Post on 25-Jun-2015
LEUCEMIA
O termo leucocitose refere-se a um nível aumentado de leucócitos na circulação.
Tipicamente, apenas um tipo celular específico mostra-se aumentado. Usualmente, como
as proporções dos vários tipos de leucócitos (p. ex., eosinófilos, basófilos, monócitos) são
pequenas, apenas um aumento nos neutrófilos ou linfócitos pode ser suficientemente
grande para elevar a contagem total de leucócitos. Embora a leucocitose possa ser uma
resposta normal à necessidade aumentada (p.ex., na infecção aguda), a elevação nos
leucócitos deve diminuir à medida que a necessidade fisiológica diminui. Uma elevação
prolongada ou progressivamente crescente nos leucócitos é anormal e deverá ser
avaliada. Uma causa significativa para a leucocitose persistente é a malignidade.
Existe um processo chamado de hematopoiese caracterizado por um tornover
(rotatividade) rápido e continuo das células. Normalmente, a produção de células
sanguíneas especifica a partir de suas células tronco precursoras e cuidadosamente
reguladas de acordo com as necessidades do organismo. Se os mecanismos que
controlam a produção dessas células são rompidos, as células podem proliferar de modo
excessivo. As malignidades hematopoiéticas são freqüentemente classificadas conforme
as células envolvidas. A leucemia, literalmente “Sangue branco”, é uma proliferação
neoplásica de determinados tipos celular (granulócitos, Monócitos, Linfócitos ou,
raramente, eritrócitos ou megacariócitos). O defeito origina-se na célula-tronco
Hematopoiética, na célula mielóide ou na célula tronco linfóide. Os linfomas são
neoplasias do tecido linfóide, usualmente derivadas do linfócitos B. O mieloma múltiplo é
malignidade da forma mais madura do linfócito B, o plasmócito.
O aspecto comum das leucemias e proliferação desregulada dos leucócitos na
medula óssea. Nas formas agudas (O estágios tardios das formas crônicas), a
proliferação das células leucêmicas deixa pouco espaço para a produção de células
normais. Também pode haver uma proliferação de células no fígado e baço
(hematopoiese, extramedular). Com as formas agudas, pode existir infiltração de outros
órgãos, com meninges, linfonodos, gengivas, e pele. A causa da leucemia não é
totalmente conhecida mais existe alguma evidencia de que as influencias genéticas e a
patogenia viral possam estar envolvidas. A lesão da medula óssea pela exposição à
radiação ou por substancias químicas, com benzeno e agentes alquilantes ( P.ex.,
melfalan [ alkeran]), pode provocar a leucemia.
As leucemias são comumnente classificadas de acordo com a linhagem de células-
tronco envolvida tanto linfóide quanto mieloide. Elas também são classificadas como
agudas ou crônicas, com base no tempo que os sintomas levam pra evoluir e a fase do
desenvolvimento celular que e estancada (i.e., com poucos leucócitos diferenciando-se
alem daquela fase).
Na leucemia aguda o início dos sintomas e abrupto, ocorrendo, com freqüência,
dentro de algumas semanas. O desenvolvimento de leucócitos e estancado na fase de
blasto, de modo que muitos leucócitos são células indiferenciadas ou são blastos. A
leucemia aguda progride com muita rapidez; a morte ocorre dentro de semanas a meses
sem tratamento agressivo.
Na leucemia crônica, os sintomas evoluem durante um período de meses a anos, e
a maioria dos leucócitos produzidos estão maduros. A leucemia crônica progride mais
lentamente; a trajetória da doença pode estender-se por anos.
Leucemia mielóide aguda (LMA)
Resulta de defeito na célula-tronco Hematopoiética que se diferencia em todas as
células mielóide: monócitos, granulócitos (neutrófilos, basófilos, eosinófilos), eritrócitos e
plaquetas. Todos os grupos etários são afetados; a incidência aumenta com a idade com
no máximo 60 anos de idade. A LMA a leucemia não – linfocítica mais comum.
O prognostico e altamente variável. A idade do paciente pode ser um fator; os
pacientes que são mais jovens podem sobreviver por 5 anos ou mais depois do
diagnostico da LMA. No entanto, os pacientes idosos ou que possuem uma forma
indiferenciada de LMA tendem a ter pior prognostico. Aqueles portadores de leucemia
oriundas da SMD preexistente ou que receberam previamente agentes alquilantes (LMA
secundária) exibem prognostico muito pior, a leucemia tende a ser mais resistente ao
tratamento resultando em uma duração muito mais curta de remissão.com a tratamento,
os pacientes com LMA secundária sobrevivem, em média, menos de 1 ano, com a morte
sendo, em geral, uma conseqüência de infecção ou hemorragia. Os pacientes que
recebem o cuidado de suporte geralmente também sobrevivem menos de 1 ano,
morrendo de infecção ou sangramento. A taxa de sobrevida por 5 anos para pacientes
com LMA que tem 65 anos ou menos e de 33 %; ela cai para 4% para aqueles acima de
65 anos (American Cancer Society, 2006).
Manifestações clínicas
Muitos sinais e sintomas da LMA resultam da produção insuficiente de células
sanguíneas normais a febre a infecção resultam da neutropenia; a fraqueza e a fadiga, da
anemia; e as tendências da trombocitopenia. A proliferação de células leucêmicas dentro
dos órgãos leva a vários sintomas adicionais: dor a partir do Fígado ou Baço aumentado,
hiperplasia das gengivas e dor óssea causada pela expansão da Medula.
Históricos e Achados Diagnósticos
A LMA desenvolve-se sem aviso com sintomas ocorrendo durante um período de
semanas a meses. O Hemograma completo mostra uma diminuição dos eritrócitos e
plaquetas. Embora a contagem total de leucócitos possa ser normal, baixa ou alta, o
percentual das células normais em geral, muito diminuído. Uma análise da Medula óssea
mostra um excesso de células blásticas imaturas (mais de 30%). A LMA pode ainda ser
classificada em sete subgrupos diferentes, com base na citogenética, histologia e
morfologia (aparência) dos blastos. Um prognóstico real varia um pouco entro os
subgrupos, mais a evolução clínica e o tratamento diferem substancialmente. Os
pacientes com Leucemia pro-mielocítica aguda (APL ou LMA-M3) freqüentemente
apresentam muito mais sangramento, porque possuem coagulopatia subjasente e uma
incidência mais elevada de coagulação intravascular disseminada (CID).
Complicações
As complicações da LMA incluem um sangramento e a infecção, as principais
causas da morte. Um risco de sangramento com o nível de deficiência plaquetária
(trombocitopenia). A contagem baixa de plaquetas pode resultar em equimoses
(contusões) e petéquias (manchas hemorrágicas puntiformes avermelhadas ou purpúreas
na pele). As hemorragias importantes também podem desenvolver-se quando a contagem
de plaquetas cai para menos de 10.000/mm ³. Os sítios mais comuns de sangramento são
os sítios gastrointestinais, pulmonares e intracranianos. Por motivos indeterminados, a
febre e a infecção também aumentam a probabilidade de sangramento.
Por causa da falta de granulócitos maduros e normais, os pacientes com leucemia
sempre estão ameaçados pela infecção. A probabilidade de infecção aumenta com o grau
e duração da neutropenia; as contagens de neutrófilos que persistem em menos de
100/mm³; tornam extremamente altas as chances de infecção sistêmica. À medida que a
duração da neutropenia grave aumenta o risco do paciente de desenvolver a infecção
fúngica também aumenta.
