Post on 02-Mar-2019
EST BRAWIJAYA 2016
INFORMASI UMUM
DESKRIPSI KEGIATAN
Economic Sport and Talents (EST) Brawijaya 2016 adalah kompetisi yang diselenggarakan oleh BEM
FEB UB yang bekerja sama dengan Lembaga Semi Otonom di Fakultas Ekonomi dan Bisnis
Universitas Brawijaya yang menaungi bidang futsal (Saweri Gading), basket (EBBRau) dan Homeband
FEB UB. Kompetisi ini mempertandingkan tim futsal dan basket putra dan putri se Jawa dan Bali
serta festival band dengan lingkup se Jawa Timur.
TANGGAL DAN TEMPAT PELAKSANAAN
Technical Meeting:
a. Basket
Tanggal : 18 November 2016
Tempat : Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Brawijaya
b. Futsal
Tanggal : 19 November 2016
Tempat : Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Brawijaya
c. Festival Band
Tanggal : 27 November 2016
Tempat : Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Brawijaya
Pertandingan:
a. Basket
Tanggal : 21 November – 3 Desember 2016
Tempat : GOR Pertamina Universitas Brawijaya
b. Futsal
Tanggal : 21 November – 3 Desember 2016
Tempat : GOR Pertamina Universitas Brawijaya
c. Festival Band
Tanggal : 4 Desember 2016
Tempat : Gazebo Utama Universitas Brawijaya
JUMLAH PESERTA
a. Futsal : 24 tim putra dan 12 tim putri
b. Basket : 24 tim putra dan 12 tim putri
c. Band : 30 band
INFORMASI PENDAFTARAN
a. Biaya pendaftaran untuk masing-masing cabang (belum termasuk akomodasi selama acara
berlangsung) adalah sebagai berikut:
a. Futsal
o Putra : Rp 650.000
o Putri : Rp 450.000
b. Bakset
o Putra : Rp 550.000
o Putri : Rp 550.000
c. Festival Band: Rp 150.000
b. Pendaftaran akan dimulai pada tanggal 25 September – 30 Oktober 2016 untuk semua cabang
lomba
c. Biaya pendaftaran dapat langsung diberikan kepada panitia atau dikirim ke rekening berikut:
Bank : BRI
Nomor Rekening : 005101156059504
Atas Nama : Fithriyya Azizah
Jika sudah melakukan pengiriman biaya pendaftaran, peserta diharapkan langsung melakukan
konfirmasi ke 0878 8008 3920 (Fithriyya)
d. Peserta WAJIB melengkapi dan mengirimkan berkas administrasi dalam bentuk hardfile (list
berkas dapat dilihat pada halaman persyaratan peserta) ke Sekretariat BEM Fakultas Ekonomi
dan Bisnis Universitas Brawijaya (Gedung UKM 2 FEB UB, Jl. MT. Haryono No. 163 Lowokwaru,
Malang 65145).
Apabila sudah mengirimkan berkas, peserta harap melakukan konfirmasi ke:
o Futsal : 0811 3002 626 (Rucira) / Line: rucirakaton
o Basket : 0878 0824 5753 (Nabila) / Line: nabilabilce
o Festival Band : 0812 8324 7273 (Latifah) / Line: lathifahagustina
e. Batas akhir penyerahan berkas dalam bentuk hardfile untuk semua cabang lomba adalah
tanggal 30 Oktober 2016
f. Hal-hal yang kurang jelas mengenai informasi pendaftaran, dapat ditanyakan langsung kepada
contact person EST Brawijaya 2016:
o Futsal : 0811 3002 626 (Rucira) / Line: rucirakaton
o Basket : 0878 0824 5753 (Nabila) / Line: nabilabilce
o Festival Band : 0812 8324 7273 (Latifah) / Line: lathifahagustina
g. Apabila terdapat perubahan persyaratan, peraturan, ataupun jadwal akan diinformasikan lebih
lanjut oleh panitia.
h. Peserta diwajibkan memfollow akun-akun media sosial resmi milik EST Brawijaya 2016 untuk
update informasi terbaru.
