Post on 20-Jan-2015
SINTIENDO EL DOLOR Y APRENDIENDO DE NOCICEPCION…. Dra. Patricia Abella Palacios
AnestesiólogaEspecialista en dolor y cuidados paliativos
HOSPITAL EL TUNAL E.S.E. BOGOTA COLOMBIA
Todo ser humano que se dedique a trabajar en salud, debe saber que lo mas importante es creer y sentir el sufrimiento del otro…..
“EL DOLOR DE LOS OTROS ES EL MAS FACIL DE SOPORTAR” Cervantes
SIENTIENDO EL DOLOR DE NUESTROS PACIENTES
Es una experiencia sensorial y / o emocional no placentera, asociada a daño tisular real o potencial o descrita en términos de ese daño.
International Associatión for the Study of Pain (IASP)
Definición: Que es el dolor ?
PERO… …El Dolor , a pesar de ser la causa de consulta más frecuente , es el síntoma más pobremente entendido y tratado por los sistemas de salud en el mundo entero.
El dolor.. El dolor crónico es costoso no solo en términos
económicos sino en de sufrimiento e incapacidad. Su manejo le cuesta a Estados Unidos 100 billones
anuales. El dolor es la segunda queja mas frecuente que
lleva a un paciente a consultar en los Estados Unidos después de las infecciones de vías respiratorias altas.
Es la causa mas frecuente de sufrimiento e incapacidad que compromete seriamente la calidad de vida.
Dolor
Actitudes y Creencias
Impacto Psicológico
ConductaDolorosa
Medio ambiente Social
Fisiología del dolor Dolor agudo Dolor crónico Sensibilización periférica y central Como actuar? Donde? Manejos de dolor agudo Previniendo dolor crónico
Sensibilizando..
ALERTA
REACCIÓN
EVOLUCIÓN
DOLOR
COMPONENTES:
1. TIPO DE DOLOR 2. UBICACIÓN DEL DOLOR 3. DURACION 4. INTENSIDAD
FISIOLOGIA DEL DOLOR
CLASIFICACION DEL DOLOR SEGÚN LA FISIOPATOLOGIA: DOLOR NOCICEPTIVO DOLOR NEUROPATICO DOLOR PSICOGENO SEGÚN LA DURACION AGUDO CRONICO SEGÚN LUGAR DE ORIGEN SEGÚN LA CAUSA NEOPLASICO ,POSTOPERATORIO
FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR
MECANISMO NEUROFISIOLOGICO Nociceptivo
Neuropático
Somático Visceral
PeriféricoCentralSDRC
FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR
ASPECTO TEMPORAL Agudo - Crónico
INTENSIDADEVA
DOLOR AGUDO INICIO RECIENTE RELACIONADO CON
NOXA LIMITADO EN EL
TIEMPOTIEMPO CURACIÓN
TISULAR3 MESES6 MESES
FISIOLÓGICO
DOLOR
Dolor agudo ; en que casos Postoperatorios de
cirugía mayor Post traumas: tórax,
fracturas huesos largos
Hospitalizaciones por enfermedades médicas: pancreatitis, cáncer..
DOLOR CRÓNICOPERSISTE EN EL
TIEMPOMAS ALLÁ QUE LA
REPARACIÓN TISULAR
NO FISIOLÓGICOENFERMEDADPSICOLÓGICO
DOLOR
Dolor crónico: en que casos? Comprende desde el dolor que persiste por meses e
incluso años, el que acompaña a una enfermedad como la artritis reumatoidea.
El que se asocia con una lesión que no resolvió en el periodo de tiempo usual como el dolor lumbar crónico.
El dolor de miembro fantasma. El síndrome doloroso regional complejo. El que acompaña al cáncer. Entre el 11 al 27% de los pacientes sometidos a cirugía
torácica, de seno o inguinal desarrollarán dolor crónico.
1.TRANSDUCCIÒN (estimulo nocivo inicia aviso a receptores)
2.TRANSMISIÒN (propagación del estimulo)
3. MODULACIÒN ( modifica o rechaza señales nocivas)
4.PERCEPCIÒN ( respuesta individual)
FISIOLOGIA DE DOLOR
FISIOLOGIA DEL DOLOR
TRANSDUCCION TRANSMISION MODULACION
PERCEPCION
DOLOR: SINTOMA
NOCICEPCIÓN: PROCESO NEURAL DE CODIFICACIÓN Y PROCESAMIENTO DE LA NOXA
INTERACCIÓN MECANISMOS CENTRALES Y PERIFÉRICOS
FISIOLOGIA DE DOLOR
TRANSDUCCIÓN TRANSMISIÓN MODULACIÓN PERCEPCIÓN
Mecanismos de la Fisiopatología del Dolor
La nocicepcion es un proceso dinámico que involucra:
1. Mecanismos Periféricos2. Mecanismos Centrales3. Interacción de sistemas antinociceptivos
descendentes y nociceptivos ascendentes
Se caracteriza por la plasticidad.
