’ usual reactions towards the
more challenging child’s eating behaviors and
introduce changes towards more inductive parental
feeding practices. Observe routines about food
preparation and cooking, mealtimes and feeding
environment, and introduce relevant chances.
In the class: Kindergarten teacher as a role model!
Artwork using the food wheel. Songs and stories about
foods.
Figure 2: Red Apple intervention: structure and content of sessions.
155
Minimal intervention and control groups
Parents assigned to the Minimal Intervention condition attended only a nutritional information
and counseling session with the dietitian, and they received the homework assignment and
newsletter related to the theme. Parents included in the Control Condition group completed only
the evaluation protocol.
Data analysis
Initial statistical analyses were performed in IBM SPSS Statistics for Windows, version 23.0 (IBM
Corp., Armonk, New York, USA). Chi-square tests and ANOVAs were used to compare samples in
the three conditions on nominal and ordinal variables (e.g., parental perception of children´s
weight, demographic and clinical variables) and metric variables (e.g., children’s eating habits),
respectively, after screening and before intervention. Similarly, differences between those who
completed the intervention and those who dropped out were calculated using chi-square tests
and independent samples t-tests (or independent-samples Mann-Whitney U tests as a non-
parametric alternative). Mixed within-between ANOVA and Cochran’s Q tests (repeated
measures) were conducted to compare the mean differences between conditions at each
assessment point, and between the four assessment moments in each condition.
Results
Retention and drop-outs
The retention rate for completion of Red Apple program was 31.9%. Several reasons were
reported for dropping out during the intervention: incompatibility between program sessions and
work schedule (35.3%), illness (23.5%) and lack of childcare (11.8%). For most variables, no
significant differences were found between parents who completed the Red Apple program and
those who dropped out. However, the parents who completed the Red Apple intervention were
younger (𝜒2(4) = 9.611, P=0.048), had more years of schooling (𝜒2
(4) = 12.101, P=0.017) and had
children in the program who were more likely to be preterm (𝜒2(4) = 16.423, P=0.003).
156
For the Minimal Intervention, the retention rate was higher (49.2%). Parents who completed the
nutritional session had a higher education level (𝜒2(2) = 11.849, P=0.003), and their children
consumed fewer unhealthy foods (U = 1179.5, P=0.005) and had a higher BMI percentile (U =
1355, P=0.049) than those who were enrolled but did not participate.
Sample characteristics and group equivalence at baseline
Table 2 reports the results of the variables at baseline for the parents who remained in the study
and performed the four evaluation assessments. A considerable percentage of parents (26.3% of
CIG, 42.3% of MIG and 40.7% of CG) failed to correctly recognize their child’s weight status. The
proportion of children with excessive weight was high (26.3% for CIG, 34.6% for MIG and 33.3%
for CG). Parents’ self-efficacy to promote their child’s healthy diet and parents’ nutritional
knowledge was moderate in the three groups. Parents reported a frequent use of inductive
feeding strategies and a moderate use of coercive ones. The frequency of children’s healthy food
intake, as reported by parents, was moderately high, while children’s unhealthy food intake was
moderately low.
At baseline, no significant differences were found among the three groups for the variables above
(correct perception of child’s weight: 𝜒2(2) = 2.499, P=0.287; child’s weight: 𝜒2
(4) = 2.443, P=0.655;
parents’ self-efficacy: F(2,115) = .139, P=0.870; nutritional knowledge: F(2,115) = .139, P=0.870;
inductive strategies: F(2,115) = .208, P=0.813; coercive strategies: F(2,115) = .006, P=0.994; healthy
food intake: F(2,115) = .884, P=0.416; unhealthy food intake: F(2,113) = .022, P=0.978).
157
Table 2. Parents and child variables at baseline, post-intervention, six-month and one-year assessments for the CIG, the MIG and the CG.
Group condition
Variables CIG (N=38) MIG (N=26) CG (N=54)
Baseline Post-Inter Six months One year Baseline Post-Inter Six months One year Baseline Post-Inter Six months One year
M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) M (SD)
Self-efficacy 15.21
(2.12)
a
1
15.79
(1.60)
a
1
15.68
(1.83)
a
1
15.53
(1.47)
a
1
14.72
(1.70)
a
1
14.84
(1.34)
a
1
14.60
(1.38)
a
1
14.88
(1.56)
a
1
15.69
(2.02)
a
1
15.02
(2.24)
b,c
1
14.96
(1.97)
c
1
14.87
(2.03)
b,c
1
Nutritional
knowledge
4.24
(3.94)
4.47
(4.13)
3.84
(4.10)
4.37
(4.19)
3.50
(4.11)
4.46
(3.99)
4.04
(5.02)
3.92
(4.07)
4.30
(3.83)
3.91
(4.70)
4.19
(4.18)
3.89
(3.81)
Healthy food
intake
3.26
(0.34)
b
1
3.43
(0.26)
a
1
3.36
(0.32)
a,b
1
3.38
(0.33)
a,b
1
3.17
(0.41)
a,b
1
3.20
(0.39)
a
2
3.06
(0.46)
b
2
3.09
(0.39)
a,b
2
3.14
(0.48)
a
1
3.13
(0.39)
a
2
3.13
(0.42)
a
2
3.13
(0.50)
a
2
Unhealthy food
intake
1.70
(0.50)
1.57
(0.40)
1.61
(0.39)
1.64
(0.37)
1.69
(0.48)
1.71
(0.40)
1.63
(0.40)
1.58
(0.47)
1.71
(0.39)
1.70
(0.39)
1.67
(0.43)
1.69
(0.39)
Inductive feeding
strategies
23.16
(3.40)
24.13
(3.84)
23.05
(3.38)
22.87
(3.99)
22.67
(3.49)
22.88
(3.69)
21.17
(3.67)
21.92
(3.01)
22.88
(3.35)
22.75
(3.75)
22.56
(4.01)
22.25
(3.32)
Coercive feeding
strategies
24.89
(6.25)
23.90
(6.31)
23.40
(6.60)
23.16
(6.47)
25.42
(5.85)
24.58
(5.50)
24.29
(6.52)
23.25
(6.15)
24.78
(6.18)
23.10
(6.17)
23.02
(5.95)
22.55
(6.16)
n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)
Correct
perception of
child’s weight
28
(73.7)
25
(65.8)
26
(68.4)
26
(68.42)
15
(57.7)
16
(61.5)
15
(57.7)
17
(65.4)
32
(59.3)
35
(64.8)
39
(72.2)
32
(59.3)
Note: The results regarding multiple comparisons are presented only for the variables that achieved significant results (P <0.05) in repeated measures statistical tests. The ordination of
mean/percentage values is achieved using letters for comparisons between different assessment points in each group condition, and using numbers for comparisons among group
conditions at the same assessment point (a>b>c…; 1>2>3...). The mean/percentage values that share the same ordination letter or number did not differ significantly in the multiple
comparisons.
158
Similarly, the demographic and clinical characteristics (see Table 1) of the samples at baseline did
not differ significantly among the groups (parent’s age: 𝜒2(2) = 2.121, P=0.346; parent’s
educational level: 𝜒2(4) = 2.852, P=0.583; household situation: 𝜒2
(4) = 4.565, P=0.335; child’s age:
𝜒2(8) = 12.743, P=0.121; child’s sex: 𝜒2
(2) = .262, P=0.877; child’s gestational age at birth: 𝜒2(2) =
3.193, P=0.203; child’s health chronic problems: 𝜒2(2) = .306, P=0.858).
Intervention effects
Based on the results of the repeated measures ANOVA analysis for children’s intake of healthy
food, Mauchly’s test indicated that the assumption of sphericity had been violated (𝜒2(5) = 24.573,
P<0.001); therefore, degrees of freedom were corrected using Greenhouse-Geisser estimates of
sphericity (ε=0.87). Significant effects were found for the condition x time interaction (within-
subjects effects, F(5,214;297.184) = 2.370, P=0.037, ηp2=0.040) and condition (between-subjects
effects, F(2;114) = 5.722, P=0.004, ηp2=0.091). Further post hoc analysis revealed that there were
significant differences between baseline and post-intervention assessments for the CIG
(P=0.004), suggesting a significant increase in the frequency of children’s healthy food intake after
the Red Apple intervention. For the MIG, a significant decrease was found in the frequency of
children’s healthy food intake at the 6-month assessment compared with that at the post-
intervention assessment (P=0.046). The CIG differed significantly from the other groups in each
follow-up assessment, with higher values for children’s healthy food intake (post-intervention:
CIG vs. MIG, P=0.028; and CIG vs. CG, P=0.000; 6-month assessment: CIG vs. MIG, P=0.014; and
CIG vs. CG, P=0.026; one-year assessment: CIG vs. MIG, P=0.028; and CIG vs. MIG, P=0.017).
The same analysis of variance for repeated measures showed a statistically significant effect of
the condition x time interaction on parental self-efficacy (within-subjects effects, F(6,342) = 2.877,
P=0.010, ηp2=0.048). In the CG, the baseline assessment differed significantly from the post-
intervention (P=0.027) and one year assessments (P=0.010), indicating that there was a
significant decrease in parental self-efficacy at both follow-up evaluation points for this group
compared with that at the baseline assessment.
No significant results regarding the effect of the condition x time interaction were found for the
other metric variables examined (unhealthy eating habits: F(5,605;313,906) = 0.757, P=0.596,
ηp2=0.013; coercive strategies: F(5,492;302,064) = 0.247, P=0.952, ηp2=0.004; inductive strategies:
159
F(6;333) = 1.184, P=0.314, ηp2=0.021; nutritional knowledge: F(6;339) = .583, P=0.744, ηp2=0.010).
The proportion of parents in each group with a correct perception of their children’s weight did
not differ over time (CIG: 𝜒2(3) = 1.723, P=0.632; MIG: 𝜒2
(3) = 2.118, P=0.548; CG: 𝜒2(3) = 1.723,
P=0.632).
Discussion
The main objective of the present study was to conduct a pilot study to evaluate the effectiveness
of a brief parental school-based intervention to promote young children’s healthy eating
behaviors, particularly its impact on specific behavioral (children’s healthy and unhealthy eating
habits, parental feeding practices) and cognitive variables (parents’ perception of the child’s
weight, self-efficacy and nutritional knowledge).
The Red Apple intervention was the only condition that led to an improvement in children’s
healthy food intake after the intervention, although this difference became non-significant in the
follow-up assessments. Nevertheless, the CIG maintained significant positive differences at those
assessment points compared with the nutritional intervention only group and the control group.
These results are especially important since the mean scores for this variable were already
relatively high at baseline. The inclusion of booster sessions may be necessary to increase the
effectiveness of the Red Apple program.
The impact of the program on children’s unhealthy food intake was not noteworthy. One possible
explanation is that the consumption of sodas and candies was already low before the
intervention, thus creating a floor effect. However, these results might also indicate that it is
easier to promote healthy eating behaviors than to decrease unhealthy eating behaviors.
Forthcoming interventions may need to direct more attention to parents’ beliefs and behaviors
related to the control of unhealthy foods.
Although children’s eating is measured differently in the literature (e.g., through the use of
different instruments and timings of assessment), thus making outcome comparisons between
studies difficult (Hingle et al., 2010), we may conclude that, in general, a positive and long-lasting
impact of parental interventions on children’s eating patterns is not common (Hingle et al., 2010;
Nixon et al., 2012; Peters et al., 2012), especially with brief interventions (Peters et al., 2012).
160
Although the results obtained in our study are modest, the changes in the CIG suggest preliminary
evidence for the effectiveness of the strategies used. For instance, features of the Red Apple
intervention, such as suggesting specific practices according to the developmental competencies
of preschool children (e.g., the most adequate ways to talk with young children about food;
recognition of the child’s ability to self-regulate the food intake through satiety cues) are
relatively new in the way they are presented to parents. Future studies involving children with
high-risk eating habits, as well as more sessions in the program, are needed to confirm the
effectiveness of this approach.
Regarding parental feeding strategies, this program was not able to promote positive changes.
This finding can be explained by the low dosage of the intervention, since only two sessions were
dedicated to this issue and several tasks were proposed for parents to practice at home. In
general, parents accomplished those tasks, according to their specific problems (e.g., the
introduction of new and healthy foods for children with a less diversified diet, the Belly Training
to acknowledge satiety and hunger internal cues for children who consumed higher portions of
food), thus showing that these tasks were acceptable and pertinent. Earlier studies showed mixed
results regarding the change in specific parental feeding practices after participation in
intervention programs. In two programs that also involved a brief educational intervention
(Horodynski & Stommel, 2005; Shelton et al., 2007), no significant differences were found. In
contrast, a decrease in restrictive feeding practices was achieved after Harvey-Berino and
Rourke´s intervention, which included 16 one-hour weekly home visits (Harvey-Berino & Rourke,
2003), as well as a study by West and colleagues (2010), which included a 12-week intervention
group plus phone call sessions (West et al., 2010). Both interventions were longer, were more
intensive and used individual coaching and feedback.
