図1 肝動脈の分岐1）

肝切除時の脈管処理と肝離断のコツ

京都大学医学研究科外科学講座肝胆膵・移植外科学分野 上 本 伸 二

はじめに肝悪性腫瘍には肝細胞癌，肝内胆管癌，転移性

肝癌があげられ，小肝細胞癌ではラジオ波焼灼療法をはじめとする局所療法の適応があるのを除けば，肝悪性腫瘍の根治的治療は外科的切除といえる．また，肝細胞癌を伴う肝硬変では背景肝に対する根治的治療といえる生体肝移植がミラノ基準内であれば保険適応である．また，胆管癌や胆嚢癌といった胆道癌においても肝切除を伴った拡大手術が標準的な根治的治療法といえる．これらの手術療法において脈管処理と肝離断を安全に行うことが肝要であることに異論はない．というのも肝臓には動脈血，門脈血が流入し，肝静脈，胆管より静脈血，胆汁がそれぞれ肝外へと還流している．血流コントロールを行わずに単に肝切離をすすめると大出血のおそれがあり，肝内胆管を含む

細かい脈管を適切に処理しなければ術後の出血，胆汁漏発症の可能性がある．安全な手術および術後の合併症予防には，適切な脈管処理と肝離断を行う必要がある．我々が行っている肝切除時の脈管処理と肝離断のコツを述べるとともに最近の技術的進歩についても紹介する．

1．肝切除時の脈管処理a．脈管解剖の理解

肝切除の手術手技は大きく分けて肝の授動，肝門部処理，肝切離，肝静脈の処理である．いずれの処置においても解剖の理解は大変重要である．肝切除にあたっては，肝動脈，肝静脈，胆管などの分岐パターンを理解しておく必要がある（図1～3）．さらには大きな脈管の解剖は術前精査および術中の操作で把握することが可能である．

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図2 肝静脈の分岐2）

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図3 肝内胆管の合流パターン3）

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図4 MD-CTからの動脈の再構築画像

図5 MD-CTからの門脈の再構築画像

図6 MD-CTからの肝静脈の再構築画像

図7 胆嚢管からのチュービングによる術中胆管造影

我々は，術前にMD-CTを施行し動脈，門脈，時に肝静脈の再構築画像を準備している（図4～6）．肝動脈や門脈の分岐パターンを術前に理解しておくと肝門部の脈管処理を手探りで行う必要はなく，ひとつひとつ再構築画像を確認するように進めることができる．特に左右門脈分岐部や門脈本幹から分枝する尾状葉枝も再構築画像により確認可能で，門脈のテーピングの際に有用といえる．肝離断の際，血行遮断を行えば出血するとすれば肝静脈からの出血である．例えば，肝右葉切除の際には，中肝静脈に流入するV5，V8を意識しながら肝離断をすすめる．遭遇するであろう静脈枝を想定しつつ肝離断をすすめることができれば，出血しても慌てず対応できる．胆管の走行を確認するには術中胆道造影が有用

である．通常，肝切除には胆嚢摘出術を併施する．胆嚢管よりアトムチューブを留置し十二指腸側の

胆管をブルドックかん子でクランプし胆管造影を行う（図7）．時に胆嚢管が膵内で胆管に流入する場合はクランプせず，頭低位として造影する．胆管の分岐パターンを肝切離前に把握する（図3）．右肝管の後区域枝が左枝に流入するパターンや前区域枝，後区域枝，左枝がほぼ同時に合流する場合など注意が必要である．なお当科では胆管腫瘍栓合併例など特殊例を除いて術前にDIC-CT，MRCPは施行していない．術前のCTなどから腫瘍と腫瘍血管，胆管との関係を明らかにしたうえで肝離断を行うが，さらに術中超音波検査を用いることにより，離断面を腫瘍と主要血管，胆管を意識したうえで設定できる．また，亜区域切除において術中超音波下に区

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図8 肝前区域切除における肝門部処理―グリソン後区域枝のテーピング（Metzenbaumを用いて前，後区域枝の間にはいり後区域枝をテーピングする）