Tratamento Médico
O objetivo global do tratamento consiste em atingir a remissão completa, na qual
não existe evidência de leucemia residual na medula Óssea. São feitas tentativas de
atingir a remissão pela administração agressiva da quimioterapia, chamada de terapia de
indução, que usualmente requer a hospitalização por varias semanas. Tipicamente, a
terapia de indução envolve altas doses de citarabina (Cytosar, Ara-C) e daunorrubicina
(Cerubidrne), ou mitoxantrona (Novantrone), ou idarrubicina (ldamycin); por vezes, a
etoposida (VP-16, VePesid) é acrescentada ao regime. A escolha dos agentes baseia-se
no estado físico do paciente e na historia de tratamento antineoplásico prévio.
O objetivo da terapia de indução consiste em erradicar as células leucêmicas, mas,
com freqüência, isso e acompanhado pela erradicação dos tipos normais de células
mielóides. Dessa maneira, 0 paciente torna-se gravemente neutropênico (uma CAN de 0
não e incomum), anêmico e trombocitopênico (uma contagem de plaquetas abaixo de
10.000/mm³ é comum). Durante esse tempo, o paciente esta tipicamente muito doente,
com infecções bacterianas, fúngicas e, ocasionalmente, virais, sangramento e mucosite
grave, que causa diarréia e um acentuado declínio na capacidade de manter a nutrição
adequada. O cuidado de suporte consiste em administrar hemoderivados (papa de
hemácias e plaquetas) e tratar as infecções de imediato. O uso de fatores de crescimento
granulocíticos, quer o G-CSF (filgrastim [Neupogen]), quer o GM-CSF (sargramostim
[Leukine]), pode encurtar o período da neutropenia significativa estimulando a medula
Óssea a produzir os leucócitos com maior rapidez; esses agentes não parecem aumentar
o risco de produzir mais células leucêmicas. Quando o paciente se recuperou da terapia
de indução (i.e., as contagens de neutrófilo e de plaquetas retornaram ao normal e
qualquer infecção foi resolvida), ele comumente recebe a terapia de consolidação (terapia
pós-remissão) para eliminar quaisquer células leucêmicas residuais que não são
clinicamente detectáveis e para reduzir a possibilidade de recidiva. Os múltiplos ciclos de
tratamento de vários agentes são empregados, contendo comumente alguma forma de
citarabina (p.ex., Cytosar, Ara-C). Com freqüência, o paciente recebe um ciclo de
tratamento que é quase o mesmo, se não idêntico, ao tratamento de indução, porém em
menores dosagens, resultando, assim, em menos toxicidade.
Outra opção de tratamento agressiva e o TMO ou o TCTSR. Quando pode ser
obtida uma compatibilidade tissular adequada, o paciente entra em um regime ainda mais
agressivo de quimioterapia (por vezes, em combinação com a radioterapia), com a meta
do tratamento sendo destruir a função hematopoiética da medula Óssea do paciente.
Então. o paciente e “resgatado” com a infusão das células-tronco doadoras para reiniciar
a produção de células sanguíneas. Os pacientes que se submetem ao TCTSP possuem
um risco significativo para a infecção, doença do enxerto-versus-hospedeiro (DEVH, em
que os linfócitos de doador [enXerto] reconhecem o corpo do paciente como “estranho” e
estabelecem reagées para atacar o hospedeiro “estranho") e outras complicações. O uso
mais adequado e a escolha do momento do TCTSP permanecem inser-Los. Os pacientes
com um prognóstico pior podem beneficiar-se do TCTSP precoce; aqueles com um bom
prognóstico podem não precisar de nenhum transplante.
Outra importante opção para o paciente considerar é o cuidado de suporte rsolaclo.
Na realidade, o cuidado de suporte pode ser a única opção quando o paciente apresenta
morbidade significativa concomitante, como a função Cardíaca, renal, pulmonar ou
hepatiea extremamente ruim. Nesses casos, a terapia antileucemia agressiva não e
empregada; ocasionalmente, a hiclroxiureia (Hydrea) pode ser usada por breve período
para controlar o aumento das células blásticas, Os pacientes são mais comumente
mantidos com a terapia antimicrobiana e as transfusões, quando necessário. Essa
concluta de tratamenio prove ao paciente algum tempo adicional em casa; contudo, a
morte frequememente aconteee dentro cle meses, npieamente a partir da infeceao ou
sangramento (Ver Cap. 17 para uma Cliscussao do cuidado de fase terminal.)
Complicugées do Tratamento
A destruieao rnaciea das células leueemieas pela quimroterapra resulta na
liberaeao de eletrélitos intracelulares e liquidos para a circulagao sisterniea. Observam-se
aumentos no nivel cle acido urico, potassio e fosfato; esse processo e referido como a
sinclrome da lisetumoral (ver Cap. 16), Os nivers aurnentados de acido unco e fosforo
tornam o paciente vulneravel a formaeao de caleulos renais e a colica renal, que poclern
progreclir para a insufrcienera renal aguda A hipercalemia e a hipocaleemia podein levar a
arritrnias agudas; hipotensao; efeitos neurornusculares como caibras rnusculares,
fraqueza e espasino/tetania; confusao e convulsoes Os paeientes requerenr uma elevada
ingesta de liquidos, alcalmizaeao Cla urina e pronlaxia com alopurinol para evitar a
eristalizagao do acrdo urico e a subsequente forrnaeao de ealculo Os problemas
gastrointestinais podem resultar da iniiltragao cle leueocitos anormais nos orgaos
abdominais e a partir da intoxicagac pelos agemes quimiolerapicos.
Sao comuns a anorexia, nauseas, vémitos, diarreia e mucosite grave, Por eausa
dos efeitos mielossupressivos profundos Cla quimioterapia, a neutropenia e
trombocitopenia signrieativas resultam tiprcamente em infeceao grave e ern risco
aumentaclo de sangramento Tratamento de Enfermagem O tratarnento cle enlermagem
do paciente com leucemia aguda e apresenlado no final da segao de leucemia neste
eapitulo.
Leucemia Mieléide Crénica
A leucemia mielétde Cronica (LMC) origina-se de uma mutaeao na celula~troneo
mielorcle As eelulas mieloides normais conlinuam a ser produzidas, mas exlste um
aumento patologico na produeao de formas de células lnlasticas Porlanto, um arnplo
espeetro de tipos celulares existe dentro do sangue, desde formas blastieas ate
neutrolilos maduros. Como ha uma prolileraqao descontrolacla das celulas, a meclula
expands:-se para dentro das cavidades Clos ossos longos (p.eX,, femur), sendo as
celulas tambem formadas no ligaClo e baeo (hematopoiese extramedular), resultando no
aumenlo desses orgaos, por Vezes doloroso, Em 90 a 95% dos paeientes com LMC, uma
seeao do DNA esta ausente no eromossoma 22 (0 erornossoma Philadelphia [Pl1l]); ele
esta translocado para o cromossorna 9, A localizaeao especiiica dessas alteraeées e no
gene BCR do eromossorna 22 e no gene ABL no cromossoma 9. Quando esses Clois
genes se fundem (gene BCR-ABL), eles procluzern uma proteina anorrnal (uma proteina
tirosina cinase) que faz Com que os leu-cõcitos se dividam rapidamente. Esse gene BCR-
ABL esta presente em quase todos os pacientes com essa doença.
