LAS PATOLOGIAS PLEURALES LAS PATOLOGIAS PLEURALES

DR. ALDO RENATO CASANOVA MENDOZADR. ALDO RENATO CASANOVA MENDOZAMÉDICO NEUMÓLOGO ASISTENTEMÉDICO NEUMÓLOGO ASISTENTE

HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO – SANA EPS – CLÍNICA MESON DE SANTEHOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO – SANA EPS – CLÍNICA MESON DE SANTEDOCENTE UNMSM – USMP - UCSURDOCENTE UNMSM – USMP - UCSUR

LIMA - PERÚLIMA - PERÚ

PATOLOGIA PATOLOGIA PLEURALPLEURAL

• Es la alteración de la pleura en su estructura y función, especialmente debido a acumulo de líquido, presencia de aire, crecimiento de neoplasias, etc.

Light RW. Pleural Effusion. Murray-Nedel 3ª ed. Vol. 2; 2013-2041.

PATOLOGIA PLEURALPATOLOGIA PLEURAL

Una clasificación general de la Patología Pleural está marcada por los Derrames Pleurales, Neumotórax, Engrosamientos, Calcificaciones y Tumores Pleurales.

Light RW. Pleural Effusion. Murray-Nedel 3ª ed. Vol. 2; 2013-2041.

ANATOMÍA PLEURALANATOMÍA PLEURAL

La pleura está formada por una capa de células mesoteliales que asienta sobre una membrana basal compuesta básicamente por colágeno, elastina, capilares sanguíneos y linfáticos.

Es una membrana muy fina que recubre al pulmón con sus cisuras, al mediastino, al diafragma y a la pared costal.

Saladin: Anatomy and Physiology: The unity of form and function. Third edition. The McGraw-Hill companuies, 2003

La pleura visceral deriva del mesodermo esplácnico y la pleura parietal del mesodermo somático.

ANATOMIA PLEURALANATOMIA PLEURAL

Histología: Capa de células mesoteliales sobre abundante

elastina y fibras colágenas; una capa de glicoproteínas

ricas en ácido hialurónico cubre el mesotelio.

Inervación: Pleura parietal ricamente inervada con fibras

dolorosas que son ramas procedentes de los nervios

intercostales principalmente.

Saladin: Anatomy and Physiology: The unity of form and function. Third edition. The McGraw-Hill companuies, 2003

ANATOMÍA PLEURALANATOMÍA PLEURAL

• La hoja visceral envuelve superficie pulmonar excepto hilios.

• La hoja parietal recubre la superficie interior de pared tórax.

• Capa visceral no tiene fibras sensibles a dolor.• Capa parietal presenta fibras sensitivas.

Saladin: Anatomy and Physiology: The unity of form and function. Third edition. The McGraw-Hill companuies, 2003

Pleura parietalPleura parietal

Pleura visceralPleura visceral

Duele por recibir Duele por recibir sensibilidad de sensibilidad de

los nervios los nervios intercostalesintercostales

No duele, No duele, origina origina

reflejo de reflejo de la tos al la tos al irritarse.irritarse.

ANATOMÍA PLEURALANATOMÍA PLEURAL En el espacio pleural hay una pequeña cantidad

de líquido en sujetos normales (0.1-0.2 ml/Kg de peso corporal en humanos) que está en un equilibrio dinámico.

Este líquido lubrifica y facilita el acoplamiento del pulmón y la pared torácica.

Saladin: Anatomy and Physiology: The unity of form and function. Third edition. The McGraw-Hill companuies, 2003

LÍQUIDO PLEURAL – PRESIONESLÍQUIDO PLEURAL – PRESIONES

Filtración 28 mmHg

Pres. capilares 25 mmHg

Pres. intrapleural (-) 3 mmHg

Absorción 21 mmHg

Pres. oncótica plasma - pleural 21 mmHg

Filtración 07 mmHg

LÍQUIDO PLEURAL NORMALLÍQUIDO PLEURAL NORMAL

Volumen 5 – 15 ml

Células (mm3) 1000 - 5000

% mesoteliales 3 – 70 %

% linfócitos 2 – 30%

% granulocitos 10%

Proteínas 1 – 2 g/dl

Glucosa 60% plasma

DHL 50% plasma

Renovación: 1 – 2 litros / dia

ANATOMIA PLEURALANATOMIA PLEURAL

Drenaje linfático:

Pleura Parietal: Presenta lagunas submesoteliales (ruta más importante para

reabsorción).