Berikut ini adalah daftar akun-akun media sosial resmi milik EST Brawijaya 2016:
o Line@ : @pas5881t
o Instagram : estbrawijaya
o Twitter : @ESTBrawijaya
o Ask.fm : EST_Brawijaya
o Snapchat : estbrawijaya
o Youtube : EST Brawijaya
o Website : estbrawijaya.feb.ub.ac.id
o Facebook : estbrawijaya@gmail.com
PERSYARATAN UMUM
PESERTA PERTANDINGAN
EST BRAWIJAYA 2016
1. Peserta merupakan MAHASISWA AKTIF S1 dari satu fakultas dalam universitas yang sama
dengan kelahiran maksimal 1994.
2. Untuk kompetisi futsal dan basket EST Brawijaya 2016, tiap fakultas hanya boleh mengirimkan 1
(satu) tim putra dan 1 (satu) tim putri. Kecuali untuk tim tuan rumah (FEB UB) diperkenankan
mengirimkan maksimal 2 (dua) tim putra dan maksimal 2 (dua) tim putri
3. Setiap pemain dan tim wajib melampirkan berkas administrasi sebagai berikut:
a. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) sebanyak 2 (dua) lembar
b. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) sebanyak 2 (dua) lembar
c. Fotokopi atau print out Kartu Rencana Studi semester ganjil tahun akademik 2016/2017
sebanyak 1 (satu) lembar
d. Surat keterangan mahasiswa aktif dari fakultas yang bersangkutan dan berlegalisir (asli)
e. Pas foto ukuran 3x4 berwarna terbaru sebanyak 3 (tiga) lembar (sudah termasuk pas foto
yang ditempel pada formulir pendaftaran)
f. Formulir pendaftaran yang telah diisi lengkap
g. Surat Pernyataan Tim yang telah diisi lengkap dan ditandatangani di atas materai
h. Surat Pernyataan Supporter
i. Bukti transfer pendaftaran
4. Setiap official wajib melampirkan berkas administrasi sebagai berikut:
a. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) sebanyak 2 (dua) lembar
b. Pas foto ukuran 3x4 berwarna terbaru sebanyak 3 (tiga) lembar (sudah termasuk pas foto
yang ditempel pada formulir pendaftaran)
5. Setiap pemain wajib membawa KTM dan KTP asli pada saat Technical Meeting
6. Setiap official wajib membawa KTP pada saat Technical Meeting
7. Persyaratan lebih lengkap dapat dilihat pada halaman peraturan masing-masing cabang lomba
PERATURAN PERTANDINGAN FUTSAL
EST BRAWIJAYA 2016
A. PESERTA PERTANDINGAN
1. Pemain dari setiap tim merupakan MAHASISWA AKTIF dari fakultas yang sama dengan batas
kelahiran MAKSIMAL tahun 1994
2. Setiap tim terdiri DARI MINIMAL 12 PEMAIN DAN MAKSIMAL 15 PEMAIN SERTA 3 OFFICIAL
3. Pemain pro diperbolehkan bermain maksimal sebanyak 3 pemain. Yang dimaksud pemain
pro adalah PEMAIN TIM NASIONAL, EKS TIM NASIONAL, dan PEMAIN PFL 2015/2016
4. Apabila diketahui melanggar poin-poin di atas, maka tim yang bersangkutan akan
DIDISKUALIFIKASI
B. PERATURAN PERTANDINGAN
Keseluruhan pertandingan futsal pada EST Brawijaya 2016 merupakan peraturan yang berlaku
pada permainan futsal pada umumnya, peraturan ini mengacu pada standar peraturan yang
direkomendasikan Badan Futsal Nasional (BFN) dan FIFA.
C. PERATURAN UMUM
1. Keputusan panitia tidak dapat diganggu gugat.
2. Semua peserta EST Brawijaya 2016 wajib mengikuti semua proses acara sesuai ketetapan
panitia.
3. Panitia berhak menginterpretasikan peraturan sesuai persepsi panitia.
4. Panitia berwenang penuh menerima dan menolak peserta dan official yang mengikuti EST
Brawijaya 2016
5. Jika peserta EST Brawijaya 2016 MENGUNDURKAN DIRI SETELAH CLOSE REGISTRATION
maka UANG PENDAFTARAN TIDAK AKAN DIKEMBALIKAN.
6. Peserta EST Brawijaya 2016 WAJIB hadir ketika Technical Meeting. Setiap tim dihadiri
perwakilan (satu pemain, satu official, dan koordinator supporter) dengan memakai
pakaian bebas dan rapi.
7. Peserta EST Brawijaya 2016 adalah official dan pemain. Peserta tidak boleh merangkap
sebagai peserta dari tim fakultas lain.