A LMC e incomum nas pessoas com menos de 20 anos; a incidencia aumenta com
a idade (idade mediana, 55 a 60 anos) (Cortes, ZOO4). Os pacientes diagnosticados com
LMC na fase crônica apresentam uma expectativa de vida mediana total de 3 a 5 anos.
Durante esse período, eles apresentam poucos sintomas e complicacoes da
própria doenca. Os problemas corn infecções e sangramento são raros. Contudo, quando
a doença se transforma para a fase aguda (crise blastica), a sobrevida global raramente
excede a vanos meses.
Manifestações Clínicas
O quadro clínico da LMC varia. Muitos pacientes sao assintomáticos, sendo a
leucocitose detectada por um hemograma completo realizado por algum outro motivo. A
contagem de leucócitos comumente excede a 100.000/mmi. Os pacientes com contagens
de leucócitos extremamente altas podem ter alguma falta de ar ou estar ligeiramente
confusos devido a perfusao capilar diminuída para os pulmões e cerebro a partir da
leucoestase (0 volume excessivo de leucócitos inibe o fluxo sanguíneo atraves dos
capilares). O paciente pode ter um baço aumentado e doloroso. O fígado também pode
estar aumentado. Alguns pacientes apresentam sintomas insidiosos, como mal-estar,
anorexia e perda de peso. A linfadenopatia e rara. Existem tres estágios na LMC: crônico,
de transformação e acelerado ou crise blástica. Os pacientes desenvolvem mais sintomas
e complicações a medida que a doenca progride.
Tratamento Médico
Os avanços na compreensão da patologia da l_l\/IC em um nível molecular levaram
a grandes alterações em seu tratamento. Uma formulação oral de um inibidor da tirosina
cinase, mesilato de imatinib (Gleevec), age bloqueando os sinais dentro das celulas
leucemicas que expressam a proteína BCR-ABL, impedindo, assim, uma serie de reacoes
químicas que fazem com que a celula cresça e se divida. O imatinib parece ser mais util
na fase cronica da doença; os ensaios clínicos estao em andamento para determinar as
estrategias combinadas com o imatinib e outros agentes para melhorar as taxas de
resposta na fase acelerada e crise blastica (Giles et al., 2004). Os antiacidos e o suco de
grapefruit podem limitar a absorcäo do medicamento, e grandes doses de acetamtnoieno
podem provocar hepatotoxicidade. Os efeitos de longo prazo do imatinib, seu impacto
sobre a sobrevida e a duracao Ótima do tratamento estao sendo estudados.
Outra terapia depende do estagio da doença. Na fase cronica, o resultado
esperado e a correção da anormalidade cromossomial (i.e., conversao da populacao de
celulas-tronco malignas de volta para o normal). Os agentes que foram usados com
sucesso para esse propõsito sao o interferon-alfa (Roferon-A) e citosina, frequentemente
em combinação. Esses agentes são administrados diariamente como injeções
subcutaneas. Essa terapia nao e benigna; muitos pacientes nao podem tolerar a fadiga
profunda, depressão, anorexia, mucosite e incapacidade de se concentrar. Urna conduta
terapeutica menos agressiva focaliza a redução da contagem de leucócitos para um nível
mais nomial, mas não modifica as alterações citogeneticas Essa meta pode ser alcancada
atraves do uso de agentes quirnioterapicos, tipicamente a liidroxiureia (I-lydrea) ou bussul-
fano (Myleran). No caso de uma leucocitose extrema no diagnós-
tico (p.ex., contagem de leucócitos maior que 300.000/mmi), um
tratamento mais emergente pode ser necessario. Nesse caso, uma
leucoferese (na qual 0 sangue do paciente e removido e separado,
com os leucócitos sendo retirados e o restante do sangue devolvido
ao paciente) pode reduzir temporariamente o número de leucóci-
tos. Um agente quimioterapico do tipo antraciclrna (p.ex., dauno-
micina) tambem pode ser empregado para abaixar a contagem de
leucocttos com rapidez ate um nivel mais seguro, no qual a terapia
mais conservadora possa ser instituída.
A fase de transformação pode ser insidiosa ou rapida; ela marca
0 processo de evolução (ou transformação) para a forma aguda da
leucemia (crise blástica). Na fase de transformação, o paciente po-
de queixar-se de dor Óssea e relatar febre (sern nenhum sinal evi-
dente de infecção) e perda de peso. Mesmo com a quimioterapia,
o baço pode continuar a aumentar O paciente pode tornar-se mais
anemico e trombocitopenico; um nível de basofilos aumentado e
detectado pelo hemograma completo.
Na forma aguda da LMC (crise blastica), o tratamento pode as-
semelhar-se a terapia de indução para a leucemia aguda, usando os
mesmos medicamentos que para a LMA ou LLA (leucemia linfoci-
trca aguda). Os pacientes cura doença evolui em uma crise blastica
“linfóicle” säo, mais provavelmente, capazes de voltar para uma fa-
se cronica depois da terapia de indução. Para aqueles cu]a doença
evolui para a LMA, a terapia e, em grande parte, ineficaz na obten-
ção de uma segunda fase cronica. As infecções com risco de vida e
o sangramento ocorrem com frequencia nessa fase.
A LMC e uma doença que pode ser potencialmente curada com
a TMO ou TCTSP Os pacientes que recebem esses transplantes,
enquanto ainda na fase cronica da doença, tendem a apresentar
maior probabilidade de cura que aqueles que os recebem na fase
aguda. O procedimento do transplante pode ser considerado para
pacientes de outra forma saudáveis que tenham menos de 65 anos
de idade Mais recentemente, a pesquisa demonstrou que os tipos
de transplante nao-mieloablativos sao efetivos e exibem morbidade
diminuída (Qazilbash et al., 2004). O uso da terapia com imatinib
pode diminuir a necessidade de transplante na LMC; contudo, a
eficacia do imatinib por longo prazo, bem como seus efeitos sobre
a morbidade do transplante, mortalidade e risco de recidiva, per-
manece desconhecida (Radich et al., 2004)
Leucemia Linfircñica Aguda
A leucemia linfocitica aguda (LLA) resulta de uma proliferação des-
controlada de celulas tmaturas (linfoblastos) derivadas da celula-
tronco linfoide A celula de origem e a precursora para o linfocito
B em aproximadamente 75% dos casos de LLA; a LLA de ltnfocito
T ocorre em aproximadamente 25% dos casos de LLA. A translo-
cação BCR-ABL (ver discussao anterior) e encontrada em 20% das
celulas blasticas da LLA. A LLA e mais comum em criançasjovens,
sendo os meninos afetados com maior frequencia que as meninas,
a incidencia maxima e aos 4 anos de idade. Depois de 15 anos de
idade, a LLA É relativamente incomum. A idade crescente pare-
ce estar associada a sobrevida diminuida; a taxa de sobrevida por
5 anos livre de eventos e quase de 80% para criancas com LLA,
mas cai para 40% para os adultos (Larson, 2004; Put et al., 2004).
Mesmo que a recidiva aconteça, a retomada da terapia de indução
pode alcançar uma segunda remissão completa. Ademais, o TMO
pode ser bem-sucedido mesmo depois de urna segunda recidiva,
principalmente em determinados subgrupos de pacientes (p ex.,
aqueles com ]_LA positiva para o cromossoma Philadelphia ILLA
Ph+]) (Larson, 2004).