域門脈枝に dye を注入し離断面を明らかにして切離する方法もある4）．

b．肝動脈の切離

肝門部胆管癌に対する肝切除においては肝十二指腸靭帯の脈管を「バラバラ」にする．動脈周囲のリンパ節郭清においては出来るだけ動脈を愛護的に扱い内膜はくりなどの血管損傷に注意する．動脈処理に肝要なのは残す血管を常に意識することである．肝右葉切除においては胆嚢摘出後の胆嚢管を助手に把持させ左腹側に挙上する．通常は総肝管の背側に右肝動脈を確認できる．右肝動脈をクランプしそれでも残肝への動脈血流（左肝動脈）が温存されていることを確認したうえで右肝動脈を結さつ切離する．左葉切除においては小網を切開し，動脈の拍動を確認しながら左から肝十二指腸靭帯を剥離していくと左肝動脈を確認できる．胆嚢摘出術や肝切除術などの手術既往がある場合肝十二指腸靭帯が癒着により変形していることがあり，通常の解剖と異なる位置関係で動脈，門脈，胆管が存在することがあり注意を要する．我々は，肝動脈は3―0もしくは4―0絹糸の二重結さつで処理し刺通結さつは行っていない．

c．門脈の切離

通常肝動脈を剥離し処理した後に門脈を露出する．門脈左右分岐部に存在する尾状葉枝に注意する．特に肝硬変症例では発達した尾状葉枝が確認できる．左右の門脈を処理する際には尾状葉枝を先に処理しておいた方が後の操作を行いやすい．処理する門脈枝（例えば門脈右枝）を小 Potz にてクランプしたうえで切離し，断端を6―0 Proleneにて連続縫合にて閉鎖する．単結さつは糸がスリップする可能性があり危険である．断端に余裕があるときは結さつおよび刺通結さつで構わないのかもしれないが，門脈本幹の狭窄や捻れを来す可能性があり，すすめられない．

d．肝静脈

肝静脈の処理には一層の注意が必要で，思わぬ

大量出血は通常静脈からである．肝臓の脱転の際に短肝静脈を処理する．下大静脈側は二重結さつか刺通結さつで，肝臓側は血管クリップを用いる．conventional な右葉切除では先に IVC前面の短肝静脈を言わば 2時方向まで処理し右肝静脈にテーピングする．下大静脈靭帯は小 potz にてクランプし Prolene の連続縫合にて処理する．右肝静脈の切離は肝切離の最後に行うことが多いが，IVC側を血管かん子で確実に把持したうえで切離する．断端は5―0 Prolene の連続縫合で処理する．

e．胆管

胆管を処理する際は，胆管の中枢側を損傷しないように注意する．胆管を結さつし，さらにその末梢レベルで刺通結さつを加えて切離する．胆管

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図9 肝前区域切除における肝門部処理―グリソン前区域枝のテーピング（後区域枝に通したテープを左右分岐部から抜いて前区域枝をテーピングし血流遮断）

図10 肝前区域切除における肝離断得られたdemarcation lineに沿って切離ラインを設定し，術者はCUSA，第1助手が水流滴下式バイポーラを用い肝切離をすすめる．

を本幹近くで処理する場合（肝門部付近の腫瘍の前区域切除やドナー右葉切除など），断端は5―0もしくは6―0 PDS にて連続縫合し残った胆管に狭窄をきたさないよう注意する．肝切離後再度胆管造影を行い，胆管の狭窄や胆汁漏のないことを確認する．

f．グリソン一括

区域切除以上の肝切除においてはグリソンしょうの一括テーピングの手技を用いることが多い．前区域切除，後区域切除，右葉切除ではグリソン一括処理で脈管処理を行うことが多い．肝前区域切除の手技を示す（図8～11）．