La pleura visceral está desprovista de lagunas y estomas y los vasos

linfáticos subyacentes parecen drenar al parénquima pulmonar más que a la

cavidad pulmonar.

Esto va a explicar la facilidad de la difusión de los tumores malignos

pulmonares a la pleura, sin necesidad de que el parénquima pulmonar entre el

tumor y la pleura esté infiltrado.

Saladin: Anatomy and Physiology: The unity of form and function. Third edition.

The McGraw-Hill companuies, 2003

Pleura parietalPleura parietal

Pleura visceralPleura visceralIrrigación Irrigación sistémicasistémica

Irrigación Irrigación pulmonar y pulmonar y sistémicasistémica

Estomas Estomas Espacios Espacios

Lacunares Lacunares Linfaticos.Linfaticos.

ANATOMÍA PLEURALANATOMÍA PLEURALLas células mesoteliales no solo forman una capa de revestimiento sino también cumplen las siguientes funciones:Inflamatoria Citoquinas, Factores quimio tácticos.Inmunológica Macrófago.Reparadora Fibrosis.Mecánica de fluidos Secreción y reabsorción.

Saladin: Anatomy and Physiology: The unity of form and function. Third edition. The McGraw-Hill companuies, 2003

DERRAME PLEURALDERRAME PLEURAL

El DP se define, como la acumulación patológica de líquido en el espacio pleural; es el resultado de un desequilibrio entre la formación y la reabsorción de líquido a este nivel.

Light RW. Pleural Effusion. Murray-Nedel 3ª ed. Vol. 2; 2013-2041.

MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS RESPONSABLES DE LA ACUMULACIÓN DE RESPONSABLES DE LA ACUMULACIÓN DE

LÍQUIDO EN EL ESPACIO PLEURALLÍQUIDO EN EL ESPACIO PLEURAL

Aumento de las presiones hidrostáticas: Tiene importancia cuando se elevan las presiones capilares en la circulación pulmonar. (Insuficiencia cardiaca congestiva, estenosis mitral, obstrucción de la vena cava superior)

Descenso de la presión oncótica en la microcirculación: Hipoalbuminemias (síndrome nefrótico, glomerulonefritis, nutricional, hepatopatía crónica).

Light, R. Pleural effusion. Clinical Practise. N Engl J Med, Vol.346, No. 25 · June 20, 2002

Light RW. Pleural Effusion. Murray-Nedel 3ª ed. Vol. 2; 2013-2041

MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS RESPONSABLES DE LA ACUMULACIÓN DE RESPONSABLES DE LA ACUMULACIÓN DE

LÍQUIDO EN EL ESPACIO PLEURALLÍQUIDO EN EL ESPACIO PLEURAL

Descenso de la presión en el espacio pleural (o lo que es lo mismo, aumento de la presión negativa): Atelectasia pulmonar importante.

Aumento de la permeabilidad en la microcirculación: El aumento de permeabilidad podría iniciarse a través de la formación de anafilotoxinas producidas a partir de inmunocomplejos fagocitados por los polinucleares y macrófagos en el espacio pleural (derrame paraneumonico, empiema, TBC, TEP, Pancreatitis, LES, Uremia, Perforación de esófago, Metástasis, neoplasias primarias, Síndrome post IMA)

MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS RESPONSABLES DE LA ACUMULACIÓN DE RESPONSABLES DE LA ACUMULACIÓN DE

LÍQUIDO EN EL ESPACIO PLEURALLÍQUIDO EN EL ESPACIO PLEURAL

Deterioro del drenaje linfático: El bloqueo linfático puede

producirse en la misma zona subpleural, o en el

mediastino, y en ambos casos la reabsorción de líquido

se verá seriamente comprometida (neoplasias primarias

o metastásicas pleurales, pulmonares o mediastinales)

