Post on 05-Oct-2018
Dr. Sergio V. Perrone Instituto FLENI – Buenos Aires Argentina
Instituto Argentino de Diagnóstico y Tratamiento – Buenos Aires - Argentina Instituto - Cardiovascular Lezica – San Isidro – Buenos Aires – Argentina
Hospital Italiano de Mendoza – Mendoza – Argentina Hospital de Alta Complejidad – Formosa - Argentina
Hospital de Alta Complejidad EL Cruce – Florencio Varela – Buenos Aires- Argentina
Director Revista Insuficiencia Cardiaca – Hipertensión Pulmonar - Cardiometabolismo
Ex Vice Presidente Secretaria de Asuntos Institucionales Federación Argentina de Cardiología
Ex Presidente
Sociedad de Cardiologia de Buenos Aires
Ex Presidente Consejo de Transplante
Sociedad Argentina de Cardiologia
Ex Director Clinico Division Insuficiencia Cardiaca y Transplantes
Fundacion Favaloro Ex Presidente
Comite de Insuficiencia Cardiaca Federacion Argentina de Cardiologia
Estrategia Terapéutica en el Tratamiento de la Hipertension Arterial Pulmonar
Conflicto de Intereses International Educational & Principal Investigator Roche Laboratories Latin American Advisor & Principal Investigator Myogen Laboratories
Latin American Advisor & Principal Investigator CardioMEMS Inc. International Educational Board Guidant Corpporation
International Educational Board Medtronic Latin America Inc. Educational Board & Principal Investigator Pfizer Inc. International Educational Board Abbott Laboratories
International Educational Board Janssen Cilag Investigator Encysive Pharmaceutical Inc.
Investigator Servier International South Europe and Latin America International Educational Board Wyeth - Whitehall S.A.
International Educational Board Janssen Cilag International Educational Board Laboratorios Bago S.A.
International Educational Board Novartis Educational Board Laboratorios Raffo S.A. Educational Board laboratorios Biotoscana Educational Board Laboratorios Bayer S.A.
Educational Board Asofarma
Conflicto de Intereses International Educational & Principal Investigator Roche Laboratories Latin American Advisor & Principal Investigator Myogen Laboratories
Latin American Advisor & Principal Investigator CardioMEMS Inc. International Educational Board Guidant Corpporation
International Educational Board Medtronic Latin America Inc. Educational Board & Principal Investigator Pfizer Inc. International Educational Board Abbott Laboratories
International Educational Board Janssen Cilag Investigator Encysive Pharmaceutical Inc.
Investigator Servier International South Europe and Latin America International Educational Board Wyeth - Whitehall S.A.
International Educational Board Janssen Cilag International Educational Board Laboratorios Bago S.A.
International Educational Board Novartis Educational Board Laboratorios Raffo S.A. Educational Board laboratorios Biotoscana Educational Board Laboratorios Bayer S.A.
Educational Board Asofarma
Examen físico R2 aumentado y palpable Latido sagital Insuficiencia Pulmonar Insuficiencia tricuspídea R3 derecho Edemas Hepatomegalia Ingurgitación Yugular Hipoxemia
Diagnóstico Precoz SOSPECHA
¿Por que tengo la extraña sospecha que te has dado un golpe con el Jaguar?
Diagnóstico de Hipertensión Pulmonar
PAuD: auricula derecha
PVD: ventrículo derecho
PAP: arteria pulmonar
PCPW: oclusión pulmonar
GC: gasto cardíaco
PSP = 4V2 + 10
PRESIÓN SISTOLICA PULMONAR
Clasificación de Venecia 1. ARTERIAL Idiopática Familiar Asociada a:
Enf. del tejido conectivo, cardiopatías congénitas, hipertensión portal, infección por VIH, fármacos /toxinas,otros.
Con afectación venosa y/o capilar significativa. Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido.
