Post on 27-Feb-2018
7/25/2019 EMBARAZO MLTIPLE.pdf
1/41
EMBARAZO MLTIPLE
JUAN OBANDO RODRGUEZ
MEDICO GINECLOGO-OBSTETRA
INMP
7/25/2019 EMBARAZO MLTIPLE.pdf
2/41
GESTACIN MLTIPLE
INTRODUCCIN Situacin de alto riesgo mas comunes Representan aproximadamente el 3% de todos los partos de RN con
vida Son la causa de una parte desproporcionada de la morbimortalidad
perinatal Supone el 17% de todos los partos pretrminos anteriores a las 37
sem. El 23% de los partos pretermino anteriores a las 32 sem. Corresponde el 24% de todos los RN con bajo peso al nacer (>de
2500 gr. 16% de todos los RN con muy bajo peso al nacer (< d3 1500 gr)
7/25/2019 EMBARAZO MLTIPLE.pdf
3/41
GESTACIN MLTIPLE
INTRODUCCIN Como consecuencia de estas altas tasas de prematuridad y de BPN. Los gemelos tienen un riesgo aproximado 7 veces mayor de fallecer antes
del 1 ao en comparacin con Bebes nicos Las gestaciones mltiples suponen el 16% de todas las muertes neonatales
en USA Entre los supervivientes el riesgo de discapacidades mentales y fsicas a
largo plazo es mayor Tienen de RCIU Mayor tasa de anomalas congnitas Durante su atencin se asocian con costos sanitarios significativamente
elevados Uno de cada 4 gemelos deben ingresar a la UCIN Las mujeres con embarazo mltiple tienen casi 6 veces mas probabilidades
de hospitalizacin por complicaciones
7/25/2019 EMBARAZO MLTIPLE.pdf
4/41
EMBARAZO MLTIPLE
DEFINICIN
Embarazo originalmente conformado
por dos o ms embriones o fetosdentro o fuera de la cavidad uterinatras concepcin espontnea o
inducida, sin consideracin delnmero final de fetos.
7/25/2019 EMBARAZO MLTIPLE.pdf
5/41
EMBARAZO MLTIPLE
Relacin entre cigocidad ycorionicidad
Cigocidad: se refiere al tipo de concepcin Corionicidad: describe el tipo de placentacin
Amnionicidad
Desde el punto de vista clnico lo masimportante es al corionicidad.
7/25/2019 EMBARAZO MLTIPLE.pdf
6/41
EMBARAZO MLTIPLE
La cigocidad puede determinarse nicamentemediante pruebas de ADN
Requiere amniocentesis, biopsia de vellosidadcoriales o cordocentesis
La determinacin de la corionicidad y laamnionicidadse puede realizar mediante unaecografa
7/25/2019 EMBARAZO MLTIPLE.pdf
7/41
EMBARAZO MLTIPLE: CLASIFICACIN
Dependiendo del tipo de fecundacin:
Gemelos Monocigticoso idnticos,gemelos verdaderos, que derivan de unsolo vulo y un espermio.(30%)
Gemelos Dicigticoso fraternos, falsosgemelos, porque provienen de dosvulos fecundados por dosespermatozoides.(70%)
7/25/2019 EMBARAZO MLTIPLE.pdf
8/41
EMBARAZO MLTIPLE
Los gemelos monocigticos songenticamente idnticos, por lo tanto delmismo sexo
Los gemelos dicigticos poseen la similitudgentica que poseen los hermanos o seatienen genotipos diferentes,pueden ser del
mismo o de diferente sexo La posibilidad de triple ovulacin espontnea
es rara
7/25/2019 EMBARAZO MLTIPLE.pdf
9/41
EMBARAZO MLTIPLE
La gestacin gemelar monocigticaseconsidera un suceso aleatorio conindependencia de aspectos como: La edad, laraza, la paridad o factores hereditarios