Light, R. Pleural effusion. Clinical Practise. N Engl J Med, Vol.346, No. 25 · June 20, 2002

Light RW. Pleural Effusion. Murray-Nedel 3ª ed. Vol. 2; 2013-2041

MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS RESPONSABLES DE LA ACUMULACIÓN DE RESPONSABLES DE LA ACUMULACIÓN DE

LÍQUIDO EN EL ESPACIO PLEURALLÍQUIDO EN EL ESPACIO PLEURAL

Llegada de líquido desde el espacio peritoneal: De

forma casi invariable esto se produce a través de

pequeñas comunicaciones transdiafragmáticas o a

través de la producción de citocinas por un mesotelio

pleural irritado a causa del proceso purulento vecino

(Peritonitis).

Light, R. Pleural effusion. Clinical Practise. N Engl J Med, Vol.346, No. 25 · June 20, 2002

Light RW. Pleural Effusion. Murray-Nedel 3ª ed. Vol. 2; 2013-2041

VALORACIÓN DEL LÍQUIDO PLEURAL

  TRASUDADO EXUDADO

Aspecto Claro Claro, turbio o sanguinolento

Proteínas:    

Valor absoluto < 3.0 g/dl > 3.0 g/dl

Relación líquido pleural/suero < 0.5 >0.5

Pérez Rodríguez E, Jiménez Castro D y Gaudó Navarro J. Valoración diagnóstica del derramepleural. Rev Clin Esp, Vol. 200, Núm. 9, Sep-2000; 74-76.

Heffner JE. Discriminating between transudates and exudates. Clin Chest Med 2006; 27:241-252.

Deshidrogenasa láctica:    

Valor absoluto < 200 UI/L >200 UI/L

Relación líquido pleural/suero < 0.6 > 0.6

Glucosa > 60 mg/dlVariable a menudo < 60

mg/dl

Leucocitos < 1000/ml > 1000/ml

PMN < 50% Generalmente > 50%

Hematíes < 5000/ml Variable

Pérez Rodríguez E, Jiménez Castro D y Gaudó Navarro J. Valoración diagnóstica del derramepleural. Rev Clin Esp, Vol. 200, Núm. 9, Sep-2000; 74-76.

Heffner JE. Discriminating between transudates and exudates. Clin Chest Med 2006; 27:241-252.

TIPOS DE DERRAMES TIPOS DE DERRAMES PLEURALESPLEURALES

Trasudado: ICC, Sd. Nefrótico, obstrucción de la VCS, Cirrosis,

diálisis peritoneal, Glomerulonefritis, Hipoalbuminemias, Sd de

Meigs.

Exudado: Empiema por gérmenes comunes, por TBC, por Micosis

sistémicas, metástasis pleurales o neoplasias primarias de pleura,

Tromboembolismo pulmonar, post cirugía (esplenectomía,

gastrectomía, trasplante cardio-pulmonar, Sd de Dressler),

pancreatitis, perforación de esófago, LES, farmacos (Metrotexate,

Bleomicina), AR, Uremia, Hemotórax, Quilotórax.

Pérez Rodríguez E, Jiménez Castro D y Gaudó Navarro J. Valoración diagnóstica del derramepleural. Rev Clin Esp, Vol. 200, Núm. 9, Sep-2000; 74-76.

EFUSIÓN PLEURAL : DIAGNÓSTICO EFUSIÓN PLEURAL : DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL

TBC EMPIEMA NEOPLASIA COLAGENOPATIA

PH 7.3 < 7.0 <7.2 <7.2

DHL >200 >1000 >200 >200

Glucosa 40-60 <40 <40 <20

PMN N P N N

LMN P N N N

Alt c/n N N S N

MANIFESTACIONES MANIFESTACIONES CLÍNICASCLÍNICAS

Disnea. Tos no productiva. Expectoración: sugiere afección parenquimatosa. Dolor: es debido a inflamación de la pleura parietal

inervada por ramas intercostales o el nervio frénico

Disminución de las VV. Disminución de la sonoridad la percusión: ayuda a localizar el borde superior del derrame.

