Post on 23-Feb-2016
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Episodes psychotiques aïgues
à l’adolescenceDg Différentiel…
Olivier BonnotService Universitaire de Psychiatrie de l’Enfant et de l’Adolescent
CHU de Nantes, Université de Nantes
Equipe Associée
Conflits d’Intérêt
• Otsuka et BMS, honoraires et hospitalité• Shire, honoraires et hospitalité• Actelion, honoraires et hospitalité
Une bonne question1- Une sémiologie subtile
2- Se référer développement pour comprendre
Considérations nosographiques (1)Episodes psychotiques aigus dans le DSM V (sans
changement / DSM IV-R)
• le trouble psychotique bref (Δ < 1 mois)• le trouble schizophréniforme (1 < Δ < 6 mois)• le trouble schizo-affectif• le trouble bipolaire dont l’épisode actuel peut
être maniaque, mixte, ou dépressif• la dépression majeure avec caractéristiques
psychotiques
Dans le DSM, la durée de la symptomatologieest une composante importante.
On ne parle de schizophrénie qu’à partir d’une durée symptomatique supérieure à six mois.
Considérations nosographiques (2)
Episodes psychotiques aigus dans l’ICD 10
• le trouble psychotique bref (Δ < 1 mois)
• le trouble schizo-affectif• le trouble bipolaire dont l’épisode
actuel peut être maniaque, mixte, ou dépressif
• la dépression majeure avec caractéristiques psychotiques
Dans l’ICD 10, dès que la durée de la symptomatologie est > à 1 mois, on parle de schizophrénie.
Le DSM nous est inutile
Epidémiologie• Très peu de données ++++
• Trouble Bipolaire : 1% BIP-I à l’adolescence
Van Meter 2012o Considéré faible à l’adolescence jusqu’a peu (Cohen 2009)o Attention comorbidité THADA
Arnold et al, 2010o 20 à 30% des adultes bipolaires ont débuté leur maladie
durant l’adolescenceGodwin et Jamison, 1990
• Trouble schizophréniforme : 0,2% vie entière 0,5 à 1% de la population générale
o le début de 1% de toutes les schizophrénies à lieu avant 10 ans, de 4% avant 15 ans et de 20 % avant 19 ans.
Loranger, 1990; Rapoport and Inoff-Germain, 2000; Remschmidt et al., 1992, 1994
Eléments du pronostic
• Début brutal• Bon ajustement prémorbide• Note confusionnelle• Durée brève• Absence d’émoussement des
affects
Au plan symptomatique
Jarbin et al, 2003
• Facteur précipitant• ATCD familiaux de troubles bipolaires• Absence d’ATCD familiaux ou
personnel de SCZ• Une origine ethnique non occidentale
Au plan anamnèse
Sémiologie
Du plus simple au plus complexe
• Ivresse Cannabique• La question du Cannabis• Border Line• Bipolaire• Schizophrènies
L’ IVRESSE CANNABIQUE
• Expérience psychotique transitoire (h à j) avec:o Excitation et dissociation de la penséeo Idées fixes et convictions déliranteso Impulsions irrésistibles, illusions et
hallucinations
• Consommation de fortes doses de cannabis, de l’ordre de dix joints quotidiens.
• On peut également observer des hallucinoses, des états de confusion mentale et des tableaux de rémanence spontanée (« flash-back »)
L’ EPISODE PSYCHOTIQUE INDUIT
• Apparition est concomitante de l’intoxication ou survient dans le mois suivant l’arrêt de la consommation.
• Début brutal; pas troubles pré morbides.• Durée de l’épisode est brève (jours à 2-3
mois au maximum)• Sémiologie = BDA (hallucinations visuelles
plus que auditives, sentiments de déjà vu, dépersonnalisation, ± excitation psychomotrice à l’origine de troubles du comportement).
• Résolution rapide; rémission complète des symptômes.
• Rechutes sont plus fréquentes lors de nouvelles prises de substance.
• Si non -> entrée SCZ
LE CANNABIS EST-IL UN FACTEUR DE RISQUE POUR LA SCHIZOPHRENIE ?