2. ASOCIADA A ENFERMEDAD CARDIACA IZQUIERDA Cardiopatía auricular o ventricular Enfermedad valvular 3. ASOCIADA A ENFERMEDADES RESPIRATORIAS Y/0 A HIPOXEMIA Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) Neumopatías intersticiales Trastornos respiratorios durante el sueño Hipoventilación alveolar Exposición crónica a grandes alturas Anomalias del desarrollo 4. DEBIDA A ENFERMEDAD TROMBÓTICA Y/O EMBÓLICA Obstrucción tromboembólica de las arterias proximales Obstrucción tromboembólica de las arterias distales Embolismo pulmonar ( tumor, parásitos, material estraño ) 5. MISCELANEA Sarcoidosis, histiocitosis X, linfangiomatosis, compresión de los vasos pulmonares (adenopatías,tumores, mediastinitis fibrosante)
Proceedings of the 3rd World Symposium on Pulmonary Arterial Hypertension. Venice, Italy, June 23-25, 2003
Clasificación de Dana Point – USA 2008
1. PULMONARY ARTERIAL HYPERTENSION
1’ PVOD - PCH
2. PH DUE TO LEFT-SIDED HEART DISEASE
Systolic Dysfunction
Diastolic Dysfunction
Valvular Heart Disease
3. PULMONARY HYPERTENSION DUE TO LUNG DISEASE OR HYPOXIA
Chronic Obstructive Lung Disease
Interstitial Lung Disease
Sleep-disordered Breathing
Chronic Exposure to High Altitude
Development Abnormalities
4. CHRONIC THROMBOEMBOLIC PULMONARY HYPERTENSION
5. PULMONARY HYPERTENSION DUE TO UNKNOWN MECHANISMS OR MULTIFACTORIAL
Hematologic disorders, myeloproliferative syndromes, splenectomy
Systemic vasculitides: sarcoidosis, Langerhan´s, LAM, Neurofibromatosis
Metabolic diseases: Glycogen storage disease, Gaucher´s, Thyroid diseases
Cogenital heart disease other than systemic-to-pulmonary shunt
Other: tumoral obstruction, fbrosing mediastinitis, CRF on hemodyalisis
• Idiopathic
• Hereditary
• BMPR2
• Alk-1
• Endoglin with or without HHT
• Unknown
• Drug and toxin-induced
• Associated to:
• Collagen vascular disease
• HIV infection
• Portal hypertension
• Systemic-to-pulmonary shunts
• Schistosomiasis
• Chronic hemolytic anemia
• PPHN
Proceedings of the 4th World Symposium on Pulmonary Hypertension, February 2008, Dana Point, California, USA
Hipertensión Arterial Pulmonar
(3 a 4%)
Hipertension Pulmonar con enfermedad del lado Izquierdo del Corazon
( cerca del 50%)
Hipertensión Pulmonar con Enfermedad Pulmonar y/o
Hipoxemia (cerca del 15-20%)
Hipertensión Pulmonar debida a Enfermedad
tromboembólica crónica (5 al 10%)
Clasificación de la
HP
Hipertensión pulmonar no aclarada o de por mecanismos
desconocidos
Distribución de 100 casos de HP
Survival in PAH
McLaughlin et al. Chest 2004
CHD
Portopulmonary
IPAH
CTD
HIV
Per
cent
Sur
viva
l
Years
Patofisiología de la HAP
Predisposición genética
Proliferación endotelial y disfunción endotelial
Vasoconstricción Trombosis
Remodelamiento
Obstrucción microvascular Aumento de las RVP y PAP
Injuria vascular
Anorexigenos Aceite Tóxico Inflamación
HIV
Remodelado Vascular y Progresión de la Enfermedad
Enfermedad vascular pulmonar proliferativa
Postcarga
de VD
Disfunción de VD
Insuficiencia Cardiaca y Muerte
VD
AD
Normal HP
Inflamación Proliferación
Trombosis Vasoconstricción
HAP: Una enfermedad progresiva
Tiempo
PAP
RVP
CO
Pre-sintomática Compensada
Sintomática Descompensada
Umbral de Síntomas
Disfunción Ventricular
Derecha
Deterioro Descompensada
Rich et al. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 15th ed. 2001:1506-1507.
HAP: Una enfermedad progresiva
Tiempo
CO Umbral de Síntomas
Disfunción Ventricular
Derecha
AuD
Pre-sintomática Compensada
Sintomática Descompensada
Deterioro Descompensada
Rich et al. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 15th ed. 2001:1506-1507.
