Post on 26-May-2015
ENFERMEDADES AUTOINMUNES
EXÁMENES DE LABORATORIOUMAE 34
ENFERMEDADES DE LA COLÁGENA
• 1942 Klemperer. Pollak y Baehr: manifestaciones clínicas polimorfas y variables. LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
FIEBRE REUMÁTICA
ARTRITIS REUMATOIDE
PERIARTERITIS NODOSA
DERMATOMIOSITIS
ESCLERODERMIA
DEGENERACIÓN FIBRINOIDE DE LA
COLÁGENA
ENFERMEDADES COLAGENO-VASCULARES
• LUPUS ERITEMATOSO DISCOIDE• LE SISTÉMICO• LE SUBAGUDO• ENFERMEDAD REUMATOIDE• SÍNDROME DE SJÖGREN• DERMATOMIOSITIS• ANGEÍTIS NECROZANTE• POLIARTERITIS NODOSA• FIEBRE REUMÁTICA• ESCLERODERMIA
LUPUS ERITEMATOSO• Patogénesis autoinmune
• 3° y 4° década de la vida
• Mujeres
• Casos familiares hasta en el 4%
• Fototropismo
Piel LEDSubagudoSistémico.
La erupción cutánea de forma redondeada o en disco (discoide)
LUPUS DISCOIDE
• Eritema, escama adherente y atrofia
• Lesiones eritematovioláceas
• Escama delgada• Hipocromia o
acromia• Hiperpigmentación
periférica• Telangiectasias.
LUPUS PROFUNDO
• Paniculitis lúpica (Kaposi-Irgan)
• Lesiones discoides + paniculitis (Sd. de Behcet)
LUPUS ERITEMATOSO
CUTÁNEO SUBAGUDO
• HLA-B8 y DR3• Artritis, mal estado
general, fiebre.• Lesiones en cuello,
tórax y antebrazos.• IFI: anti-Ro (SS-A)
en 60% y anti-La (SS-B) en 40%.
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
• Enfermedad generalizada• Pacientes consanguíneos, presentan mayor
incidencia.• Glomerulonefritis, vasculitis, serositis, neumonitis,
anemia hemolítica, trombocitopenia. • Anticuerpos citotóxicos.• CAM: C5b-9
LES • Articulares 58%• Cutáneos 13-25%• Fiebre 90%• Artralgias 90%• Lesiones cutáneas 80%• Insuficiencia renal 67%• Linfadenopatía 50%• Pleuritis 40%• Fenómeno de Raynaud 35%• Pericarditis, hepatomegalia 25%• SNC 25%• Síntomas abdominales 20%• Esplenomegalia 15%
ERITEMA EN ALAS DE MARIPOSA
LE DMS ESP
Fotosensibilidad +++ ++ -
Lesiones discoides +++ - -
Eritema malar +++ + -
Eritema y edema +++ +++ ++
Eritema y atrofia ++ ++ +
Eritema e hiperpigmentación ++ ++++ +++
Eritema periungueal ++ ++++ ++
Eritema periorbitario + +++ -
Eritema palmar ++ + -
Signo de Gottron - ++++ -
Poiquilodermia ++ ++++ +
Telangiectasias + ++ +++
LE DMS ESP
Vasculitis palmo-plantar ++ + +
Vasculitis en piernas ++ + +
Paniculitis + - -
Ampollas + + - + -
Calcinosis + - + ++++
Fenómeno de Raynaud +++ + ++++
Livedo reticular ++++ +++ ++
Alopecia difusa ++++ + +
Alopecia cicatrizal ++ - -
Lesiones mucosas + - -
LES
• Cambios renales determinantes para el diagnóstico.
• ANAS, Anti-DNA e hipocomplementemia.
• SNC: alteraciones neuropsiquiátricas y vasculitis.
• GI: anorexia, vómito, arteritis mesentérica, alteraciones de la motilidad esofágica.
