Post on 07-Jul-2016
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Eduardo Atalah S. Departamento de Nutrición,
eatalah@med.uchile.cl
Evaluación nutricional de la embarazada
Objetivos de la alimentación y nutrición durante el embarazo
Para el feto:
Asegurar un adecuado crecimiento y desarrollo
Reducir morbimortalidad perinatal.
Reducir riesgo de enfermedades crónicas en etapas posteriores de la vida
Para la madre:
Evitar un impacto nutricional por déficit, o exceso.
Menor riesgo de patologías del embarazo
Necesidades nutricionales
de la embarazada
Mayores que en la mujer en edad fértil para la mayor parte de los nutrientes
El % de aumento es diferente para cada nutriente
Hay nutrientes críticos en el período pre-concepcional
Existen diferentes fuentes de información que no son coincidentes
Recomendaciones de energía en el embarazo según diferentes fuentes
2º Trimestre
3er…
0
100
200
300
400
500
Europa 1996EEUU 2002FAO 2004
110 340
285
220
452 475
KCal
Cambio porcentual en las necesidades de nutrientes de la embarazada respecto a una
mujer de la misma edad
%
0
25
50
75
Energ2º T
Energ3er T
Prot Vit A Vit D Vit C Vit E B1 B2 B6 Fol Ca Fe Zn
13
22
54
10
0
13
0
27 27
20
50
0
67
25
Fuente: Instituto de Medicina, EEUU, 2001, FAO 2004
Consume 3 veces en el día productos lácteos, de preferencia semidescremado o descremados.
Come al menos 2 platos de verduras y 3 frutas de distintos colores cada día .
Come porotos, lentejas, garbanzos o arvejas al menos 2 veces por semana
Come pescado mínimo 2 veces por semana
Prefiere alimentos con menor contenido de grasas saturadas y colesterol
Reduce tu consumo habitual de azúcar y sal.
Toma 6 a 8 vasos de agua al día
GUIAS ALIMENTARIAS MINSAL
Porciones recomendadas de alimentos en mujeres en edad fértil y embarazada
Grupo de alimentos No Embarazada
2.000 KCal
Embarazada
Agregar
Cereales, papas y leguminosas frescas
5
Verduras 4
Frutas 4 1 Lácteos 4 1 Pescado, carne, huevos, leguminosas
3
0
50
100
150
200
Cereales Verduras Frutas Lácteos Carnes
184
53 60 62 47
Consumo de porciones recomendadas en embarazadas de bajo peso de Santiago, semana 35 de gestación (%)
Castillo O y cols. Rev Chil Nutr 2011; 38: 117-26
0
25
50
75
Vit A B1 B2 Vit C Ca Fe Zn
44
6
18
39
55
63
56
Consumo menor al 75% de la recomendación en embarazadas de Concepción
Duran E y cols. Rev Chil Nutr 2007; 34: 321-29
Riesgos asociados a la desnutrición pregestacional o gestacional
Evento R Relativo
Bajo peso al nacer (< 2,5 kg) 2 - 3
Peso insuficiente (2,5 a 3,0) 2 - 3
Retardo Crec. Intrauterino 2 -3
Mortalidad perinatal 1,3 - 1,5
Enf crónica en la vida adulta 2 -3
¿Qué otros factores afectan el peso de nacimiento?
• Edad gestacional 20-25
• Genéticos 15-20
• Edad, paridad 10-15
• Talla materna 10-15
• Patologías del embarazo 10-20
• Tabaquismo, alcohol 10-20
• Nutrición materna 10-20
• Factores desconocidos 20-30
Bajo peso al nacer y peso insuficiente según IMC materno a la semana 20 de gestación (%)
8,2
2,6 2,5 0,7
38,4
21
13,7 8,8
0
10
20
30
40
50
Bajo peso Normal Sobrep Obesa
< 2,5 Kg
< 3,0 Kg
%
¿Cuales son los riesgos asociados a la obesidad pregestacional o gestacional?
