Post on 24-Oct-2021
EL HOSPITAL Y LOS SUCESOS TRAUMEL HOSPITAL Y LOS SUCESOS TRAUMÁÁTICOS TICOS
MASIVOS: LA PAZ Y EL 11MASIVOS: LA PAZ Y EL 11--M:M:
Jacobo Trébol López.
Facultad de Medicina UAM y Servicio Cirugía General C H.U. La Paz.
Tutores: Damián García-Olmo, Mª Dolores Herreros Marcos.
4 h después
5 h desp
Congreso= conocimiento…
…pero también…
Fiesta!!!: Fiesta!!!:
¡¡¡¡¡¡OTRA VEZ EL MISMO!!!OTRA VEZ EL MISMO!!!
EL HOSPITAL Y LOS SUCESOS TRAUMEL HOSPITAL Y LOS SUCESOS TRAUMÁÁTICOS TICOS
MASIVOS: LA PAZ Y EL 11MASIVOS: LA PAZ Y EL 11--M:M:
Jacobo Trébol López.
Facultad de Medicina UAM y Servicio Cirugía General C H.U. La Paz.
Tutores: Damián García-Olmo, Mª Dolores Herreros Marcos.
OrganizaciOrganizacióón de recursos n de recursos del Hospital:del Hospital:
OrganizaciOrganizacióón 1:medios:n 1:medios:►► Traslado pacientes de Urgencias a plantas Traslado pacientes de Urgencias a plantas ⇒⇒
liberar:liberar:Salas de trauma o REA.Salas de trauma o REA.ÁÁrea de admisirea de admisióón general. n general.
►► Aplazamiento actividad no urgente:Aplazamiento actividad no urgente:procedimientos de imagen programados.procedimientos de imagen programados.intervenciones programadas no iniciadas. intervenciones programadas no iniciadas.
►► CreaciCreacióón de camas temporales de UCI.n de camas temporales de UCI.►► ÁÁrea rea ttotto lesiones menores aparte.lesiones menores aparte.
OrganizaciOrganizacióón 2: personal:n 2: personal:►► Disponible + entrenado especDisponible + entrenado especííficamente.ficamente.►► QxQx⇒⇒ equipos predet de CG y subespecialidades:equipos predet de CG y subespecialidades:
Jefe.Jefe.1 cama 1 cama áárea de trauma, 3rea de trauma, 3--4 en admisi4 en admisióón.n.equipos equipos áárea de trauma rea de trauma tbtb anestesista.anestesista.
►► 1 es designado 1 es designado ““Cirujano a cargoCirujano a cargo”” ((““Surgeon in Surgeon in ChargeCharge””= SIC). Generalm Cirujano General.= SIC). Generalm Cirujano General.
►► CreaciCreacióón de coordinadora de enfermern de coordinadora de enfermeríía (informa a (informa familia).familia).
ClClíínica afectados por nica afectados por explosiones:explosiones:
Lesiones primarias:Lesiones primarias:Daño TGI
Energía creciente
Ruptura TM Ruptura de vísceras sólidas
Daño pulmonar y
embolia gaseosa
1,34 atm1 3,8 – 5,2
760 1018mm
Hg
2888-3952
ClClíínica lesinica lesióón n IIriaria: sistema auditivo 1:: sistema auditivo 1:
►►PerforaciPerforacióón del tn del tíímpano:La + frecuenteLa + frecuente⇒⇒¡¡¡¡buscar!!buscar!!La que se daLa que se dañña a menor presia a menor presióón: sitio n: sitio deteccideteccióón lesin lesióón n IIriaria..
►►Alteraciones cocleares..►►FxFx+dislocaci+dislocacióón n huesecilloshuesecillos y ventanas.
mpano:
Alteraciones coclearesy
ventanas.
ClClíínica lesinica lesióón n IIriaria: sistema auditivo 2:: sistema auditivo 2:►►Manifestaciones guManifestaciones guíía: a:
Realmente todas las de ORL.Realmente todas las de ORL.
►►A todos otoscopiaA todos otoscopiay audiometry audiometríía.a.
Otorrea mucopuru-
lenta
Audiometría
ClClíínica lesinica lesióón n IIriaria:ap:ap. Respiratorio:. Respiratorio:
►► 22ªª + + frecfrec pero la mayorpero la mayoríía a ✝✝..
►► Puede existir retardada sin ruptura TM!!Puede existir retardada sin ruptura TM!!►► Lesiones:Lesiones:
Ruptura superficie alveolar.Ruptura superficie alveolar.Hemorragia y edema.Hemorragia y edema.Contusiones pulmonares.Contusiones pulmonares.NtxNtx, , HtxHtx, , NmedNmed, , enfisenfis SC.SC.