Manifestações Clínicas
Os linfócitos imaturos proliferam na medula e impedem o desen-
volvimento das celulas mielóides normais. Em consequencia disso,
a hematopoiese normal e inibida, resultando em quantidades redu-
zidas de leucocitos, eritrócitos e plaquetas As contagens de leucó-
citos podem estar baixas ou altas, mas sempre existe uma elevada
proporção de células imaturas. As manifestações da infiltraçao de
celulas leucernicas em outros Órgãos sao mais comuns com a LLA
que com outras formas de leucemia e incluem a dor devido a um
fígado ou baço aumentado e a dor Óssea. O sistema nervoso cen-
tral e, com frequencia, um sitio para as celulas leucemicas; dessa
maneira, os pacientes podem exibir cefaléia e vómitos por causa do
envolvimento meníngeo.
Tratamento Médico
O resultado esperado do tratamento e a remissão completa. As cé-
lulas blasticas linfoides são tipicamente mais sensíveis aos corticos-
teróides e aos alcaloides da vinca; portanto, esses medicamentos
sao uma parte integrante da terapia de tnduçao inicial. Como a LLA
frequentemente invade o sistema nervoso central, a profilaxia com
irradiação craniana ou quimioterapia intratecal (p.ex., metotrexato)
ou ambos e uma parte primordial do plano de tratamento.
Os protocolos de trammento para a LLA tendem a ser complexos,
usando›se uma ampla variedade de agentes quimioterapicos. Com
frequencia, eles incluem uma fase de manutençao, quando doses me-
nores dos medicamentos são administradas por ate 3 anos. Apesar da
complexidade, o tratamento pode ser fornecido no ambiente ambula-
torial em algumas circunstancias, ate que se desenvolvam as compli-
cações graves. O tmatinib parece efetivo naqueles com LLA positiva
para o cromossoma Philadelphia. Os anticorpos monoclonais, em que
se seleciona o anticorpo específico para o antígeno expresso na celula
blástica da LLA, também estao sendo estudados (Iarson, 2004) Por
exemplo, o antígeno CD52 e expresso em aproximadamente 70% das
celulas LLA; dessa maneira, o alemtuzurnab (Campath), um anticorpo
monoclonal com afinidade especifica para o antígeno CD52, pode ser
uma terapia efetiva para esse subgrupo de pacientes.
As infecções, principalmente as infecções virais, são cornuns. O
uso de corticosteróides pata tratar a LLA aumenta a suscetibilida-
de do paciente a infecção. Os pacientes com LLA tendem a apre-
sentar melhor resposta ao tratamento que os pacientes com LMA.
O TMO ou o TCTSP proporcionam uma chance para a remissão
prolongada, ou até mesmo a cura, quando a doença reincide de-
pois da terapia.
Tratamento de Enfermagem
O tratamento de enfermagem do paciente com leucemia aguda É
apresentado no final da seção de leucemia neste capítulo.
Leucemia Línfbcítica Crônica
A leucemia linfocitica crônica (LLC) e uma malignidade comum
dos idosos, dois terços de todos os pacientes com LLC tem mais de
60 anos de idade ao diagnóstico. É a forma mais comum de leucemia
nos Estados Unidos e na Europa, afetando mais de 120.000 pessoas,
porém raramente e observada na Asia. A sobrevida media para os pa-
cientes com LLC varia de 14 anos (estágio inicial) a 2 anos (estágio fi-
nal) (Rai et al., 2004). A LLC ocone mais amiúde em homens do que
em mulheres (proporçao de 1,5:1), e a sobrevida tende a ser mais curm
nos homens (Rai et al., 2004).
Fisiopatologia
Tipicamente, a LLC deriva de um clone maligno de linfócitos B (a
LLC de linfócitos T e rara). Em contraste com as formas agudas de
leucemia, muitas das celulas leucemicas na LLC estão totalmen-
te maduras. Parece que essas celulas podem escapar da apoptose
(morte celular programada), resultando em um acúmulo excessi-
vo de celulas na inedula e na circulacao. O antígeno CD52 preva-
lece na superfície de muitas dessas células B leucemicas. A doença
é classificada em tres ou quatro estágios (dois sistemas de classtfi-
caçao estão em uso). No estagio inicial, observa-se uma contagem
de linfócitos elevada, podendo exceder a 100.000/mm”. Como os
linfócitos são pequenos, podem Viajar facilmente atraves de dimi-
nutos capilares dentro da circulação, e as complicações pulmona-
res e cerebrais da leucocitose (conforme observadas nas leucemias
mieloides) comumente nao sao encontradas na LLC.
A ltnfadenopatia ocorre quando os linfócitos sao apristonados
dentro dos linfonodos Os ltnfonodos podem ficar muito grandes
e, por vezes, mostram-se dolorosos. A hepatomegalia e a espleno-
megalia desenvolvem-se em seguida.
Nos estágios mais avançados, a anemia e a tromloocttopenia po-
dem desenvolver-se. Tipicamcnte, o tratamento c iniciado nos esta-
gtos mais avançados; o tratamento mais precoce nao parece aumen-
tar a sobrevida (Zent Ã: Kay, 2004). As complicações auto-imunes
tambem podem ocorrer em qualquer estagio, como anemia hemo-
lítica auto-imune ou como púrpura trombocitopenica icliopatica
(PTI). No processo auto-imune, o sistema reticuloendotelial (SRE)
destrói os próprios eritrócitos ou plaquetas do organismo
Manifestações Clínicas
Muitos pacientes são assintomáticos, sendo diagnosticados de ma-
neira incidental durante os exames físicos rottneiros ou durante o
tratamento para otttra doenca. Uma contagem de linfócitos aumen-
tada (linfocitose) sempre esta presente. As contagens de eritrócitos
e plaquetas podem estar normais ou, nos estágios mais avançados
da doença, diminuidos. O aumento dos ltnfonodos (linfadenopa-
tta) e comum; isso pode ser grave e, por vezes, doloroso. O baco
tambem pode estar aumentado (esplenomegalia)
Os pacientes com LLC podem desenvolver “sintomas uma
constelação de sintomas incluindo febre, sudorese intensa (prin-
cipalmente a noite) e perda de peso nao-intencional. Os pacientes
com LLC apresentam defeitos em seus sistemas imunes humoral e
celular; portanto, as infecções são comuns. O defeito na imunida-
de celular e evidenciado por uma reacao ausente ou diminuída aos
testes de sensibilidade cutâneos (p.ex., Ctindida, ca><umba)_ o que
É conhecido como anergia. As infecções com risco de vida sao co-
muns. As infeccoes virais, como o herpes zoster, podem ficar am-
plamente disseminadas.