Evento Riesgo relativo
Macrosomía fetal 2 -3
Diabetes gestacional 3 - 4
Hipertensión gravídica 3 - 4
Cesárea 1,5 - 2,0
Mortalidad perinatal 1,3 - 1,5
Malformaciones congénitas 2,0 - 2,5
Riesgo de eventos negativos del embarazo o parto por obesidad materna (modelos multivariados)
1
3
5
7
9
Macro-somía
Cesárea Diabetes Hipert Art Mort fetal
3,1
1,9
6,4
7,8
3,4 OR
Rev Méd Chile 2004; 132: 923-930
Prevalencia de obesidad en primero básico según peso al nacer
p < 0.001
Fuente: Loaiza S, Atalah E. Nutr Hosp. 2011; 26: 228-233
0
5
10
15
20
25
PEG AEG GEG
11,0
15,1
21,1
Riesgo de defectos congénitos según IMC materno (OR respecto a IMC 18,5-24,9)
0,0
1,0
2,0
3,0
4,0
T Neural Cardíaca Onfaloc Multiples
1,4
2,0
1,3 1,9
2,7
2,0
3,3
2,0
25-29,9 30 y más
Watkins M y cols. Pediatrics May 2003: 111: 1152-58
Efecto de algunos micronutrientes en el embarazo y recién nacido
Nutriente Efecto
Ac. Fólico Malformaciones Tubo neural
Vitamina A Malformaciones, Peso nacimiento
Hierro Anemia, Peso nacimiento
Zinc Peso Nacimiento
Calcio Hipertensión
Magnesio Peso nacimiento
Antioxidantes Hipertensión, RCIU
Ac grasos omega 3 SNC, prematuridad
Mediana de consumo de DHA diferentes estudios nacionales (mg/día)
0
50
100
150
200
Emb
FONIS 06
Emb
Arauco 06
*
Emb Stgo
2006 *
Nodriza
Sgto 02
Adultos
Stgo 99
Emb Stgo
2011 **
51 54 61 58
40
71
* Promedio ** Promedio. Incluye además EPA
Recomendación mínima
Objetivos de la evaluación nutricional de la embarazada
Clínicos: Identificar mujeres en riesgo
Identificar mujeres que necesitan una intervención
De Salud Pública e investigación: Evaluar la magnitud de los problemas nutricionales
a nivel poblacional
Evaluar el efecto de una intervención
¿Como evaluar el estado nutricional materno?
Se utilizan las mismas metodologías que en
cualquier otro grupo poblacional:
Antropometría
Encuesta Alimentaria
Indicadores bioquímicos
¿Qué es lo más utilizado desde el punto de vista antropométrico?
No existen normas internacionales
Se han propuesto diferentes indicadores
En la mayor parte de los países no existen criterios definidos
Los obstetras en general usan criterios subjetivos o solo evalúan la ganancia de peso.
En Chile existen normas desde hace 31 años
Evaluación nutricional de la embarazada en Chile
1978 1981 1984 1987 1990 1993 1996 1999 2002 2005
1979: Tabla de Peso-talla por Edad Gestacional
1987: Gráfica de peso-talla por EG (R-M)
1997: Gráfica de IMC por EG
2005: Gráfica de IMC por EG norma MINSAL
Evaluación nutricional de la embarazada: ejemplo
Edad gestacional 16 semanas
Peso 60 Kg, talla 160 cm.
IMC = 60/1,62 = 60/2,56 = 23,4
Ubicar el IMC en la grafica según edad gestacional
Determinar el diagnóstico
Definir incremento de peso adecuado
Educación nutricional
¿Cuál es la situación nutricional de la embarazada en Chile ?
0
10
20
30
40
Bajo Peso Normal Sobrepeso Obesidad
6,2
37,6 33,2
22,9
Fuente: DEIS, MINSAL, 2012
¿Varia la situación nutricional de la embarazada según edad?
