Endocarditis2019.FEBRUÁR 23.

SZÉKESFEHÉRVÁR

U.T. 24 évesHÁZIORVOS: tavasz köhögés, láz, antibiotikum

KÓRHÁZ:május anaemia, öt hónapja láz – kivizsgálás

Június: köhögés miatt gastroscopia: GERD

Július: Fvs.:13700, CRP.:170

Szeptember: GM-hemiparesis

U.T. 24 éves09.07.:jobb oldali frontolateralis craniotomia, haematoma eltávolítás: a haematomát tápláló arteria mycotikus zsákban végződik

09.20.-10.07. Neurorehabilitatio

Itt láz, magas We.,CRP.értékek miatt haemokultúra: alfa-haemolizáló streptococcus

TTE: IV.fokú aorta és mitralis regurgitatio aorta billentyűn 3 cm-s vegatatio

JELENLEG ÉRVÉNYES AJÁNLÁSOKInfective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy and Management of Complications

Circulation 2015;132:1435-86.

Prevention of infective Endocarditis

Circulation 2007;116:1736-1754

Update on cardiovascular implantable cardiovascular device infection and their managment

Circulation 2010;121:458-477

JELENLEG ÉRVÉNYES AJÁNLÁSOK

2017 HRS Expert Consensus Statement on Cardiovascular Implantable Electronic Device Lead Management and Extraction

Heart Rhythm, Vol 14, No 12, December 2017

JELENLEG ÉRVÉNYES AJÁNLÁSOK2015 ESC Guidelines for the management of Infective Endocarditis

Gilbert Habib (Chairperson); Patrizio Lancelotti (Co-Chairperson) EHJ 2015;36:3075-3128

Guidelines for the diagnosis and antibiotic treatment of endocarditis in adults: a report of the Working party of the British Society for

Antimicrobial Chemotherapy JAC 2012;67:269-289.

Lehetséges-e endocarditisben evidenciákhoz jutni?

➢ Különböző kórokozók

➢ A fertőzés időpontja

➢ Azonos kórokozók – változó rezisztenciával

➢ Különböző szituációk: natív billentyű, szívhiba, műbillentyű, ICD és pacemaker, VAD

➢ TAVI

➢ A betegek kísérő betegségei

EPIDEMIOLÓGIA32 endocarditis/1 000 000 lakos

30-100/1 000 000 lakos

0.16 - 5.4 / 1000 kórházi felvétel

2:1 a férfi/nő arány

ÁTLAG ÉLETKOR 36-69 ÉV

MOREILLON, LANCET 363:139-149 2004

THUNY F.et al. CANADIAN J CARDIOLOGY 2014

EPIDEMIOLÓGIARheumás eredetű billentyűhibával nem találkozunk

Csökken a zöldítő streptococcusok okozta endocarditisek száma

Emelkedik az endocarditisben szenvedő betegek átlagéletkora (DEGENERATÍV BILLENTYŰHIBÁK)

EMELKEDIK A MŰBILLENTYŰVEL ÉLŐK SZÁMA, INTRACARDIÁLIS ESZKÖZT VISELŐK SZÁMA

EMELKEDIK A S.AUREUS ÉS AZ ENTEROCOCCUS SPP. OKOZTA ENDOCARDITISEK SZÁMA (NOSOCOMIÁLIS ENDOCARDTISEK)

Nozokomiális endocarditisekGAMES cohort 2008-2012

1804 beteg

Nozokomiális : 507 (28.1%)

Egészségügyi ellátással összefüggő: 162 (9.0%)

Munoz,P. Medicine 94;1-8,2015

DR.BOGÁTS GÁBOR FELVÉTELE

Az endocarditisek kórokozóiGAMES cohort 2008-2012

1. Staphylococcus aureus

2. Enterococcus sp.

3. Streptococcusok

Munoz,P. Medicine 94;1-8,2015

DIAGNÓZIS

AZ INFEKTIV ENDOCARDITIS DIAGNÓZISA

„DUKE” KRITÉRIUMOK

1994, 2000, 2003

POZITÍV HEMOKULTÚRA

(POZITÍV SZEROLÓGIA, PCR)

