Post on 28-Jan-2018
ERRORES DE MEDICACION
• ESTOS SE PRODUCEN POR LA UTILIZACION O
ADMINISTRACION INADECUADA DE UN FARMACO
DURANTE UN TRATAMIENTO MEDICO Y PUEDEN
PROVOCAR DAÑO AL PACIENTE EN EL PEOR DE LOS
CASOS LA MUERTE.
• ESTAN ASOCIADOS A
AUMENTO DE MORBIMORTALIDAD
INCREMENTO DE LOS COSTOS DE ASISTENCIA
INCIDENCIA
• ES VARIABLE PERO OSCILA ENTRE UN 4 A 17% DE LOS
INGRESOS HOSPITALARIOS.
• DE ACUERDO A LA TASK FORCÉ ON MEDICATION USE OF
THE JOINT COMMISSION SE CONSIDERA COMO UN
INDICADOR DE CALIDAD MUY IMPORTANTE EN EL SISTEMA
DE UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS.
FACTORES DE RIESGO.
Diferencias de
biodisponibilidad y farmacocinética en los niños
Necesidad de calcular
dosis individualizadas basadas en edad, peso
y/o superfcie corporal.
Falta de disponibilidad
de formas de
dosificación.Necesidad de medidas
de dosificación precisas
Falta de información
publicada o falta de aprobación por FDA
Elevado numero de
prescripciones de medicamentos
TIPOS DE ERRORES DE MEDICACIÓN.
• ERRORES DE PRESCRIPCIÓN (GENERADOS POR EL MEDICO)
• ERRORES DE DISPENSACIÓN (FARMACIA)
• ERRORES DE ADMINISTRACIÓN (ENFERMERÍA)
• ERRORES DE CUMPLIMIENT0. (PACIENTE)
ESTO ES POR DIVERSAS CAUSAS, DISEÑO AMBIGUO DE LA
PRESENTACIÓN, APARIENCIA O NOMBRE SIMILAR, UTILIZACIÓN DE
ABREVIATURAS O NUM EN LOS NOMBRES DE LOS MEDICAMENTOS,
MAL FUNCIONAMIENTO DE EQUIPO DE ADMINISTRACIÓN, LETRA
ILEGIBLE , TRANSCRIPCIÓN ERRÓNEA, CALCULO ERRÓNEO O
ANOTACIÓN ERRÓNEA DE LA DOSIS, LAPSUS DEL INDIVIDUO, CARGA
EXCESIVA DE TRABAJO, ETC.
ERRORES MAS FRECUENTES.
Errores de dosificación: lo mas frecuente son errores de calculo, o también por el uso de
ceros y puntos decimales. O bien errores por tener múltiples concentraciones disponibles de
un fármaco.
Errores de prescripción de un fármaco no adecuado o
bien por indicaciones ambiguas.
Errores de administración.
COMUNICACIÓN INADECUADA
CAUSAS DE ERRORES EN UCIN Y UCIP
NUMERO MAYOR DE ADMINISTRACIONES DE
MEDICAMENTOS POR PACIENTE
TRABAJO MUCHO MAS INTENSO Y CON MAYOR ESTRÉS.
INCOMPATIBILIDAD DE FARMACOS Y USO MAS
FRECUENTE DE MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO.
DIFICULTADES TECNICAS.
UTILIZACION DE DISPOSITIVOS REGULADORES DE
INFUSION
RECOMENDACIONES PARA PREVENIR ERRORES DE MEDICACION
FUNDAMENTOS.
FUNDAMENTOS
•Analizar los errores de medicación como errores de sistema
•Crear una cultura de seguridad no punitiva que permita aprender
de los errores
INSTITUTE FOR MEDICATION PRACTICE.
Fundamentos
ANALIZAR ERRORES:
No se trata de buscar QUIEN sino de buscar DONDE Y COMO se produjo el error.
-Fallos LATENTES: defectos presentes en el sistema.
-Fallos ACTIVOS. Errores de los profesionales
Institute for Medication Practice.
Fundamentos
• Crear una cultura profesional de seguridad no punitiva.
“Hay que evitar que los errores no se comuniquen por temor a las
sanciones”
Institute for Medication Practice.
HASTA AQUÍ LLEGAMOS…