Nevertheless, the intervention was successful in the maintenance of parents’ self-efficacy to
regulate their children’s eating behaviors towards a healthy diet. In fact, we found a significant
decrease in parental self-efficacy for the control group but not for the intervention groups. As
children grow, their eating behavior becomes more difficult to control, and they are more
assertive in imposing their food likes and dislikes. Campbell’s early work suggests that mother’s
self-efficacy regarding the limitation of non-core foods/drinks may decline during the first years
of a child’s life (K. Campbell et al., 2010). As such, it is possible that the intervention might have
had a protective effect against this parental self-efficacy decline. Harvey and Coleman’s work
(2008) found a significant increase in parents’ confidence in eliciting their children’s compliance
161
with a healthy diet, but the absence of a control group did not allow for further detailed
comparisons (Harvey & Coleman, 2008). Another study, which involved a Group Lifestyle Triple P
intervention, found an increase in self-efficacy at 1-year follow-up, but the intervention was much
longer and directed exclusively towards overweight children (West et al., 2010). Two other
studies did not find improvements in parents’ self-efficacy (Harvey-Berino & Rourke, 2003;
Horodynski & Stommel, 2005).
An unexpected result was the absence of significant findings for nutritional knowledge in the
intervention groups. Earlier intervention studies showed an increase in parental nutritional
knowledge (Haire-Joshu et al., 2008; Horodynski & Stommel, 2005). Parents in the CIG, despite
not improving their nutritional knowledge, were able to make the changes necessary for their
children to increase their healthy eating behaviors. It is possible that these parents already had a
minimum level of knowledge necessary to change their behaviors.
Additionally, the results on parental perceptions of children’s weight did not confirm our initial
hypothesis. Previous literature has emphasized that nutrition education programs that include
screening and regular surveillance of children’s body mass index, as well as feedback to parents,
can contribute to earlier awareness of children’s weight patterns and active engagement in the
adoption of healthier eating habits (Crawford, Timperio, Telford, & Salmon, 2006; Jackson,
McDonald, Mannix, Faga, & Firtko, 2005; Jouret et al., 2009; Moore, Harris, & Bradlyn, 2012; Park
et al., 2013). Furthermore, in our program, we tried to overcome some barriers to the correct
identification of children’s weight status by parents, such as the understanding of the child’s
growth charts and percentiles (Ben-Joseph, Dowshen, & Izenberg, 2009). However, it is possible
that the time spent in this intervention or the group approach used was insufficient for parents
to acquire the ability to observe the initial signs of weight problems and adjust their perceptions
of the children’s development. Further studies might consider the additional participation of a
physician or a nurse in the program to address the information about how to calculate the
children’s BMI and percentiles and to assess the risks to the children’s health associated with
their nutritional status. An early study found that parental recall of physicians’ warnings about
children’s overweight are highly correlated with parental concerns about their children’s weight,
increasing up to 6 times their probability of being concerned (Gomes et al., 2017).
162
Limitations
The difficulty in maintaining reasonable rates of adherence throughout the program was a major
problem in this study, although this issue was also frequent in other studies involving preventive
programs and extended follow-up assessments (Skelton & Beech, 2011). Considering the parents’
reasons for nonattendance, it could be important that future studies offer additional solutions to
overcome these barriers (e.g., offering childcare during the session, sessions in the morning or in
the evening). The use of technologies to deliver some program components and offer individual
feedback (Hohman et al., 2012; Nguyen, Kornman, & Baur, 2011; Tate et al., 2013; Turner, Spruijt‐
Metz, Wen, & Hingle, 2015) might result in lower attrition. In our sample, parents with lower
education levels dropped out more often in both intervention groups. Although these parents
may be more focused on other priorities, additional efforts must be made to understand families’
expectations of these programs and to identify and overcome the barriers to change.
Given that the results were assessed only through parental report, it is important to consider the
potential bias of reporting positive outcome data (Nixon et al., 2012), especially in the
intervention conditions, in which parental involvement and contact with the research team were
higher (e.g., social desirability and expectations), although this positive bias in the intervention
groups was not observed across all dimensions. Additionally, the study was performed with a
small, regional sample of parents, thus limiting the generalizability of the results to other samples.
Conclusions
In summary, the Red Apple intervention program proved to be effective in the improvement of
children’s healthy food intake compared to a single nutrition educational session and a control
conditions. Participation in an intervention condition might also prevent the decline of parental
self-efficacy in promoting healthier food intake as their children grow older. The absence of other
significant results regarding other parental variables targeted in the Red Apple intervention (e.g.,
feeding practices, perception of the children’s weight), in addition to problems with attrition,
highlights the need to optimize the strategies adopted (e.g., regarding session contents and
methodologies, the dosage of the intervention) to augment the success of the program.
163
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168
ESTUDO 3
Assessing children’s willingness to try new foods:
validation of a Portuguese version of the Child's Food
Neophobia Scale for parents of young children1
1 Gomes, A. I., Barros, L., Pereira, A. I., Roberto, M. S., & Mendonça, M. (2018). Assessing children’s willingness to try new foods: Validation of a Portuguese version of the child’s food neophobia scale for parents of young children. Food Quality and Preference, 63, 151-158 (no prelo).
169
Uvas, figo e melão é sustento de nutrição.
[Provérbio português]
170
Assessing children’s willingness to try new foods: validation of a Portuguese
version of the Child's Food Neophobia Scale for parents of young children
Abstract
Because of the well-established effect of food neophobia on children’s variety of food consumption,
the availability of valid measures of food neophobia in young children is necessary. We studied a
Portuguese version of the Child’s Food Neophobia Scale (CFNS), assessing its validity and reliability.
The CFNS was completed by 388 parents of 2-to 6-year-old children. Construct validity was examined
through an exploratory factorial analysis and a confirmatory factorial analysis. Measurement
invariance (child’s age and sex) and reliability analysis were examined. Correlational analyses
between the CFNS and children’s eating habits, food preferences and temperament dimensions
were run. The results support a two-factor solution, suggesting two opposite dimensions: Food
Neophobia and Food Neophilia. Invariance analysis showed the same structure for both age groups
(2- to 4- vs. 5- to 6-year old), although only partial metric invariance across sex groups was attained.
For both Food Neophobia and Food Neophilia subscales, good internal consistency and excellent test-
retest reliability were achieved, as well as a moderate negative association between the two groups
of items. Higher scores in Food Neophobia and lower scores in Food Neophilia were significantly
correlated with a more inhibited temperament, lower preference for healthy foods, acceptance of
fewer foods, less frequent consumption of healthy foods, and consumption of a smaller variety of
fruits, vegetables and legumes. Children’s unhealthy food intake was not associated with both CNFS
subscales. Our preliminary findings support the adequacy of this version of CFNS for the Portuguese
population. Further studies are needed to confirm the two-dimensional structure of the scale and
explore the implications of this structure.
Keywords: food neophobia; young children; Portuguese version; factor structure; factor invariance
171
Introduction
The need to understand how eating patterns are acquired during childhood as well as the main
processes influencing their acquisition is critical to the development of more effective, evidence-
based strategies for improving children’s diets (WHO, 2000, 2012). Over the last few decades, there
has been a growing recognition that individual child characteristics may have a direct impact on
children’s eating patterns (Russell & Worsley, 2008) and an indirect impact on parents’ feeding
behaviors (Birch & Fisher, 1998).
One such characteristic is food neophobia. A substantial body of research has examined food
neophobia, a trait expressed through a reluctance to eat or avoidance of unfamiliar foods, in children
(Dovey, Staples, Gibson, & Halford, 2008; Pliner, 1994). Some small but consistent relationships
between food neophobia and temperamental traits have been found in young children. Children
with higher values of inhibition and negative emotionality were rated by mothers and observed in
laboratory tasks as more neophobic (Pliner & Loewen, 1997). Shy and emotional 3- to 8-year-old
children tended to be less willing to try new foods and exhibited more food avoidant behaviors
(Haycraft, Farrow, Meyer, Powell, & Blissett, 2011). According to Moding and Stifter’s (2016)
findings, temperament may predispose children to heightened risk for food neophobia. These
authors confirmed an association between temperamental withdrawal, i.e., high levels of negative
affect and low levels of positive affect when presented with novel objects at 18 months of age, and
higher food neophobia (both behavioral and parent-rated) at 4.5 years of age (Moding & Stifter,
2016).
Food neophobia reaches its highest levels during early childhood, tends to remain stable when
children are between 2 and 5 years old (Cooke, Carnell, & Wardle, 2006; Russell & Worsley, 2008),
and then decreases until adulthood (Cashdan, 1994; Cooke, Wardle, & Gibson, 2003). Gender
differences have shown mixed results (Cooke et al., 2006; Russell & Worsley, 2008).
The negative effects of neophobia on children’s everyday food intake are well documented. Higher
levels of food neophobia in kindergarten children are associated with lower intake of fruit and
vegetables (Cooke et al., 2004; Coulthard & Blissett, 2009), proteins (Cooke et al., 2006; Cooke et al.,
2003) and saturated fats (Falciglia, Couch, Gribble, Pabst, & Frank, 2000). Fewer neophobic children
met the necessary doses of Vitamin E than do non-neophobic children (Falciglia et al., 2000).
Concomitantly, early childhood neophobia was also associated with reduced preferences for all food
groups (with a stronger effect for vegetables, followed by meats and fruit), less diversified
172
preferences and lower preferences for healthy foods (Russell & Worsley, 2008). However, these
findings were not completely replicated in Howard and colleagues’ study in which neophobic
children showed less appreciation of vegetables and fruits but not of sweet and salty non-core foods
(Howard, Mallan, Byrne, Magarey, & Daniels, 2012).
The mutual influence of child’s neophobia and parent’s food behaviors and feeding practices has
been earlier reported. Parents tend to select the food available at home and limit the child’s
experience with certain foods according to their own preferences (Cooke et al., 2004). Neophobia
may also affect the parents’ feeding attitudes in response to their children’s difficult behavior when
prompted to eat new or less appreciated foods. Mothers offered more fruit and vegetables to their
2- to 5-year-olds when the child’s food neophobia was lower (Coulthard & Blissett, 2009). This
tendency seems to be sustained in later ages, since neophobic children and teenagers between 2
and 17 years old were offered fewer uncommon foods by their parents (Koivisto & Sjödén, 1996).
Assessment of food neophobia during early childhood has been tested mainly with either a variation
of a laboratory task developed by Pliner (1994), in which children are requested to make a series of
choices about different new foods that they believe they will taste later, or with the Children’s Food
Neophobia Scale (CFNS), a questionnaire that evaluates the child’s degree of willingness to try new
foods, as perceived by parents. These two types of assessment can measure related but distinctive
phenomena. According to Pliner (1994), the questionnaire measures a trait, while the laboratory task
measures the interactions among the trait, the actual environment and the individual conditions at
the time of task. The questionnaire has the advantage of being easier to use in large community
studies and is more appropriate as a screening tool in health services when experimental tasks
cannot be applied.
The development of CFNS was based on a prior paper and pencil measure, The Food Neophobia
Scale (FNS), used to assess the degree of food neophobia of adult subjects; the decision was
supported on the reasonable internal and test-retest reliability and construct validity of the FNS
(Pliner & Hobden, 1992). The adequacy of the CFNS, filled by parents of young children as reliable
observers of the child’s degree of willingness to try unfamiliar foods, was established mainly through
convergent validity, by correlating the child’s willingness ratio (i.e., the degree of neophobia shown
by the child in the laboratory), the child’s trait neophobia score (e.g., parent’s beliefs about the
child’s general willingness to try new foods), and the predicted child’s willingness ratio (e.g., parent´s
predictions about the child’s degree of neophobia in a specific situation).
173
Since then, CFNS was repeatedly used and several studies confirmed the adequacy of the scale in
populations from different countries, mainly employing reliability analysis (Coulthard & Blissett,
2009; Faith, Heo, Keller, & Pietrobelli, 2013; Koivisto & Sjödén, 1996; Koivisto-Hursti & Sjödén, 1997;
Mustonen, Oerlemans, & Tuorila, 2012; Pliner & Loewen, 1997; Russell & Worsley, 2008; Tuorila &
Mustonen, 2010). Various studies introduced minor changes in the item formulations to correspond
to the specific cultural characteristics of the sampled population (Aldridge, Dovey, Martin, & Meyer,
2016; Cooke et al., 2006; Cooke, Haworth, & Wardle, 2007; Cooke et al., 2003; Cooke et al., 2004;
Galloway, Lee, & Birch, 2003; Howard et al., 2012; Nicklaus, Boggio, Chabanet, & Issanchou, 2005;
Park & Cho, 2016; Perry et al., 2015; Vandeweghe, Vervoort, Verbeken, Moens, & Braet, 2016).
However, these works lack information about factorial analysis. Furthermore, CFNS has not yet been
adapted to the Portuguese language. The only two studies conducted in Portuguese-speaking
countries (Paupério et al., 2014; Previato & Behrens, 2015) explored the psychometric characteristics
of the FNS (Pliner & Hobden, 1992) with specific adult samples (pregnant women and students,
respectively). Therefore, the conclusions from these analysis of the FNS (measure of adult’s own
food neophobia) cannot be applied to the CFNS (measure of parent’s perception of their child’s food
neophobia), the scale examined in our study.
This work aimed to develop and study the Portuguese version of CFNS, through the assessment of
the validity and reliability of this instrument. Several goals were pursued: a) examination of the factor
structure of the instrument (comparing one-factor, two-factor and bi-factor models); b) testing of
the invariance (configural, metric, scalar, and residual) in sex and age groups; c) examination of the
internal consistency of the scale; d) evaluation of the temporal stability of the scale (test-retest
reliability coefficient); and e) assessment of concurrent and discriminant validity of the instrument
through correlations with the child’s temperament dimensions, eating habits and food preferences.