ECHOCARDIOGRAPHIA

KLINIKAI JELEK

AZ INFEKTIV ENDOCARDITIS DIAGNÓZISA

HAEMOKULTURA

A HAEMOKULTURA LEVÉTELÉNEK IDŐPONTJA NEM KRITIKUS

Láztalan beteg HK-ja is lehet pozitív

megfelelő mennyiségű vért kell venni

AZ INFEKTIV ENDOCARDITIS DIAGNÓZISAJavasolt módosítások a DUKE kritériumokhoz

S.aureus pozitív HK – major kritérium

C.burnetii pozitív szerológia – major kritérium ◦ I. FÁZIS 1:800 FELETT

Bartonella pozitív szerológia◦ B.QUINTANA 1:800 FELETT

Hemokultúra negatív endocarditis „Szelid” kórokozók esetén negatív a hemokultúra az előzetes antimikróbás kezelés miatt

Q láz endocarditis◦ Krónikus endocarditis, állatkontaktus

Bartonella endocarditis◦ Nagy vegetáció, hajélktalanok

KIEGÉSZÍTŐ VIZSGÁLATOKCT, MRI – SZORÁS IGAZOLÁSÁRA

◦ LÉPINFARKTUS, KÖZPONTI IDEGRENDSZERI SZÓRÁS

◦ JOBB SZÍVFÉL ENDOCARDITIS: PULMONÁLIS SZÓRÁS

PET CT

KIEGÉSZÍTŐ VIZSGÁLATOKMIKROSZKÓPOS HAEMATURIA

CRP.

VESEFUNKCIÓK

Miért kell megújítani az ajánlásokat?

Új kórokozók

Új korokozók

Új kórokozók- Abiotrophia defectiva

- Granulicatella adjacens

Korábban B6 dependens streptococcusok

Streptococcus defectivus

Új kórokozókKorábban Streptococcus bovis

Jelenleg S.gallolyticus◦ subspecies gallolyticus

◦ subsp. pasteurianus

◦ subsp. macedonius

◦ subsp. infantarius

◦ S.lutiensis

◦ S.equinus

Szoros összefüggés tumorokkal

Új kórokozók - HACEKHaemophilus parainfluenzae, Haemophilus aphrophilus, Haemophilus paraphrophilus

Aggregatibacter actinomycetemomitans

Cardiobacter hominis

Eikenella corrodens

Kingella kingae

Dizájner drug endocarditis2014. február és 2014. júliusa között hét budapesti intravénás dizájner drog fogyasztónál igazolódott Staphylococcus aureus véráramfertőzés következtében endocarditis.

Az adott időszakban további betegek S.aureusvéráramfertőzéseit is kezeltük endocarditis nélkül.

Felmerült a beadott drog kontaminációja.

DEMOGRÁFIAÉLETKOR: 19 – 45 év

2 férfi és 5 nő

2 terhesség

Valamennyi beteg anti-HCV pozitív volt

JOBB PITVARBAN JELENTŐS TERIME

G.I. 29 éves terhes nő

KEZELÉS

Mi a tradició?4-6 hét parenterális (kombinált?) kezelés, drága antibiotikumokkal

ALAPELVEK:ELSŐDLEGES CÉL A VEGETÁCIÓ STERILIZÁLÁSA

A VEGETÁCIÓ STERILIZÁLÁSA CSAKBACTERICID SZER/KOMBINÁCIÓ ALKALMAZÁSÁVAL ÉRHETŐ EL

NEHÉZSÉGEK:AZ ANTIMIKRÓBÁS SZEREK ROSSZUL PENETRÁLNAK A VEGETÁCIÓ BELSEJÉBE

A VEGETÁCIÓBAN ALACSONY A KÓROKOZÓK ANYAGCSERÉJE

Kombinált antibakteriális kezelés S.aureus endocarditisben

• 964 beteg közül 512 (53%) kapott kombinációt

• Sejtfal antibiotikum + rifampin, fluroquinolon, fosfomycin aminoglikozid

• Az összhalálozás a 30. illetve 90. napon nem különbözött a monoterápiában részesülők és kombinációt kapók között.

Rieg S, Joost I, Weiß V et al., Clin Microbiol Infect. 2016 Sep 8.

Kombinált antibakteriális kezelés S.aureus endocarditisben

Az összhalálozás a 30. illetve 90. napon azonban különbözött, ha idegentestet viseltek

A S.aureus fertőzés késői komplikációi ebben a betegcsoportban:

• 15 (10.6%) / 142 beteg monoterápia esetén

• 9 (4.2%) / 202 beteg kombináció esetén

Rieg S, Joost I, Weiß V et al., Clin Microbiol Infect. 2016 Sep 8.