Light RW. Enfermedades de la pleura. En: Principios de Medicina Interna-Harrison 14ª ed Vol. 2 1998; 262: 1675-1677.Galán Dávila A, Díaz Pedroche C, Rodrigo Garzón M. Derrame Pleural. En: Manual de

Diagnóstico y Terapéutica Médica-12 DE OCTUBRE 4ª ed.1998; 23: 263-271.

MANIFESTACIONES MANIFESTACIONES CLINICASCLINICAS

Soplo pleurítico “ en E”. Hay hipersensibilidad en base pulmonar si el paciente

está en posición vertical. Si la tráquea se encuentra en posición central aun

cuando existan grandes volúmenes de líquido pleural, sugiere obstrucción del árbol bronquial, pulmón atrapado o mediastino fijo por proceso inflamatorio o maligno.

Si la cantidad de líquido es menor de 150 ml esta confinado en una comisura interlobular, es difícil identificarlo

Light RW. Enfermedades de la pleura. En: Principios de Medicina Interna-Harrison 14ª ed Vol. 2 1998; 262: 1675-1677.Galán Dávila A, Díaz Pedroche C, Rodrigo Garzón M. Derrame Pleural. En: Manual de

Diagnóstico y Terapéutica Médica-12 DE OCTUBRE 4ª ed.1998; 23: 263-271.

EFUSIÓN PLEURAL : EFUSIÓN PLEURAL : VALORACIÓNVALORACIÓN

• Radiología, Ecografía, Resonancia magnética (RM), Tomografía axial computarizada (TAC).

• Toracocentesis.• Biopsia pleural.• Video toracoscopia.• Toracotomía.• Estudios microbiológicos, citológicos, anatomopatológicos

y bioquímicos del líquido pleural.

MARCADORES BIOQUÍMICOSMARCADORES BIOQUÍMICOS

PROTEÍNAS: Clasificar a los derrames en exudados y trasudados.

DESHIDROGENASA LÁCTICA: niveles muy altos se han asociado a derrames paraneumónicos complicados, linfomas, pleuresía reumática y paragonimiasis pleural.

GLUCOSA: Su concentración en líquido pleural es similar a la plasmática, con un valor habitualmente mayor de 60 mg/dL. Se observa disminución en artritis reumatoidea, empiema, derrame maligno, pleuresía tuberculosa, pleuritis lúpica y ruptura esofágica.

Manual de Neumología y Cirugía Torácica SEPAR. VOL. 2: 1671-1719..

MARCADORES BIOQUÍMICOSMARCADORES BIOQUÍMICOS

pH: La acidosis del líquido pleural (pH<7,3) se ha encontrado en la ruptura esofágica, empiema, pleuresía reumática, y con un pH entre 7,00 y 7,29 las pleuresías malignas, tuberculosas y lúpicas.

AMILASA: La elevación de la amilasa en líquido pleural, por encima de valores séricos normales o un cociente líquido/plasma> 1,0 sugiere pancreatitis aguda, seudoquiste pancreático, ruptura esofágica, malignidad o ruptura de embarazo ectópico.

TRIGLICÉRIDOS: Los niveles de triglicéridos se han mostrado útiles en el diagnóstico de quilotórax.

Villena Garrido V,Ferrer Sancho J,Hernández Blasco L, et al. Diagnósticoy tratamiento del derrame pleural. Arch Bronconeumol 2006; 42: 348-371.

MARCADORES BIOQUÍMICOSMARCADORES BIOQUÍMICOS

CREATININA: La elevación de creatinina en líquido pleural puede ser útil en el diagnóstico de urinotórax.

ÁCIDO HIALURÓNICO: Su elevación en líquido pleural por encima de 100 mg/L es muy sugestiva de mesotelioma.

FACTOR REUMATOIDEO: Su indicación debe responder a la sospecha clínica de pleuritis secundaria a artritis reumatoidea,

ANTICUERPOS ANTINUCLEARES: Son sugestivos de derrames pleurales reumatoideos y lúpicos, respectivamente.

