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10/26/2017
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DyslipidämieAktuelle Therapieempfehlungen
Dr. med. Miriam Brinkert
Oberärztin Kardiologie
Symposium Kardiovaskuläre Prävention und Herzinsuffizienz
Bedeutung der Atherosklerose und Dyslipidämie
Therapieempfehlung: Primärprävention und Sekundärprävention
Familiäre Dyslipidämien
Agenda
Atherosklerotische Erkrankung
adaptiert nach Lloyd-Jones et al. Lancet. 1999
Das Risiko an einer KHK zu erkranken beträgt für gesunde 40-jährige Männer rund 49%
40-jährige Frauen rund 32%
60%
25%
15%
1 mmol/L Reduktion in LDL reduziert relatives Risiko um 20%
CTTC trials (statin)
Niacin
Diet/unsaturated fatty acid
Ileal bypass
Bile acid resin
Ezetimibe
Fibrate
More LDL lowering and risk reduction
Red
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in C
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ts (
%)
0
10
20
30
40
50
IMPROVE-IT
10 20 30 40 50 60 70 80
Reduction in LDL-C (mg/dL)
Risikostratifizierung mit Kalkulation des kardiovaskulären Risikos
Einbeziehen des Patienten in die Therapieentscheidung
Ziel LDL definieren und Prozent Reduktion bestimmen
Statin und Dosis aussuchen
Dosis Anpassung im Verlauf
Falls Ziel mit Statin nicht erreicht, ggf Nicht-Statintherapie
Leitlinien für die Schweiz
Patienten mit sehr hohem Risiko (Risiko> 10%)
Diabetiker mit Endorganschäden, kardiovaskuläre Erkrankung, Schwere CKD
• LDL < 1.8mmol/l
Patienten mit hohem Risiko ( Risiko 5-10%)
Diabetes, 1cvRF, CKD
• LDL < 2.6mmol/l
Patienten mit moderatem Risiko (Risiko 1-5%)
• LDL < 3.0mmol/l
ESC/EAS Dyslipidämie 2016: LDL- Zielwerte
Oder LDL Reduktion um >50%
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Lifestyle Modifikation
Statine
Neue Medikamente
Ezetimibe
PCSK9- Inhibitoren
CETP- Inhibitoren
Wie erreicht man die Zielwerte?
Lifestyle –Modifikation
Gewichtsreduktion von 10kg reduziert LDL um 0.2mmol/l
Regelmässiger Sport reduziert noch weniger
Therapeutische Dosis von Omega-3 FS (2g/l) neutral
Alkohol erhöht TG
Therapie
Cholesterinaufnahme und -synthese Angriffspunkte für LDL-Cholesterinsenkung
Statine: Hemmen Synthese in der Leber
Ezetimibe: Hemmt Aufnahme über Darm
PCSK9-InhibitorenErhöhen LDL-Aufnahme
in Leber
Bei den allermeisten Patienten reicht eine Statin-Monotherapie
Primäre Therapieempfehlung: Statin Statintherapie – besondere Patientengruppen
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Statin- assoziierte Myopathie (SAM)
Risikofaktoren:
Anamnese, Konstitution, Krankheiten, Trauma, Nahrungsmittel, Medikamente, Drogen
aus AGLA Guide: Statin-Intoleranz und fam. Hyperlipidämie 2015
GOT/GPT Erhöhung: 0.1-3%
Fulminantes Leberversagen: einzelne Fallberichte
Massnahmen:
< 3x ULN: Fortführen der Therapie u. Kontrolle in 4-6 Wo
> 3x ULN: Statin stoppen oder Dosisreduktion u. Kontrolle in 4-6 Wochen, Wiederaufnahme der Therapie erwägen, wenn wieder normal
Statine und Lebertoxizität
Überprüfung von Diagnose, Indikation und RF
Lifestyle-Change
Anpassung der Statin-Therapie
> Ezetimibe: LDL-Senkung 15 – 20% (Monotherapie)
> Ionenaustauscherharz: LDL-Senkung 15 – 25%
> Fenofibrat (bei gemischten Dyslipidämien.): LDL-Senkung 15 – 20%
> PCSK9-Inhibitoren
Management bei Statin-Intoleranz
aus AGLA Guide: Statin-Intoleranz und fam. Hyperlipidämie 2015
Ezetimibe
PCSK9-Inhibitoren
CETP-Inhibitoren
Wenn das Statin nicht ausreicht…
Statine und Ezetimibe: IMPROVE-IT
Cannon et.al. NEJM 2015
Simva — 34.7%
EZ/Simva — 32.7%
NNT= 50
PCSK9 Inhibitoren
Monoklonaler Antikörper
Hemmt Proprotein Convertase Subtilisin-kexin Typ 9
Reguliert hepatische LDL Rezeptoren
Reduziert LDL um etwa 60%