Uno de los pocos factores conocidos conefectos en gestacin gemelar monocigtica esla utilizacin de la TRA : como la fecundacinen vitro
Se atribuye a defectos en la zona pelcida, quepermite la eclosin prematura y parcial de losBlastmeros
7/25/2019 EMBARAZO MLTIPLE.pdf
10/41
EMBARAZO MLTIPLE
Se sabe que en la incidencia de gestacingemelar DICIGOTICA influyen varios factores:incluyendo factores personales o familiares:
Edad (< 30 aos) Al tratamiento de induccin de la ovulacin y alas TRA
La raza
N d Partos ndice de masa corporal Interrupcin reciente de uso de AC hormonales
7/25/2019 EMBARAZO MLTIPLE.pdf
11/41
7/25/2019 EMBARAZO MLTIPLE.pdf
12/41
PLACENTACION: Gemelos Dicigticos
Su placentacin siempre es diamniticadicorinica
Se producen 2 unidades placentariascompletas
Cada una con un amnios y un corion
Por eso, las membranas que separa a losgemelos dicigoticos tiene cuatro capas unamnios y un corion por feto
7/25/2019 EMBARAZO MLTIPLE.pdf
13/41
PLACENTACION: GemelosMonocigticos
La placentacin depende del momento en que seproduce la divisin gemelar
Si la divisin del cigoto se produce en los 3 das post
fertilizacin se forman 2 unidades placentariascompletas y la membrana divisoria tendr 2 amnios y2 corin (Igual que los gemelos dicigticos)
Su placentacin es diamnitica dicorinica
Las clulas del sincitiotrofoblasto que formaran elcorin comienza a diferenciarse en torno al 3 da enla periferie del Blastocisto
7/25/2019 EMBARAZO MLTIPLE.pdf
14/41
PLACENTACION: Gemelos
Monocigticos
Si la divisin embrionaria se produce entre los das 3y 8, la placentacin tendr un CORION, que en esemomento ya estar diferenciado y dos AMNIOS
El resultado es que la membrana divisoria ser fina ytenue porque slo tendr 2 membranas amniticasopuestas, sin que haya capas corinicas
Esta placentacin ser: diamnitica-monocorinica
7/25/2019 EMBARAZO MLTIPLE.pdf
15/41
PLACENTACION: GemelosMonocigticos
El amnios empieza a diferenciarse sobre el Da8, por lo que si la divisin embrionaria seproduce entre los das 8 y 13 los gemelos
compartirn un solo amniosy un solo corion Lo que se denomina placentacin:
monoamnitica-monocorinica
Sin membrana divisoria que separe a los fetos
7/25/2019 EMBARAZO MLTIPLE.pdf
16/41
PLACENTACION: GemelosMonocigticos
Si la divisin embrionaria se produce despusda 13, tambin se da una placentacin
Monocorinica-monoamnitica
Los fetos se quedan acoplados fsicamente ynacern siameses
7/25/2019 EMBARAZO MLTIPLE.pdf
17/41
Monocigotos(1/3):divisin de un solo ovocito fertilizado
7/25/2019 EMBARAZO MLTIPLE.pdf
18/41
7/25/2019 EMBARAZO MLTIPLE.pdf
19/41
EMBARAZO MLTIPLE
Aspectos epidemiolgicos La incidencia de partos gemelares para 2012
en el INMP fue1.5% y solo un 0.013% de
trillizos. No hay estadsticas nacionales oficiales sobre
la incidencia de gestaciones mltiples sin
embargo el uso cada vez ms frecuente de lareproducdcin asistida fundamenta unamayor frecuencia anteparto.