MARCADORES TUMORALES: El antígeno carcinoembrionario (CEA), de particular valor en el diagnóstico de los adenocarcinomas

Porcel JM,Ordi-Ros J,Esquerda A, et al. Antinuclear antibody testing in pleural fluid for the diagnosis of lupus pleuritis. Lupus 2007; 16:25-27

.

MARCADORES BIOQUÍMICOSMARCADORES BIOQUÍMICOS

ADENOSINA DESAMINASA (ADA): En pleuresías tuberculosas.

LISOZIMA (MURAMIDASA): En las pleuritis tuberculosas, empiema y artritis reumatoidea.

Villena Garrido V,Ferrer Sancho J,Hernández Blasco L, et al. Diagnósticoy tratamiento del derrame pleural. Arch Bronconeumol 2006; 42:

348-371.

Otras pruebas del L.P.Otras pruebas del L.P. Cultivos: BK, Gérmenes comunes, hongos. Frotis de líquido pleural : GRAM, Z-N. PAP y BLOCK-CELLS del L.P. Biopsias pleurales: Estudio anatomo

patológico y microbiológico de la muestra.

Hoffman, M. Pleural Effusions. Annual Session ACP Philadelphia 2000.Light, R. Update: Management of parapneumonic effusions.

Clin Pulm Med 2003;10:336-342

TIPOS DE EFUSIÓN PARANEUMONICATIPOS DE EFUSIÓN PARANEUMONICA

TIPOS DE EFUSIÓN PARANEUMONICATIPOS DE EFUSIÓN PARANEUMONICA

Hoffman, M. Pleural Effusions. Annual Session ACP Philadelphia 2000.Light, R. Update: Management of parapneumonic effusions.

Clin Pulm Med 2003;10:336-342

ETIOLOGÍA DEL EMPIEMAETIOLOGÍA DEL EMPIEMA

Derrame pleural paraneumónico en terapia intensiva: Empiema. E. Salgado Yépez Medicina intensiva, vol. 18 nº 1- 2001

E

A

SPP - SPP - Estadíos evolutivosEstadíos evolutivos

Estadío

Días:Días:

I

Exudativo

0 – 4

II

Fibrinopurulento

2 – 21

III

OOrganizativo

más de 21

Empiema Sin TabicamientoEmpiema Sin Tabicamiento ManejoManejo

Ecografía, Punción Y Drenaje torácico.

TRATAMIENTO :

Hoff SJ. J Pediatr. Surg. 24(7); 659-63.1989Hoff SJ. J Pediatr. Surg. 24(7); 659-63.1989Foglia R P; Foglia R P;

J. Pediatrics Surg. 22 28-33. 1987J. Pediatrics Surg. 22 28-33. 1987

ESTADÍO FIBRINO PURULENTOESTADÍO FIBRINO PURULENTO

Empiema Tabicado Empiema Tabicado

ManejoManejo::

Toilette Pleural

VADT VADT oo

ToracotomíaToracotomía

Estadío OrganizativoEstadío Organizativo

Líquido escaso Líquido escaso Cáscara pleural - peel -Cáscara pleural - peel -Escoliosis, retracciónEscoliosis, retracción

Decorticación

Tratamiento

TUBERCULOSIS PLEURAL

Líquido pleural amarillo citrino. Exudado a predominio mononuclear

(Linfocitario). ADA (adenosina desaminasa)>45 u/l. Diagnóstico: Biopsia pleural. Solicitar cultivo BK de tejido pleural.

Al llegar los BK a los pulmones éstos son ingeridos por macrófagos. Algunos mueren, otros persisten y se multiplican

Roitt et all. Inmunología. Editorial Harcourt.5ta edición

TUBERCULOSIS PLEURAL - FISIOPATOLOGÍATUBERCULOSIS PLEURAL - FISIOPATOLOGÍA

Rivas-Santiago B, Vieyra-Reyes P, AraujoZ. The Cellular Immune Response in Pulmonary Tuberculosis.

Invest Clin 2005; 46(4):391-412.

