Hualien County Health Bureau

花蓮縣衛生局

智慧城市 幸福花蓮

評估量表說明與操作

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吉安鄉衛生所長照分站:沈懿嬅 督導

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照顧服務管理資訊平臺入口

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新增服務申請

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新增服務申請-系統未開案

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新增服務申請-系統未開案

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新增服務申請-系統未開案

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申請資訊

照管中心 資料來源

申請人 申請日

處理狀態

承辦人 處理時間

長照資格 是否為人籍不一

備註

需要服務者基本資料

個案身分證 個案電話

個案姓名 個案生日

原住民身分 原住民族別

性別 目前居住狀況

戶籍地址

現居(通訊)地址

常用語言

身心障礙手冊/證明

障礙類別

障礙程度 福利身分別

就業中 就業意願

目前居住機構

最近三個月有住院

目前聘請看護幫忙照顧 目前聘請外籍看護工人數

罹患疾病

申請服務種類

代理人

代理人姓名 代理人身分證

代理人電話(H) 代理人電話(O)

代理人手機 代理人email

代理人與需要服務者關係或身分 其他關係說明

代理人地址

主要聯絡人資訊

聯絡人姓名

聯絡人電話(H) 聯絡人電話(O)

聯絡人手機 聯絡人email

聯絡人與需要服務者關係或身分 其他關係說明

聯絡人地址

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完成新增個案

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開案服務

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開案服務

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A.個案基本資料

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B.主要照顧者基本資料

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C.個案溝通能力

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D.短期記憶評估

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E.ADLs評估

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F.IADLs評估

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G.特殊複雜需要

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H.居家環境與社會參與

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I.情緒及行為形態

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J.主要照顧者負荷

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K.主要照顧者工作與支持

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照顧計劃-1

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照顧計劃-2

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照顧計劃-3

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照顧計劃-4

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照顧計劃-5

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照顧計劃-6

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謝謝聆聽

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