15,8
2,4
7,5
31,7
0
5
10
15
20
25
30
35
Bajo Peso Obesidad
< 15 15-19
20-24 25-34
35 -44
Fuente MINSAL, Información a diciembre 2010
Estado nutricional en adolescentes y adultas ENSIN Colombia
Fuente: Sarmiento O y col. Pub Health Nutr 2012: en prensa
Prevalencia de bajo peso en embarazadas adolescentes y adultas en tres países
3,9
9,5
8,2
1,6
5,9
2,2
0
2
4
6
8
10
12
%
Adolescentes Adultas
Guatemala Rep Dom Uruguay
Arch Latinoam Nutr 2009; 59: 227-34, MINSAL 2009
Prevalencia de obesidad en embarazadas adolescentes y adultas en tres países
5,2
10,4
8,6
11,212,7
14,9
0
5
10
15
20
%
Adolescentes Adultas
Guatemala Rep Dom Uruguay
Arch Latinoam Nutr 2009; 59: 227-34, MINSAL 2009
¿Desafíos en la evaluación nutricional de la gestante?
¿Referencia internacional?
¿Referencia para adolescentes?
¿Referencia para embarazos múltiples?
¿Indicador a utilizar en sectores rurales?
Incremento de peso durante el embarazo
No hay normas internacionales
¿1 kg. por mes?
En embarazadas de peso normal se ha propuesto:
11,5 a 16,0 Kg (IoM, NRC, EEUU, 2009)
16-19 Kg Nohr y cols. (Am J Clin Nutr 2008; 87: 1750-59)
14,1 – 18,2 kg Bracero y cols (Gynecol Obs Invest 1998;
46: 9-16)
Incremento de peso recomendado según estado nutricional materno, MINSAL
Est
Nutricional
Total Kg Gramos/sem
Bajo Peso 12,0 - 18,0 400 - 600
Normal 10,0 - 13,0 330 - 430
Sobrepeso 7,0 - 10,0 230 - 330
Obesidad 6,0 -7,0 200 - 230
Incremento de peso en embarazadas de Stgo. según estado nutricional (Kg.)
0
5
10
15
Bajo peso Normal Sobrepeso Obesa
14,3 14,1 13,2
10,4
Incremento promedio de peso en embarazadas de diferentes países según estado nutricional (Kg)
10,6
9,0
6,0
8,9 8,9
6,6
9,5
8,2
5,3
0
2
4
6
8
10
12
Guatemala Rep Dominicana Uruguay
B Peso Normal Sobrepeso Obesa
Arch Latinoam Nutr 2009; 59: 227-34, MINSAL
Evolución del estado nutricional de la embarazada entre el control inicial y final
en Santiago
0%
25%
50%
75%
100%
Bajo peso Normal Sobrepeso Obesa
38
56
54
2
6
46
46
4
52
96
PB Normal SP Obesa
¿Como se compara la prevalencia de obesidad en la embarazada con la nodriza 6 meses post parto?
20,0
21,320,0
21,420,9
22,2 22,222,2
22,925,7
0
10
20
30
2007 2008 2009 2010 2011
Embarazada Nodriza
Fuente DEIS, MINSAL
Prevalencia de anemia en mujeres embarazadas en
Latinoamérica y El Caribe 2000-2007
OMS, World Nutrition Situation, 2010
39,536,8
29,4
23,8
26,9
22,4
10
20
30
40
50
%
Caribe A Central Sudamérica
2000 2005 2007
Prevalencia de déficit de zinc en embarazadas adolescentes y adultas en tres países (< 70 ug/dl)
36,7
39,7
14,2
41,9
39,1
11,8
10
20
30
40
50
%
Adolescentes Adultas
Guatemala Rep Dom Uruguay
Prevalencia de riesgo de déficit de folato en embarazadas adolescentes y adultas de Rep
Dominicana y Uruguay (< 6,0 ng/ml)
42,0
53,8
41,0
60,5
10
20
30
40
50
60
70
%
Adolescentes Adultas
Rep Dom Uruguay
¿Es más importante el peso pregestacional o el incremento de peso durante el embarazo como
determinante del peso al nacer?
Todos estamos hechos de la misma masa, pero .............. no todos fuimos horneados en el mismo horno. Proverbio Judío