Tratamento Médico
Nos estágios iniciais, a LLC pode nao requerer tratamento. Quan-
do os sintomas sao graves (sudorese noturna intensa, ltnfadenopa-
tia dolorosa) ou quando a doença progride para os estagios mais
avançados (corn resultante anemia c trombocitopenia). utiliza-se
frequentemente a quimioterapia com fludarahina (Fludara) ou cor-
ticosteróides e clorambucil (Leul‹eran)_ O principal efcito colate-
ral da fludarabina e a supressao prolongada da medula Óssea, ma-
ntfestada por periodos prolongados de neutropenia, linfopenia e
trombocitopenia. Entao, os pacientes estao em risco de certas in-
feecoes, como Prtettmocystis jiroveci, Ltsteria, mtcobactértas, virus
herpes e citomegalovirus (CMV). Outros agentes úteis incluem a
ciclofosfamida (Cytoxan), vincristina (Oncovtn) e doxorrubicina
(Adriamycm)
O uso dos anticorpos tnonoclonais esta ganhando popularida-
de, sendo agentes efetivos e menos tóxicos (Zent &r Kay, 2004). O
anticorpo monoclonal rituximab (Rituxan) tem eficacia na terapia
da LLC e e frequentemente usado em combinação com outros me-
Cltcamentos quimioterapicos. O anticorpo monoclonal alemtuzu-
rnab (Campath) visa o antígeno CD52 comumente encontrado nas
celulas LLC e e efetivo na depuração dessas células na medula e na
circulação, sem afetar as celulas-tronco. Como o CD52 esta presente
nos linfocitos B e T, os pacientes que recebem alemtuzumab estao
em risco significattvo para a infeccao; o uso profilatico de agentes
antivirais e antibióticos (p ex., sulfametoxazol/trimetoprim [Bac-
trtm, Septral) e importante e precisa continuar por um minimo de
2 meses depois do término do tratamento. As infecções bacterianas
sao comuns nos pacientes com LLC, e o tratamento IV com imuno-
globulina pode ser administrado para pacientes selecionados.
A trajetória da doença da LLC e variavel, dessa maneira, e dt-
ficil cleterminar o melhor momento para iniciar o tratamento. Os
pacientes com doenca em estagio inicial sao frequentemente moni-
torados sem tratamento. Ein contraste, os pacientes com sinais de
doenca mais agressiva ou aqueles que desenvolveram um distúrbio
auto-imune associado (anemia ltemolittea auto-imune ou PTI) são
tratados de imediato (Ferraioli &I Keating, 2004).
O Paciente com Leucemia Aguda
Histórico
Embora o quadro clinico varre com o tipo de leucemia. bem corno
com o tratamento implementado, a historia de saude pode revelar
uma gama de sintomas sutis relatados pelo paciente antes que o
problema seja detectável ao exame lístco. A fraqueza e a ladtga são
manifestacoes comuns. nao somente da leucemia, mas também das
complicações resultantes da anemia e tnfeccao Se o paciente esta
hospitalizado, as avaliações de\ em ser realizadas diariamente, ou
com maior frequencia quando necessario. Como os achados fisicos
podem ser inicialmente sutis, e essencial uma avaliacao sistemática
e completa que incorpore todos os sistemas orgânicos. Por exemplo.
tosse seca, dispneia discreta e sons respiratórios diminuidos podem
indicar uma tnfeccao pulmonar. No entanto, a infeccao pode não ser
observada a princípio na radiografia de tórax; a ausencia dos neu-
trofilos retarda a resposta inflamatória contra a tnfeccao pulmonar.
e a resposta inflamatória e que produz as alterações na radiografia.
A contagem de plaquetas pode ficar perigosamente baixa, deixando
o paciente em risco para o sangramento signtlicatno. As avaliações
do sistema orgânico especifico sao delincadas nas precaucoes neu-
ÍYOPÊHICELS Ê l'l21S PTÊCQLIÇÕCS Cllillfêl S3Ylgl'ãl"í1Êl'llÂO ÊI1COI1[I"ã(.lÃS
UCS
Quadros 33.8 e 33 9, respectivamente Quando as avaliações seriadas
sao realizadas, os achados atuais sao comparados com os achados
anteriores para avaliar a rnellaoria ou agravamento
A enfermeira tambem deve monitorar com rigor os resultados
dos exames laboratoriais. Fluxogramas e spreadslicets são particular-
mente uteis no acompanhamento da contagem de leucócitos, CAN.
hematocrito, plaquetas, creatinina e niveis de eletrólitos, bem como
as provas de funcao hepática Os resultados de cultura precisam ser
relatados de imediato, de modo que a anttbioticoterapia apropriada
possa começar ou ser modillcada.
Diagnóstico
Diagnósticos de Enƒèrmagem
Com base nos dados do histórico, os principais diagnósticos de en-
fetrnageni para o paciente cotn leucemia aguda podem tnelutr:
~ Risco de tnieccao e sangramento
- Risco de integridade da pele prejudicada relacionado com os efei-
tos toxtcos da quimioterapia, alteração na nutrição e mobilidade
pre]udicada
- Troca gasosa pretudtcada
- Mucosas comprometidas devido as alteracoes no revestimento
epitelial do trato Gl pela quimioterapia ou uso prolongado de
medicamentos antimicrobianos
- Nutricao alterada, menor que as demandas corporais, relacio-
nada com o estado litpermetaboltco, anorexia, mucosite, dor e
náuseas
‹ Dor aguda e desconforto relacionados com a mucosite, infiltração
lettcocitaria dos tecidos sistõmtcos, febre e inleceao
~ l-ltpettermia relacionada corn a lise tumoral ou tnfeccao
- Fadiga e intolerância it atividade relacionadas com a anemia ou
infeccao
~ Mobilidade física prc|ttdtc;1da devido a anemia e isolamento pro-
l€[L)Y
° Risco de excesso do volume de líquidos relacionado com a dis-
função renal, hipoproteinerma, necessidade de múltiplos medi-
camentos lV e hemoderivados
Diagnóstico de Enfermagem
Risco de lesão/sangramento secundário à trombocitopenia/coagu-
lação alterada devido a:
° Invasão maligna na medula óssea
° Supressão da medula Óssea resultante da quimioterapia (princi-
palmente alquiladores, antibióticos antitumorais, antimetabólitos)
e radioterapia
° Hiperesplenismo
° Coagulação íntravascular disseminada (CID)
° Coagulação alterada
Histórico
PACIENTE
Avaliar as seguintes áreas por completo a cada plantão (com verifi-
cações instantâneas durante todo o plantão, quando o paciente está
hospitalizado) e notificar o médico quando existe o início recente do
seguinte e/ou agravamento do estado:
° Tegumento: Petéquias (usualmente localizadas no tronco, pernas),
equimoses ou hematomas, hemorragias conjuntivais, gengivas he-
morrágicas, sangramento nos sítios de punção (punção venosa,
punção lombar, medula óssea)
° Cardiovascular: Hipotensão, taquicardia, tonteira, epistaxe
° Pulmonar: Angústia respiratória, taquipnéia
° Gastrointestína/: Hemoptise, distensão abdominal, sangramento retal
° Genitourinóírio: Sangramento vaginal ou uretral
° Neuro/ógico: Cefaléia, turvaçäo visual, alterações do estado mental
Exames Laboratoriais
° Monitorar o hemograma completo, plaquetas diariamente (pelo
menos); painel de coagulação.
~ Notificar o médico se a contagem de plaquetas for <1 0.000/mm3
ou quando a contagem se modificou significativamente a partir
da contagem prévia (incluindo a coagulação) ou sempre que o
paciente ficar sintomático.
° Verificar se o sangue do paciente foi tipado para o antígeno leu-
cocitário humano (HLA) antes das transfusões ou garantir que a
quimioterapia se inicie quando admitido para a terapia de indução
(p.e×., para a leucemia aguda).
' Obter a contagem de plaquetas em 1 hora após a transfusão,
quando prescrita.