• Calcinosis cutis• Hepatitis crónica activa• Cirrosis • Fenómeno de Raynaud• Pié en garra y contractura en
flexión.
CRITERIOS DE LUPUS• CUATRO O MÁS
1. Eritema malar2. Lesiones discoides3. Fotosensibilidad4. Úlceras bucales5. Artritis6. Serositis7. Alteraciones renales8. Trastornos neurológicos9. Alteraciones
hematológicas10. Alteraciones
inmunológicas11. Anticuerpos
antinucleares.
• 1984 Murray y Urowitz• CRITERIOS DE
ACTIVIDAD1. Artritis2. Anti DNA a títulos altos e
hipocomplementemia3. Eritema malar, úlceras
bucales y alopecia4. Pleuresía y pericarditis5. Alteraciones neurológicas6. Vasculitis digital7. Hematuria.
LES• CLÍNICO• SEROLÓGICO• HISTOPATOLÓGICO• INMUNOFLUORESCENCIA
LUPUS NEONATAL
1. Bloqueo cardiaco
2. Alteración de las vías de conducción
3. Hepatoespenome-galia
4. Trombocitopenia
5. Anemia hemolítica
6. Anticuerpos anti- Ro y el patrón moteado.
SD. AC. ANTIFOSFOLÍPIDOSANTICOAGULANTE
LÚPICO
• Hipercoagulabilidad adquirida
• 50% idiopáticos• 50% secundario Enf.
colagenovasculares.• CC: Trombosis
venosa, arterial, pérdida de embarazo y trombocitopenia.
ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDOS
ANTICUERPO LÚPICO
AC. ANTI-CARDIOLIPINA
PROTEÍNAS PLASMÁTICAS
Glucoproteína 1 b2
Protrombina
Proteína C
Trombomodulina
Fosfolipasa A
• Livedo reticular• Úlceras en piernas• Trombosis superficial• Hemorragia en astilla• Isquemia cutánea distal• Infarto de piel• Sd. Del dedo grueso cianótico• Pérdida de embarazo (Vasculopatía
decidual)• Retardo en el crecimiento intrauterino.• Oligohidramnios• Ataques isquémicos transitorios.• Hipertensión acelerada• Trombosis de arteria y vena renal.• Oclusión de arteria y/o vena retiniana• Retinopatía vascular oclusiva• Neuropatía óptica isquémica• Insuficiencia suprarrrenal• Necrosis avascular• Anemia hemolítica
• Accidente cerebrovascular• Demencia por infartos múltiples• Corea• Mielopatía transversa• Encefalopatía• Migrañas complicadas• Pseudotumor cerebral• Trombosis venosa cerebral• Sd. De Budd-Chiari• Infarto hepático• Angina• Infarto miocárdico• Vasculopatía coronaria• Vegetaciones en válvulas cardiacas• Trombo intracardiaco• Émbolos pulmonares• Hipertensión pulmonar• Trombocitopenia• Trastornos glomerulares• Insuficiencia renal
SD. DE ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDOS
DERMATOMIOSISITS
1. Del adulto (clásica idiopática)
2. Juvenil o amiopática3. Sobreposición4. Paraneoplásica
TIPO I: Polimiositis (Miositis sin lesiones cutáneas)
TIPO II: Dermatomiositis clásica (Polimiositis y lesiones cutáneas).
TIPO III: Polimiositis o dermatomiositis infantil o juvenil (letal o benigna)
TIPO IV: Polimiositis o dermatomiosisits asociada con tumor maligno (paraneoplásica)
TIPO V: Polimiositis o dermatomiositis relacionada con otra EVC (sobreposición).
TIPO VI: Dermatomiositis amiopática (dermatomiositis sin miositis).
DERMATOMIOSITIS
Bohan y Peters 1975: Criterios de diagnóstico:
1. Debilidad muscular proximal simétrica
2. Elevación sérica de enzimas de desgaste muscular.
3. Alteraciones electromiográficas miopáticas
4. Biopsia muscular con evidencia de miopatía
5. Manifestaciones cutáneas.
DERMATOMIOSITIS
Signo de Gottron
Heliotropo
DERMATOMIOSITISIncremento de
enzimas séricas: TGO, TGP, CPK DHL (isoenzimas 1 y 2).