Neu: Inclisiran (siRNA) 1x Injektion für 6-9 Monate
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Outcome Daten für PCSK9- Inhibitoren
SPIRE 1 und 2 (Bococizumab)
Primärprävention in Hoch-Risiko Patienten und familiäre Dyslipidämie
Odyssey (Alirocumab)
Patienten nach ACS, Daten Ende 2017 erwartet
Fourier Studie (Evolocumab)
Sekundärprävention in Hoch- Risiko Patienten mit Arterosklerose
Metaanalyse zur LDL Reduktion
IMPROVE-IT
Ezetimibe
ODYSSEY Post hoc
Alirocumab
CTT group, Lancet 2005
Fourier Studie
Sabatine et al. NEJM 2017
CV Tod, MI, Stroke, Hospitalisation für UA, Revaskularisation
FOURIER in unserer Metaanalyse
IMPROVE-IT
Ezetimibe
ODYSSEY Post hoc
Alirocumab
FOURIER
Evolocumab
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CETP Inhibitoren
Cholesteryl Ester Transfer Protein- Hemmer
Erhöht HDL und reduziert LDL
Torcetrapib: erhöhte kardiovaskuläre Mortalität durch RAAS Aktivierung
Dalcetrapib: frühzeitiger Studienabbruch, da keine effiziente LDL Reduktion
Evacetrapib: frühzeitiger Studienabbruch, keine Outcome Benefit
Anacetrapib: REVEAL Studie
CETP Inhibitoren
Anacetrapib REVEAL Studie
30000 Patienten mit Atherosklerose unter Statintherapie
HPS3/TIMI55 Study group. NEJM 2017
0.5mmol/l LDL
1 mmol/l LDL
REVEAL Studie
MI, Revaskularisation, Tod durch Koronarereigniss
HPS3/TIMI55 Study group. NEJM 2017
Primäre Therapieempfehlung
Immer noch Statin….
Überlegungen zur Therapieempfehlung
Statin plus Ezetimibe
Reduktion LDL um weitere 20% für 5 Jahre
NNT in Patienten mit sehr hohem kardiovaskulärem Risiko und LDL > 3.4 mmol/l ist etwa 50
Statin plus PCSK9-Inhibitoren
Reduktion LDL um weitere 50%
NNT in Patienten mit sehr hohem oder hohem kardiovaskulärem Risiko und LDL > 1.8mmol/l ist etwa 50
Die meisten Patienten haben mit 60 Jahren symptomatische KHK
50% der Männer sind gestorben
15% der Frauen sind gestorben
Patienten die in einer Lipidsprechstunde frühzeitig behandelt werden können eine normale Lebenserwartung haben
Familiäre heterozygote Dyslipidämie
Neil A, Cooper J, et al. Eur Heart J 2008
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Screening:TC ≥ 8.0mmol/l od. LDL-C ≥ 5.0mmol/l
Vorzeitige Atherosklerose in Familie (KHK <55J ♂, <60J ♀)
Diagnostik:Score (LDLR-Defekt) nach Dutch Lipid Clinic Network
Genetische Tests falls Score >5 oder kausale Mutation
Bemerkungen:TC und LDL-C sind stark altersabhängig
für Kinder und Jugendliche gelten altersabhängige Perzentilegrenzen
Grunderkrankungen und Nebenwirkung ausschliessen
Kaskaden-Screening in betroffenen Familien
Gemischte Hyperlipidämien häufig auch polygener Ursache
Familiäre Hypercholesterinämie Dutch Lipid Clinic Network – Score
Kriterien Score
Familienanamnese • Verwandter 1° mit vorzeitiger KHK und/ od. Verwandther 1°mit LDL≥ 5.0mmol/l
• Verwandter 1° mit Sehnenexanthomen und/ od. Arcus lipoides und/ od. Kinder <18J. mit LDL-C >95 Perzentile nach Alter, Geschlecht und Land
1
2
Persönliche Anamnese • Vorzeitige KHK• Vorzeitige cerebrale / periphere Gefässkrankheit
21
Status • Sehnenexanthome• Arcus lipoides Corneae bei < 45J.
65
LDL-C (mmol/l) • > 8.5• 6.5 – 8.4• 5.0 – 6.4• 4.0 – 4.9
8531
Genetische Tests Nachweis kausaler Mutationen für LDLR, APOB od. PCSK9) 8
TOTAL Summe der Punkte
Bewertung � definitive FH� wahrscheinliche FH� Mögliche FH� keine Diagnose
>86 – 83 -5<3
aus AGLA Guide: Statin-Intoleranz und fam. Hyperlipidämie 2015
Risiko Assessment in der Primär- und Sekundärprävention wichtig
Primäre Therapieempfehlung: Statin
Neue Therapien mit PCSK9-Inhibitoren und CETP-Inhibitoren
Familiäre Hyperlipidämien: suchen! Familienscreening wichtig
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