Post on 01-Jul-2015
description
“Inborn errors of metabolism” IEMs.
Errores innatos del metabolismo
Error congénito : trastorno heredado
(genético)
metabolismo : Cambios físico-químicos
que experimentan las sustancias en un
sistema biológico
Sir Archibald Garrod (1857-1936)
● Enfermedades genéticas basadas en
una alteración de una proteína, enzima
que hacen que un proceso metabólico
quede bloqueado.
Incidencia BAJA 1 de 8000 RN vivos
nace con un EIM y 50% de ellos
desarrollan enfermedad en el
periodo neonatal.
● Su diagnóstico va a depender de la
infraestructura técnica que permita
detectar un perfil metabólico
● Las enfermedades metabólicas
constituyen una de las causas
importantes de patología en el
recién nacido a termino
Substrato + enzima Productos
Exceso en fluidos
y/o en tejidos
(toxicidad, daño celular,
tesaurismosis)
Carencia de productos
subsiguientes normales
Vías metabólicas alternativas
(subproductos tóxicos)
● El acumulo de sustratos no
catabolizados y el déficit de productos
subsiguientes causa deterioro funcional
y anatomopatológico en distintos
órganos y sistemas
hiperfenilalaninemias 1/12.000
Homocistinuria 1/250.000
Tirosinemia 1/150.000
Hipotiroidismo 1/4.000
Galactosemia 1/50.000
Deficiencia de biotidinasa 1/350.000
Hipoplasia suprarrenal congénita 1/12.000
Fibrosis quística 1/2.500
Drepanocitosis (raza negra) 1/1.400
Enfermedad Incidencia
Procesos del citosol:
› Monosacáridos (ej.: galactosa)
› Aminoácidos (ej.: fenilalanina, leucina, ciclo urea)
› Proteínas funcionales (ej.: ceruloplasmina)
› Componentes lipídicos (ej.: colesterol, triglicéridos)
› Ácidos orgánicos (ej.: pirúvico)
Principales vías metabólicas afectadas en EIM
Procesos mitocondrialesCadenas oxidativas, metabolismo energético final
Procesos peroxisomiales (adrenoleucodistrofia nn)
Procesos lisosomiales (esfingolip., mucopolisac.)
● Antecedentes familiares de
enfermedades metabólicas en la
familia, muertes inexplicadas en el
periodo neonatal, consanguinidad
familiar
● La mayoría de los EIM son autosómicos
recesivos, pero la escasa descendencia
en los países desarrollados hace que se
presenten como casos aislados
● No existe sintomatología específica de
un trastorno metabólico en este periodo
de la vida
● Las manifestaciones clínicas son
limitadas e inespecíficas que a menudo
se atribuyen a otros procesos más
frecuentes, sepsis o dificultad respiratoria
Edad de comienzo:
› neonatal, infantil temprana o
tardía, juvenil, adulto
Curso:
› agudo-recurrente (ej.: leucinosis, ciclo
urea, galactosemia)
› crónico-progresivo (ej.:
fenilcetonuria,mucopolisacaridosis)
Organotropismo clínico
› Neural (ej.: gangliosidosis GM2, sulfatidosis)
› Visceral (ej.: oligosacaridosis, glucogenosis)
› Óseo y visceral (ej.: mucopolisacaridosis)
› Multiorgánico (ej.: galactosemia, mitocondriopatías)
Aguda-recurrente
Depresión neurológica y cuadro tóxico general
Acidosis, deshidratación: acidemias orgánicas
Hiperamoniemia: trastornos del ciclo de la urea
Disfunción hepática, hipoglucemia: trast. β -oxidación
Olor peculiar: leucinosis
Hepatomegalia
Ictericia e insuficicencia hepática: galactosemia,
tirosinemia
Hipotonía muscular, hipoglucemia: glucogenosis
Crónico-progresiva
Retraso mental, epilepsia: fenilcetonuria, dependencia B6 y
biotina
Tesaurismosis: lisosomiales, glucogenosis, Wilson, hipercolesterol...