7/25/2019 EMBARAZO MLTIPLE.pdf
20/41
EMBARAZO MLTIPLE
La corionicidadcomo principal factor quedetermina el pronostico de la gestacin permiteevidenciar un prevalencia general de 70 a 75% de
bicigoticos (bicorial-biamnitico).Dentro de los monocigticos(25-30%)
el 20-25% bicoriales-biamniticos,
70-75% monocoriales biamniticos,
1-2% monocoriales-monoamniticos y
7/25/2019 EMBARAZO MLTIPLE.pdf
21/41
EMBARAZO MLTIPLE
FACTORES DE RIESGOLa frecuencia aumenta en relacin:
Embarazo mltiple anterior
Antecedentes familiares (lnea materna) Edad materna > de 35 aos Origen racial (ms frecuente en mujeres de
ascendencia africana occidental)
Concepcin asistida Concepcin poco despus de los anovulatorios
orales (2:1)
7/25/2019 EMBARAZO MLTIPLE.pdf
22/41
7/25/2019 EMBARAZO MLTIPLE.pdf
23/41
EMBARAZO MLTIPLE
DIAGNSTICO
Anamnesis: antecedentes obsttricos familiares ypersonales y uso de inductores de la ovulacin
Clnica: tero mayor que amenorrea, auscultacinfetal, palpacin de mas de 2 polos fetales
Ecografadel primer trimestre; da el diagnostico de
certeza y permite diferenciarlo de la mola. Seobserva el nmero de sacos amniticos y placentas
7/25/2019 EMBARAZO MLTIPLE.pdf
24/41
7/25/2019 EMBARAZO MLTIPLE.pdf
25/41
EMBARAZO MLTIPLE
EcografaSe puede observar:
N de sacos gestacionales
Si se observan dos sacos gestacionalesindependientes significa que existen unembarazo gemelar bicorinico-biamnitico
Si los dos embriones estn dentro del mismosaco gestacional, se trata de una gestacionalgemelar monocorial
7/25/2019 EMBARAZO MLTIPLE.pdf
26/41
EMBARAZO MLTIPLE
EcografaSe puede observar:
La mejor manera de determinar la corionicidad
es realizando una ecografa a las 6-9 sem degestacin
En el caso de que exista una gestacinbicorinica, es fcil de identificar en la base de lamembrana una proyeccin triangular de tejido osigno de lambda, que demuestra que se trata deuna gestacin bicorinica biamnitica
7/25/2019 EMBARAZO MLTIPLE.pdf
27/41
EMBARAZO MLTIPLE
EcografaSe puede observar:
Si el embrazo es gemelar monocorial, este puede ser
monoamnitico o biamnitico Si es monoamnitico, no existir ningn membrana de
separacin entre los dos fetos
Si se trata de una gestacin monocorial biamnitica se
observar una membrana muy fina entre los dos fetosque termina en forma de T en su insercinplacentaria
7/25/2019 EMBARAZO MLTIPLE.pdf
28/41
EMBARAZO MLTIPLE
El conocimiento de la corionicidad yamnionicidad es importante por su valorpronostico: el riesgo de complicacin es
mximo en los embarazos monocorialesmonoamniticos
Intermedioen los monocoriales biamniticos
y menor en los bicoriales biamniticos
7/25/2019 EMBARAZO MLTIPLE.pdf
29/41
7/25/2019 EMBARAZO MLTIPLE.pdf
30/41
EMBARAZO MLTIPLE: COMPLICACIONES
A). Maternas Sndromes hipertensivos asociados al embarazo Riesgos cardiovasculares Anemia Hiperemesis gravdica
Diabetes gestacional Infeccin urinaria Vrices Hipotona uterina Hemorragia pos parto
Partos distcicos Sndrome varicoso Aumento de edemas Dolores de espalda
7/25/2019 EMBARAZO MLTIPLE.pdf
31/41
EMBARAZO MLTIPLE:COMPLICACIONES
B). Fetales Amenaza de aborto Aborto espontneo Parto pretermino
Distocia de presentacin Polihidramnios Prolapso de cordn RPM DPP
Retardo de crecimiento(simultneo o discordante) Sndrome del feto evanescente
GENERALES: riesgo de morir de un gemelo 3a 10 veces mayor que un feto nico
Muerte fetal intrauterina
Placenta previa
Insercin velamentosa delcordn- vasa previa
Anomalas congnitas
Sindrome de transfusin feto-fetal (monocorinica)
Entrelazamiento de cordones(monoamniticos)
7/25/2019 EMBARAZO MLTIPLE.pdf
32/41
EMBARAZO MLTIPLE: COMPLICACIONES
ESPECFICAS DE EMBARAZOSMONOCORIALES
Sndrome de transfusin feto fetal
RCIU Secuencia de perfusin arterial reversa o
gemelo acrdico
Secuencia anemia-policitemia Secuencia feto vivo-feto muerto
Gemelos fusionados (siameses)
7/25/2019 EMBARAZO MLTIPLE.pdf
33/41
SNDROME DE TRANSFUSIN FETO-FETAL
Caracterstico de gestaciones monocorialesnormalmente biamniticas
Debido a la existencia de anastomosis arterio-
venosas entre la placenta que comparten ambosfetos
El feto receptor o dominante puede sufrirhipervolemia, HTA, policitemia, polihidramnios, e
insuficiencia cardaca de alto gasto La diferencia de peso entre ambos puede llegar a
ser mayor del 20% a favor de este.