1. Trois études prospectives ont montré l’augmentation des psychoses avec la consommation de cannabis Zammit et al, 2002; van Os et al, 2002; Arseneault et al, 2002
2. Indépendamment de l’existence de trouble à 11 ans (X3 ?) Arseneault et al, 2002
3. Eto Risque plus important chez fumeur ayant apparentéso D’autant plus que long et bcpo 65 % des non récidiviste était non fumeur vs 25 % à
18 moiso Pas d’âge de début plus précoce chez fumeur Sevy et al,
Schizophr Res. 2010 July ; 120(1-3): 101–107
Question majeure vu la consommation actuelleFacteur de risque ? Automédication ?
LA CONSOMMATION DE CANNABIS EST-ELLE UN FACTEUR PRONOSTIC DANS LA SCHIZOPHRENIE ?
• Devenir à un an de 1er épisodes psychotiques
o 61% de récidives chez les gros consommateurs de cannabis
o 17 % de récidives chez les petits consommateurs de cannabis
o 16% % de récidives chez les non consommateursLinszen et al, 1994
LE CANNABIS EST-IL UN FACTEUR DE RISQUE POUR LA
SCHIZOPHRENIE CHEZ DES SUJETS VULNERABLES ?• Cohorte Dunedin• Suivi prospectif 0 à 26
ans• N = 803• 8 SCZ + 21 SCZformes
au follow-up
• Gène COMT associé à la SCZ, métabolisme DA, dans la région 22q11, polymorphisme fonctionnel (VAL 158 MET)
• MET-MET enzyme moins actif que VAL-VAL Caspi et al, 2005
Adolescent cannabis useNo adolescent cannabis
Episodes psychotiques aigus
de l’adolescent borderline
EPISODES PSYCHOTIQUES AIGUS
DE L’ ADOLESCENT BORDERLINE
• Rareté des phénomènes hallucinatoires• Pauvreté des idées délirantes ou
seulement idées de référence et de «persécution»
• Sentiment d’irréalité ou de dépersonnalisation
• Extrême labilité de ces états, conduisant à une rapide critique des symptômes
• Reviviscence mnésique et trauma
• Ces idées délirantes dites de référence ont pour origine la conviction du sujet d’être le centre de l’attention d’autrui = Trouble de l’attribution
• QUESTION POLÉMIQUE, POUR LES PLUS JEUNES
• IRRITABILITE N’EST PAS UN ELEMENT DU DG BIPOLARITE
• DIAGNOSTIC DÉLICATo RISQUE MAJEUR EST DG DIF THADA
o SEMIO : Euphorie et de la mégalomanie chez les enfants et chez les adultes ? Exploration de la relation entre euphorie et âge ? Entre mégalomanie et âge ? Carlson 2005
Troubles Bipolaires
Phénotypes cliniques du TB pédiatriqueIntérêt d’une distinction Episodique versus chronique
Masi et al, 2006, Biol Psychiatry
Plus jeune plus extenalisé
Diagnosticsassociés
vers 12 ans
Diagnosticsassociés
20 ans plus tard
Irritabilité = Pas un facteur prédictif de TB donc différent… Nécessité autre Dg ?
Troubles BipolairesTableau 1 : Symptômes maniaques chez l’enfant et l’adolescent:
Symptômes maniaques de l’enfant
“Severe Mood Dsyregulation”
Episodes maniaques de l’adolescent
“Bipolar disorder narrow phenotype”
Traitement Lithium inneficace Traitement par lithium efficace
Chronique et continu Episodique
Comorbidité élevée au TDAH ATCDs de TDAH marginaux
Symptômes psychotiques exceptionnels
30 à 60% de symptomes psychotiques
ATCDs familiaux très variés ATCDs familiaux de bipolaritéFacteurs environnementaux au premier plan et troubles des apprentissages fréquents
Fonctionnement prémorbide souvent de bonne qualité
Schizophrénie « Adolescente »Même définition que les Schz Adultes actuellement
Mais sont PLUS :
• Génétiques• Garçon, plus que fille• Severe et d’évolution péjorative• Symptômes négatifs (a nuancer)
• ATCD développemetaux
Différences Schizo Adultes vs Enfant
• Peu voire pas du tout de dissociation
• Suspicion et réticence à évoquer les symptomes +++
• Délire le plus souvent chronique
• Hallucinations anciennes tolérées
• Dimenssion négative PSEUDO au premier plan.