Because earlier studies with different samples and versions of CFNS have demonstrated good
reliability results, good internal consistency and test-retest reliability coefficients were also
expected. Based on previous research described above (Cooke et al., 2006; Cooke et al., 2003;
Haycraft et al., 2011; Howard et al., 2012; Pliner & Loewen, 1997; Russell & Worsley, 2008), we
anticipated weak to moderate positive associations between food neophobia and the child’s
temperament (inhibition and negative emotionality) and weak to moderate negative associations
between neophobia and healthy habits, variety of food consumption, healthy food preferences and
number of foods well accepted by the child.
174
Material and methods
Participants
A total of 394 parents of 2- to 6-year-old children volunteered to participate in the study and
completed the research protocol (51.6% response rate). Six responses were considered ineligible for
analysis (N = 388), due to missing or double answers for more than 5% of the total items of a
questionnaire. The questionnaires were completed mainly by mothers (91.5%). Most respondents
were aged between 25 and 44 years old (82.7%); 28.1% completed secondary school, and 39.9%
held a university degree. Most children were 4 and 5 years old (80.4%) and lived with both parents
(84.5%); 50.3% were boys. A small percentage was born premature (6.9%) or had a chronic condition
(9.8%).
Measures
Child’s food neophobia
The Child Food Neophobia Scale (CFNS) proposed by Pliner (1994) is a 10-item questionnaire aimed
to assess parent’s perspectives of their children’s reactions to new or different foods (e.g., “My child
doesn’t trust new foods.”, “If my child doesn’t know what’s in a food, she won’t try it.”). Parents rated
their answers on a 7-point Likert scale from “I Totally disagree” to “I totally agree”, and the total
score of the scale was calculated by summing the individual answers to each item (ranging between
10 and 70) after reversing the ratings to the neophilic items. The CFNS has been widely used to
measure food neophobia among children of different ages and revealed good internal consistency,
with Cronbach alpha coefficients between 0.81 (Koivisto-Hursti & Sjödén, 1997) and 0.91 (Russell &
Worsley, 2008).
The Portuguese version of the CFNS was developed considering the original scale and minor item
adaptations introduced in the Australian form (Russell & Worsley, 2008), through a forward-
backward translation process according to recommended guidelines for test translation and
adaptation (Muñiz, Elosua, & Hambleton, 2013): a) two independent translations of the original
instrument, b) comparison of the two versions to identify discrepancies and negotiate an updated
version, c) back translation by an independent, native English speaker translator, who was unfamiliar
175
with the earlier process of translation, d) comparison of the original instrument with the new English
translation by another independent, native English speaker translator, to assess equivalency of the
semantics, e) pilot testing of the final version with a small sample of parents of children with 2- to 6-
year-olds, to confirm the clarity of the items and instructions for completion of the instrument. The
response scale range was changed from 7-points to 5-points to better suit the population
characteristics (Cooke et al., 2007), but the total score calculation procedure was maintained as
proposed by the original authors of the instrument (ranging between 10 and 50).
Child’s temperament
The Temperament Assessment Battery for Children – Revised (TABD-R) is a parent´s self-reported
instrument created to characterize the temperament of 2- to 7-year-old children (Martin & Bridger,
1999). The measure comprises two major dimensions, Inhibition (tendency to withdraw from new
social situations, hesitancy in approaching strangers and being cautious about engaging in activities
in novel situations) and Impulsivity (child’s inability to control intense emotions, gross motor activity
and attention). In this work, we used a validated Portuguese version of the instrument that has
shown good internal consistency (Almeida, Seabra-Santos, & Major, 2010). In this study, reliability
coefficients were similar (Inhibition α = 0.87; Impulsivity α = 0.85).
Child’s eating habits
The Child’s Eating Habits Questionnaire (CEHQ) was developed in a prior study to assess the quality
of children’s dietary habits, based on national and international dietary guidelines for young children;
details about the conception of the instrument and psychometric features are described elsewhere
(Gomes, Barros, & Pereira, 2017). It comprises two sub-scales: healthy foods (i.e., soup, fruits,
vegetables and fish) and unhealthy foods (i.e., desserts, candies, fast food, sodas and foods with
added salt/sugar). Items are answered on a 4-point Likert scale (never, 1-2 times a week, 3-6 times
a week, every day) with higher values corresponding to more frequent intake. For this study, a food
variability index was also considered, to assess the number of different foods in the same food group
(e.g., fruits, vegetables, legumes) consumed by the child during the week.
176
Child’s food preferences
The development of this instrument was based on several prior proposals to access food preferences
in young children (Birch, 1979a, 1979b; Calfas, Sallis, & Nader, 1991; Guthrie, Rapoport, & Wardle,
2000; Jaramillo et al., 2006; Wardle et al., 2003). Good quality photographs of 33 foods, representing
the food groups and cultural uses of Portuguese gastronomy, were selected by a panel of experts.
The food list was organized in three groups, according to updated dietary recommendations for the
frequency of young children’s consumption (e.g., regular intake, moderate intake, rare or no intake)
and with the collaboration of a dietician with experience in children’s nutrition. The pictures were
shown on a screen, one at a time, and the child rated each one according to his/her preferences, on
a 3-point hedonic facial scale (“I don’t like it at all.”, “I like it more or less.”, and “I like it a lot.”), with
the option to indicate if he/she had not tasted before or did not know the food shown in the picture.
An exploratory factor analysis was run and two major dimensions were retained: unhealthy food
(potato chips, ice cream, chocolate, cakes and cookies, jellies and candies, sodas and juices) and
healthy foods (grilled or baked fish, beans and chickpeas, cooked spinaches or broccolis, raw tomato
or lettuce, soup). The answers for items in each subscale were summed (I Like a lot = 3 points; I like
more or less = 2 points; I don’t like = 1 point), with higher values in each scale corresponding to a
higher preference for these foods. A child’s food acceptance index was also calculated by summing
the foods that were indicated by the child as I like a lot and I like more or less. Both scales presented
an acceptable internal consistency (healthy foods α = 0.67; unhealthy foods α = 0.68; Inter-Item
Correlation Mean, IICM > 0.20) given the small number of items (Briggs & Cheek, 1986).
Socio-demographic questionnaire
Background information about the children and parents, including child’s age, gender, gestational
age at birth and chronic health conditions as well as parent’s age, kinship with the child and
educational level, was collected using a general questionnaire.
177
Procedure
This study was previously approved by the Research Ethics Committee of the Faculty of Psychology,
University of Lisbon and by the board of the schools involved. Public and state-funded daycare
centers near Lisbon, from inner urban, suburban and rural areas were contacted to participate in the
study. Parents of young children (2 to 6 years old) attending these daycare centers were invited to
participate by means of a pamphlet about the purposes and conditions of participation sent home
by the child’s teachers. Those interested in collaborating received a Portuguese version of the
questionnaire and an informed consent form. Parents were instructed to deliver the filled
questionnaires in a sealed envelope to the child’s teacher to ensure confidentiality. A subgroup of
parents (N = 39) was asked to complete the questionnaires a second time after a 15-day interval to
allow test-retest reliability analysis of CFNS. No compensation was offered to the participants.
Children whose parents signed the informed consent form were individually interviewed by
Psychology graduate students, who had received previous training, in a separate room in the daycare
center to assess their food preferences. Interviews lasted approximately 20 minutes. All children
gave their verbal assent in the presence of the teacher and after a brief explanation about the
purposes of the study and the task required.
Statistical analysis
Statistical analyses were performed in IBM SPSS Statistics for Windows, version 23.0 (IBM Corp.,
Armonk, New York, USA) and two R software packages (R Development Core Team, RStudio Inc.,
Boston, Massachusetts, USA): lavaan (Rosseel, 2012) and semTools.
Construct validity was examined: first through an exploratory factorial analysis (EFA) and later a
confirmatory factorial analysis (CFA). The EFA was used to facilitate the item selection process and
the proposal of a possible factor structure for the CFNS. Forty percent of the total sample was
considered (N = 162) for this procedure, and cases were selected randomly by the software. The
remaining sixty percent of the total sample (N = 226) was used in CFA. For this analysis, the factor
structure achieved in EFA was compared with other three alternative structures (one-factor, bi-
factor and second-order models). Several fit indices were used for model fit evaluation, namely,
Satorra-Bentler (S-B), the Bayesian information criteria (BIC), the comparative fit index value (CFI),
the Tucker-Lewis index (TLI), the standardized root mean square residual (SRMR) and the root mean
178
square error of approximation (RMSEA). Acceptable model fit was indicated by lower values in the
S-B χ2 likelihood ratio (Satorra & Bentler, 2001); smaller BIC values and BIC differences between
models higher than 10 (Byrne, 2010; Kass & Raftery, 1995); values closer to 0.90 or higher for CFI
and TLI (Bentler, 1990; Bentler & Dudgeon, 1996); and SRMR and RMSEA values below 0.08
(Arbuckle, 2009; Browne & Cudeck, 1993; Hu & Bentler, 1999). The difference in relative model fit
between models was observed using Δ S-B χ2.
Measurement invariance was examined to evaluate to what extent psychometric properties of the
construct could be generalizable across the children’s age and sex groups. For this analysis,
multigroup CFA was conducted through a stepwise approach with sequential testing of configural,
metric, scalar and residual invariance models (Widaman & Reise, 1997). The configural invariance
test determines whether the factor structure of the construct (number of factors and pattern of
factor-item relationships) remains similar across groups. The metric invariance model is designed to
assess the equivalency of the item loadings on the same factor across groups. The scalar invariance
step clarifies whether the groups have the same item intercepts on the CFNS variable, i.e., whether
the mean differences in the latent construct capture all mean differences in the shared variance of
items. In the residual invariance analysis, the equivalence of item residuals of metric and scalar
invariant items was tested to confirm whether the sum of specific variance and error variance was
equivalent between groups. Satorra-Bentler scaled chi-square difference tests for nested models and
differences in the fit index were considered for invariance measurement.
After achieving the final factor structure of the best fit model of the CFNS, additional analysis for
assessment of the reliability and concurrent/discriminant validity of the scale were run. Cronbach’s
alpha coefficient and the inter-item correlation mean (IICM) were used to evaluate the internal
consistency of the scale. Test-retest reliability studies were conducted with a sub-sample of 40
parents to analyze the stability of the scale over time; for this procedure, a 15-day time gap occurred
between the two administrations. Cronbach’s alpha values were considered acceptable between
0.60 and 0.70, and good, for values higher than 0.70. For mean inter-item correlation, values higher
than 0.2 were considered valid to confirm the reliability of the scale. Values above 0.70 were
considered as adequate for test-retest reliability analysis (Nunnally & Bernstein, 1994). Correlational
analyses between the final structure considered for CFNS, healthy/unhealthy child’s eating habits
and food variability index, healthy/unhealthy food preferences and food acceptance index, and
temperament dimensions (Inhibition and Impulsivity) were run using Pearson coefficient to assess
179
concurrent/discriminant validity. A sample of 119 parents was used to conduct this analysis and
statistical significance of the tests was achieved for p < 0.05.
To conclude, descriptive analysis was conducted to obtain the means and standard deviations for
the final factor structure of the CFNS for the total sample and the samples by children’s sex and age.
Results
Exploratory Factorial Analysis (EFA)
A principal component analysis was conducted to examine the factorability of the 10 CFNS items.
The scree plot suggested the existence of two factors (Eigenvalue = 1.457). The analysis was then
repeated, forcing the factor extraction with two components, with a Varimax rotation. For this
second analysis, the Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) measure of sampling adequacy was 0.82, which was
above the commonly recommended value of 0.7, and Bartlett’s test of sphericity was significant (χ2
(45) = 598.794, p < 0.05). The factor structure explained 56.11% of the total variance. The statistical
procedure clearly separated the items that were reversed (i.e., 1, 4, 6, 9 and 10) from those that
were not (i.e., 2, 3, 5, 7 and 8), loading the positively worded items on one factor (i.e., the child’s
willingness to try new foods), and negatively worded items on another factor (i.e., the child’s
unwillingness to try new foods). Although the loadings presented for all the items were higher than
0.45 (an indicator that could confirm a reasonable factorability), items 5 (“For my child, food from
cultures different to her own looks too weird for her to eat.”) and 9 (“My child will eat almost
anything.”) showed loadings in both factors. According to Hatcher (1994), cross-loading items that
load in a second factor or more with a value higher than 0.40, should be dropped in subsequent
statistical procedures, to enhance the purity of the identified dimensions (Hatcher, 1994); this
recommendation was followed and items 5 and 9 were omitted.
So, a third analysis was run, maintaining the two-factor structure with the remaining 8 items. The
KMO measure of sampling adequacy was 0.78 with a significant Bartlett’s test of sphericity (χ2 (28) =
411.005, p < 0.05). The results confirmed the two-factor structure, with Eigenvalue equal to 1.436,
accounting for 59.63% of the total variance (Table 1). The items emerged in the structural analysis
organized into neophobic and neophilic reactions toward novel foods. The first factor presented
loadings above 0.7 for items 2, 3, 7 and 8, with a total variance explained of 41.67%, and the second
180
factor showed loadings above 0.6 for items 1, 4, 6 and 10, and explained 17.96% of the total variance.