8. Peserta EST Brawijaya 2016 wajib memakai ID Card EST Brawijaya 2016 selama berada di
area pertandingan.
9. Selain peserta yang bertanding dan panitia yang sedang bertugas pada pertandingan EST
Brawijaya 2016, tidak diperkenankan memasuki lapangan pertandingan.
10. Seluruh peserta EST Brawijaya 2016 dilarang membawa barang yang membahayakan dan
bertentangan dengan keperluan pertandingan ke dalam lapangan.
11. Peserta EST Brawijaya 2016 WAJIB mengontrol suporternya masing – masing.
12. Panitia hanya bertanggung jawab pada pertolongan pertama hingga mengantar ke rumah
sakit apabila terjadi cedera.
13. Terkait dengan keperluan pertandingan:
a) Perlengkapan Pemain:
Dasar perlengkapan yang diwajibkan dari seorang pemain adalah sebagai berikut:
Seragam atau kostum WAJIB sama dalam satu tim.
Seragam atau kostum WAJIB menggunakan nomor punggung yang jelas dan
TETAP untuk setiap pemain dalam setiap pertandingan (tidak boleh menggunakan
lakban atau perekat jenis apapun). Nomor punggung setiap pemain boleh
berbeda antara set kostum HOME dan AWAY, namun harus tetap sama di
masing-masing set kostum HOME dan AWAY untuk setiap pertandingan.
Celana pendek WAJIB sama dalam satu tim.
WAJIB memakai kaos kaki panjang berwarna sama dalam satu tim.
WAJIB memakai Pengaman kaki (Shinguards) dalam satu tim.
Penjaga gawang diperkenankan menggunakan celana panjang, tidak wajib
menggunakan sarung tangan, dan harus menggunakan kostum yang berwarna
berbeda dengan pemain satu tim.
Apabila ada pelanggaran dari poin-poin di atas, maka pemain yang bersangkutan
tidak diperkenankan untuk bermain.
Pemain power play diwajibkan untuk memakai warna kostum yang berbeda
namun tetap dengan nomor punggung yang sama.
b) Peraturan Susunan Pemain:
Setiap tim yang bertanding WAJIB untuk menjalankan prosedur mengenai daftar
susunan pemain.
Hanya 12 orang pemain yang diperkenankan masuk dalam line-up susunan
pemain, termasuk penjaga gawang dan pemain cadangan. Hanya yang masuk
dalam daftar line-up yang berhak memasuki lapangan pertandingan.
Daftar susunan pemain akan diberikan pada jeda istirahat pertandingan
sebelumnya, dan harus diserahkan kepada panitia (melalui LO) 30 menit sebelum
bertanding .
Susunan pemain paling sedikit 4 pemain termasuk penjaga gawang untuk dapat
memulai pertandingan.
Saat pertandingan berlangsung PEMAIN PRO yang diperbolehkan bermain secara
bersamaan adalah dua.
Pemain yang terkena kartu merah harus meninggalkan lapangan pertandingan
dan tidak diperkenankan duduk di bangku cadangan.
D. PERATURAN TAMBAHAN
1. Setiap tim yang bertanding WAJIB membawa seluruh ID Card Peserta dan KTM pemain
dalam tim, lalu menyerahkannya ke meja panitia melalui LO paling lambat 30 menit
sebelum tim bertanding. Jika tidak membawa ID peserta dan KTM maka pemain yang
bersangkutan tidak diizinkan untuk mengikuti pertandingan.
2. Setiap tim yang akan bertanding WAJIB datang satu jam sebelum pertandingan dimulai.
3. Setiap tim yang bertanding MAKSIMAL didampingi oleh 3 orang official yang telah terdaftar
saat registrasi.
4. Coach dan atau official WAJIB menggunakan pakaian rapi dan sopan (kemeja atau kaos
berkerah dan tidak menggunakan celana pendek) serta menggunakan sepatu.
5. Panitia akan menentukan warna kostum gelap atau terang kepada tim yang bertanding
pada lampiran jadwal pertandingan untuk menghindari kesamaan warna kostum dalam
pertandingan.
6. Setiap tim WAJIB menjunjung tinggi SPORTIVITAS dengan tidak memicu dan tidak
melakukan keributan.
7. Setiap tim WAJIB membayar denda atau menerima konsekuensi atas pelanggaran yang
dilakukan terhadap peraturan yang telah disepakati.