° Testar toda urina, vômitos e fezes para sangue oculto.
Prescrições de Enfermagem
EVITAR AS COMPLICAÇOES
° Evitar a aspirina e os medicamentos contendo aspirina ou outros
medicamentos conhecidos por inibir a função plaquetária, quando
possível.
Diagnóstico de Enfermagem
Risco de lesão/sangramento secundário à trombocitopenia/coagu-
lação alterada devido a:
° Invasão maligna na medula óssea
° Supressão da medula Óssea resultante da quimioterapia (princi-
palmente alquiladores, antibióticos antitumorais, antimetabólitos)
e radioterapia
° Hiperesplenismo
° Coagulação íntravascular disseminada (CID)
° Coagulação alterada
Histórico
PACIENTE
Avaliar as seguintes áreas por completo a cada plantão (com verifi-
cações instantâneas durante todo o plantão, quando o paciente está
hospitalizado) e notificar o médico quando existe o início recente do
seguinte e/ou agravamento do estado:
° Tegumento: Petéquias (usualmente localizadas no tronco, pernas),
equimoses ou hematomas, hemorragias conjuntivais, gengivas he-
morrágicas, sangramento nos sítios de punção (punção venosa,
punção lombar, medula óssea)
° Cardiovascular: Hipotensão, taquicardia, tonteira, epistaxe
° Pulmonar: Angústia respiratória, taquipnéia
° Gastrointestína/: Hemoptise, distensão abdominal, sangramento retal
° Genitourinóírio: Sangramento vaginal ou uretral
° Neuro/ógico: Cefaléia, turvaçäo visual, alterações do estado mental
Exames Laboratoriais
° Monitorar o hemograma completo, plaquetas diariamente (pelo
menos); painel de coagulação.
~ Notificar o médico se a contagem de plaquetas for <1 0.000/mm3
ou quando a contagem se modificou significativamente a partir
da contagem prévia (incluindo a coagulação) ou sempre que o
paciente ficar sintomático.
° Verificar se o sangue do paciente foi tipado para o antígeno leu-
cocitário humano (HLA) antes das transfusões ou garantir que a
quimioterapia se inicie quando admitido para a terapia de indução
(p.e×., para a leucemia aguda).
' Obter a contagem de plaquetas em 1 hora após a transfusão,
quando prescrita.
° Testar toda urina, vômitos e fezes para sangue oculto.
Prescrições de Enfermagem
EVITAR AS COMPLICAÇOES
° Evitar a aspirina e os medicamentos contendo aspirina ou outros
medicamentos conhecidos por inibir a função plaquetária, quando
possível.
° Nao administrar injegoes intramusculares.
° Nao inserir sondas cle demora.
° Nao obter temperaturas retais; néio aclministrar supositorios, ene-
mas.
° Usar emolientes Fecais, laxativos orais para evitar a constipagao.
° Usar as menores agulhas possiveis quando realizar a pungao ve-
nosa.
° Aplicar a presséo nos sitios de pungao venosa por 5 minutos ou
até que o sangramento cesse.
° Nao permitir o uso de Ho dental e nenhum colutorio comercial.
° Usar apenas escova de dentes com cerdas macias para o cuidado
oral.
° Usar apenas cotonetes para o cuidado bucal quando a contagem
de plaquetas for <'lO.O0O/mm3 ou quando as gengivas sangra-
rem.
° Lubrilicar os labios com lubrilicante hidrossoluvel a cada 2 horas
enquanto acordado.
° Evitar a aspiragzao quando possivel; quando inevitavel, usar apenas
a aspiragao suave.
° Desencorajar a tosse vigorosa ou assoar o nariz.
° Usar apenas barbeador elétrico.
° Acolchoar as grades laterais, quando necessario.
° Evitar quedas ao deambular com o paciente, quando necessério.
CONTROLE DO SANGRAMENTO
° Aplicar presséo direta.
° Para a epistaxe, posicionar o paciente na posigéo de Fowler alta;
aplicar bolsa de gelo na parte posterior do pescogo e a pressao
direta no nariz.
° Notificar o médico para o sangramento prolongado (p.ex., incapaz
de estancar dentro de 10 minutos).
° Administrar plaquetas, plasma Fresco congelado, papa de hema-
cias, conforme a prescrigao. \
Evolugio e Resultados Esperados do Paciente
° O paciente demonstra auséncia de sangramento conforme eviden-
ciado pela auséncia de petéquias esponté`1neas,equimoses, epistaxe,
hemoptise, gengivas hemorragicas, hemorragia conjuntival, san-
gramento vaginal, hematuria, teste de guaiaco positivo, turvagao
visual, hipotensao ortostatica, e sangramento prolongado a partir
dos sitios de pungéo.
° O paciente demonstra auséncia de sangramento conforms eviden-
ciado pela presenga de sinais vitais dentro dos limites normais e
estado neurologico intacto.
Diarréia devido a flora Gl alterada, desnudamento da mucosa
Risco de déficit do volume de líquidos relacionado com o po-
tencial para a diarréia, sangramento, infecção e taxa metabólica
aumentada
Déficit de autocuidado devido a fadiga, mal-estar e isolamento
protetor
Ansiedade devido ao deficit de conhecimento e incerteza sobre o
futuro
Distúrbio de imagem corporal relacionado com a alteração na
aparência, funcao e papeis
Pesar relacionado com a perda antecipada e desempenho de papel
alterado
Potencial para angústia espiritual
Déficit de conhecimento sobre o processo da doença, tratamento,
tratamento das complicações e medidas de autocuidado
Problemas Interdependentes/Complicações Potenciais
Com base nos dados do histórico, as complicações potenciais que
podem desenvolver-se incluem:
~ Infecção
° Sangramenlo
° Disfunção renal
° Síndrome da lise tumoral
° Depleção nutricional
~ Mucosite
° Depressão
Planejamento e Metas
As principais meias para o paciente podem incluir a ausência de
complicações e dor, obtenção e manutençao da nutrição adequada,
tolerancia a atividade, capacidade de realizar o autocuidado e lidar
com o diagnóstico e prognóstico, imagem corporal positiva e uma
compreensão do processo da doença e seu tratamento,
Prescrições de Enfermagem
Prevenindo ou Tratando a Infecção e o
Sangmmento
As prescrições de enfermagem relacionadas com a diminuicao do
risco de infecçao e de sangramento são delineadas nos Quadros
33.8 e 33.9.
Tratanda ø Mucosite
Embora a enfase seja colocada na mucosa oral, toda a mucosa gas»
trointestinal pode estar alterada, nao somente pelos efeitos da quiz
mioterapia, como também pela prolongada administracao de anti-
bióticos. A avaliacao da mucosa oral deve ser completa; portanto, as
dentaduras devem ser removidas. As areas a avaliar incluem o palato,
mucosa bucal, lingua, gengivas, labios, orofaringe e area sob a lin»
gua. Alem de identificar e descrever as lesões, devem ser anotadas a
coloracao e a umidade da mucosa.