This final two-factor solution was retained for CFA and multi-group invariance for child’s age and sex
groups.
Table 1: Item loadings for the two-factor structure found in EFA.
Items Factor 1 Factor 2
7. My child is afraid to eat things that she never had before. 0.836
2. My child does not trust new foods. 0.836
3. If my child does not know what is in a food, she won’t try it. 0.734
8. My child is very particular about the foods she will eat. 0.729
10. My child likes going places serving food from cultures different to her own. 0.811
6. At social gatherings, my child will try a new food. 0.764
4. My child likes foods from different cultures. 0.661
1. My child is constantly sampling new and different foods. 0.601
Confirmatory Factorial Analysis (CFA)
Fit indices for the one-factor, two-factor, bi-factor and one second-order factor models for the
selected sample are presented in Table 2. Model 1 corresponds to a one-factor structure, Model 2
comprises the two-factor structure found in EFA, Model 3 represents a bi-factor structure, and
Model 4 corresponds to a second-order model.
The CFA results suggested that Model 2 had better fit compared with the other proposed models (S-
B χ2 = 32.017, p = 0.000; CFI = 0.973; TLI = 0.961; SRMR = 0.043; RMSEA = 0.055, 90% CI = [0.017,
0.087], p= 0.367) and complied with recommended cutoff values. Model 1, which represents the
original structure proposed by the authors of CFNS, did not provide reasonable fit indicators,
specifically with regards to CFI and TLI. Differences between Model 2 and Model 4 in terms of the
criteria used for fit model evaluation were small; however, for Model 4, it was not possible to obtain
Z tests and p values for standardized factor loadings because this solution did not provide a positive
definite covariance matrix between first-order and second-order factors. This characteristic can
occur when variables are highly correlated with one another, which means that the introduction of
a second-order variable may resemble those already depicted by the first-order structure (Wothke,
1993). The information regarding Model 3 was not reported because the matrix for the bi-factor
structure did not converge. After comparing the unidimensional structure with the two-factor one
181
(Δ S-B𝝌2 (1) = 42.418, p = 0.000), results suggested that the latter was the solution that fit the data
better.
Table 2: Goodness-of-fit statistics for CFA proposed models of the CFNS.
Model S-B𝝌2 Df P BIC CFI TLI RMSEA SRMR
1. One-factor 74.435 20 0.000 4822.980 0.889 0.845 0.110 0.072
2. Two-factor 32.017 19 0.031 4828.400 0.973 0.961 0.055 0.043
3. Bi-factor - - - - - - - -
4. 2nd order - - - - - - - -
Note: BIC = Bayesian Information Criteria; CFI = Comparative Fit Index; TLI = Tucker-Lewis Index; RMSEA = Root Mean
Square Error of Approximation; SRMR = Standardized Root Mean Square Residual.
All the standardized factor loadings of Model 2 were statistically significant (p (>|Z|) < 0.001). Because
the items were split into children´s reactions of avoidance of and approach to novel foods as
determined earlier in EFA, Factor 1 and Factor 2 received the designations Food Neophobia and Food
Neophilia, respectively. The loadings for the items included in Food Neophobia subscale ranged from
0.57 to 0.80, while the items in the Food Neophilia subscale ranged between 0.43 and 0.68. The two-
factor structure solution was retained for multigroup invariance, reliability and
convergent/discriminant analysis.
Figure 1: CFA for the two-factor model of the Portuguese version of the CFNS.
182
Invariance study: age and sex
Table 3 includes the data related to measurement invariance across sex and age groups. Factorial
invariance across groups was run to confirm whether the latent structure of the two-factor model
remained similar when comparing parents of boys (N = 109) and girls (N = 117) and parents of
children with different ages, 2- to 4- (N = 107) vs. 5- to 6-year olds (N = 119).
Because significant differences were found when comparing configural and metric invariance, as well
as metric and scalar invariance, partial invariance was tested by freeing parameters across sex
groups. The analysis obtained valid results for only metric partial invariance by freeing three
parameters (i.e., items 1, 4 and 10). According to earlier literature (Byrne, Shavelson, & Muthén,
1989; Steenkamp & Baumgartner, 1998), the achievement of metric partial invariance is the
minimum invariance requirement for this kind of analysis, so the impossibility of achieving scalar
partial invariance does not impede further analysis in the stepwise approach.
Regarding children’s age, the results showed a good model fit at every level of invariance (configural,
metric, scalar and residual) across the children’s age groups.
Table 3. Invariance results based on the bi-factor model, for sex and age groups.
Model S-B𝝌2 Df P BIC CFI TLI RMSEA SRMR df, S-BDiff𝝌2 Comparison
Sex groups
Configural 65.848 38 0.003 4942.8 0.948 0.924 0.081 0.053
Metric 84.109 44 0.000 4928.5 0.925 0.905 0.090 0.074 6, 18.261** Configural
Metric_p 70.292 42 0.004 4925.6 0.947 0.930 0.077 0.056 4, 4.445 Configural
Scalar 107.504 50 0.000 4919.4 0.893 0.880 0.101 0.083 8, 37.212*** Metric_p
Residual 119.223 58 0.000 4887.8 0.886 0.890 0.097 0.076 8, 11.719 Scalar
Age groups
Configural 43.044 38 0.264 4982.3 0.990 0.985 0.034 0.045
Metric 44.433 44 0.453 4951.1 0.999 0.999 0.009 0.049 6, 1.390 Configural
Scalar 49.246 50 0.504 4923.4 1.000 1.002 0.000 0.052 6, 4.813 Metric
Residual 57.153 58 0.507 4888.0 1.000 1.002 0.000 0.056 8, 7.907 Scalar
Note: BIC = Bayesian Information Criteria; CFI = Comparative Fit Index; TLI = Tucker-Lewis Index; RMSEA = Root Mean
Square Error of Approximation; SRMR = Standardized Root Mean Square Residual. Metric_p (by freeing three parameters).
** p < 0.05; *** p < 0.001.
183
Internal consistency reliability and correlation between subscales
The two subscales as proposed by CFA presented an adequate internal consistency: Food Neophobia
(α = 0.81; IICM = 0,.14) and Food Neophilia (α = 0.68; IICM = 0.354). The subscales were significantly,
moderately and negatively correlated (rs = -.451; p < 0.01).
Test-retest reliability
Excellent test-retest reliability coefficients were obtained for both of the proposed CFNS subscales
(rs = 0.92, p < 0.01 for Food Neophobia and rs = 0.91, p < 0.01 for Food Neophilia).
Convergent and discriminant validity: correlations
We found several significant associations, ranging from weak to moderate, between subscales found
in the previous analysis and several other variables considered in this analysis (Table 4). Higher scores
in the Food Neophobia subscale were significantly correlated with a more inhibited temperament,
lower preferences for healthy and unhealthy foods, acceptance of a narrower range of different
foods, less frequent intake of healthy food, and consumption of a smaller variety of fruits, vegetables
and legumes. Higher scores in Food Neophilia were significantly associated with a less inhibited
temperament, higher preference for healthy foods, acceptance of a wider range of different foods,
more frequent intake of healthy foods and consumption of a higher variety of fruits, vegetables and
legumes.
184
Table 4. Correlations between CFNS subscales and TABD-R dimensions, Food Preferences subscales and CEHQ
subscales.
Food Neophobia Food Neophilia
Temperament Assessment Battery for Children - Revised
Inhibition 0.239** -0.311**
Impulsivity -0.031 -0.004
Child’s Food Preferences Instrument
Healthy -0.238** 0.116**
Unhealthy -0.128* 0.073
Acceptation index -0.265** 0.192**
Child’s Eating Habits Questionnaire
Healthy -0.186** 0.156**
Unhealthy 0.014 0.035
Variety -0.189** 0.143**
* p < 0.05; ** p < 0.01.
Descriptive analysis
For descriptive analysis, the two subscales Food Neophobia (items 2, 3, 7, 8) and Food Neophilia
(items 1, 4, 6, 10) were considered, as proposed by the CFA. The total score of each subscale was
calculated through the sum of the responses in each item, achieving a possible score range of 4-20
in each subscale.
In general, children were described by their parents as moderately food neophobic (Food Neophobia:
M = 12.18, SD = 3.547) and food neophilic (Food Neophilia: M = 12.62, SD = 2.725).
There were no significant mean differences between boys and girls regarding both Food Neophobia
(M = 12.11, SD = 3.552 for boys; M = 12.26, SD = 3.550 for girls; t(384) = -0.392, p = 0.695) and Food
Neophilia subscales (M = 12.62, SD = 2.800 for boys; M = 12.62, SD = 2.654 for girls; t(384) = 0.014,
p = 0.989). Similar results were found in the comparison of younger (2- to 4-year olds) and older
children (5- to 6-year olds): Food Neophobia (M = 12.06, SD = 3.670 for 2- to 4-year olds; M = 12.31,
SD = 3.420 for 5- to 6-year olds; t(384) = -0.695, p = 0.487) and Food Neophilia subscales (M = 12.58,
SD = 2.661 for 2- to 4-year olds; M = 12.66, SD = 2.797 for 5- to 6-year olds; t(384) = -0.279, p =
0.780).
185
Discussion
Children’s food neophobia, as an individual trait that underlies the reluctance to try, choose or eat
unknown or unfamiliar foods, has received significant attention in the last decades because of the
well-established effect on children’s food choices and, consequently, on both the variety and quality
of food in their diets (Birch & Fisher, 1998; Falciglia et al., 2000; Haycraft et al., 2011; Pliner, 1994;
Russell & Worsley, 2008). This issue is relevant, especially because recent epidemiologic studies
highlight increasingly higher rates of excessive weight in children and adolescents (Ng et al., 2014)
and because eating patterns and food preferences are indicated as one of the primary causes of
childhood obesity (Lobstein, Baur, & Uauy, 2004). The development and study of valid measures of
food neophobia in young children is an important contribution for advances in the study of childhood
eating patterns and their determinants.
Therefore, the purpose of this study was to develop and validate a Portuguese version of the CFNS
for parents of 2- to 6-year-old children. The results obtained through EFA and CFA suggest that the
two-factor structure is the most suitable for CFNS when compared with alternative factorial
solutions. The statistical procedures suggest the organization of the instrument in two distinctive
dimensions that describe opposite reactions or movements towards food: a Food Neophobia
subscale, containing items that refer to the child’s apprehension, reluctance and/or avoidance to eat
new or unknown foods, and a Food Neophilic subscale, comprising items that refer to the child’s
approach towards novel foods and willingness to try and eat different foods despite their unfamiliar
appearance or cultural provenience. Additionally, the results suggest the elimination of two items
from the original scale.
These results are, in part, similar to earlier validation studies of the adult version of FNS. Two studies
(Fernández-Ruiz, Claret, & Chaya, 2013; Paupério et al., 2014) found a better fit model for a two-
factor structure, but each study offered different conclusions about which items to eliminate.
Ritchey and colleagues (2003), using both unidimensional and bidimensional models, demonstrated
a good fit to data that sampled US and Swedish adults. However, in the two-factor model, the analysis
also highlighted differences between neophobic and neophilic traits, and items 5 and 9 were also
dropped (Ritchey, Frank, Hursti, & Tuorila, 2003). The authors advanced some possible explanations
for this result. In the case of item 5, the specific reference to the appearance of the food, rather than
the food familiarity, may support the difference regarding the other items. Item 9 was evaluated as
unclear and wide-ranging because it may correspond to other food options not related to neophobia
186
(e.g., respondents who are vegetarians or whose children have food allergies or intolerances) and
force more negative responses.
This two-dimension structure can be viewed in the light of recent research linking food approach
and avoidance in children to reward and punishment sensitivity systems, respectively (Vandeweghe
et al., 2016). These authors found that in preschool children, a punishment sensitivity trait was
positively and moderately correlated with food avoidance (including neophobia, picky/fussy eating,
slowness in eating and emotional undereating). After controlling for age, sex, adjusted BMI and
Reward Sensitivity, Punishment Sensitivity explained 6.5% of the variance in Food Avoidance,
indicating a small to moderate effect. The neophilic and neophobic factors found in our study might
be associated with these temperamental characteristics.
The two-factor structure with 8 items revealed a good internal consistency in both subscales, an
excellent test-retest reliability and a moderate negative significant association between the two
groups of items, all of which confirm the value of the new structure. Similar results were also
reported in earlier work on the adult version (Paupério et al., 2014; Ritchey et al., 2003).
Invariance analysis, which was verified after comparing different measurement models, showed that
the food neophobia construct has the same structure for both age groups. However, across sex
groups, we only found partial metric invariance. Scalar and residual invariance were not attained.
This means that the item loadings are at least similar in the factor distribution but do not have the
same intercepts, nor do they have the same residual invariance. Although group comparisons based
on means can be made when full metric invariance is lacking (Byrne et al., 1989; Steenkamp &
Baumgartner, 1998), further studies with the instrument must consider these results, and perform
additional invariance analysis (namely in terms of scalar invariance), to understand the possibility of
comparing scores across sex groups.
