Post on 04-Apr-2015
Epidémiologie et prévention des pneumopathies nosocomiales
Docteur Joseph HAJJAR
Service d’hygiène et d’épidémiologie
Centre hospitalier de Valence
Ampleur du problème
• ENP 2006– Seconde IN après IU (2 833 PNEU/ 19 296 IN =
14,7%) tous secteurs confondus• Prévalence de 0,79% (sur 358 467 patients)
– Première en réa (43,2 % des IN)
• Incidence – 5 à 10 / 1 000 hospitalisations*
– 7 à 14 / 1 000 j de VA**
– Fourchette large en raison des définitions utilisées
*Am J Resp Crit Care Med 1996;153:1711-25** Chest 2002;122:115-21
Distribution des services
0
2
4
6
8
10
12
14
16 min 0.5P25 10.2méd. 15.0P75 21.9max 40.6outlier > 39.0
min 0.5P25 10.2méd. 15.0P75 21.9max 40.6outlier > 39.0
nb d
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pneumonies / 1 000 j d’intubation0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Résultats REA SUD-EST 2003
Problèmes de définition
• Diverses situations – Par rapport au début de la PNEU
• Pneumopathie précoce en / avec une maladie ou un traumatisme + troubles de la conscience
• Infection acquise sous VA
– Par rapport aux méthodes diagnostiques• Idéalement association d’une sémiologie
radiologique et de prélèvements bactériologique
Problèmes de définition
• Diverses situations – Par à des états cliniques particuliers
• Impossibilité d’avoir une radio• Non fiabilité des prélèvements chez le sujet non
intubé• Présence d’une pathologie pulmonaire
structurelle rendant difficile l’interprétation radiologique
– Par rapport à des épisodes multiples au cours d’un même séjour
Problèmes de définition
• Pas de définition simple
• Définition retenue par le réseau REA-RAISIN
• Nouvelles définitions des IAShttp://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/nosoco/definition/rapport_complet.pdf
Critères diagnostiques des pneumopathies (n = 1 888)
Pneumopathies certaines
80%
Protégé semiQ50,3%
Inconnu7,2%
Aucun critère
microbio.1,9%
Non Q ou expecto.
11,0%
Critères alternatifs
0,8%
Non protégé semiQ28,8%
REA-RAISIN
Conséquences
• Mortalité variable mais dépendante de – Type d’hospitalisation (réanimation)– Comorbidité (maladie sous jacente)
• Mortalité attribuable / épisode jusqu’à 30%*
• Durée supplémentaire de séjour de 7 à 10j**– 10 000 à 40 000 € / patient ventilé***
*Am J Resp Crit Care Med 2002;165:867-903** Am J Resp Crit Care Med 1999;159:1249_56*** Crit Care Med 2003;31:1312-7
Pathogénie*
• Présence de microorganismes au niveau du parenchyme pulmonaire (stérile)
• Le plus souvent par micro-inhalation des sécrétions oropharyngées ou gastriques contaminées
• Un facteur majeur, la présence d’un sonde endotrachéale
*Am J Resp Crit Care Med 2005;171:388-416
Facteurs de risque
• Altération des défenses et majoration de l’inhalation– Sonde endotrachéale– Sonde gastrique– Sonde de nutrition entérale– Décubitus dorsal– Altération de état neurologique– sédation
Facteurs de risque
• Inoculum important de microorganismes– Colonisation bactérienne– pH gastrique alcalin– Sinusite– Dénutrition – Contamination du matériel de VA
Facteurs de risque
• Croissance prédominante de germes virulents – Antibiothérapie prolongée– CVC– Comorbidité– Hospitalisations répétées– Hospitalisations prolongées– Défaut d’hygiène (mauvaise hygiène des
mains)
Facteurs de risque
• Durée d’exposition au risque (durée de l’intubation, de la ventilation, durée de séjour)
• Variation non linéaire dans le temps – Pic autour de 5 jours– Plateau jusqu’à 15 jours– Puis diminution (rare chez les ventilés
chroniques)
Agents pathogènes
• Classiquement en fonction du délai de survenue de la PNEU*– « précoce » (<5j)
• Germes communautaires (pneumocoque, H. influenzae, E. coli, bacille gram – et du S. aureus sensibles)
– « tardive » (>5j)• Germes plus résistants (pyocyanique,
acinetobacter, bacille gram – et du S. aureus résistants)
*Am J Resp Crit Care Med 1996;153:1711-25
Agents pathogènes
• En pratique – Des facteurs d’acquisition de germes
résistants• Administration antérieure d’ATB à large spectre
• Hospitalisation antérieure
– Caractère polymicrobien des PAVM– Difficulté du choix thérapeutique ATB
Am J Resp Crit Care Med 1999;160:608-613Am J Resp Crit Care Med 1998;157:531-9
Agents pathogènes
• En pratique – Coma, TC, diabète, I Rénal
• S. aureus
– Hospitalisation prolongée, traitement ATB antérieur, corticoïdes, maladie pulmonaire structurelle (BPCO, etc.)