2．肝離断の方法肝切除における肝離断の方法として最も汎用さ

れているのは，Clamp crushing 法と超音波破砕吸

引装置によるものである．例えばKelly かん子を用いて肝実質を clampし残った脈管を結さつして肝離断をすすめるのがClamp crushing 法である．Clamp crushing の最大の長所は高価の装置を全く必要としないことである．一方，我々は超音波破砕吸引装置を用いて肝実質切離を行っている．各社の超音波外科用吸引装置があるなかでCavitron Ultrasonic SUrgical Aspirator（CUSA）が最も汎用されている5）．原理は血管のような弾性のある組織が破砕されずに残しつつ，肝実質を破砕吸引する装置である．凝固，止血機能を持たないことより凝固装置を併用する必要がある．Clamp crushing 法と超音波破砕吸引装置を用いた肝離断法を比較したRCTでは出血量，離断のスピード，離断面での腫瘍の露出の頻度，術後合併症の頻度は同等であったが，肝離断の質が

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図11 肝前区域切除におけるグリソン処理胆管損傷を防ぐために，肝切離を肝門部まですすめ，前区域グリソンの末梢側を明らかにしたうえで刺通結さつのうえ切離する．

clamp crushing 法が優れていたとされる6）．さらに，Water jet，Harmonic Scalpel，Ligas-

ure を用いた肝離断が報告されている．Water jet法を用いると出血量が減少し，肝離断時間が短縮されるという7）．Harmonic scalpel により径2～3mmまでの血管を凝固しながら離断できるとされるが，胆汁漏の頻度が増加すると報告もある8）．しかしながら，腹腔鏡下肝切除における比較的表面の肝離断には有用な装置といえる．Ligasure は径7mmまでの脈管をシールできることから，電気メスを用いた肝切離に比べ出血量が減少し，離断時間が短縮するとされる9）．最近では saline-linkedRF energy であるTissueLink が汎用されてきている．その凝固能は強力で出血量を減らし，“bloodless”の肝切除が可能であるが10），「焼けすぎ」て術後のAST�ALTが著明に上昇する場合があり注意を要する．

我々は以前より水流滴下式バイポーラを脈管の焼灼，止血に用いている11）．バイポーラはそのまま使用すると凝血塊が先に付着して，組織から離すときに組織が離れず再出血することがあることから，バイポーラの先端部分から生理食塩水を滴下できるようにしている．出力を50Wに設定してバイポーラの先で水滴をボイルさせながら止血に用いる．様々な肝切離の装置が応用されているが，各施設で習熟した得意な方法を用いれば出血量などのアウトカムはさほど変わらないかもしれない．今後はコストパフォーマンスも考慮すべき要素である．

3．切離面の展開肝離断の際にBelghiti の hanging maneuver の手技を用いると肝離断に有用であるとされる12）．肝離断面を設定するうえで目標となることから様々な肝切除に応用可能である13）．但し，242症例で14症例（6％）は腫瘍の浸潤のため禁忌と考えられ，さらに同手技が施行可能であったのは201例（88％）とされる14）．つまり最も習熟した施設でも全例施行可能ではないので，無理やりKelly を突っ込んではいけない．また，超音波をガイドにすれば安全に施行できるとされる15）．Belghiti のhanging maneuver の原法は別稿を参考にしていただくとして，肝右葉の授動を行い右肝静脈に通したテープを持ち上げれば同様の効果が期待できる．

おわりに近年，肝切除時の脈管処理と肝離断に様々な手技が応用されつつある．基本手技をマスターしたうえで，安全性，効率，低侵襲性，コストなどを考慮するべきである．

文 献1）Michels NA. Newer anatomy of the liver andits variant blood supply and collateral circu-lation. Am J Surg 112：337―346, 1966

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2）Nakamura S, Tsuzuki Y. Surgical anatomy ofthe hepatic veins and inferior vena cava.Surg Gynecol Obstet 152：43―50, 1981

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4）Takayama T, Makuuchi M. Intraoperativeultrasonography and other techniques forsurgical resections. Surg Oncol Clin N Am5：261―269, 1996

5）山本雄造，猪飼伊和夫，森本泰介，他．超音波外科用吸引装置の有効，安全な使い方．臨床外科 54：465―469, 1999

6）Takayama T, Makuuchi M, Kubota K et al.Randomized comparison of ultrasonic vsclamp transection of the liver. Arch Surg136：922―928, 2001

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