An additional aim of this work was to verify the convergent and discriminant validity of the best fit
model for CFNS based on the known associations between food neophobia and temperamental traits
and on the potential role of food neophobia on children’s eating patterns and food preferences. Our
hypotheses considered the scale as an overall score; however, it is possible to establish a parallel
with the two-factor structure achieved. As expected, higher scores in Food Neophobia were
significantly correlated with a more inhibited temperament. Concomitantly, the Food Neophilia
subscale presented a negative association with this temperament dimension. These results confirm
earlier studies (Haycraft et al., 2011; Pliner & Loewen, 1997). Although the correlations are
187
moderate, these findings highlight that a child’s shy, reluctant and careful behavior patterns
observed in specific social interactions can be extended to unfamiliar foods and present as food
avoidant reactions. Thus, a child’s temperament may influence his/her eating patterns, which should
discourage the idea that food neophobia is simply an acquired behavior (Pliner & Loewen, 1997).
As anticipated, scores on both Food Neophobia and Food Neophilia subscales were significantly, but
weakly, negatively and positively associated with healthy food preferences and children’s food
acceptance. Other studies confirmed this relationship (Howard et al., 2012; Russell & Worsley, 2008).
Less frequent consumption of healthy food and consumption of a smaller variety of fruits, vegetables
and legumes, were also associated with higher scores on Food Neophobia and lower values on the
Food Neophilic subscale. These results suggest that more neophobic children may have, in general,
a less diversified and healthy diet (Cooke et al., 2006; Coulthard & Blissett, 2009; Dovey et al., 2008;
Galloway et al., 2003). Faith and colleagues (2013) found that greater food neophobia was associated
with a child’s reduced compliance with eating foods during mealtime, including those which were
initially refused by the child (Faith et al., 2013).
Unhealthy food preferences were negatively and weakly associated with the Food Neophobic score,
with children scoring higher in neophobia expressing a lower preference for desserts and sweets.
Earlier results about this association are inconclusive (Howard et al., 2012; Russell & Worsley, 2008).
Although weak, this is an association difficult to explain considering the children’s innate taste
preferences for sweet and salty flavors (Wardle & Cooke, 2008). The list of unhealthy foods for the
preference assessment task included items that are familiar to most young children. It is possible
that these results are also influenced by picky/fussy eating traits, which could explain the rejection
of both familiar and unfamiliar foods, and the refusal of certain food textures (Lafraire, Rioux,
Giboreau, & Picard, 2016), independently of the sweet/salty taste.
In this study, we found a non-association between both CNSF subscales and the child’s unhealthy
food intake. Other authors (Cooke et al., 2006; Cooke et al., 2003) had already proposed the
existence of dissimilar influence of child’s neophobia trait on the consumption of different types of
foods and found no association between child’s food neophobia and sweet/salty snacks. A possible
explanation can be the reduced autonomy of young children to decide what, how and when to eat.
At this stage, parents assume a major responsibility about the food available to the child and function
as ‘nutritional gatekeepers’ (Nicklas et al., 2001). Moreover, parents may find it easier to contain the
child’s unhealthy food intake than to promote experimentation with and regular consumption of
healthy foods.
188
The moderate food neophobia mean scores found in the Portuguese sample were also verified in
three other studies (Perry et al., 2015; Russell & Worsley, 2008; Vandeweghe et al., 2016). Food
neophobic and neophilic reactions did not differ between boys and girls, replicating earlier findings
(Aldridge et al., 2016; Cooke et al., 2006; Faith et al., 2013; Russell & Worsley, 2008); nevertheless,
given our findings about measurement invariance, this comparison should be analyzed with caution.
Younger and older children did not differ in both CFNS subscales as has been reported in other
studies (Cooke et al., 2006; Russell & Worsley, 2008).
Conclusions
Overall, the preliminary findings of this study confirm the validity and reliability of the proposed
Portuguese version of CFNS and acknowledge the effectiveness of the tool to measure young
children’s willingness to try unfamiliar foods. The analysis provides important data about possible
changes in the structure of the scale by challenging the current use of this instrument as a global
score and unidimensional measure as well as the use of all items in the scale. The instruments used
to evaluate convergent and discriminate validity of the CFNS required responses from different
informants (i.e., the food preference answers were given by the child; the remaining measures were
administered to parents), a fact which reinforces the strength of the results. This valid measure can
be especially useful for further studies in which the evaluation of children’s food neophobia is
requested, such as the evaluation of interventions to promote children’s dietary changes and
healthier food preferences.
However, further detailed psychometric studies about the Portuguese version of CFNS in different
populations are needed. The sample included only parents of 2- to 6-year-old children from daycare
centers, yet the instrument can be equally interesting for parents of older children who face difficulty
providing self-reports about their own food neophobia traits and for parents of children with other
characteristics (e.g., excessive/low weight, specific chronic health conditions, nutrition problems).
Additionally, measurement invariance analysis suggests that the items do not behave equally in boys
and girls. This difference indicates that comparisons regarding the child’s sex should be considered
with caution. Further analysis may be necessary to clarify this result. Additional studies that
contribute to the definition of cut-offs for food neophobia and neophilia for clinical purposes are
also necessary.
189
The study presents some limitations. The analysis was based on a regional sample, which can limit
the generalization of these results. Although parent’s reports about child’s temperament and eating
patterns can be valid and trustworthy, it is not possible to disregard social desirability bias or the
influence of parents’ previous beliefs about the child and his/her eating behaviors. Causal inferences
are not possible due to the cross-sectional design of the study.
Conflicts of interest statements
The authors declare that they have no conflict of interest.
Acknowledgements
The authors would like to sincerely acknowledge the collaboration of the school’s boards,
kindergarten teachers, parents and children, whose participation was crucial for the development of
the study.
Author contributions
Literature review, conceptualization and design of the study was supported by L. Barros and A.
Gomes. A. Gomes was responsive for the data collection, and together with M. Roberto and M.
Mendonça, performed the statistical analysis. All authors analyzed and discussed the results. A.
Gomes and L. Barros were involved in the preparation of the manuscript, and A. I. Pereira and M.
Roberto executed the final review of the document. All authors have approved the final article.
Funding sources
This work was supported by the Faculty of Psychology, University of Lisbon (Grant numbers:
BD/FPUL-052010).
190
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195
ESTUDO 4
Predictors of outcomes following a parental
intervention for the promotion of young children’s
dietary patterns: an exploratory study1
1 Gomes, A. I., Barros, L., & Pereira, A. I. (2017). Predictors of outcomes following a parental intervention for the promotion of young children’s dietary patterns: an exploratory study.
196
Ora pela pêra, ou pela maçã, minha filha nunca anda sã.
[Provérbio português]
197
Predictors of outcomes following a parental intervention for the promotion
of young children’s dietary patterns: an exploratory study
Abstract
Objective: To identify potential predictors of outcomes concerning children’s healthy and
unhealthy eating behaviors after a parental school-based intervention.
Design: An intervention longitudinal study with repeated measures at baseline and after the
participation in the Red Apple program.
Setting: Eight public and state-funded kindergartens in nearby Lisbon, Portugal.
Participants: Of a total of 138 parents of 3- to 6-year-old children who agreed to participate in the
study, 39 parents met the inclusion criteria and participated in the study.
Intervention: The Red Apple program included four parental group sessions about young
children’s growth, nutritional guidelines and positive parental feeding strategies. Adult-child
activities and newsletters were delivered to caregivers.
Main outcome measures: Data regarding children’s dietary intake, food preferences,
neophobia/neophilia, parental concerns about the child’s weight and self-efficacy in promoting
healthy dietary pattern in children were collected before (T1) and after (T2) the intervention.
Results: Higher parental concerns about weight and self-efficacy at T1 significantly predicted
children’s healthy dietary intake at T2. The only significant contribution for children’s unhealthy
dietary intake at T2 was the previous consumption of those foods at T1.
Conclusions and implications: Interventions that focus on parental cognitive variables might
effectively contribute to positive changes in children´s dietary intake.
Keywords: children’s dietary intake, predictors, parental concerns about weight, parental self-
efficacy
198
Introduction
The relationship between nutrition and health is especially important in the first years of life,
when the foundations of the child's physical, cognitive and emotional development begin to be
established (Michaelsen, Weaver, Branca, & Robertson, 2000). While a balanced and diversified
diet is necessary to assure the healthy growth of the child to its full potential, insufficient,
inadequate or excessive intake of certain nutrients at this stage of life may lead to the emergence
of various health problems, increasing the risk of infant morbidity (WHO, 2009).
The preschool age is being increasingly recognized as a crucial period of formation of the child's
eating patterns, when the learning process is favored not only by its biological and innate
mechanisms (Birch, 1998b), but also by the major influence and maximized control of significant
adults regarding children’s dietary quality and behaviors (Golan & Crow, 2004; Patrick & Nicklas,
2005), and the child's increased ability to understand messages about food and to become
involved in food choices (Matheson, Spranger, & Saxe, 2002). As such, school and family-based
interventions that promote healthy eating behaviors and dietary quality of young children are
increasing in the last two decades, with positive results (Brown, Kelly, & Summerbell, 2007).
The effectiveness of dietary interventions for children can be enhanced if they are directed by
theory-based research, thus facilitating the identification of the determinants of children’s food
intake and how they interact to influence eating behaviors (McClain, Chappuis, Nguyen-
Rodriguez, Yaroch, & Spruijt-Metz, 2009). Earlier studies have reported several environmental
and individual correlates of children’s eating patterns. Parent´s influence on children’s food intake
occur not only through their feeding practices (Bante, Elliott, Harrod, & Haire-Joshu, 2008; Fisher,
Mitchell, Smiciklas-Wright, & Birch, 2002) but also through cognitive processes. Higher parental
concerns about the child’s weight (Moore, Harris, & Bradlyn, 2012; Swyden et al., 2015) and
higher self-efficacy to influence their child’s eating behaviors (Campbell, Hesketh, Silverii, &
Abbott, 2010; Ice, Neal, & Cottrell, 2014; Parekh et al., 2017) have been associated with the
improvement of diet quality in infancy. Children’s individual factors, such as food neophobia
(Cooke, Carnell, & Wardle, 2006; Cooke, Wardle, & Gibson, 2003) and food preferences
(McGowan, Croker, Wardle, & Cooke, 2012) can also determine their eating patterns and diet
diversity. Nevertheless, those results are mainly obtained from cross-sectional or longitudinal
studies, and less frequently from intervention studies, where the moderators of treatment gains
and the relative importance of each determinant in the change process can be explored. In
199
general, those reports highlight what was changed after the intervention, and less what are the
variables that contribute, and to what extent, for those changes, as well as for whom these
programs work best.
The purpose of this study was to identify potential predictors of outcomes regarding children’s
healthy and unhealthy eating behaviors after a brief parental school-based intervention (Red
Apple program). Specifically, we were interested in understanding how parental cognitions
(concerns about the child’s weight, self-efficacy) and the child’s individual characteristics (healthy
and unhealthy eating preferences, food neophilic and neophobic behaviors) observed at baseline
(T1) predicted treatment gains immediately after the intervention (T2), regarding children’s
healthy and unhealthy dietary intake.
Methods
Study design
An intervention longitudinal study with repeated measures at baseline and immediately after the
intervention was used.
Study sample and recruitment
Parents and children were recruited in eight public and state-funded kindergartens nearby Lisbon.
Among the 365 parents of 2-6 years old children who were invited to participate in the study, 138
(37.8%) delivered the consent form and completed the evaluation protocol at T1. Several parents
withdrew from participation before the intervention started (N=47) or dropped out during the
intervention (N=47). At the end, 44 parents completed the Red Apple program, although five of
those parents were excluded from this study because they did not met the inclusion criteria (two
parents of children with developmental impairment, and three parents who did not return the
evaluation protocol at T2).
200
Instruments
Children’s dietary intake was assessed with the Children’s Eating Habits Questionnaire (CEHQ).
This instrument was based on national and international dietary guidelines for young children and
evaluates parents’ report of children’s frequency of consumption of several foods on a 4-point
Likert scale (never, 1-2 times a week, 3-6 times a week, every day). A previous exploratory factor
analysis allowed to identify two dimensions, healthy foods (i.e., soup, fruits, vegetables and fish)
and unhealthy foods (i.e., desserts, candies, fast food, sodas and foods with added salt/sugar),
that were used as outcomes in this study. Item values in each dimension were summed; with
higher values on the total score of the subscales corresponding to more frequent intake of those
foods. Information about the development of the instrument and previous reliability analysis are
described elsewhere (Gomes, Barros, & Pereira, 2017).
Parents were also asked how concerned they were about their child’s current weight with a single
question answered on a 5-point Likert scale (almost always, frequently, sometimes, rarely, never).
Parents’ perception of their efficacy in promoting their children’s healthy food intake (e.g., “To
what extent am I sure that I can get my child to have a healthy diet?”) and controlling the intake
of unhealthy foods (e.g., “To what extent am I sure I am able to control the behavior of my child,
so that he/she does not eat too much candy?”) was measured with a short 4-item questionnaire
(Parental Self-efficacy for Children’s Healthy Diet Scale) developed by the authors. Parents
answered on a 5-point Likert scale; for the total score, the answers were summed, with higher
values indicating higher self-efficacy. This scale showed acceptable internal consistency (α = 0.74;
inter-item correlation mean [IICM] = 0.35) and good test-retest (15-day interval) reliability (rs =
0.78, P>0.01).