8. Ketika pertandingan akan dimulai namun salah satu atau kedua tim belum hadir, akan
dilakukan 3 KALI PANGGILAN dalam jangka waktu 5 menit disetiap panggilannya. Pada
setiap panggilan, tim yang terlambat akan dikenakan sanksi satu gol. Panggilan pertama
dilakukan setelah wasit membunyikan peluit.
9. Pertandingan akan dimulai ketika wasit membunyikan peluit. Apabila peserta hadir setelah
peluit dibunyikan, durasi pertandingan akan menyesuaikan dengan waktu yang telah
berjalan.
10. Jika sudah dilakukan panggilan ketiga dan tim yang bertanding belum juga hadir di
lapangan pertandingan, maka tim tersebut dianggap WO.
11. Tim yang divonis WO akan dicatat kalah dengan skor 5-0.
12. Setiap tim wajib memberikan UANG JAMINAN sebesar Rp 250.000,- pada saat Technical
Meeting untuk PROSEDUR PROTES ataupun WO. Jika sebuah tim diputuskan WO atau
mengajukan protes tetapi tidak terbukti, maka uang jaminan tersebut menjadi milik
panitia. Jika sebuah tim tidak pernah melakukan protes ataupun tidak pernah terkena WO
selama kompetisi ini berlangsung, maka uang jaminan tersebut akan dikembalikan di akhir
kompetisi.
13. Tim atau supporter yang divonis melakukan KERIBUTAN akan dikenakan denda kepada tim
yang bersangkutan sebesar Rp 2.000.000,-
14. Keributan yang dimaksud pada poin 13 adalah tim atau supporter yang melakukan tindak
pemukulan, perkelahian, kekerasan kontak fisik, melakukan kekacauan,perusakan fasilitas,
atau penganiayaan terhadap tim lain, wasit, panitia ataupun supporter lain.
15. Pemain yang terkena kartu kuning WAJIB membayar denda sebesar Rp 25.000,- dan jika
mendapat kartu kuning kedua, denda yang WAJIB dibayar adalah sebesar Rp 50.000,-
16. Akumulasi kartu kuning (mendapat kartu kuning di dua pertandingan berturut-turut) tidak
dapat mengikuti 1 pertandingan berikutnya.
17. Pemain yang terkena kartu merah langsung WAJIB membayar denda sebesar Rp 50.000,-
dan tidak dapat mengikuti 2 pertandingan berikutnya.
18. Pemain cadangan dapat masuk ke lapangan dua menit setelah rekan setimnya dikeluarkan,
kecuali tercipta gol oleh lawannya sebelum masa dua menit berakhir dan pemain telah
secara sah diizinkan oleh time keeper.
19. Pada pertandingan final, hukuman larangan bermain akibat kartu, ditiadakan (Pemutihan
Kartu).
20. Peraturan bisa berubah dan bertambah sesuai kebutuhan panitia. Apabila terdapat
perubahan, akan ada pemberitahuan lebih lanjut. Peserta diwajibkan mematuhi perubahan
peraturan tersebut.
21. Semua peserta EST Brawijaya 2016 akan mendapatkan daftar pemain dan official dari
seluruh tim peserta yang akan dipublikasikan melalui media sosial dari EST Brawijaya 2016
dan melalui email kepada peserta pada waktu yang telah ditetapkan oleh panitia.
22. Keberatan terhadap daftar nama pemain dan official dapat disampaikan paling lambat 5
(hari) hari sebelum Technical Meeting dengan menyertakan bukti-bukti terkait. Panitia akan
melakukan verifikasi atas terjadinya keberatan, sampai pada 3 (hari) hari sebelum Technical
Meeting. Pemain atau official yang terbukti tidak lolos verifikasi dapat diganti segera oleh
tim yang bersangkutan paling lambat 1 (satu) hari sebelum Technical Meeting. Panitia akan
melakukan verifikasi terhadap pemain atau official pengganti.
23. Batas waktu keabsahan daftar nama pemain dan official akan ditetapkan panitia pada saat
Technical Meeting. Daftar pemain dan official yang telah ditetapkan adalah sah dan tidak
dapat diganggu gugat.