Staphylococcus aureus a hemokultúrábanTípusos endocarditis kórokozó

24h-n belül echocardiographia?◦ Rizikó faktorok esetén TEE is

◦ Műbillentyű, IE a kórelőzményben, PM, ICD

PM, ICD esetén az eszköz nem menthető meg

Súlyos billentyű destrukció esetén sürgős műtét

Enterococcus endocarditisek kezeléseENTEROCOCCUS ENDOCARDITIS – SVÉDORSZÁG 1995-1999 (93 EPIZÓD)

HALÁLOZÁS 16%

RELAPSUS 3%

GYÓGYULÁS 81%

SEJTFAL ANTIBIOTIKUM ÁTLAGOS ADAGOLÁSA 42 NAP

KOMBINÁCIÓ ALKALMAZÁSA 15 NAP

Lars OLAISON ET AL. CID 2002;34:158-66

DUPLA BETA-LACTAM KOMBINÁCIÓ

ENDOCARDITIS (20 EPIZÓD)

AMPICILLIN + CEFOTAXIM V. CEFTRIAXON

13 HIGH AMINOGLIKOZID REZISZTENS E.FAECALIS

16 BETEG GYÓGYÚLT, 2 MEGHALT , DE NEM A FERTŐZÉS KÖVETKEZTÉBEN

GAVALDA J.AL. ICAAC ABSTR. L1342 CHICAGO 2001.

Hogyan döntenek a klinikusok az endocarditisben a kombinált kezelésröl?Streptococcus IE – gentamicin adása

55.2% guidline szerint

15.4% irodalom szerint

29.4% egyéb szempontok szerint

Béraud G, Pulcini C. et al.Clin Microbiol Infect. 2016 Feb;22(2):163-70.

Hogyan döntenek a klinikusok az endocarditisben a kombinált kezelésröl?Staphylococcus IE – gentamicin adása

45.6% guideline szerint

17.4% irodalom szerint

37.0% egyéb szempontok szerint

Béraud G, Pulcini C. et al.Clin Microbiol Infect. 2016 Feb;22(2):163-70.

Hogyan döntenek a klinikusok az endocarditisben a kombinált kezelésröl?Enterococcus IE – gentamicin adása

41.1% guideline szerint

14.4% irodalom szerint

44.5% egyéb szempontok szerint

Béraud G, Pulcini C. et al.Clin Microbiol Infect. 2016 Feb;22(2):163-70.

Hogyan döntenek a klinikusok az endocarditisben a kombinált kezelésröl?Gentamicin adása egy adagban, két adagban, három adagban

Gentamicin szintmérés csúcskoncentráció?

Szakmák szerint: infektológus, klinikai mikrobiológus, intenzívista, kardiológus

Béraud G, Pulcini C. et al.Clin Microbiol Infect. 2016 Feb;22(2):163-70.

Milyen szakmai kombináció szükséges az IE kezeléséhez ?Mikrobiológus

Kardiológus – echocardiographia

Képalkotók: MRI, PET CT?

Infektológus

Szívsebész

Milyen szakmai kombináció szükséges az IE kezeléséhez ?Mikrobiológus

A kórokozó azonosítása tenyésztés, PCR, egyéb molekuláris módszerek

In vitro érzékenység◦ Streptococcusok : Penicillin MIC

◦ S.aureus : MSSA/MRSA

◦ Enterococcus: ampicillin érzékenységgentamicin mérsékelt vagy magasfokú rezisztencia

Milyen szakmai kombináció szükséges az IE kezeléséhez ?

Kardiológus – echocardiographia◦A destrukció mértéke◦Extravalvuláris terjedés◦Vegetatio mérete