• Pyocyanique
– Immunodéprimé, cas groupés / ECS• Légionelle
Chest 1999;115:178-83Arch Intern Med 2000;160:1926-36
Microorganismes PNEU REA-RAISIN (n= 2 314)
SCN2,4%
S. aureus22,8%
Entérobactéries29,1%
Anaéro0,2%
Candida5,4%
Autres2,7%
Autres CG+6,0%
Entérocoque0,7%
Acineto.b2,2%
Haemoph.5,4%
P. aeruginosa19,7%
Autres BG-3,3%
SARM • 8 services sans infection à SAMR en 2003
Réa Sud Est : rapport 2003
n patients infectés SAMR
14 - 15
12 - 13
10 - 11
8 - 96 - 7
4 - 52 - 3
0 - 1
Nom
bre
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20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
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Prévention*
• Mesures générales– Éviter la contamination des patients par des
microorganismes résistants (transmission croisée)
• Hygiène rigoureuse des mains + + + PHA + + +
– Réduction de l’émergence des BMR• Cathéters si indispensable
– Asepsie rigoureuse pour la pose et la manipulation– Retrait dès que possible
• Contrôle des ATB (rotation ??)* Nosocomial pneumonia: State of the science. Am J Infect Control 2006;34:84-93
• Risques potentiels de l’aspiration trachéale– Hypoxémie
– Troubles du rythme cardiaque (hypoxémie et/ou réflexe vagal)
– Augmentation de la pression intracrânienne
– Dégâts muqueux
– Infection nosocomiale
– Risque infectieux pour le personnel
Aspiration trachéale
Aspiration trachéale
• Modalités– A la demande– Trachéale plus que bronchique– Éventuellement après mise sous 100 %– Retrait de la sonde en rotation– Durée maxi : 10-15 secondes– Éviter la curarisation
Aspiration trachéale
• Aspects pratiques – Friction PHA ou lavage avant
– Gants non stériles ou sonde avec gaine
– Technique « sans toucher"
– 1 sonde par aspiration
– Liquide de rinçage stérile
– Si instillation, soluté stérile
– Friction PHA ou lavage après
Prévention
• Mesures spécifiques– Ventilation non invasive
• BPCO et œdème pulmonaire cardiogénique
• Pas en cas de traumatisme faciale ou de troubles neurologiques
– Position semi-assise – Aspiration sous-glottique (si VA > 3 jours)
Prévention
• Mesures spécifiques (plus ou moins discutées)– Soins de bouche, preuves de l’intérêt
• Réduction des pneumopathies chez le sujet âgé (antiseptique, brossage après le repas)
• Réduction des pneumopathies en chirurgie cardiaque et en réa chirurgicale (bain de bouche par chlorhexidine à 0,12%)
Prévention
• Mesures spécifiques (plus ou moins discutées)– Prophylaxie de l’ulcère de stress
• 7 méta-analyses (plus de 20 essais randomisés) avec le sucralfate et 2 essais récents (dont 1 comparant omeprazole, famotidine, sucralfate, placebo ne montre pas de différence entre les 4 groupes ni pour le saignement ni pour la PNEU)
• A réserver à certains patients (état de choc, détresse respiratoire majeure, coagulopathie)
Prévention
• Mesures spécifiques (plus ou moins discutées)– Décontamination digestive sélective (le plus souvent
associée à une ATB par voie générale) ? ? ?• 10 méta-analyses (40 essais randomisés) en faveur d’une
réduction des PNEU et de la mortalité• Revue récente (32 essais) conclut à une relation
inversement proportionnelle entre bénéfice et qualité méthodologique de l’étude
• Pas de consensus sur émergence ou non de BMR • En 2007 revue de 51 essais randomisés (1987-2005)
incluant 8 065 patients graves en faveur d’une réduction des bactériémies et de la mortalité (nécessité de traiter 22 patients pour prévenir 1 décès)*
* J H I 2007;65:187-203
Prévention
• Mesures inutiles– Changements de circuits des respirateurs
• Pour chaque nouveau patient
• Si macroscopiquement souillés
Conclusion
• La plus fréquente et la plus grave des IN en réanimation
• Des difficultés diagnostiques et thérapeutiques
• Quelques mesures efficaces, d’autres encore à évaluer
• Plutôt difficilement évitable
Evolution des taux d’incidencedans l'inter-région Sud-Est
17,817,2 16,8
17,8 17,54 17,26 16,8815,68
17,44
7,36,2 6,4
7 7 7,21
5,98 5,695,17
4,3 4,33,8
3,2 3,44 3,61 3,55 3,7 3,74
14,613,7
11,710,9
10,269,82
9,068,14 8,36
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
PNE
COL
BAC
URI
Résultats REA SUD-EST 2004