E. PERATURAN KHUSUS
Peraturan khusus pada kompetisi futsal EST Brawijaya 2016 merupakan peraturan tambahan
dari panitia yang meliputi:
Sistem Pertandingan:
1. Kompetisi futsal EST Brawijaya 2016 akan dibagi menjadi dua fase, yang pertama yaitu fase
penyisihan grup dan yang kedua fase sistem gugur.
2. Pada fase penyisihan grup terdapat 8 grup (putra) dan 4 grup (putri) dimana satu grup
terdiri dari 3 tim.
3. Sistem pada fase penyisihan grup menggunakan klasemen dimana juara grup dan runner
up grup berhak melaju ke fase sistem gugur (putra) dan hanya juara grup yang melaju ke
fase sistem gugur (putri).
4. Waktu:
a. Waktu pertandingan adalah 2 x 20 menit kotor (putra) dan 2 x 20 menit kotor (putri)
b. Waktu perpanjangan babak (extra time) adalah 2 x 5 menit bersih tanpa istirahat
c. Waktu kotor digunakan pada fase penyisihan grup sampai dengan perempat final
(putra) dan pada fase penyisihan grup (putri)
d. Waktu semi-bersih digunakan pada semifinal (putra dan putri) dan final (putri)
e. Waktu bersih digunakan pada final (putra)
f. Waktu time-out adalah 1 menit, setiap tim memiliki satu kali kesempatan time-out
setiap babak pertandingan
g. Waktu istirahat adalah 5 menit
5. Sistem perhitungan poin:
a. Setiap tim yang menang akan diberi poin 3, seri diberi poin 1, dan kalah diberi poin 0
b. Jika terjadi kesamaan poin pada akhir klasemen, maka penentuan peringkat adalah
berdasarkan hal – hal berikut dengan urutan prioritas yaitu selisih gol, produktivitas
gol, head-to-head, dan pencetak gol pertama saat head-to-head
6. Dalam fase sistem gugur akan mempertandingkan 16 tim putra yang telah lolos fase
penyisihan grup. Dimana akan dilakukan drawing terlebih dahulu. Sementara futsal putri
mempertandingkan 4 tim.
7. Pada fase kedua diterapkan sistem gugur dan jika pertandingan seri akan dilanjutkan
dengan adu tendangan penalty (berlaku juga untuk babak semi final). Untuk babak final
akan dilanjutkan dengan babak tambahan (extra-time) 2x5 menit. Jika pada babak
tambahan belum juga menghasilkan pemenang maka akan dilakukan adu tendangan
penalti.
8. Adu tendangan penalti dilakukan dengan sistem sama seperti sepakbola, tetapi hanya
dilakukan 3 kali tendangan.
9. Jika skor masih sama setelah dilakukan 3 tendangan penalti, maka akan dilakukan
tendangan penalti ke-4. Tendangan penalti ke-4 ini ditentukan dengan coin toss, pihak yang
memenangkan coin toss diperbolehkan memilih apakah akan menjadi penendang atau
menjadi kiper.
10. Jika terjadi extra time pada pertandingan, tidak ada pengurangan foul. Foul tetap
dilanjutkan dari foul babak kedua.
E. PERATURAN PROTES
1. Keputusan wasit dan panitia pada kompetisi EST BRAWIJAYA 2016 BERSIFAT MUTLAK dan
TIDAK DAPAT DIGANGGU GUGAT.
2. Protes resmi dapat dilakukan oleh setiap tim paling lambat satu jam setelah pertandingan
berakhir dengan menyertakan bukti-bukti.
3. Protes resmi dapat diajukan selama tidak menyangkut hasil pertandingan dan keputusan
wasit.
4. Jika tim ingin melakukan protes, prosedur yang dilakukan yaitu dengan menghubungi
panitia secara langsung dengan syarat telah memberikan uang jaminan sebesar Rp.