A higiene oral e mtuto importante para diminuir as bacterias
bucais, manter a umidade e proporcionar conforto. M escovas de
dentes com cerdas macias devern ser usadas ate que as contagens
de neutrófilos e plaquetas fiquem muito baixas; nesse momento, os
aplicadores com esponja na extremidade podem ser empregados,
quando necessario. Os colutorios de limao›glrcerina e os colutorios
comerciais nunca devem ser empregados porque a glicerina e o alcool
sao extremamente secantes para os tecidos. Os enxàgueâ simples
com soro fisiológico (ou soro fisiologico e bicarbonato de sodio)
sao baratos, porem efetivos na limpeza e umedecrmento da mucosa
oral Como o risco para a infecção por leveduras ou fungos na boca
e grande, outros medicamentos são freqüentemente prescritos, co~
mo os enxagues de clorexidina (Peridex), pastilhas de clotrirnazol
(Mycelex) ou fluconazol (Diflucan). A enfermeira lembra ao paciente
sobre a importância desses medicamentos para aumentar a adesao
ao regime terapêutico. O enxague com clorexrdrna pode corar os
dentes, sendo sua eficacia incerta.
Para diminuir as complicações perineorretais, e importante lim»
par totalmente essa area depois de cada dcfecacao. As mulheres sao
instruidas a limpar o perineo da frente para tras. Os banhos de as-
sento constituern um metodo confortavel de limpeza; a regiao pen~
neoanal e as nádegas devem ser cuidadosamente secas depois, para
minimizar a possibilidade de escoriaçao. Os emolientes fecais devein
ser utilizados para aumentar a umidade das defecacoes; contudo, a
textura das fezes deve ser monitorada, de modo que os emolientes
possam ser diminuídos ou interrompidos quando as fezes ficam
muito amolecidas.
Melhorando a Ingesta Nutricional
O processo patológico pode aumentar a taxa metabólica e os requisi-
tos nutricionars do paciente. (A sepse aumentafos ainda mais.) Com
frequencia, a ingesta nutricional esta reduzida por causa da dor e
desconforto associados àr estomatite. O cuidado bucal antes e depois
das refeições e a administracao de analgésicos antes da alimentacao
podem ajudar a aumentar a ingestão. Quando os anestesicos orais
sao empregados, o paciente deve ser advertido para mastigar com
extremo cuidado para evitar morder inadvertidamente a lingua ou
a mucosa bucal.
A náusea nao deve ser um fator contribuinte importante, por»
que recentes avancos na terapia antiernetrca são altamente efetivos
Contudo, a náusea pode resultar da terapia antimicrobiana, de modo
que alguma terapia antiemetrca ainda pode ser necessaria depois de
terminada a quimioterapia.
lngestões pequenas e frequentes de alimento de textura macia e
com temperatura moderada podem ser mais bem toleradas. As dietas
pobres em microbros sao tipicamente prescritas (evitando frutas ou
vegetais crus e aqueles sem pele destacavel). Os suplementos nu»
tricionais sao frequentemente utilizados. Os pesos corporais diários
tbem como as medicoes do balanco hídrico) sao úteis na monitoraçao
do estado hídrico. As contagens de calorias e as avaliacoes nutricio-
nais mais formais sao úteis. A nutricao parenteral e frequentemente
necessária para manter a nutrição adequada
Diminuindo a Dor e o Desconforto
As febies recorrentes sao comuns na leucemia aguda, por vezes, elas
sao acompanhadas por calafrios (rigores), que podem ser intensos. As
rmalgtas e artralgias podem sobrevir O acetarninofeno e comumente
administrado para diminuir a febre, mas ele o faz atraves do aumento
da sudorese. Banhos de esponja com agua fria podem ser úteis, mas
a agua fria ou as bolsas de gelo devem ser evitadas porque o calor
nao pode se dissipar dos vasos sanguíneos contraídos. As roupas de
cama também precisam ser trocadas com frequencia. A massagem
suave nas costas e nos ombros pode proporcionar conforto.
A estomatite tambem pode causar desconforto signtficativo. Alem
das praticas de higiene oral, a ACP pode ser efetiva no controle da
dor (ver Cap 13). Corn exceção da mucosite grave, menos dor esta
associada a leucemia aguda que a muitas outras formas de cancer.
Contudo, o sofrimento psicologico que o paciente deve resistir pode
ser imenso Os pacientes benefictamfse muito da escuta ativa.
Como os pacientes com leucemia aguda precisam de hospitaliza~
cao para o cuidado de enfermagem extenso (quer durante a terapia de
inducáo ou consolidação, quer durante as complicações resultantes),
a privação do sono frequentemente ocorre. As enfermeiras precisam
implementar estrategias criativas que permitam o sono ininterrupto
durante pelo menos algumas horas, enquanto ainda administram os
ÍHECIICQHICHÉOS UÊCESSÂTIOS HO l'lOTáI"lO.
Díminuindo a Fadiga e 0 Descondicionamento
A fadiga e um problema comum e opressivo As prescricoes de en»
ierrnagem devem concentrarfse em assistir o paciente a estabelecer
um equilíbrio entre a atividade e o repouso. Os pacientes com leuce-
mia aguda precisam manter alguma atividade física e exercicio para
evitar o descondicionamento resultante da inatividade O uso de
uma mascara com filtro de ar particulado de alta eficiencia (HEP/-\)
pode permitir que o paciente deambule fora do quarto, apesar da
neutropenia grave As bicicletas ergometricas podem ser utilizadas
dentro do quarto, embora muitos pacientes carecam de motivação
ou energia para usaflas. No minimo, os pacientes devem ser tncen»
tivados a sentar em uma cadeira quando acordados, em lugar de
permanecer no leito; mesmo essa simples atividade pode melhorar
o volume corrente do paciente e estimular a circulacáo. A fistotera›
pia tambem pode ser benefica.
Mantendo o Equilíbrio Hidroeletrolítico
Episódios lebris, sangramento c repostcao de líquidos inadequada ou
francamente agressiva podem alterar o estado hídrico do paciente.
De maneira similar, a diarreia persistente, vomitos e uso de deter»
niinados agentes antimtcrobianos por longo prazo podem provocar
defictts significativos nos eletrolttos. O balanço hídrico precisa ser
medido com exatidão, e tambem devem ser monitorados os pesos
diários. O paciente deve ser avaliado para os sinais de desidratação,
bem como para a sobrecarga de líquidos, com particular atencao para
o estado pulmonar e o desenvolvimento de edema dependente Os
resultados dos exames laboratoriais, particularmente os eletrolitos,
ureia, creatinina e hematocrito, devem ser monitorados e compara›
dos com os resultados anteriores. A reposiçao de eletrolitos, princt»
palmente de potássio e magnésio, comumente se faz necessana. Os
pacientes que recebem anfotericina ou determinados antibióticos
estao ein risco aumentado para a deplecao eletrolitica.
Melhorando o Autocuidado
Corno as medidas de higiene são muito importantes nessa popula»
cao de pacientes, elas devem ser realizadas pela enfermeira quando
o paciente nao puder faze~lo. Contudo, o paciente deve ser incenti»
vado a empreendezlas o maximo possível, visando preservar a mo›
bilidade e a funcao, bem como a auto-estima. Os pacientes podem
ter sentimentos negativos, ate mesmo odio, porque podem não mais
se preocupar consigo mesmos. A escuta empauca e valiosa, assim
como a tranqüilização realista de que esses déficits são temporários.
A medida que o paciente se recupera, e importante ajuda-lo a te-
tomar mais o autocuidadn. Em geral, os pacientes recebem alta clo
hospital com um dispositivo de acesso vascular central (p.ex., cate-
ter de Hickman, cateter central inserido por via periférica [PlCC]),
e muitos deles podem cuidar do cateter com a instrução adequada
e pratica sob observação.