CreatinuriaHipergamaglobuline
mia, hipercrioglobulinemia
Anticuerpos contra proteínas plasmáticas y RNA (anti-Jo). 1851: Sir William Osler
Jefe de Medicina de John Hopkins
ESCLERODERMIA• A. ESCLEROSIS CUTÁNEA
PRIMARIA– 1. Esclerosis sistémica
• A) Difusa (ESP)• B) Limitada (CREST)
– 2. Esclerosis cutánea localizada• Morfea
– en placas– en gotas– subcutánea (profunda)– Diseminada (panesclerótica)– Nodular o queloide– Generalizada– Otras (ampollosa)
• Morfea lineal– Craneofacial
» Golpe de sable» Hemiatrofia facial.
– 3. Síndrome de Sobreposición• Esclerodermatomiositis• EMTC• Enf. Indiferenciada del tejido conectivo.• Otras.
Esclerosis cutáneas secundarias (pseudoesclerodermias o síndromes
esclerodermiformes)
– Enfermedad injerto contra huésped– Farmacoinducidas (Bleomicina, pentazocina, isoniacida, etc.)– Químicas (Cloruro de vinilo, sílice)– Traumáticas (quemaduras, vibraciones, etc.)– Alteraciones metabólicas (porfirias, amiloidosis, fenilcetonuria, etc.)– Alteraciones genéticas (Progeria, Síndrome de Wermer, Sd. de
Rothmund-Thompson).– Mucinosis (Escleredema de Buschke, esceromixedema, etc.)– Malignidad (Síndrome carcinoide, melanoma metastásico, etc.)– Exposición a radiaciones ionizantes– Neurológicas (fibrosis dérmica por daño espinal, inmovilizaciones)– Post-infecciosas (Acrodermatitis crónica atrófica, borreliosis, etc.).
ESCLERODERMIA
• CRITERIOS DE ARA (1980)
I.- MAYORES
Esclerodermia proximal.
Endurecimiento cutáneo proximal.
II.- CRITERIOS MENORES
Esclerodactilia
Esclerosis limitada a dedos de las manos.
III.- CICATRICES EN
PULPEJOS
Áreas deprimidas por isquemia.
IV.- FIBROSIS PULMONAR
En bases pulmonares
Panal de abeja.
EMTC
• Trastorno de la inmunorregulación
• Anti-RNP• 1972 Sharp• Enf. colágeno-vasculares títulos
altos de Ac. Anti-RNA.• Fenómeno de Raynaud• Edema de manos• Acroesclerosis• Artritis• Miositis.• Calcinosis• Microinfartos• Sg. de Gottrón.• Ac. RNP-U1 > 1:1,600.
INMUNOFLUORESCENCIAINDIRECTA
Ag
Ac. Humano específico
Anti-anticuerpo humano
1. Determinación de anticuerpos contra antígenos nucleares.
2. Especificidad
3. Ac. Teñido con fluoresceína.
4. Se observa con microscopio de inmunofluorescencia.
5. Reporte en intervalos de dilución: 1:10, 1:32, 1:100, 1:320, 1:1000, 1:3200.
F
INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA
Determinación de Auto-anticuerpos y de Anticuerpos contra agentes infecciosos.
EXAMENES DE LABORATORIO
• Hargraves (1948) Células LE
• Frriou (1957) Anticuerpos
• ANA positivo en el 98 al 100% en casos de LES.
• 1:640 sospechoso de LES
• ANAS (+) sin CC NO LES.
• ANAS (-) con CC Sí LES.