• Egodystonie habituelle
• ATCDs de TED ou Tb Instrumentaux +++
• Dissociation / Etrangeté ++
• Suspicion et réticence à évoquer les symptomes +++
• Délire au premier plan
• Hallucinations communes
• Negative dimension variable
• Egosyntony habituelle
• Peu d’antécédents prémorbides
DEBUTSDP SDA
Une forme éclairante (bis)• La question des liens avec l’autisme
Etude des liens entre SDP et Autisme
• Large étude de follow-up study dans les années 70 , DSM III et TED. Schizophrenie et autisme sont des pathologies
totalement différentesRutter, 1967, 1970
• 163 patients autistes : une seule évolution schizophrenique à 30 ans
Prospective follow up, Volkmar et Cohen, 1991 • 38 autistes, aucun après 22 ans
Prospective follow up, Mouridsen, 1999
Etudes dans des Populations TED
• 85 TED-Nos, retrouve 18 “psychoses”, 3 “vraies” schizophrénies.
TanTam, 1988
• 18 Aspegers de 16 ans 1 hallus-Délire / 1 Catatonie / 1 Schizophréniforme
Wing, 1981
Résultats moins concluants mais quand même..
Etudes dans des Populations Schizophrènes 1
Etudes de cas
• Cantor, 1982; Clarke, 1989; Dauner, 1978, Konstantareas, 2001; Krasil’nikov, 1991; Petty, 1984; Sheitman, 2004; Sverd, 1993; Trave Rodrigez, 1994...
• Krasil’nikov, 1991 : 48 Schiz avec signes “spectre autistique”
• Konstantareas, 2001. Travail de regroupement diagnostique (essentiellement dvlop) chez 14 Schiz et 14 autistes
• Cantor, 1982: 30 Schizo - 7 Dg Autisme avant 30 mois
Etudes dans des Populations Schizophrènes 2
• Sheitman 2004 : 21 Schizos Adultes Résitants : 15 Autistes (ABC)
Etudes sur SDP (inf 12)o 10 sur 18 (3 A + 7 TEDNoS) : Watkins, 1988o 8 sur 23 (TED) : Alaghband-Rad, 1995
16 patients SDP Sevères / Symptomes négatifs prédominants
Etudes dans des Populations Schizophrènes 3
Bonnot et al., en préparation
9 / 16 patients avec profil TED
7 / 16 patients sans profil TED
Quelques éléments de compréhension
Hypothèse neurodevelopmentaleComme réponse à tout ?
Insel, Nature 2010
Normalement• Formation
des circuits• MyélinisationDont rend compte la réduction de la matière grise+
Baisse des synapse excitatricesAugmentation des inhibitrices pdt adolescence et jeune adulte
Schizophrénie• Formation
des circuits OK ?
• Myélinisation faible
Dans le cortex préfrontal+
Augmentation des synapse excitatricesBaisses des inhibitrices
Modèle épigénétique de Schizophrénie
Petronis Biol Psy, 2004-2010
Vulnérabilité et two hits hypothesis
UN PT DE DEPARTPLUSIEURS ARRIVEE
Empreinte sociale
Meaney, Champagne, 2008-2011
• Observation à l’aveugle par neuropédiatres de vidéo
• Prédiction sur tb du développement moteur en vidéo
• Valable avant 2 ans• Non valable après 2 ans A mettre en lien avec
: Soft Signs Tb dvlp moteur Imitation Tb Neurovisu Praxie …
Au total• La sémiologie permet de distinguer un certain
nombre de situations• Une dépression d’autant plus externalisé que le
sujet est jeune• Un « THADA » avec retentissement familial• Un fumeur de cannabis• Une pathologie Organique ?
• Le mode de début donne des indications• Les antécédents développementaux complètent• Les psychoses de l’adolescent, d’autant plus qu’il
est jeune, ne sont pas des psychoses en plus petit.