Tratando a Ansiedade e o Pesar
Ser diagnosticado com leucemia aguda pode ser extremamente ame-
açador. Em muitos casos, a necessidade de começar o tratamento
É emergencial, e o paciente tem pouco tempo para processar o lato
de que possui a doença antes de tomar as decisões sobre a terapia.
Fomecer o apoio emocional e discutir o futuro incerto são cruciais.
A enfermeira também precisa avaliar quanto de infonnaçâo o pa-
ciente quer ter em relaçao a doença, seu tratamento e complicações
potenciais. Esse desejo deve ser reavaliado a intervalos, porque as
necessidades e o interesse nas informaçoes mudam durante todo o
curso da doença e tratamento. As prioridades devem ser identifica-
das, de modo que os procedimentos, exames e expectativas de au-
tocuidado sejam adequadamente explicadas, mesmo para aqueles
que nao desejam informações extensas.
Muitos pacientes ficam deprimidos e começam a lamentar as
perdas que sentem, como o funcionamento familiar normal, papéis
e responsabilidades profissionais e papeis sociais, bem como a ca-
pacidade fisíca. A enfermeira pode ajudar o paciente a identificar a
origem do pesar e incentiva-lo a dar tempo para se ajustar às impor-
tantes alterações de vida produzidas pela doença. A reestruturação
do papel, tanto na família, quanto na vida profissional, pode ser ne-
cessaria. Mais uma vez, quando possível, e importante incentivar o
paciente a identificar as opções e a ter tempo para tomar as decisões
significativas em relaçäo a essa reestruturação.
A alta do hospital também pode provocar ansiedade. Embora
muitos pacientes estejam extremamente ansiosos para ir para casa,
eles podem carecer de confiança em sua capacidade de gerenciar as
complicações potenciais e para retomar suas atividades normais. A
comunicaçao proxima entre as enfermeiras através dos ambientes
de cuidado pode tranquiltzar os pacientes de que eles não serao
abandonados.
incentivando o Bem-estar Espiritual
Como a leucemia aguda e uma doença grave com risco de vida po-
tencial, a enfermeira pode oferecer apoio para estimular o bem-estar
espiritual do paciente. As praticas espirituais e religiosas do paciente
devem ser avaliadas e os servicos religiosos devem ser oferecidos.
Durante toda a doença do paciente, e importante que a enfermei-
ra o ajude a manter a esperança. Contudo, essa esperança deve ser
realista e, certamente, irá modificar-se durante o curso da doença.
Por exemplo, o paciente pode, a princípio, ter esperança de ficar
curado, mas, com as repetidas recidivas e uma mudança para uma
clínica de repouso ou para os cuidados paliativos, ele pode esperar
por uma morte tranqüila e digna. (Ver Cap. 17 para a discussao do
cuidado de fase terminal.)
Monitorando e Tratando as Complicações
Potenciais
As prescrições de enfermagem para as complicações potenciais fo-
ram previamente descritas.
Promovendo o Cuidado Domiciliar e Comunitário
ENSINANDO O AUTOCUIDADO AOS PACIENTES
Muitos pacientes lidam melhor quando tem compreensão do que
esta acontecendo com eles. Com base em sua educaçao, nivel de
escolaridade e interesse, o ensino do paciente e da familia deve fo-
calizar a doença (incluindo alguma fisiopatologia), seu tratamento
e, certamente, o risco significativo resultante para a infecção e san-
gramento (ver Quadros 33.8 e 339).
O tratamento do dispositivo de acesso vascular pode ser ensinado
para a maioria dos pacientes ou familiares. O acompanhamento e o
cuidado dos dispositivos também podem precisar ser fornecidos por
enfermeiras ein uma instituição ambulatorial ou por uma agencia
de cuidados domiciliares.
CUIDADO CONTINUADO
As internações encurtadas e o cuidado ambulatorial modilicaram
substancialmente o cuidado do paciente com leucemia aguda. Em
muitos casos, quando o paciente esta clinicamente estável, porem
ainda requer antibióticos parenterais ou hemoderivados, esses proce-
dimentos podem ser realizados em um ambiente ambulatorial. As en-
fermeiras nesses varios ambientes devem comunicar-se regularmente.
O paciente precisa aprender quais parametros sao importantes para
monitorar e como monitora-los. As instruções especificas precisam
ser fornecidas a respeito de quando 0 paciente deve procurar os cui-
dados de um médico ou de outro profissional de saúde.
O paciente e a familia precisam ter uma clara compreensão da
doença e do prognóstico. A enfermeira age como uma defensora pa-
ra garantir que essa informação seja fornecida. Quando o paciente
nao mais responde à terapia, é importante respeitar as escolhas que
ele fizer sobre o tratamento, inclusive as medidas para prolongar a
vida e outras medidas da fase terminal. As diretnzes antecipadas,
incluindo Lestamentos, proporcionam aos pacientes algumas medi-
das de controle durante a fase terminal da doença.
Muitos pacientes nesse estágio ainda optam por ser cuidados em
casa, e, com frequencia, as familias precisam de apoio quando consi-
deram essa opção. A coordenação dos cuidados domiciliares e a ins-
trução podem ajudar a aliviar a ansiedade sobre gerenciar o cuidado
do paciente em casa. A medida que o paciente se torna mais fraco,
os cuidadores devem assumir a maior parte do cuidado do paciente.
Alem disso, os cuidadores freqüentemente precisam ser incentivados
a cuidar de si mesmos, permitindo tempo para descansar e aceitar o
apoio emocional. A equipe de cuidados de asilo (hospicc) pode aju-
dar no fornecimento de cuidados para os membros da familia, bem
como no cuidado do paciente. Os pacientes e as familias também
precisam de assistencia para lidar com as alteracoes em seus papeis
e responsabilidades. O pesar antecipado e uma tarefa essencial du-
rante esse periodo (ver Cap. 17).
Nos pacientes com leucemia aguda, a morte ocorre tipicamente
pela infecção ou sangramento. Os familiares precisam ter informações
sobre essas complicações e as medidas a empreender, caso elas ocor-
ram. Muitos familiares não podem lidar com o cuidado exigido quan-
do um paciente comeca a sangrar ativamente. É importante delinear
as alternativas para manter o paciente em casa, como as unidades de
cuidados de asilo hospitalares. Caso outra opcao seia procurada, os
familiares que podem sentir-se culpados por nao conseguirem manter
o paciente em casa precisarao de apoio da enfermeira.
Evolução
Resultados Esperadas do Paciente
Os resultados esperados do paciente podem incluir:
1. Não mostra evidencia de infecção
2. Não experimenta sangramento
3. Apresenta mucosas orais intactas
a. Participa no regime de higiene oral
b. Não relata desconforto na boca
4. Atinge o nivel otimo de nutrição
a, Mantém o peso com a ingestão aumentada de alimentos e
líquidos
b. Mantém as reservas proteicas adequadas (albumina)
5. Relata satisfação com os niveis de dor e conforto
6. Tem menos fadiga e atividade aumentada
7. Mantém o equilíbrio hidroeletrolitico
8. Participa no autocuidado
9. Lida com a ansiedade e 0 pesar
a. Discute as preocupações e os temores
b. Utiliza adequadamente as estrategias de gerenciamento do
estresse