►► ClClíínica: s/t SDRA 1nica: s/t SDRA 1as as 2424--48 h: cl48 h: clíínica y nica y RxRx ttíípica.pica.►► Por ello recomendable drenaje torPor ello recomendable drenaje toráácico profilcico profilááctico si ctico si
sospecha lesisospecha lesióón pulmonar.n pulmonar.
ClClíínica lesinica lesióón n IIriaria: Varios 1:: Varios 1:►►TGI:TGI:
No tan frecuentes.No tan frecuentes.Modo de presentaciModo de presentacióón:n:►►Perforaciones: Perforaciones: ►►Hemorragias:Hemorragias:►►Isquemia e infartoIsquemia e infarto
¡¡¡¡Pueden ser diferidas!!Pueden ser diferidas!!
Fundamental EF.Fundamental EF.►►VVíísceras ssceras sóólidas: ruptura, infarto, isquemia, lidas: ruptura, infarto, isquemia,
hemorragia:hemorragia:⇑⇑⇑⇑ energenergíía o proximidad.
Hemorragia parietal
Perforciego
a o proximidad.
ClClíínica lesinica lesióón n IIriaria: Varios 2:: Varios 2:
►►Amputaciones traumAmputaciones traumááticas: ticas: mal pronpronóóstico: ✝✝ inmed hasta 11%.inmed hasta 11%.►►Embolia gaseosa.Embolia gaseosa.►►DaDañño cerebral:o cerebral:
conmociconmocióón o dan o dañños mos máás severos.s severos.manifestaciones gumanifestaciones guíía: cualquiera. a: cualquiera.
►►Lesiones oculares:Lesiones oculares:> 10% SPV.> 10% SPV.Ruptura, retinitis serosa e Ruptura, retinitis serosa e hifemahifema..
►► ValoraciValoracióón oftalmoln oftalmolóógica todos.
mal stico:
gica todos.Hifema
ClClíínica lesinica lesióón n IIIIriaria: :
►►Traumatismos perforantes:Traumatismos perforantes:
Perfor córneaCuerpo extraño
ClClíínica lesinica lesióón n IIIIIIriaria: :
►►SdSd de aplastamiento:de aplastamiento:LesiLesióón muscular n muscular ⇛⇛ liberaciliberacióón n MbMb, uratos, PO, uratos, PO44, , KK++⇛⇛ IRIRññ oligoligúúricarica..
►►SdSd compartimentalcompartimental::Puede causar el anterior.Puede causar el anterior.Fundamental la EF y si inconsciente monitorizar Fundamental la EF y si inconsciente monitorizar P.P.
ClClíínica especial:nica especial:
►►NiNiñños:os:⇑⇑⇑⇑ incidencia amputaciones, incidencia amputaciones, FxFx, , traumattraumatabiertos abiertos txtx--abdabd..TpoTpo de recuperacide recuperacióón >> otros traumas.n >> otros traumas.
►►Embarazadas:Embarazadas:DaDañño directo feto es raro.o directo feto es raro.FrecFrec DPP: si 2DPP: si 2ºº o 3o 3erer trimestre monitorizar!!trimestre monitorizar!!
Etapas diagnEtapas diagnóósticas:sticas:
1) 1) TriageTriage hospitalario:hospitalario:►►SIC.SIC.►►Sitio de llegada ambulancias.Sitio de llegada ambulancias.
1) TRIAGE HOSPITALARIO1) TRIAGE HOSPITALARIO
Criterios
Urgente No urgente
● hemodinámicamente estables. ● ins ventilatoria o inestab hemodinám● lesión penetrante tórax, abdomen y fx sospechosas de lesión vascular o amputaciones traumáticas.
● no requieren manejo médico o quirúrgico avanzado en las siguientes horas.
● sospecha de lesión primariapulmonar o gastrointestinal.
Área admisión general
● TCE o TME. ● quemaduras.● agitación psicomotora.
SPV comprometida:
Área de trauma
2) Evaluaci2) Evaluacióón por equipos:n por equipos:
►►11ºº Equipos cirugEquipos cirugíía general a general ⇒⇒ ddeterminan si eterminan si necesidad de equipos subespecialidades.necesidad de equipos subespecialidades.
►►Todos serTodos seráán examinados por equipos ORL y n examinados por equipos ORL y OFT.OFT.
¡¡¡Siempre!!!