Foco de Ghon

TUMOR EVANECENTE

TORACOCENTESIS

NEUMOTORAXNEUMOTORAX Presencia de aire en el espacio pleural. Causas:

Espontáneo o primario. A tensión. Secundarios: Ventilación mecánica, traumático,

asociado al SIDA, por consumo de drogas inhaladas, iatrogénicos, Ruptura de tubérculo subpleural, enfisema pulmonar, asma, fibrosis pulmonar.

Neumotórax

• Causado generalmente por la ruptura de bullas subpleurales.

• Se producen por lo general en varones de 20 años.• Las bullas o vesículas subpleurales pueden ser de

origen congénito o adquiridas.• Las bullas congénitas son los “Blebs” o burbujas de

Miller.• Las bullas adquiridas, llamadas de Fischer-Wasels,

son secuelas cicatrizales de procesos inflamatorios padecidos en la primera infancia.

NEUMOTORAX ESPONTANEONEUMOTORAX ESPONTANEO

Michael H. Baumann, Charlie Strange, John E. Heffner, RichardLight. Management of Spontaneous Pneumothorax :

NEUMOTORAX FISIOPATOLOGÍANEUMOTORAX FISIOPATOLOGÍA

• Generalmente se identifica un mecanismo de aumento de presión en la vía aérea o algún fenómeno mecánico que provoque ruptura del parénquima pulmonar (tos, vómitos, esfuerzo muscular ventilatorio, contusión, perforación).

• En otros pacientes no existe un factor identificable y el neumotórax puede producirse estando el paciente en reposo o aún durmiendo.

Michael H. Baumann, Charlie Strange, John E. Heffner, RichardLight. Management of Spontaneous Pneumothorax :

NEUMOTORAX FISIOPATOLOGÍANEUMOTORAX FISIOPATOLOGÍA

• Al producirse la ruptura pleuropulmonar, el aire es aspirado hacia el espacio pleural, aumenta la presión intrapleural y el pulmón se colapsa.

• Cuando la presión intrapleural es igualada con la atmosférica, el pulmón deja de ventilar. (alteración de la presión transpulmonar)

• Éste aumento de la presión también repercute sobre el aparato cardiovascular, aumentando la presión en las grandes venas del tórax y las aurículas dificultando el retorno venoso y produciendo una insuficiencia cardiaca de aflujo.

Michael H. Baumann, Charlie Strange, John E. Heffner, RichardLight. Management of Spontaneous Pneumothorax :

NEUMOTORAX A TENSIONNEUMOTORAX A TENSIONMANIFESTACIONES CLINICAS Y TRATAMIENTOMANIFESTACIONES CLINICAS Y TRATAMIENTO

DOLOR TORACICOFALTA DE AIRE

DIFICULTAD RESPIRATORIATAQUICARDIAHIPOTENSION

TRAQUEA DESVIADA

AUSENCIA DE M.VDISTENCION DE

VENAS DEL CUELLO

CIANOSIS

EL DIAGNÓSTICO ES CLINICO - RADIOLOGICO

DESCOMPRESION INMEDIATA

Cálculo tamaño neumotórax

Tratamiento

HEMOTORAX POST- TRAUMA

MASAS PLEURALESMASAS PLEURALES Derrames localizados o tabicados. Mesoteliomas. Lipomas. Empiema organizado. Hematoma. Quiste mesotelial. Tumores neurales (Schwannoma, neurofibroma). Timomas. Placas pleurales (asbestosis). Neoplasias metástasicas.

MESOTELIOMA MALIGNO MESOTELIOMA MALIGNO

PAQUIPLEURITISPAQUIPLEURITIS

SILICOSIS

TORACOSCOPIA:TUMOR TORACOSCOPIA:TUMOR INTRAPLEURALINTRAPLEURAL

METASTASIS PLEURALESMETASTASIS PLEURALES Pulmón. Mama Linfomas Ovário Estómago Testículos. Desconocido (7%)

DRENAJE TORACICO

GRACIASGRACIAS

WEBS: http://neumovida.es.tl

http://www.slideshare.net/ALDORENATO/presentations