7/25/2019 EMBARAZO MLTIPLE.pdf
34/41
SNDROME DE TRANSFUSIN FETO-FETAL
El feto donante o transfusor desarrollarhipovolemia, hipotensin arterial, anemia y CIR
El feto donante puede llegar a transformarse en
un feto acardio si el sistema circulatorio del fetotransfundido adquiere predominio sobre elsuyo(el corazn del transfundido bombea lasangre del feto donante)
Los recin nacidos presentan una diferencia dehematocrito mayor 15% o de 5 gr dehemoglobina
7/25/2019 EMBARAZO MLTIPLE.pdf
35/41
EMBARAZO MLTIPLE
MANEJOA). Medidas generales
1. Ecografa embrionaria o primer trimestre. Evaluarcorionicidad y amniocidad
2. Ecografa gentica, 12 a 14 semanas. Evaluarcorionicidad y amniocidad y riesgo de crosomopatas
3. Ecografa morfolgica, 20 a 24 semanas. Evaluaranatoma, cantidad de lquido amnitico, percentil de
crecimiento independiente, discordancia ponderal yespecialmente en monocorinicos la evaluacinDoppler de arteria umbilical, cerebral media, y ductusvenoso
7/25/2019 EMBARAZO MLTIPLE.pdf
36/41
EMBARAZO MLTIPLE
MANEJOA). Medidas generales4. En Bicorinicos no complicados, desde las 24 semanasecografa c/4 sem hasta el parto.
5. En Monocorinicos no complicados, desde las 16 sem,ecografa c/ 2 a 3 sem hasta el parto.6. En embarazo mltiple complicado: Manejo por unaunidad de Medicina Fetal7. Dieta: el aporte calrico diario debe alcanzar las
3000kcal, y el incremento ponderal se debe ajustar a lascurvas de IPT de la embarazada8. Hierro: aporte, en dosis diaria de 100 mg de Feelemental, puede asociarse a cido flico 1 mg/da
7/25/2019 EMBARAZO MLTIPLE.pdf
37/41
EMBARAZO MLTIPLE
Medidas EspecificaMANEJO DEL PARTO
La edad gestacional para el parto son 36 a 37 sem para el partomonocorinico no complicado y las 37 a 38 sem para el bicorinico nocomplicado
Para el monocorinico monoamnitico no complicado la edad del parto esa las 32 a 34 sem
La va vaginal depende de cada caso particular Las indicaciones absolutas de cesrea son: Primer feto no ceflica Cicatriz de cesrea anterior
Tres o ms fetos En caso de distocia del t de p por hipodinmia la estimulacin oxitcica
controlada es una alternativa antes de decidir por una cesrea intraparto
7/25/2019 EMBARAZO MLTIPLE.pdf
38/41
EMBARAZO MLTIPLE
Medidas EspecificaMANEJO DEL PARTO
Gemelos monoamniticos: cesrea electiva Gemelos biamniticos: Se realizar en funcin de las
caractersticas obsttricas de cada casoSe recomienda
Ambos gemelos en ceflica: va vaginal(salvo contraindicaciones)
Primer gemelo en ceflica y segundo en otra presentacin:
7/25/2019 EMBARAZO MLTIPLE.pdf
39/41
EMBARAZO MLTIPLE
Para poder aceptar un parto vavaginal en una gestacin gemelar a
termino slo debemos fijarnos dedos condiciones:
1. Que sea biamnitica
2. Que el 1 gemelo est enpresentacin ceflica
7/25/2019 EMBARAZO MLTIPLE.pdf
40/41
EMBARAZO MLTIPLE
POST PARTO INMEDIATO
Administrar oxitcicos
Revisin manual de la placenta paracertificar placentacin
Lactancia materna precoz Debe enviarse la placenta a estudio
anatomopatolgica
7/25/2019 EMBARAZO MLTIPLE.pdf
41/41
EMBARAZO MLTIPLE
Criterios de alta Purpera en su tercer da post-parto vaginal o
cesrea Ausencia de morbilidad febril en las ltimas 48
horas Buena involucin uterina con loquios sero-
hemticos escasos sin mal olor
Sutura perineal afrontada sin signos de flogosis Herida operatoria de cesrea en buen estado Hemoglobina mayor de 8 gr%