Urgentes: aspectos generales:Urgentes: aspectos generales:►►Protocolo ATLS del ACS:Protocolo ATLS del ACS:►►1) Valoraci1) Valoracióón Primaria:n Primaria:
““AA““= v= víía aa aéérea.rea."B"B““= correcta ventilaci= correcta ventilacióónn--oxigenacioxigenacióón. n. "C"C““= circulaci= circulacióón, hemodinn, hemodináámica. mica. Control y movilizaciControl y movilizacióón columna. n columna. Ex neurolEx neurolóógico.gico.
►►2) Valoraci2) Valoracióón secundaria: n secundaria: topogrtopográáff. . ►►3) Reevaluar cada poco s/t 3) Reevaluar cada poco s/t IIriaria..
►►4) Control del dolor.4) Control del dolor.
Algoritmo Urgentes 1:Algoritmo Urgentes 1:Tto lesiones
obvias +
Anticiparse les Irias
(pulm+visc): RX
NoRuptura
TM¿Lesiones obvias?
SiTM
intacta Tto lesiones obvias
⇓
Nrm
Adm >> cuidados +
RX
Ruptura TM
Observar SO2 6-8 h
Zona No Urg + Vigil
abd y pulm
TM intacta
No Urgente
Algoritmo urgentes 2:Algoritmo urgentes 2:
+
Hematoma vaina rectos
AP +Rx Tx
HE??
Hoy dHoy díía TAC y s/t a TAC y s/t ECO (muy (muy úútil til en reevaluaciones)
ECOEF Abdrepetida en reevaluaciones)
TAC cráneoTCE??
Fx cúbito, radio y húmero paciente
HLPzSospecha Fx??
RxHueso
3) Reclasificaci3) Reclasificacióón:n:►►¡¡¡¡Fundamental!!Fundamental!!►►SIC.SIC.
►►PriorizaciPriorizacióónn necesidad necesidad ttotto..
►►Son muy Son muy úútiles las escalas de valoracitiles las escalas de valoracióón n trauma como ISS (trauma como ISS (InjuryInjury SeveritySeverity ScoreScore) y ) y ECO.ECO.
Tratamiento:
EstabilizaciEstabilizacióón inicial 1:n inicial 1:
►►Protocolo ATLS del ACS:
►►AtenciAtencióón y n y ttotto arritmias (s/t BDC)arritmias (s/t BDC), , hipotensihipotensióón y apneas.
Protocolo ATLS del ACS:
n y apneas.
EstabilizaciEstabilizacióón inicial 2:n inicial 2:
►►Complementar con Complementar con EarlyEarly GoalGoal--DirectedTherapyTherapy (EGDT): Ha demostrado Ha demostrado ⇓⇓ ††..
Pacientes con signos vitales normales y Pacientes con signos vitales normales y shockshock..FDT+sangre+ FDT+sangre+ dobutadobuta monitorizando SVCOmonitorizando SVCO22..Conseguir: PAS 100, FC<120, PR palpable.Conseguir: PAS 100, FC<120, PR palpable.
►►SdSd aplastamiento: FDT para mantener aplastamiento: FDT para mantener f(xf(x) ) RRññ sin sobrecarga.sin sobrecarga.
►►Si Si IRIRññ progresiva (progresiva (PcreaPcrea>1,5): di>1,5): diáálisis.
Directed(EGDT):
lisis.
Cuidados inmediatos 1:Cuidados inmediatos 1:
►►QxQx ““de control del dade control del daññoo””::LaparotomLaparotomíía y/o a y/o toracotomtoracotomííaa abreviada:abreviada:►►ShockShock refractario+trauma penetrante.refractario+trauma penetrante.►►Lesiones Lesiones txtx o o abdabd..
Puntos de entrada mPuntos de entrada múúltiples + ltiples + afectafecthemodinhemodináámica: hemostasia rmica: hemostasia ráápida (2pida (2--3 3 minmin) .) .
Pueden dar hipotermiaPueden dar hipotermia⇒⇒coagulopatcoagulopatíía; a; cubrir!!cubrir!!
Cuidados inmediatos 2:Cuidados inmediatos 2:►►para para ⇓⇓ incidencia embolia gaseosa:
TtoTto postural: postural: DLI con cabeza mDLI con cabeza máás baja que los s baja que los piespies⇒⇒ éémbolos a EEII y cavidades derechas.mbolos a EEII y cavidades derechas.Terapia Terapia hiperbhiperbááricarica:: ⇓⇓ tamatamañño burbujas y o burbujas y acelera su absorciacelera su absorcióón.
incidencia embolia gaseosa:
n.