Mediadores en la HP
VASOCONSTRICTORES TromboxanoA2,
Endotelina-1 PROLIFERACION SUB--
INTIMAL Endotelina, Citokinas
PDGF, VEGF
VASODILATADORES Oxido Nitrico
Prostaciclinas, Adenosina
ANTIPROLIFERATIVOS ON, Prostaciclinas
Tono Vascular: Regulado por factores derivados del endotelio
1. Spieker LE et al. J Am Coll Cardiol. 2001;37:1493-1505. 2. Luscher TF and Barton M. Circulation. 2000;102:2434-2440.
3. Albrecht EW et al. J Pathol. 2003;199:8-17. 4. Hankins SR and Horn EM. Curr Cardiol Rep. 2000;2:244-251.
Endotelina(ET)-11,2 – Potente vasoconstrictor – Actividad proliferativa
Oxido Nítrico (NO)3,4 – Potente vasodilatador – Actividad anti-proliferativa
Prostaciclinas (PGI2)4 – Potente vasodilatador – Actividad anti-proliferativa
Sup
ervi
venc
ia M
edia
en
año
s
Clase I & II Clase III Clase IV
D'Alonzo et al. Annals Int Med 1991;115:343-349
Sin Tratamiento La supervivencia se correlaciona con la Clase Funcional
0
1
2
3
4
5
6 6
2.6
0.5
6’WT Predice Supervivencia en el Screening Inicial*
Miyamoto et al Am J Respir Crit Care Med 2000;161:487-492 *Prostacyclin therapy- IV or oral analogue
Grupo de Corta Distancia < 332 m
Grupo de Distancia Prolongada > 332 m
Meses
0
20
40
60
80
100
Supe
rviv
enci
a (%
)
0 10 30 40 20 50 60
p < 0.001 (Logrank test)
*Este análisis no provee de evidencia de que la mejoría en la distancia caminada luego de iniciar un tratamiento se correlacione con una mejoria en el pronostico a largo plazo
La mejoría temprana en la Clase Funcional es predictora de una mejoría en la supervivencia1
La Clase Funcional (CF) está altamente correlacionado con la supervivencia
La supervivencia se vio significativamente incrementada en aquellos que rápidamente alcanzaron una FC I – II comparado con aquellos que permanecieron en FC III – IV (P<0.001) luego de 12 semanas de tratamiento).
McLaughlin VV et al. Circulation. 2002;106:1477-1482. *Epoprostenol
*Despues de 12 semanas de tratamiento
Objetivos del Tratamiento Mejorar los síntomas
Mejorar la tolerancia al ejercicio
Mejorar los resultados a largo plazo
Mejorar la calidad de vida
Mejorar la supervivencia
Historia y Futuro del Tratamiento
Hasta mediados de los ‘80 habia opciones terapéuticas limitadas y la Hipertension Arterial Pulmonar estaba asociada a un pobre pronóstico. Hoy, las opciones terapéuticas han modificado la visión de los pacientes en estas condiciones.
El futuro sera aun mejor.
Tratamiento Médico Drogas no específicas
Drogas que actuan en algunos de los mecanismos fisiopatogenicos
Recomendaciones Generales
Tratamiento Médico Drogas no específicas
Drogas que actuan en algunos de los mecanismos fisiopatogenicos
Recomendaciones Generales
Drogas no especificas
Tienden a mejorar los signos y síntomas secundarios a la falla cardíaca derecha y la hipoxemia (digital, diuréticos y oxígeno)
Digital Su prescripción esta basada en la
mejoria de los parámetros hemodinámicos obtenidos en el circuito pulmonar en el corto plazo.
Su leve efecto inotrópico parece beneficiar a los pacientes con moderada a severa disfunción sistólica ventricualr derecha.
Diureticos de Asa Esenciales en pacientes que presentan
signos y síntomas congestivos. Cuidados:
La mejoria se asocia a una sobreactivación del sistema neuro-humoral que puede ser perjudicial
La sobredosis de diureticos de asa puede incrementar la morbimortalidad
La reducción en la precarga ventricular puede promover bajo VM, reducción en la perfusión renal y deterioro de la función renal
Bayliss J et al. Br Heart J. 1987;57:17–22.
Marked Activation of the RAAS by Loop Diuretics
Plas
ma
Ren
in A
ctiv
ity (n
g/m
L/h)
Before Diuretic (n = 12)
After Diuretic (n = 11)
50
10
2.5
0.5
Mean Confidence Interval
N = 16; NYHA II (19%) and III (81%); mean baseline creatinine clearance, 108 ± 51 µg/mL. *GFR was estimated using a 7-hour creatinine clearance. Gottlieb SS et al. Circulation. 2002;105:1348–1353.
Diuretic Therapy Significantly Decreases Glomerular Filtration Rate*
–25
–20
–15
–10
–5
0 5
10
15
0 500 1000 1500 2000 2500
Urine Output, 0–8 h (mL)
Placebo
IV Furosemide
GFR
(% c
hang
e)
Agentes Antialdosterónicos (AAA)
La congestión provocada por la HAP se acompaña de una importante activación del sistema neurohumoral (RAAS).
Bajas dosis de AAA reducen dicha activación.
Podrían tener un efecto beneficioso en el remodelamiento vascular y ventricular.
ALDOSTERONA,
FIBROSIS
MIOCARDICA
E
INSUFICIENCIA
CARDIACA
> Depósito de colágeno
> Síntesis de colágeno
> Rigidez Ventricular
Disfunción ventricular Adaptado de Weber KT, et al. Heart
Failure: Pathophysiology, Aldosterone,
and Anti-aldosterone Therapy. 1993:31
> Aldosterona
Fibroblastos cardíacos
Fibrosis miocárdica intersticial
Insuficiencia cardíaca