The Child Food Neophobia Scale (CFNS)(Pliner, 1994) is a 10-item questionnaire aimed to assess
parent’s perspectives of their children’s reactions to new or different foods (e.g., “My child
doesn’t trust new foods.”, “If my child doesn’t know what’s in a food, she won’t try it.”). For this
study, we used a Portuguese version of the instrument (Gomes, Barros, Pereira, Roberto, &
Mendonça, 2018) with a two-factor structure: a Food Neophobia subscale (items 2, 3, 7 e 8 of the
original scale), that refers to the child’s apprehension, reluctance and/or avoidance to eat new or
unknown foods, and a Food Neophilic subscale (items 1, 4, 6 e 10 of the original scale), that refers
to the child’s approach towards novel foods and willingness to try and eat different foods despite
201
their unfamiliar appearance or cultural provenience. The total score of each subscale was
calculated through the sum of the responses in each item (5-point Likert scale), achieving a
possible score range of 4-20 in each subscale.
Children’s food preferences were measured through an individual interview, where photographs
of 33 foods (representing the food groups and cultural uses of Portuguese gastronomy) were
shown to the child on a screen. Each picture was rated by the child on a 3-point hedonic facial
scale (“I don’t like it at all.”, “I like it more or less.”, and “I like it a lot.”) according to his/her
preferences. The option to indicate if he/she had not previously tasted or did not know the food
shown in the picture was also given. The total scores were calculated considering the two
dimensions that emerged in a previous exploratory factor analysis: healthy foods (grilled or baked
fish, beans and chickpeas, cooked spinaches or broccolis, raw tomato or lettuce, soup) and
unhealthy food (potato chips, ice cream, chocolate, cakes and cookies, jellies and candies, sodas
and juices). The answers for items in each subscale were summed (I Like a lot = 3 points; I like
more or less = 2 points; I don’t like = 1 point), with higher values in each scale corresponding to a
higher preference for these foods. Details about the conception and other relevant features of
the instrument were prior described (Gomes et al., 2018).
Red Apple intervention
The Red Apple program is a school-based, low dosage intervention with the main purpose of
promoting healthy dietary behaviors in preschool children. It was developed to be delivered to
parents in a group format through a behaviorally focused approach. The program included four
sessions of about 90 minutes, every two weeks. Each session focused one major theme related
to the development of healthy eating behaviors during infancy: Child’s growth process, nutrition
and health (1st session); Healthy eating during preschool years (2nd session); Parental strategies
to promote healthy eating behaviors (3rd and 4th sessions). Adult-child activities were suggested
at the end of each session both to parents and kindergarten teachers, in a theme-related
homework assignment format, as an invitation to reflect about the strategies discussed and their
potential benefits through their implementation on daily interaction with the child in feeding
contexts and in the class. A newsletter was sent to parents a week after each session, to highlight
the key messages and suggest other related activities.
202
Procedure
Initial data collection was performed at different times during the year, considering potential
influences of festivities and seasons in children’s dietary intake. The information about the
purposes of the study and the intervention program was presented to parents in a leaflet sent
home. Those who showed interest in participating received the informed consent and the
evaluation protocol through the kindergarten teacher, with instructions to complete the consent
and questionnaires and return them in a closed envelope to ensure confidentiality.
After parents’ agreement, children’s eating preferences were assessed, through an individual
interview performed by psychology post-graduate students who had received previous training
to apply the instrument. The information was collected in a separate room in the daycare center
and lasted approximately 20 min. All children gave their verbal assent in the presence of the
teacher after a brief explanation about the purposes of the study and the task required.
Fourteen groups, each one with 6 to 8 parents, were formed to receive the Red Apple program,
and the sessions were conducted in the schools in the presence of the class teacher. The
schedules were adjusted according to the parent’s preferences, previously asked in the baseline
evaluation protocol. The intervention was mainly performed by the first author, except the 2nd
session dedicated to nutritional education that was delivered by a dietitian. Those parents who
completed the first two sessions and at least one of the sessions about parental feeding strategies
were retained for statistical analysis.
Data analysis
Statistical analyses were performed in IBM SPSS Statistics for Windows, version 23.0 (IBM Corp.,
Armonk, New York, USA). Mean differences between children’s healthy and unhealthy dietary
intake at T1 and T2 were examined through paired samples t-tests. Correlational analysis
between children’s dietary behaviors at T2 and other variables (i.e., parental concerns about the
child’s weight, parental self-efficacy, children’s food neophilic and neophobic behaviors,
children’s healthy and unhealthy food preferences, and healthy and unhealthy children’s dietary
behaviors at T1) were performed, using Pearson and Spearman coefficients. Variables
significantly associated with healthy and unhealthy children’s dietary intake scores at T2 were
203
considered as potential predictors of change and included in hierarchical linear regression
analyses. In each single procedure, healthy or unhealthy food intake at T1 entered in the Step 1
of the analysis as independent variable, followed by each potential predictor in the Step 2, to
assess the predictors of the outcome at post-intervention controlling for the effects of the initial
levels of the variable at pre-intervention. A final model was performed including all the variables
that emerged as significant predictors for each food intake score in the previous regression
procedures. Statistical significance of the tests was achieved for p < 0.05.
Results
Respondent characteristics
Parents that completed the intervention and evaluation protocols at T1 and T2 (N=39) were
mothers (100%) between 25 and 44 years old (89.4%) that had completed more than 12 years of
schooling (60.5%). Most children lived with both parents (94.7%) and were aged 4 or 5 years old
(76.3%). The percentage of boys and girls in the sample was similar (46.2% and 53.8%
respectively). A small proportion of the children had a chronic health condition (10.5%) and were
born preterm (10.5%).
Intervention effects
The mean comparisons between children’s dietary intake at T1 and T2 showed a statistically
significant improvement in the frequency of healthy food consumption (t(38) = -3.701, p = 0.001)
from 13.05 ± 1.36 to 13.85 ± 1.25, and a decrease in the frequency of unhealthy food intake (t(38)
= 2.428, p = 0.02) from 8.44 ± 2.45 to 7.85 ± 1.99, following the Red Apple program. Examination
of the effect sizes (Cohen’s d) for both outcomes revealed that these changes reflected small
(0.264 for unhealthy food intake) to medium (0.613 for healthy food intake) effects.
204
Associations between child’s healthy and unhealthy food intake and other variables
Table 1 presents the correlations between healthy and unhealthy dietary intake and the variables
mentioned above. A more frequent consumption of healthy food by children at T2 was
significantly correlated with higher parental self-efficacy, more frequent food neophilic
behaviors, higher consumption of healthy food and lower consumption of unhealthy food by
children at T1. Those associations ranked from weak to moderate. Parental concerns about the
child’s weight was marginally and positively correlated with children’s healthy food intake at T2,
with a p-value of 0.056.
Regarding children’s intake of unhealthy foods at T2, two moderate to strong associations were
found with parental self-efficacy and children’s unhealthy food intake at T1, respectively. Higher
intake of unhealthy foods at T2 was correlated with lower parental self-efficacy and a more
frequent consumption of unhealthy foods at T1.
Table 1. Correlations between children’s dietary intake (healthy and unhealthy foods) at T2, parental self-efficacy,
children’s food preferences, children’s food neophobia and neophilia, and children’s dietary intake at T1.
Child’s dietary intake (T2)
Healthy foods Unhealthy foods
Concerns about child’s weight 0.258 - 0.143
Self-efficacy 0.390 ** - 0.461 **
Preferences for healthy food - 0.160 0.186
Preferences for unhealthy food - 0.211 0.226
Food neophobia - 0.241 0.021
Food neophilia 0.353 * - 0.201
Healthy food intake (T1) 0.472 ** - 0.279
Unhealthy food intake (T1) - 0.405 * 0.789 **
* Statistical significance at p < 0.05. ** Statistical significance at p < 0.01
205
Predictors of change in children’s healthy and unhealthy food intake following parental
intervention
Hierarchical linear regression analyses were run to explore potential predictors of change for
children’s healthy and unhealthy food intake. Considering children’s healthy food intake
measured at T2 as outcome, parental self-efficacy, children’s food neophilia and children’s
unhealthy food intake measured at T1 were included in the regression analysis, as well as parental
concerns about the child’s weight, because of the marginal results reported above. For children’s
unhealthy food intake measure at T2, it was retained only the parental self-efficacy at T1 as
possible predictor.
In the Step 1, healthy food intake at T1 emerged as a significant predictor of the same variable at
T2, explained 22.2% of the total variance. The Step 2 was repeated separately with four variables:
concerns about the child’s weight, self-efficacy, food neophilia and unhealthy food intake at T1
(Table 2).
Table 2. Identification of the predictors of child’s healthy food intake at T2: hierarchical linear regression analysis.
Predictors Β S.E. B β t Sig. ∆R2
Step 1
Healthy food intake (T1)
0.434
1.749
0.472
3.253
0.002
0.222**
Step 2
Healthy food intake (T1)
Concerns about child’s weight
0.459
0.324
0.127
0.148
0.499
0.303
3.600
2.189
0.001
0.035
0.091*
Step 2
Healthy food intake (T1)
Self-efficacy
0.367
0.168
0.132
0.083
0.399
0.290
2.774
2.015
0.009
0.051
0.079
Step 2
Healthy food intake (T1)
Food neophilia
0.374
0.112
0.135
0.067
0.406
0.245
2.764
1.664
0.009
0.105
0.056
Step 2
Healthy food intake (T1)
Unhealthy food intake (T1)
0.341
-0.133
0.141
0.077
0.371
-0.263
2.423
-1.717
0.021
0.095
0.059
* Statistical significance at p < 0.05. ** Statistical significance at p < 0.01
206
Controlling for the effects of healthy food intake at T1, the findings suggested that there is a
significant impact of parental concerns (β = 0.303, p = 0.035) and one marginally significant
impact of self-efficacy (β = 0.290, p = 0.051) on children’s healthy food intake at post-intervention.
Both children’s food neophilia and unhealthy food intake at T1 did not emerged as significant
predictors of this outcome.
Table 3. Final model for prediction on children’s healthy food intake at T2: hierarchical linear regression analysis.
Predictors Β S.E. B β t Sig. ∆R2
Step 1
Healthy food intake (T1)
0.434
1.749
0.472
3.253
0.002
0.222**
Step 2
Healthy food intake (T1)
Concerns about child’s weight
Self-efficacy
0.398
0.291
0.147
0.128
0.144
0.081
0.433
0.272
0.255
3.109
2.012
1.829
0.004
0.052
0.076
0.060*
* Statistical significance at p < 0.05. ** Statistical significance at p < 0.01
A final analysis was performed to include both parental concerns about the child’s weight and
parental self-efficacy as predictors of children’s healthy dietary intake (Table 3). Although the
proposed model predicted scores on healthy food intake to a statistically significant degree (p =
0.023), the inspection of individual predictor coefficients suggested that both variables only
marginally predicted changes in the variable after the intervention (β = 0.272, p = 0.052 for
parental concerns; β = 0.255, p = 0.076 for self-efficacy). The model accounted for a significant
proportion of the total variance (37.4%).
Table 4. Identification of the predictors of children’s unhealthy food intake: hierarchical linear regression analysis.
Predictors Β S.E. B β T Sig. ∆R2
Step 1
Unhealthy food intake (T1)
0.637
0.082
0.789
7.816
0.000
0.623**
Step 2
Unhealthy food intake (T1)
Self-efficacy
0.590
-0.108
0.091
0.105
0.731
-0.127
6.467
-1.127
0.000
0.267
0.013
* Statistical significance at p < 0.05. ** Statistical significance at p < 0.01
207
Regarding unhealthy food intake (Table 4), in the Step 1, the same variable at T1 was a significant
predictor, explaining 62.3% of the total variance. Parental self-efficacy was included in the Step
2, but this cognitive variable did not emerge as a significant predictor of changes after
intervention.
Discussion
The present study aimed to examine if parental cognitive variables (concerns about the child’s
weight and self-efficacy), and children’s characteristics (food preferences and food
neophobia/neophilia) predicted children’s healthy and unhealthy food intake after a brief
parental intervention. Two major findings can be summarized. First, the Red Apple program was
effective in increasing healthy and decreasing unhealthy children’s food intake. This is an
encouraging result, given the low dosage of the intervention and the mean scores at baseline for
both outcomes, which suggest that this group of children had already moderate to good dietary
patterns before the intervention. Earlier reviews concluded that, comparing with interventions
exclusively based on nutritional education, behavioral interventions that target parents as the
main agents of change seem to be more successful in promoting effective and long-lasting
changes in children’s eating patterns (Hingle, O'Connor, Dave, & Baranowski, 2010; Nixon et al.,
2012). The effect size for changes between T1 and T2 was higher for healthy dietary intake, which
could suggest that, either the strategies used were more effective in promoting the intake of this
type of food, or that decreasing the child’s consumption of sugary and fat foods is more
challenging for parents.
Secondly, few potential predictors of children’s healthy (self-efficacy, food neophilia, unhealthy
food intake at T1, parental concerns) and unhealthy food intake (self-efficacy) following the
parental intervention achieved significant results in the hierarchical regression analyses. For
healthy dietary intake, the final model, with both parental concerns and self-efficacy combined,
significantly predicted the scores at T2, indicating that children whose parents were more
concerned about weight and who perceived themselves as more able to influence the child’s diet
before the intervention, showed higher intake of healthy foods at the end of the program. An
earlier study concluded that parents more concerned about their child’s weight were more likely
to report efforts to improve their child’s diet, through increasing chicken and fish consumption
208
(Moore et al., 2012). Parental self-efficacy was previously found to be associated (Campbell et
al., 2010; Ice et al., 2014; Parekh et al., 2017) or to predict (Ice et al., 2014; Parekh et al., 2017)
preschool children’s intake of fruits and vegetables. Although the individual contributions of the
variables achieved only a marginal p-value, and a considerable percentage of variance in healthy
food intake at T2 remains to be explained, the potential value of these results should not be
neglected since the small size of the sample may have limited the statistical power of the analyses.