● Sintomatología neurológica o
neuromuscular
● Trastornos de succión y deglución
● Vómitos
● Hipotonía
● Alteraciones repiratorias
● Letargia, convulsiones, coma
● Tendencia a opistotonos
● Sintomatología hepática
● Fallo hepático fulminante
● Sintomatología hepática
● Sintomatología cardiaca
● Trastornos del ritmo
● Cardiomiopatía progresiva
● Otras manifestaciones
● Fallo multisistémico progresivo
● Síndromes dismorficos
● Alteraciones hematológicas, renales o cutáneas
● Anamnesis:
● Embarazo y parto normales
● Periodo neonatal
● Libre de síntomas un periodo variable
● Deterioro clínico
● Más o menos rápido
● Sin causa aparente
● No responde a la terapia sintomática
● Sangre● Gasometría
● Iones con anión gap
● Hemograma
● Glucosa, calcio
● Pruebas de función hepática (transaminasas, bilirrubina, tiempo de protrombina)
● Ácido úrico
● Ácidos láctico y pirúvico
● Cuerpos cetónicos (acetoacetato, 3 hidroxibutirato)
● Ácidos grasos libres
● Diagnóstico bioquímico específico
● Plasma: aminoacidos, carnitina total y libre,
acilcarnitinas,glicosilación de la transferrina
● Orina: aminoacidos, acidos orgánicos, carnitina,
acilcarnitina, ácido orótico, succinilacetona
● LCR: aminoacidos, ácidos láctico y piruvico
● Orina
● Olores: jarabe de arce, pies sudados, olor rancio, orina de gato, repollo cocido, pescado podrido
● Orina
● Olores: jarabe de arce, pies sudados, olor rancio, orina de gato, repollo cocido, pescado podrido
● Cuerpos cetónicos, pH
● Cetoácidos (dinitrofenilhidracina)
● Sustancias reductoras (clinitest)
● Sulfitos (sulfitest)
● Reacción de Brand
● Grupo I
● Grupo II
● Grupo III
● Grupo IV
● Grupo V
● Grupo I
Enfermedad orina de jarabe de arce:
● Trastornos neurológicos
● Cetosis
● Ausencia de acidosis o deshidratación
● Grupo IIAcidemias orgánicas:
● Trastornos neurológicos
● Cetoacidosis e hiperamoniemia
Acidemias orgánicas menos frecuentes
● Acidosis sin cetosis
● Hipoglucemias
Defectos de la oxidación de ácidos grasos y de la cetogenesis
● Trastornos neurologicos
● Acidosis, acido lactico, hiperamoniemia
● Trastornos cardiacos y hepaticos
● Grupo III
Acidosis láctica congénita y deficit múltiple de carboxilasas:
● Trastornos neurológicos
● Acidosis láctica
● Amonio normal o ligeramente elevado
● Cetoacidosis frecuente
● Grupo IVDefectos del ciclo de urea, hiperamoniemia
transitoria, algunos defectos de beta-oxidación:
● Trastorno neurológico
● Hiperamoniemia
● No cetoacidosis
Hipergliciemia no cetósica, deficit sulfito oxidasa, defectos peroxisomales, trastornos cadena respiratoria mitocondrial y defectos de oxidación de acidos grasos
● Déficit neurológico
● No cetoacidosis
● No hiperamoniemia
● Grupo IV
Enfermedades lisosomales:
● Manifestaciones de enfermedad de deposito
● Grupo V (con hepatomegalia)
Glucogenosis tipos I, III y déficit de fructosa difosfatasa:
● Hipoglucemia
● Acidosis y ácido láctico aumentado
Fructosemia, galactosemia, tirosinemia tipo I, deficit de cadena respiratoria
● Aumento ácido láctico
● Cetoacidosis moderada o ausente
● Normo o hipoglucemia
● Grupo V (con hepatomegalia)
Deficit de alfa-1-antitripsina, enfermedades peroxisomales, trastornos de los ácidos biliares:
● Ictericia colestasica
● No cetoacidosis
● Lactato y glucosa normal
Mucopolisacaridosis
● Esplenomegalia
● Signos de deposito
● Retraso mental sin causa aparente, déficits motores, convulsiones
● Olor inusual, especialmente durante una enfermedad aguda
● Episodios intermitentes de:
● Vómitos sin causa aparente
● Acidosis
● Deterioro mental
● Coma
● Hepatomegalia
● Litiasis renal
● Debilidad muscular
● Miocardiopatía
● Objetivos Generales:
● No existe evidencia científica de que un niño con EIM no tenga a priori los mismos “Mínimos Requerimientos Nutricionales” que otro niño sano de su misma edad y sexo
● Se debe plantear a lo largo del tiempo si hay necesidades nutricionales específicas que deben ser definidas secuencialmente en su tratamiento
● La lactancia materna es insustituible para favorecer la adecuada sintonía y el equilibrio emocional entre la madre y el niño que sufre una enfermedad metabólica hereditaria
● La leche materna posee unas características biológicas muy favorables que la convierten en un alimento ideal para la dieta de los niños lactantes.
● Los niños con EIM lactados a pecho antes de su diagnóstico experimentan un desarrollo intelectual mejor que aquellos que recibieron una formula artificial durante ese tiempo.
● Miguel varón
● Historia materna
– Embarazo sin complicaciones
– no infecciones, drogas, ni
medicación
– 31 años
● Embarazo y parto
– Normal no riesgo de sepsis
– Cordón alrededor del cuello
● Parto
– Gases cordón normales
– Apgar normal
– Peso 2535 g, Longitud: 49.5 cm, perímetro
cefálico 32.5 cm
– Activo, alerta, alimentación de pecho inmediata
● Historia familiar
– no consanguineos
– Dos hermanos mayores de 9 y 10 años normales
– No historia de muerte neonatal o enfermedad
metabólica
● 39 horas: distress respiratorio súbito
– respiración 80/min,
– Pulso 80-100/min,
– glucosa, electrolitos, recuento sangre normal
● 40 horas : aumento aletargamiento, taquipnea
– Gases capilares normales
– Muestra para cultivo de sangre, antibioticos ampi/genta
– Se le intuba y se traslada a Cuidados intensivos
El cuadro mejora... Y
empeora
● 45 horas :
– alerta, respiración más facil, 31/min
– Examen neurológico normal
● 50 horas: convulsiones mutifocales
clónicas
– Fontanela tensa pero a nivel
– pupilas 6 mm, isocóricas y reactivas
– Ausencia movimientos espontáneos,
rigídez
– Falta de respuesta a estímulos dolorosos
La crisis ...
● 53 horas :
– pupilas fijas y dilatadas sin respuesta
– Repiración espontánea ausente
– Disminución de tono, no reflejo succión
– creatinina 137 μM, BUN 2 mM
Estaba Dios repartiendo las enfermedades en todo el cuerpo:
Hepatitis..... Te vas al hígado.
Faringitis.... Te vas a la faringe.
Migraña ...... Te vas a la cabeza.
Catarro....... Te vas a la nariz.
Caries......... Te vas a los dientes.
Diarrea....... Te vas al estómago.
En eso llega el SIDA corriendo y se
quiere meter en la fila, entonces todas
las demás enfermedades que estaban
formadas empiezan a gritar:
¡A LA COLA !,¡A LA COLA !
JAJAJA XD
¡¡¡GRACIAS!!!