CÉLULAS LE
MUESTRA EN TUBO COAGULADO
INCUBAR A 37°C
DESECHAR EL SUERO
TRITURAR EL COAGULO
CENTRIFUGAR
TOMAR PAQUETE DE GLÓBULOS
BLANCOS
EXTENDER EN PORTAOBJETOS
COLOREAR CON WRIGHT
ANAS
• Mezcla de de diferentes anticuerpos IgG, M, A, C3 de distinta especificidad.
• Positivos mayores de 1:320• 1:80 dudoso.• 99% en Lupus• 85% Sd. de Sjögren (SS)• 88% Esclerodermia
sistémica (ES)• 55% Artritis reumatoide (AR)• 50% Artritis juvenil (ARJ)
ANAS
Auto-antígenoPatrón de IFI encélula HEp-2
Frecuencia en LES
DNA nativo Homogéneo 40-70%
DNA desnaturado Periférico <70%
Histonas Homogéneo 50%-70%
Sm Puntilleo grueso
30%
RNP nuclear (U1RNP)
Puntilleo grueso
30%-40%
SS-A/Ro Puntilleo fino 35%
SS-B/La Puntilleo fino 15%
ANAS
• Prueba inicial para ante sospecha de enfermedades sistémicas autoinmunes.
• ELISAInmunofluorescencia indirecta.
FALSOS POSITIVOS
Artritis Reumatoide
Endocarditis bacteriana subaguda
VIH
Hepatopatía crónica
DM tipo I
Fibrosis pulmonar
Esclerosis múltiple
Implantes de silicona
Embarazo
Ancianos.
Enfermedad de Graves
Anti DNAn (nativo o de cadena única,ss).
DNA de doble hélice DNAds.
ENA Contra componente proteico ribosomal: Anti-Ro (SS-A), Anti-La (SS-B), anti-Sm, anti-UI RNP, Anti-U2-RNP, Anti-Jo.
Anticuerpos antinucleares (ANA) Patrón "homogéneo"
ANA PATRÓN HOMOGÉNEO
ANA PATRÓN HOMOGÉNEO
ANTI dsANA
ANA Patrón en anillo periférico
Chritidia Lucilliae Tinción positiva para DNA de doble cadena, diagnóstico de LES
Patrón moteado “Enfermedad mixta del tejido conectivo”
“patrón nucleolar”
NUCLEOLAR
ANTICUERPOS ANTIMITOCONDRIALES.
ANCAS
• Anticuerpos contra citoplasma de neutrófilos.
• Vasculitis necrotizante de pequeños vasos: Granulomatosis de Wegener, Poliangeitis microscópica (Poliarteritis microscópica), Glomerulonefritis con medias lunas.
• Descrita en 1982 : Australiano con glomerulonefritis necrotizante segmentaria.
• 1985: van der Woude ANCAS específico para G. de Wegener, relacionados con el grado de enfermedad.
• 1988: Descritas en vasculitis en niños.
ANCAS
VASCULITIS SISTÉMICA
LEUCOCITOS ALREDEDOR DE LOS VASOS SANGUÍNEOS
ACTIVACIÓN DE CITOCINAS
CASCADA DE LA INFLAMACIÓN
ANCAS • C-ANCA: Granulomatosis de Wegeners• P-ANCA: Poliangeitis microscópica.
» Poliarteritis nodosa» Churg-Straus» Glomerulonefritis aguda con medias
lunas.
UNA PRUEBA POSITIVA DE ANCAS NO ES SUFICIENTE PARA HACER EL DIAGNÓSTICO DE VASCULITIS, DEBE SER
INTERPRETADO EN EL CONTEXTO DE LA HISTORIA CLÍNICA.
LES
ARTRITIS REUMATOIDE
ENF. INFLAMATORIA INTESTINAL
ENFERMEDAD HEPÁTICA AUTOINMUNE
FALSOS POSITIVOS
INFECCIONES
HIV
FIBROSIS QUÍSTICA
HEMODIÁLISIS
ANCAS
C-ANCA: contra proteinasa.
P-ANCA: contra mieoloperoxidasa