Our findings point to the importance of parental cognitive factors on treatment gains regarding
the promotion of their child’s healthy eating behaviors. It is possible that higher concerns about
the child’s weight, suggesting a higher perception of risk at baseline, enhances the parents’
receptivity to the strategies conveyed in the intervention, specifically those directed to offer a
more diversified and balanced diet. On the other hand, when the parents perceive themselves
already as moderately efficient in influencing their child’s eating patterns, they may be more
willing to use the strategies proposed during the program and thus achieve better results. Both
parental recognition of the child's weight as a health problem (Rhee, DeLago, Arscott-Mills,
Mehta, & Davis, 2005) and perceived self-efficacy (Hildebrand & Betts, 2009) have been
previously acknowledged as relevant cognitive determinants of health behavior at a
preparation/action stage of change. The absence of results regarding children’s
neophobia/neophilia and food preferences might indicate that the program was effective in
increasing healthy foods intake, independently of these individual characteristics of the child,
showing that even children that are more neophobic can profit from small changes in parental
strategies.
Children’s unhealthy dietary intake after intervention was not significantly predicted by parental
self-efficacy at T1. Several earlier studies concluded differently about this association, reporting
that parents with higher self-efficacy had children with lower intake of sodas, snacks and candies
(Campbell et al., 2010; Parekh et al., 2017). In fact, the larger variance in unhealthy food intake
at T2 was explained by the same variable at T1 itself, approximately 3 times more than the
contribution of healthy food intake at T1 for T2. These results may indicate that, although possible
to change, unhealthy dietary patterns are a more stable dimension, possibly more influenced by
innate biological mechanisms, as the predisposition to accept sweet and salty foods, or by the
post-ingestion effects of high-fat foods (Birch, 1998a). As such, effective changes on children’s
consumption of sugary and fatty foods can be more difficult to achieve during preschool years,
when the innate preference for these foods has already been reinforced by repeated exposition,
209
pointing to the need for an earlier intervention (namely, during the transition for omnivorous
diet) by postponing or reducing the offer of these foods.
It is important to notice several limitations of this study. As mentioned before, this work was
conducted with a small sample, which may partially explain less conclusive results. Further
investigations with larger samples are needed to confirm the proposed models and clarify other
contributions for the remaining variance. Additionally, the results may not be replicable in
samples where parents are more reluctant to participate or less interested in such programs, or
with children with an unhealthier diet or excessive weight.
Implications for research and practice
The present study emphasizes the role of parental cognitive variables, such as parental concerns
about weight and self-efficacy, on the development of children’s healthy eating patterns. As such,
programs that help parents to recognize the risks associated with an excessive weight, and to
understand how they can effectively promote healthy eating patterns in their child might
contribute to positive changes in children´s diet. Interventions similar to the Red Apple program
can be more effective with parents that are already moderately concerned about the child’s
weight and confident about their own ability to promote healthy eating during infancy. Further
decisions regarding the content, the dosage of the intervention and the moment to intervene,
must be considered in order to overcome the difficulties found in changing children’s unhealthy
food intake.
210
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Parte IV
DISCUSSÃO E CONCLUSÕES FINAIS
214
Mais cura a dieta que a lanceta.
[Provérbio português]
215
9.
Discussão integrativa, limitações e implicações práticas
O capítulo que se apresenta em seguida pretende realçar e articular as conclusões mais
relevantes identificadas ao longo dos estudos, à luz dos objectivos gerais e específicos definidos
inicialmente e assumindo uma perspectiva global sobre os resultados obtidos. São igualmente
exploradas implicações práticas desta investigação, em função das conclusões obtidas nos
estudos empíricos, e também referidas as limitações gerais dos estudos, com indicação de
algumas sugestões futuras para as superar.
Este trabalho teve como principal objectivo o estudo dos determinantes parentais e individuais
dos comportamentos alimentares da criança pré-escolar e da mudança desses comportamentos
após a participação num programa de intervenção parental em contexto escolar. O cumprimento
deste propósito ao longo dos quatro estudos empíricos permitiu alcançar dados relevantes que
resultam, em nossa opinião, em contributos importantes para a literatura sobre o tema, quer seja
pelo reforço de hipóteses levantadas em estudos anteriores de outros autores, quer seja pela
apresentação de resultados mais inovadores. Neste sentido, são de realçar algumas conclusões
importantes.
Em primeiro lugar, os estudos realizados sugerem que as variáveis parentais, sobretudo as
cognitivas, podem ter um papel relevante enquanto determinantes da dieta da criança pré-
escolar. Especificamente no que concerne à preocupação parental com o peso da criança, uma
das variáveis a que demos especial atenção (Estudo 1), foi possível compreender, por um lado,
que os pais de crianças com um peso saudável que apresentaram índices mais elevados de
preocupação com o peso têm filhos com consumo significativamente mais baixo de alimentos
saudáveis, e por outro, que a preocupação com o peso parece ser influenciada, ela mesma, por
216
um conjunto de outras variáveis cognitivas, como a percepção do peso da criança, a percepção e
a preocupação com a qualidade da dieta. No Estudo 4, foi possível observar que as crianças cujos
pais expressaram, antes da intervenção, uma maior preocupação com o peso da criança e uma
percepção elevada de auto-eficácia sobre a possibilidade de influenciar positivamente a dieta do
seu filho, revelaram, no final do programa, um consumo maior de alimentos saudáveis como o
peixe, as frutas, os legumes e a sopa. Estes resultados vêm confirmar alguns trabalhos anteriores
sobre esta temática, no que concerne à associação entre variáveis cognitivas, a qualidade da
alimentação da criança, e também o grau de preparação e motivação dos pais para a mudança
da dieta dos seus filhos (Campbell, Hesketh, Silverii, & Abbott, 2010; Hildebrand & Betts, 2009;
Lampard, Byrne, Zubrick, & Davis, 2008; Rhee, DeLago, Arscott-Mills, Mehta, & Davis, 2005).
Contribuem, adicionalmente, para o esclarecimento sobre, por um lado, quais os preditores da
preocupação com o peso em pais de crianças com diferentes estados nutricionais (Estudo 1) e,
por outro, que variáveis influenciam, e em que extensão, as mudanças dos comportamentos
alimentares infantis num contexto de intervenção (Estudo 4).
Um segundo ponto importante prende-se com a relação encontrada entre as variáveis individuais
da criança e os seus comportamentos alimentares. No Estudo 3, e enquadrado na análise da
validade convergente e discriminante da Child’s Food Neophobia Scale (Pliner, 1994), foi possível
confirmar que as crianças com comportamentos mais neofóbicos ingerem significativamente
menos alimentos saudáveis e consomem uma variedade mais reduzida de vegetais, leguminosas
e frutas, enquanto que as crianças com comportamentos mais frequentes de aproximação e
aceitação de alimentos novos e diferentes apresentam indicadores de uma dieta mais saudável,
quer na ingestão de alimentos saudáveis, quer na variedade de alimentos que consomem.
Adicionalmente, outras variáveis individuais da criança, como as preferências alimentares e o
temperamento, mostraram-se correlacionadas com os comportamentos neofóbicos e neofílicos
da criança. Neste sentido, para além de confirmar o sentido das correlações entre as preferências
alimentares, a neofobia e os comportamentos alimentares da criança reportadas em alguns
estudos (Cooke, Carnell, & Wardle, 2006; Howard, Mallan, Byrne, Magarey, & Daniels, 2012;
Russell & Worsley, 2008), o nosso trabalho sugere também a existência de dimensões do
comportamento distintas na abordagem da criança pré-escolar a alimentos novos e diferentes
(neofobia vs. neofilia) (Fernández-Ruiz, Claret, & Chaya, 2013; Paupério et al., 2014; Ritchey,
Frank, Hursti, & Tuorila, 2003), antecipando também uma potencial influência da neofilia
217
alimentar no processo de mudança de comportamentos alimentares nos primeiros anos de vida,
que importa reter e explorar futuramente noutros estudos interventivos.
Uma terceira conclusão importante relaciona-se com a confirmação da possibilidade de mudança
dos comportamentos alimentares da criança pré-escolar através de uma intervenção parental em
contexto escolar. Mais especificamente, os resultados no Estudo 2 evidenciaram que as crianças
cujos pais participaram no programa Maçã Vermelha foram as únicas que aumentaram
significativamente o consumo de alimentos saudáveis imediatamente após a intervenção;
embora essa mudança positiva não se tenha mantido nas avaliações posteriores de uma forma
significativa, ela destacou-se das restantes condições experimentais (e.g., aconselhamento
nutricional e controlo) em todos os momentos de avaliação. A mudança no consumo de alimentos
não saudáveis, no sentido da sua diminuição, foi apenas observada após a intervenção, quando
a condição de intervenção completa foi estudada isoladamente (Estudo 4).
Em quarto lugar, e considerando, por seu lado, os determinantes cognitivos parentais dos
comportamentos alimentares da criança que foram alvo de intervenção no programa Maçã
Vermelha, apenas foram encontrados resultados significativos na avaliação da auto-eficácia
(Estudo 2). Com efeito, foi possível observar um impacto positivo das intervenções em termos da
manutenção da auto-eficácia parental (quando, no grupo controlo, diminuiu significativamente)
num período de tempo especialmente exigente para os pais, em que as crianças ganham
autonomia e se tornam mais afirmativas em relação às suas preferências alimentares (Campbell
et al., 2010; Matheson, Spranger, & Saxe, 2002).
Estes resultados, apesar de modestos, são especialmente encorajadores tendo em conta a
duração e a intensidade da intervenção. As revisões sistemáticas sobre intervenções neste
contexto têm salientado a dificuldade em alcançar mudanças positivas e duradouras na dieta da
criança pré-escolar (Hingle, O'Connor, Dave, & Baranowski, 2010; Nixon et al., 2012; Peters, Sinn,
Campbell, & Lynch, 2012). É possível, contudo, que o grau de envolvimento dos pais e a
diversidade de estratégias propostas possa ter tido um impacto mais determinante que a duração
da intervenção em si (Golley, Hendrie, Slater, & Corsini, 2011). Não obstante, a ausência de
diferenças significativas também noutras variáveis parentais, como a percepção do peso da
criança e as práticas parentais em contexto alimentar, sugere a necessidade de alguns ajustes no
formato de intervenção desenvolvido, que serão explorados mais à frente.
218
O quinto e último apontamento refere-se às dificuldades encontradas para garantir níveis
elevados de adesão ao programa Maçã Vermelha (Estudo 2). Embora fosse uma questão
antecipada na própria construção e implementação do programa com base em estudos
anteriores (Golley et al., 2011; Skelton & Beech, 2011), que ditou inclusive algumas medidas
preventivas, a taxa de retenção na condição de intervenção completa foi de apenas 31,9%. A
avaliação das razões que levaram os pais a faltar às sessões foi apenas feita para aqueles que
participaram em 3 ou mais sessões do programa Maçã Vermelha, e não para os pais que
desistiram antes de o programa começar, ou que estiveram presentes apenas na primeira sessão.
De facto, foi possível observar que muitos pais desistiram após a primeira sessão, em que foram
usadas estratégias para impulsionar a identificação de riscos associados a uma alimentação pouco
saudável na idade pré-escolar e incutir nos pais um sentido maior de responsabilidade em relação
a essas mudanças. Por outro lado, foi também na primeira sessão que foram abordadas questões
relacionadas com o crescimento físico da criança e com o cálculo do percentil de IMC. Embora
nos pareça pertinente que este tipo de acções aconteça no início da intervenção, não se pode
descartar o facto de ser um tema mais sensível ou mais difícil para os pais.
A presente investigação apresenta um conjunto de limitações importantes que foram sendo
discutidas ao longo dos estudos empíricos. Neste sentido, podemos destacar duas limitações
principais que são transversais a todos os estudos. Por um lado, as dificuldades relativas à
homogeneidade (e.g., amostra regional, com pais a residir sobretudo na zona de Loures e
Odivelas) e ao tamanho da amostra (e.g., taxas de retenção baixas nas condições de intervenção
e para o preenchimento de todos os protocolos de intervenção), o que impede a generalização
dos resultados obtidos a outras populações e a realização de análises estatísticas mais robustas
e sofisticadas. Por outro, a impossibilidade de excluir a influência de processos de desejabilidade
social e de enviesamento positivo nas respostas dadas pelos pais, sobretudo nas duas condições
experimentais de intervenção onde o contacto com o investigador foi mais próximo. No caso do
grupo de controlo, embora os pais não tenham sido expostos a qualquer intervenção, não será
também de excluir um efeito potencialmente reactivo ao preenchimento repetido do mesmo
protocolo de avaliação.
São várias as implicações práticas destes resultados para a avaliação dos determinantes do
comportamento alimentar, e também para o desenvolvimento de programas de promoção de
uma dieta saudável na criança pré-escolar.
