Post on 24-Jul-2015
EMPIEMA
Aura Cristina Echeverry Torres
MEDICINA VII
EMPIEMA
Acumulación de liquido purulento en la cavidad pleural.
Complicación de neumonía en 1:150 niños afectados.
También secundario a traumas, procesos neoplásicos, perforación esofágica intratorácica y complicación de cirugía intratorácicas
HISTORIA
Hipocrates, Pablo de Egina y Fabricus
• Complicación que sigue a las infecciones pulmonares
• Drenaje externo para su cura
Ambroise Paré (siglo XVI)
• Evacuó manualmente un hematoma pútrido de la cavidad pleural de un soldado francés.
Kuster (1889) y Fowler (1891)
• Realizan las primeras decorticaciones
Era de los antibióticos• terapia para
empiema centrado en las ventajas relativas de drenaje abierto, varios tipos de drenaje cerrado, y el tiempo óptimo para el uso de estas medidas.
FISIOPATOLOGIA
RECORDAR QUE:
• Los pulmones están recubiertos por la pleura parietal y la pleura visceral
• Cavidad pleural contiene una fina capa de liquido pleural, el cual minimiza la fricción durante la respiración.
• Cuando el pulmón es saludable, la cavidad pleural es generalmente resistente a las infecciones.
Estadios:
• Temprano o exudativo: liquido pleural es acuoso y bajo contenido celular
• Intermedio o fibrinopurulento: gran numero de PMN y fibrina se depositan en el espacio pleural, alterando progresivamente la expansión pulmonar y llevando a la formación de loculaciones.
• Finalización o de organización: proliferación de fibroblastos dentro del exudado y se produce una membrana inelástica como una caparazón que atrapa el pulmón
•Puede ser:•Difuso• interlobar•Diafragmático•Paramediastinal
AGENTES ETIOLOGICOS
MA
S F
ER
CU
EN
TES
S. pneumoniae
S.aureus
H. influenzaeOTROS
Anaerobios
TBC→ poca penetración de los medicamentos antituberculosos a la pleura
CLINICA
Infección pulmonar
Dificultad para respirar
Fiebre
Tos
Dolor en el pecho u hombros asociado a dolor abdominal
Distención e íleo pueden intensificar la dificultad respiratoria
Imágenes:
• Compromiso pulmonar bilateral
• Pneumatoceles ocasionales
• Opacidades de hemitorax (consolidación vs derrame pleural)
• Fase exudativa:
Liquido pleural fluye libremente en decúbito lateral
• Fase fibrinopurulenta:
Desarrollo de loculaciones
• Fase de organización:
Masa solida de fibrina y no se mueve con los cambios de posición
Imágenes:
• Niveles hidroaereos dentro de las loculaciones sugieren la presencia de anaerobios en el espacio pleural
DIAGNOSTICOToracocentesis:
• Derrame pleural complicado:
Pus
pH < 7.0
LDH >1000UI/mL.
Glucosa <40mg/dL.
Bacterias visibles en Gram
TRATAMIENTO
No hay estudios suficientes para plantear un adecuado tratamiento para el empiema.
Tratamiento depende de las guías institucionales y de la experiencia del personal medico.
El tratamiento puede incluir:
• Administración de altas dosis de antibiótico intravenoso.
• Toracocentesis
• Drenaje del espacio pleural con tubo de drenaje.
• Terapia Fibrinolítica.
• Cirugía toracoscópica asistida por video (VATS)
• Decorticación abierta
Algoritmo de St. Peter:
• Presencia de loculaciones en ultrasonografia o leucos > 10.000 dar activador del plasminógeno tisular recombinante 4mg en 40ml SSN 0.9% tres dosis diarias después de la inserción de tubo de drenaje.
• Antibióticos solo en la ausencia de enfermedad pleural
• Disminución de drenaje sin mejora clínica: TAC o ecografía
• Persistencia de loculaciones: VATS
• VATS no exitosos: Decorticación por toracotomía
Asociación Americana de Cirugía Pediátrica (APSA):
• Tubo de drenaje por < 5 días
• Síntomas >5 días: fibrinólisis o VATS
• Síntomas > 7 días post intervención: TAC para determinar la presencia de enfermedades pleurales
• Antibióticos solo en la ausencia de enfermedad pleural