250.000,- pada saat Technical Meeting
FORMULIR PENDAFTARAN
TIM FUTSAL
EST BRAWIJAYA 2016
Tim : Putra / Putri *
Nama Universitas : __________________________________________________
Fakultas/Jurusan : __________________________________________________
Alamat Universitas : ___________________________________________________
___________________________________________________
Jumlah Pemain : ___________________________________________________
Jumlah Official : ___________________________________________________
Nama Koordinator Supporter : ___________________________________________________
Warna Kostum :
1) Kostum Terang: __________________________________
2) Kostum Gelap : __________________________________
Contact Person :
1) Manajer : __________________________
2) Official : __________________________
3) Koordinator Supporter : __________________________
*) Coret yang tidak perlu
DATA PEMAIN
Nama Lengkap : ___________________________
TTL : ___________________________
Angkatan : ___________________________
No. Punggung dan No. HP : ___________________________
Alamat : ___________________________
Nama Lengkap : ___________________________
TTL : ___________________________
Angkatan : ___________________________
No. Punggung dan No. HP : ___________________________
Alamat : ___________________________
Nama Lengkap : ___________________________
TTL : ___________________________
Angkatan : ___________________________
No. Punggung dan No. HP : ___________________________
Alamat : ___________________________
Nama Lengkap : ___________________________
TTL : ___________________________
Angkatan : ___________________________
No. Punggung dan No. HP : ___________________________
Alamat : ___________________________
Catatan: Beri tanda *) pada nama pemain yang merupakan pemain pro pada 3 pemain pertama, jika tidak ada, tidak usah
diberi tanda
Foto Berwarna
3 x 4
Foto Berwarna
3 x 4
Foto Berwarna
3 x 4
Foto Berwarna
3 x 4
Nama Lengkap : ___________________________
TTL : ___________________________
Angkatan : ___________________________
No. Punggung dan No. HP : ___________________________
Alamat : ___________________________
Nama Lengkap : ___________________________
TTL : ___________________________
Angkatan : ___________________________
No. Punggung dan No. HP : ___________________________
Alamat : ___________________________
Nama Lengkap : ___________________________
TTL : ___________________________
Angkatan : ___________________________
No. Punggung dan No. HP : ___________________________
Alamat : ___________________________
Nama Lengkap : ___________________________
TTL : ___________________________
Angkatan : ___________________________
No. Punggung dan No. HP : ___________________________
Alamat : ___________________________
Foto Berwarna
3 x 4
Foto Berwarna
3 x 4
Foto Berwarna
3 x 4
Foto Berwarna
3 x 4
Nama Lengkap : ___________________________
TTL : ___________________________
Angkatan : ___________________________
No. Punggung dan No. HP : ___________________________
Alamat : ___________________________
Nama Lengkap : ___________________________
TTL : ___________________________
Angkatan : ___________________________
No. Punggung dan No. HP : ___________________________
Alamat : ___________________________
Nama Lengkap : ___________________________
TTL : ___________________________
Angkatan : ___________________________
No. Punggung dan No. HP : ___________________________
Alamat : ___________________________
Nama Lengkap : ___________________________
TTL : ___________________________
Angkatan : ___________________________
No. Punggung dan No. HP : ___________________________
Alamat : ___________________________
Foto Berwarna
3 x 4
Foto Berwarna
3 x 4
Foto Berwarna
3 x 4
Foto Berwarna
3 x 4
DATA OFFICIAL
PELATIH
Nama Lengkap : ___________________________
TTL : ___________________________
E-Mail : ___________________________
No. HP : ___________________________
Alamat : ___________________________
MANAJER
Nama Lengkap : ___________________________
TTL : ___________________________
E-Mail : ___________________________
No. HP : ___________________________
Alamat : ___________________________
OFFICIAL
Nama Lengkap : ___________________________
TTL : ___________________________
E-Mail : ___________________________
No. HP : ___________________________
Alamat : ___________________________
Foto Berwarna
3 x 4
Foto Berwarna
3 x 4
Foto Berwarna
3 x 4
SURAT PERNYATAAN
PESERTA EST BRAWIJAYA 2016
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Jabatan :
No. HP :
Dengan ini mendaftarkan tim futsal yang berada di bawah tanggung jawab saya untuk
menjadi perserta dalam EST Brawijaya 2016 dan bersedia mematuhi segala peraturan yang berlaku
di dalam kompetisi ini
Nama Universitas :
Jurusan/Fakultas :
Jumlah Peserta :
a) Pemain : orang, (maksimal 15 orang)
b) Pelatih : orang, (maksimal 1 orang)
c) Manajer : orang, (maksimal 1 orang)
d) Official : orang, (maksimal 1 orang)
Tempat tinggal selama di Malang (beri tanda √)
a) Penginapan dari paket akomodasi panitia
b) Hotel/penginapan di luar paket akomodasi panitia
c) Rumah kerabat
d) Pulang-pergi
__________, _______________2016
Penanggung Jawab,
_____________________
*) tanda tangan surat pernyataan di atas materai 6000