Milyen szakmai kombináció szükséges az IE kezeléséhez ?Infektológus

◦ Antibiotikum választás, adagolás, szintmérés, kezelés időtartama

Szívsebész◦ Korai/késői műtét

◦ Műtéti terv

MŰTÉTI INDIKÁCIÓKKERINGÉSI ELÉGTELENSÉG

SÚLYOS, AKUT REGURGITÁCIÓ ill. BILLENTYŰ OBSTRUKCIÓ, REFRAKTER TÜDŐOEDÉMA

FISTULA A PERICARDIUMBA VAGY A SZÍVÜREGBE TÜDŐOEDEMA

AZONNALI MŰTÉT

JAC, 2012. BRIT AJÁNLÁS

MŰTÉTI INDIKÁCIÓKSÚLYOS, AKUT REGURGITÁCIÓ ill. BILLENTYŰ OBSTRUKCIÓ, PERZISZTÁLÓ KERINGÉSI ELÉGTELENSÉG – SÜRGŐS MŰTÉT

JELENTŐS REGURGITÁCIÓ KERINGÉSI ELÉGTELENSÉG NÉLKÜL – ELEKTÍV MŰTÉT

JAC, 2012. BRIT AJÁNLÁS

MŰTÉTI INDIKÁCIÓKSÚLYOS, AKUT REGURGITÁCIÓ ill. BILLENTYŰ OBSTRUKCIÓ, PERZISZTÁLÓ KERINGÉSI ELÉGTELENSÉG – SÜRGŐS MŰTÉT

JELENTŐS REGURGITÁCIÓ KERINGÉSI ELÉGTELENSÉG NÉLKÜL – ELEKTÍV MŰTÉT

JAC, 2012. BRIT AJÁNLÁS

MŰTÉTI INDIKÁCIÓKNEM URALT FERTŐZÉSLOKÁLIS ELTÉRSÉSEK: TÁLYOGKÉPZŐDÉS, ÁLANEURYSMA, NÖVEKVŐ VEGETATIO – SÜRGŐS MŰTÉT

TARTÓS LÁZ, TÍZ NAPON TÚL IS POZITÍV HK ADEKVÁT KEZELÉS MELLETT – SÜRGŐS MŰTÉT

GOMBÁK VAGY MDR KÓROKOZÓ – SÜRGŐS/ELEKTÍV MŰTÉT

JAC, 2012. BRIT AJÁNLÁS

MŰTÉTI INDIKÁCIÓKEMBOLISATIO MEGELŐZÉSEAO VAGY MI IE, NAGY VEGETATIO (>10mm) EGY VAGY TÖBB EMBOLISATIO ADEKVÁT KEZELÉS ELLENÉRE –SÜRGŐS MŰTÉT

AO VAGY MI IE, NAGY VEGETATIO (>10MM) ÉS MÁS KOMPLIKÁCIÓRA UTALÓ JEL (KEINGÉSI ELÉGTELENSÉG) –SÜRGŐS MŰTÉT

IZOLÁLT NAGY VEGETATIO (>15MM) – SÜRGŐS MŰTÉT

JAC, 2012. BRIT AJÁNLÁS

KORAI MŰTÉT/KONVENCIONÁLIS KEZELÉSAZ ÖTÉVES TÚLÉLÉS 132 BETEG ESETÉN:

MŰTÉT A DIAGNÓZIS KÖVETŐ ELSŐ HÉT NAPON BELÜL

93±3% MŰTÉTTEL

73±5% KONVENCIONÁLIS KEZELÉSSEL

KIM D-H et al. CIRCULATION 2010;122(SUPPL.1)S17-S22

IMPLANTÁTUMOKEGYRE TÖBB IMPLANTÁTUM KERÜL BEÜLTETÉSRE

PACEMAKER

DEFIBRILLATOR

KERINGÉSI ELÉGTELENSÉG MEGSZÜNTETÉSÉRE SZOLGÁLÓ ESZKÖZÖK

MŰSZÍV

IMPLANTATUMOKKAL ÖSSZEFÜGGŐFERTŐZÉSEKSZÖVŐDMÉNYEK:

ZSEB FERTŐZÉS◦ GYAKRAN ANTIKOAGULÁLT BETEGEK

◦ HEMATOMA/INFEKTÁLT HEMATOMA?

AZ ESZKÖZ DEKUBITÁLJA A BŐRT◦ BŐRFLÓRA INVÁZIÓJA

ENDOCARDITIS◦ A TELJES RENDSZER ELTÁVOLÍTÁSA HOZHAT GYÓGYÚLÁST

IMPLANTATIO PROFILAXISEGY DÓZIS CEFAZOLIN JAVASOLT MINDEN BETEGNEK

ENDOCARDITIS PROFILAXIS

NICE AJÁNLÁSNEM SZÜKSÉGES ANTIMIKRÓBÁS PROFLIXAIS

CHLORHEXIDINES SZÁJÖBLÍTÉS

A NICE AJÁNLÁS HATÁSAAntibiotikum rendelés Endocarditis incidencia

Impact of the NICE guideline recommending cessation of antibiotic

prophylaxis for prevention of infective endocarditis: before and after

studyBMJ. 2011; 342

A NICE AJÁNLÁS HATÁSAEndocarditis incidencia kórokozók szerint

BMJ. 2011; 342:

Impact of the NICE guideline recommending cessation of antibiotic

prophylaxis for prevention of infective endocarditis: before and after study

AZ ENDOCARDITIS KLASSZIKUS KÓRKÉP, DE ELLÁTÁSA ÚJBÓL ÉS ÚJBÓL HOZ ÚJDONSÁGOKAT