219
No que concerne à avaliação dos comportamentos alimentares da criança e dos seus
determinantes, os instrumentos utilizados revelaram-se, na generalidade, adequados aos
objectivos do estudo e em termos das suas características psicométricas, tendo sido confirmada
a utilidade e relevância das modificações introduzidas em algumas medidas de avaliação. Neste
processo, são de salientar o desenvolvimento de um instrumento novo para a avaliação da auto-
eficácia parental (Escala de auto-eficácia parental para uma dieta infantil saudável), e também o
contributo para o estudo das propriedades psicométricas da versão portuguesa da Child’s Food
Neophobia Scale (Pliner, 1994) para pais de crianças pré-escolares. Ambos podem beneficiar de
estudos posteriores que confirmem a sua adequação, sendo que, no caso da escala de avaliação
da neofobia alimentar será especialmente importante investir em análises complementares de
invariância, para aferir a possibilidade de comparar resultados em função do sexo da criança.
No que concerne aos contributos relativos aos determinantes do comportamento, será
necessário investir em mais estudos interventivos e longitudinais que ajudem a clarificar que
outros determinantes influenciam os comportamentos alimentares das crianças, e qual a força
dessa influência. No Estudo 3, o consumo pela criança de alimentos calóricos, açucarados e
salgados após a participação no programa Maçã Vermelha surge como uma dimensão mais
estável do comportamento alimentar, face à qual não foi possível encontrar qualquer preditor
prévio à intervenção, à excepção da variável em si mesma. No caso da ingestão de alimentos
saudáveis, como a fruta e os legumes, foram encontrados dois preditores marginais (a
preocupação parental com o peso da criança e a auto-eficácia parental), mas uma parte
importante da variância total do modelo ficou por explicar. Neste sentido, será importante
confirmar futuramente até que ponto os comportamentos alimentares saudáveis e não saudáveis
na idade pré-escolar estão associados com diferentes determinantes e se têm probabilidades
diferentes de serem modificados através de programas de intervenção parental nesta etapa de
desenvolvimento.
Relativamente à intervenção, as conclusões apontam claramente para a necessidade de
continuar a investir em intervenções que considerem tanto as variáveis cognitivas parentais como
as variáveis da criança na construção dos programas de intervenção, nomeadamente na selecção
dos conteúdos e metodologias. Por outro lado, parece-nos importante manter uma abordagem
motivacional que incentive os pais a identificarem sinais de risco na dieta e no desenvolvimento
físico da criança, a definirem quais os aspectos que necessitam de ser modificados em termos do
comportamento alimentar da criança, e a assumirem a sua responsabilidade pessoal no processo
220
de mudança desses padrões alimentares. Finalmente, poderá ser relevante dedicar um tempo
maior de intervenção para a abordagem das práticas parentais em contexto alimentar e
adaptadas à idade da criança, considerando a ausência de resultados significativos nesta variável
durante o programa. O principal desafio será encontrar um equilíbrio entre a intensidade e a
duração da intervenção, por forma a conseguir melhores resultados, sem comprometer a adesão
dos pais ao programa.
O estudo de formas mais eficazes de sensibilizar os pais para os riscos associados aos problemas
de peso nos primeiros anos de vida, sobretudo para os pais menos preocupados, que tenham
filhos com excesso de peso ou em risco de o desenvolverem, parece-nos essencial, sobretudo se
puder acontecer antes da intervenção ou logo no seu início, por forma a aumentar a
receptividade a mensagens promotoras de uma alimentação saudável. É possível que os pais que
aceitaram participar no programa Maçã Vermelha pudessem estar mais motivados à partida para
aprenderem sobre nutrição infantil e para se mobilizarem para mudanças nos hábitos
alimentares dos seus filhos, mas, na generalidade da amostra envolvida nesta investigação
(Estudo 1), o grau de preocupação parental com o peso da criança era baixo, quer em pais de
crianças com peso normal quer naqueles com filhos com excesso de peso. Isto significa que
poderá ser necessário investir em mecanismos que suscitem a curiosidade e o interesse dos pais
sobre estas questões e que os mantenham envolvidos nos programas. Por outro lado,
considerando que a menor preocupação com o peso pode basear-se em processos de
subestimação do peso da criança (Myers & Vargas, 2000; Park et al., 2013) e também de
sobrestimação da qualidade da dieta da criança (Adamo et al., 2010), que por sua vez estão
assentes em crenças específicas sobre o crescimento físico da criança e sobre a alimentação
infantil (Chamberlin, Sherman, Jain, Powers, & Whitaker, 2002; Jain et al., 2001; Laraway, Birch,
Shaffer, & Paul, 2010), pode ser mais confortável para os pais, e mais eficiente em termos
interventivos, abordar estas questões primeiro individualmente.
Alguns estudos conjugam as sessões grupais com consultas individuais aos pais, por forma a
ajudá-los a identificar objectivos realistas e pertinentes em relação às mudanças a empreender e
a encontrar soluções adaptadas aos comportamentos específicos de cada criança (Horodynski &
Stommel, 2005; McGarvey et al., 2004). Este formato pode ser utilizado na abordagem das
questões relacionadas com o crescimento físico da criança e a identificação de sinais de risco,
através dos próprios profissionais de saúde que seguem a criança, como o médico de família, o
pediatra ou o enfermeiro. No Estudo 1, embora apenas 17,4% dos pais de crianças com excesso
221
de peso tenham mencionado recordar-se dos alertas do médico relativamente ao excesso de
peso do filho, este facto constituiu-se como um preditor marginal da preocupação parental com
o peso da criança: a probabilidade dos pais se preocuparem com o peso da criança aumenta 6,18
vezes quando se recordam destes avisos médicos. Este dado vem evidenciar a importância de
programas que incluam figuras de referência para os pais, em melhores condições para fazerem
esta sensibilização.
A intervenção direccionada às praticas parentais, relacionadas quer com a interacção com a
criança durante as refeições, quer com a alteração do contexto alimentar da família, poderá ser
reforçada através de contactos individuais com os pais, para trabalhar situações específicas
identificadas e ensaiar formas de reagir mais adaptadas às características dos pais e da criança.
Estudos anteriores que implementaram programas mais longos e intensivos, e/ou que incluíram
um componente de intervenção individual, obtiveram resultados significativos no decréscimo do
uso de práticas parentais coercivas e restritivas em contexto alimentar (Haire-Joshu et al., 2008;
Harvey-Berino & Rourke, 2003; West, Sanders, Cleghorn, & Davies, 2010). Nos últimos anos têm
aumentando os estudos de programas baseados em tecnologias da informação, com recurso a
mensagens de texto e aplicações móveis (Nguyen, Kornman, & Baur, 2011; Tate et al., 2013;
Turner, Spruijt‐Metz, Wen, & Hingle, 2015), ou a redes sociais e blogs (Dumas et al., 2017;
Hohman et al., 2012). Para além de poderem suprir algumas barreiras à adesão dos pais a um
programa exclusivamente presencial, poderão ter vantagens em termos de custo-benefício, sem
comprometer a adaptação dos conteúdos às situações específicas apresentadas pelos pais.
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APÊNDICES
226
A1. Folheto de apresentação da investigação aos pais (exemplo, condição intervenção completa)
227
PROTOCOLO DE CONSENTIMENTO
Eu____________________________________ concordo em participar num programa de
promoção de uma alimentação saudável em crianças pré-escolares designado “Maçã
Vermelha”, oferecido pela Faculdade de Psicologia da Universidade de Lisboa e pela Escola
Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa do Instituto Politécnico de Lisboa, com o apoio da
Câmara Municipal de Loures, que vai decorrer no jardim-de-infância frequentado pelo(a)
meu(minha) filho(a).
Este programa será avaliado no âmbito de uma investigação conduzida pela Mestre Ana Isabel
Fernandes Gomes, sob orientação da Professora Doutora Luisa Barros, da responsabilidade da
Faculdade de Psicologia.
Neste sentido, compreendo que:
• a minha participação implica aceitar estar presente em 4 sessões sobre alimentação
nas crianças pré-escolares orientadas por um psicólogo e um nutricionista, e estar
disponível para experimentar em casa algumas sugestões simples dadas pelos
profissionais de saúde no final dessas sessões.
• a minha participação implica aceitar responder, a título pessoal, por escrito, a um
conjunto de questionários sobre o comportamento alimentar nas crianças pré-
escolares e outros aspectos relacionados. São questionários de fácil e rápido
preenchimento (questões com resposta múltipla para assinalar com cruz, com duração
total de cerca de 20 minutos).
• a participação neste estudo implica que o(a) meu(minha) filho(a) colabore nas
actividades definidas pelo investigador, que incluem a medição do peso e da altura, e
ainda a realização de jogos sobre alimentos que permitem avaliar as preferências
alimentares das crianças, ambos realizados por profissionais especializados.
• a aplicação de questionários aos pais e a realização de actividades com as crianças
(referidos nos dois pontos anteriores) ocorre em 4 momentos durante o ano. Para tal,
aceito dar o meu nome completo e o do(a) meu(minha) filho(a), bem como um
contacto pessoal, para que seja possível realizar a recolha de dados completa, mesmo
que o meu filho mude de escola.
A2. Protocolo de consentimento (exemplo, condição intervenção completa)
228
• a minha participação neste estudo é inteiramente voluntária, pelo que, a qualquer
momento, me posso recusar a colaborar neste trabalho. A minha participação ou
recusa neste estudo não implicam qualquer benefício ou prejuízo, para mim ou para
o(a) meu(minha) filho(a), nem qualquer alteração nos cuidados a ele(ela) prestados.
• ao colaborar neste estudo, estou a possibilitar o avanço do conhecimento na área da
promoção de comportamentos alimentares saudáveis nas crianças pré-escolares. Para
além disso, a informação geral recolhida nos questionários será disponibilizada
posteriormente às entidades escolares e aos pais, após tratamento estatístico, de
forma a tornar útil esta colaboração. Espera-se, igualmente, que a participação neste
programa possa trazer alguns benefícios à família, contribuindo para uma alimentação
mais saudável à criança.
• toda a informação obtida será estritamente confidencial e que a minha identidade
jamais poderá ser revelada em qualquer relatório ou publicação, ou a qualquer pessoa
não relacionada com este estudo, excepto com a minha autorização por escrito. Para
tal, os questionários devem ser entregues dentro do envelope fechado sem
identificação exterior, e esta folha de consentimento entregue separadamente.
• posso obter mais informação sobre este projecto e sobre a minha participação através
do seguinte contacto: ana.gomes@estesl.ipl.pt.
No caso de aceitar participar, deve preencher e assinar um exemplar para entregar à
educadora e guardar o outro para si.
No caso de não querer participar, assinale este quadrado com uma cruz e entregue
também à educadora.
Data_______________ Assinatura___________________________________________
Indique aqui os horários (durante a semana) em que pode mais facilmente participar nas
sessões; pode assinalar mais do que um horário. É importante recordar que as sessões são
realizadas de 15 em 15 dias, com a duração de uma hora e meia. Esta informação vai ajudar a
perceber melhor as disponibilidades dos pais e a construir os grupos.
15.30h às 17h 17h às 18.30h 18.30h às 20h
229
A3. Informação sobre o peso e altura das crianças
230
Exma. Senhora (colocar o nome):
Como é do vosso conhecimento, o(a) seu(a) filho(a) (colocar o nome) participou
durante os anos lectivos de 2012-13 e 2013-14 no projecto Maçã Vermelha, um projecto
de promoção de comportamentos alimentares saudáveis em crianças pré-escolares,
desenvolvido pela Faculdade de Psicologia da Universidade de Lisboa, com o apoio da
Câmara Municipal de Loures.
Durante este período, uma das actividades realizadas no âmbito do projecto foi a
avaliação dos parâmetros antropométricos (ou seja, a medição do peso e da altura das
crianças), em 4 momentos no tempo, informação essa que foi veiculada aos pais, após
cada medição, através de um pequeno diploma.
Considerando a última avaliação realizada em (colocar data), o(a) seu(a) filho(a)
apresenta um Índice de Massa Corporal de (colocar), o que, segundo as normas
adoptadas pela Direcção Geral de Saúde para Portugal e que constam do Boletim de
Saúde Infantil e Juvenil em vigor, corresponde a um percentil de (colocar). Estes
resultados indicam que, comparando com crianças com a mesma idade e sexo, o(a)
seu(a) filho(a) apresentou, à data da avaliação, uma constituição física que se pode
considerar (dentro, acima abaixo da normalidade).
No entanto, podem ter existido condições específicas no momento da medição que
tenham contribuído para estes valores, e que já não se verifiquem agora. Neste sentido,
e tratando-se de um dado muito importante sobre o crescimento e desenvolvimento
saudável da criança, o projecto Maçã Vermelha recomenda que os pais consultem o
médico de família e/ou pediatra da criança, para que o profissional de saúde possa
verificar os valores actuais e esclarecer todas as vossas dúvidas ou preocupações.
Caso surja alguma questão sobre esta informação em particular ou sobre o
desenvolvimento do projecto Maçã Vermelha, pode contactar a coordenação do projecto
através do e-mail ana.gomes@estesl.ipl.pt.
Atenciosamente, Ana Gomes (psicóloga)
A4. Avaliação do estado nutricional final da criança
231
A5. Newsletter (exemplo, sessão 2)
232
233