Cuidados inmediatos 3:Cuidados inmediatos 3:►► TtoTto pulmpulmóón de n de blastblast::
OO2.2.⇒⇒ si si PinspPinsp pico pico ⇑⇑RR embolia gaseosa y embolia gaseosa y barotraumabarotrauma⇒⇒ PinspPinsp pico limitada e pico limitada e hipercapniahipercapniapermisivapermisiva..⇒⇒ si disponible ventilacisi disponible ventilacióón de alta n de alta frecfrec..FDT controlada.FDT controlada.GC y GC y atbsatbs????>48 h >48 h ⇒⇒ s/ts/t por sepsis o SIRSpor sepsis o SIRS⇒⇒ tto normal.tto normal.⇑⇑⇑⇑RR NTxNTx: : muchos recomiendan drenajes muchos recomiendan drenajes profilprofiláácticos; sino cticos; sino ttotto precoz.precoz.
Cuidados inmediatos 4:Cuidados inmediatos 4:►► InfecciInfeccióón y su profilaxis:n y su profilaxis:
mmúúltiples puntos de entradaltiples puntos de entrada⇒⇒ Px Px contaminantes ambientales ( s/t Gram +).contaminantes ambientales ( s/t Gram +).
Si riesgo apertura TGI: Si riesgo apertura TGI: GramGram -- y anaerobios.y anaerobios.¿¿¿¿PxPx IHtIHt asociada con la ventilaciasociada con la ventilacióón?? n?? FrecFrec recomendacirecomendacióón descontaminacin descontaminacióón n selectiva TGI.selectiva TGI.
Cuidados posteriores:Cuidados posteriores:►►Sepsis:Sepsis:
Muchos FR.Muchos FR.Al final dominando cuadro clAl final dominando cuadro clíínico.nico.
►►Manejo:Manejo:Control Control hemodinhemodináámicomico y respiratorio.y respiratorio.TtoTto atbatb precoz.precoz.Esteroides: Esteroides: no evidencia beneficio. Parece no evidencia beneficio. Parece ⇑⇑resp a Caminas shock refractario.resp a Caminas shock refractario.Control rControl ríígido glucemia INS: gido glucemia INS: ⇓⇓ ††..¿¿ProteProteíína C activada?: na C activada?: ⇓⇓ global global ††..¿¿¿¿InmunonutriciInmunonutricióónn????
Todos al alta:Todos al alta:►►ValoraciValoracióón por oftalmologn por oftalmologíía y ORL.a y ORL.
►►HeridasHeridas⇒⇒ lavadas y desbridadas +/lavadas y desbridadas +/--profilaxis antitetprofilaxis antitetáánica.nica.
►►ValoraciValoracióón y consejern y consejeríía por psiquiatra por psiquiatríía.a.
Experiencia Hospital La Experiencia Hospital La Paz:Paz:
►►36 pacientes:36 pacientes:13 rojos.13 rojos.4 amarillos.4 amarillos.19 verdes.19 verdes.
►►CGC realizCGC realizóó 5 laparotom5 laparotomííasas
General:General:
Caso 1:Caso 1:►► Mujer 30 a, embarazada 7 m. Mujer 30 a, embarazada 7 m. ►► En el box rea PCR resucitada. Dolor y distensiEn el box rea PCR resucitada. Dolor y distensióón n abdabd. .
►► ECO ABD: ECO ABD: †† feto. Lfeto. Lííquido libre (+)quido libre (+)►► TAC ABDOMINOTAC ABDOMINO--PPÉÉLVICO: LVICO: FxFx hephepáática, tica, hemoperitoneohemoperitoneo. Nota: nueva PCR resucitada.. Nota: nueva PCR resucitada.
►► IQxIQx: : Hallazgos: Hallazgos: HemoperitoneoHemoperitoneo, , fxfx hephepáática.tica.Maniobras: EvacuaciManiobras: Evacuacióón n hemoperitoneohemoperitoneo, ,
sutura hepsutura hepáática, extraccitica, extraccióón feto. Drenaje n feto. Drenaje aspirativoaspirativo y cierre.y cierre.
►► †† en breve; midriasis bilateral y signos en breve; midriasis bilateral y signos CID en CID en QxQx..
Caso 2:Caso 2:►► VarVaróón 45 a sin IP.n 45 a sin IP.►► ECO ABD: ECO ABD: ⇓⇓ llííquido libre periesplquido libre periespléénico.nico.►► TAC TXTAC TX--ABD: ABD:
contusicontusióón pulmonar bilateraln pulmonar bilateralDP bilateralDP bilateralhematoma hematoma medmed post sin sangrado activo. post sin sangrado activo. FxFx costales costales izqizq y escy escáápula izquierda.pula izquierda.HHíígado y bazo homoggado y bazo homogééneos. neos. LLííquido libre (quido libre (--).).
►► TAC CRANEAL: TAC CRANEAL: FxFx bilateral senos bilateral senos maxilares y orbitaria derecha.maxilares y orbitaria derecha.
►► LaparotomLaparotomíía urgente por a urgente por anemizacianemizacióónn..►► IQX: en blanco. IQX: en blanco.
Caso 3:Caso 3:►► Mujer 30 a. Dolor abdominalMujer 30 a. Dolor abdominal►► TAC TXTAC TX--ABD: ABD:
FxFx 11ªª costilla D y 3costilla D y 3ªª y 4y 4ºº I.I.FxFx apap. Transversas L1. Transversas L1--L5.L5.Rotura esplRotura espléénica.nica.ContusiContusióón cola de pn cola de pááncreas.ncreas.
►► IQxIQx: : EsplenectomEsplenectomííaa►► Re Re IQxIQx por sangrado lecho por sangrado lecho
sin encontrar origen.sin encontrar origen.►► ORL: PerforaciORL: Perforacióón MT izq. n MT izq.
HipoacusiaHipoacusia bilatbilat agudos.agudos.►► OFT: OFT: DiplopiaDiplopia
Caso 4:Caso 4:►► VarVaróón 29 a, dolor abdominal sin IP, trauma facial n 29 a, dolor abdominal sin IP, trauma facial
con mcon múúltiples perforaciones metralla y laceraciones ltiples perforaciones metralla y laceraciones MMII. MMII.
►► ECO ABD: algo de lECO ABD: algo de lííquido quido perihepperihepááticotico, h, híígado y gado y bazo homogbazo homogééneos y peristaltismo ausente. neos y peristaltismo ausente.
►► TAC TXTAC TX--ABD: ContusiABD: Contusióón pulmonar y mn pulmonar y míínimo nimo neumotneumotóórax bilateral. Hrax bilateral. Híígado y bazo homoggado y bazo homogééneos, neos, no lno lííquido libre.quido libre.
►► HipotensiHipotensióón en REA n en REA ⇒⇒ QxQx..►► IQxIQx: Laparotom: Laparotomíía en blancoa en blanco►► ORL: ORL: PerfPerf timptimpáánica bilateralnica bilateral
Caso 5:Caso 5:►►Mujer 26 a Mujer 26 a PTraumaPTrauma, quemaduras 8% y , quemaduras 8% y sdsd
de inhalacide inhalacióónn⇒⇒ intubaciintubacióón.n.►►TAC TXTAC TX--ABD: ABD:
ContusiContusióón pulmonarn pulmonarderrame y derrame y fxfx costales costales izqsizqs..ContusiContusióón espln espléénica.nica.LLííquido quido perihepperihepááticotico y en y en DouglasDouglas..
►►IQX: LaparotomIQX: Laparotomíía en blanco. a en blanco. ►►ORL: ORL: PerfPerf timptimpáánica derecha.nica derecha.
Conclusiones:Conclusiones:►►Estudiar FSPG Estudiar FSPG blastblast abdominal.abdominal.
►►RevisiRevisióón criterios n criterios laplap y/o y/o toracotomtoracotomííaaabreviada abreviada HtalHtal 3 3 riorio: : trauma trauma abdabd o o txtx + + hTAhTA refractaria no refractaria no indicaciindicacióón n qxqx si si prpr de imagen negativas.de imagen negativas.
►►RevisiRevisióón adecuacin adecuacióón para n para BlastBlast ⇒⇒ puede puede deberse a serositis que da ascitis y signos IP.deberse a serositis que da ascitis y signos IP.
AGRADECIMIENTOS:
•Damián y Loles (¡así da gusto trabajar!):
•Familia y amigos Las Rozas.
•¡¡¡EQUIPO!!!:
•El mundo es nuestro si seguimos como equipo: ¡¡¡No volváis a Badajoz y a México!!!
¡¡MEÓN!!
ALBERTO
PAT
¡¡GIGOLÓ!!
PAÚL
¡¡MARIACHI!!
(3 a.m.)
•¡¡Amigos congresos!!:
Y POR Y POR SUPUESTOSUPUESTO……
YA, YA,… YA ME VOY!!!
http://www.futuremedicos.com
TRIBUTO VÍCTIMAS