Transducción : nociceptores Transmisión : fibras A delta y C Modulación : cuernos
posteriores ME Percepción : corteza ,límbica,
tálamo.
Nocicepción
Es el proceso mediante el cual el estimulo nocivo es traducido a señales eléctricas, en las terminales nerviosas sensoriales, que luego son transmitidas a la médula espinal.
Transducción
Mecanismos Periféricos Nociceptor
◦ Recogen información periférica SNC◦ Excitan o inhiben las terminales nerviosas
Lesión – inflamación ΔExpresión de moléculas específicas o se
Inducen
Hiperalgesia secundaria
Hiperalgesia primaria
Es la propagación del impulso nervioso a través del sistema nervioso por vías aferentes y neuronas de segundo orden.
Transmisión
Fibras A alfa...............motoras beta..............presión y
tacto gama............tono
muscular
delta ............Nocicepciòn B.......................................autonómi
ca C......................................
Nocicepciòn pol.
Clasificación de las fibras nerviosas
GANGLIO DE LA RAÍZ DORSAL
SURCO POSTEROLATERAL
15% RAÍZ ANTERIOR
LAMINAS DEL ASTA PORTERIOR
SUSTANCIA GRIS
TRANSMISIÓN
FIBRAS Aδ → I Y V
FIBRAS C → I, II Y V
FIBRAS Aβ → III, IV Y V
LAMINAS DE REXED
FOTO MEDULA AZUL
Sensibilización central
VÍAS ASCENDENTES HAZ
ESPINOTALAMICO Espino bulbar Espino
mesencefálico Espino reticular Espino
hipotalámico
TÁLAMO SEGUNDA SINAPSIS NÚCLEO VENTRAL
Y POSTERIOR◦ PORCIÓN MEDIAL
(NVPM) TRIGÉMINO
◦ PORCIÓN LATERAL (NVPL)
◦ 10% NOCICEPTIVAS◦ TIPO RDA
CORTEZA CEREBRAL
ÁREA S1◦ Discriminación
topográfica ◦ respuesta motora
ÍNSULA y S2◦ Calidad sensorial
REGIÓN ANTERIOR DEL CÍNGULO◦ Emocional y◦ Motivacional
Procesamiento del dolor en el cerebro
Formación reticular: afecta la conciencia ( el dolor leve aumenta la concentración, el dolor intenso puede producir perdida de conciencia).
Bulbo raquídeo: estimula el centro respiratorio y cardiovascular.
Tálamo: estación de relevo: distribución de las señales a diversas áreas del cerebro, incluida la corteza cerebral.
Hipotálamo e hipófisis: respuesta endocrina y hormonal.
Sistema límbico: regula el umbral de dolor y emociones Corteza cerebral: percepción del dolor.
Inhibición descendente de dolor a nivel espinal Las endorfinas se liberan a
partir de interneuronas espinales y supra espinales en presencia de dolor.
Se unen a receptores opioides pre y post sinápticos inhiben la liberación de neurotransmisores exitatorios y estabilizan la membrana neuronal.; por lo cual bloquean la transmisión del dolor.
Fisiología
Inhibición descendente
La serotonina y la noradrenalina inhiben la transmisión del dolor en la medula espinal:
Cuando el estimulo de dolor alcanza ciertos núcleos del encéfalo, activa mecanismos inhibidores que modulan el estimulo de dolor en la ME a través de vías descendentes.
Ambos transmisores son eliminados del espacio extracelular por mecanismos de recaptación.
Rta Cortical
DolorMiedoAlteracion Psicodinamica
Rta ReflejaSuprasegmental
Tono Simpatico
Vasoconstricción
Gasto Cardiaco
Rta Refleja Segmental
Cutaneo SomaticaSomato SomaticaViscero Somatica
Cutaneo VisceralSomato VisceralViscero Visceral
} Sufrimiento Trauma Psicologico
Inmovilidad Voluntaria
} Presion Sanguinea
Metabolismo y Vo2} ESTRES
FISICO
Dolor
Espasmo Muscular
Dolor
Espasmo BronquialMotilidad Gastrointestinal
Retención Urinaria}
Contracción MusculosToraxicos y Abdominales
DistensiónNáuseasVómitosConstipación
TRAUMA DE TEJIDO
HipoventilaciónAtelectasiasV/A Shunt }
HipoxemiaInfecciónFiebreNeumonia
Debilidad MuscularFlebitisTromboembolismo
ConvalescenciaProlongada
Prevención de la sensibilización
sensibilizaciónEstimulación nociceptiva persistente
alodinia hiperalgesia
PresiónTacto
movimiento
Estimulo doloroso
PREVINIENDO LA SENSIBILIZACION
LESION MEDIDAS PREVENTIVAS
EFECTO
INICIO DEL DOLOR AINES/OPIOIDES/MEDIDAS LOCALES
DISMINUCION DE LA SENSIBILIZACION PERIFIERICA
TRANSMISION DEL DOLOR
ANESTESICOS LOCALES
DISMINUCON DE LA CONDUCCIÓN DE LA SEÑAL Y LA EXITABILIDAD
MODULACION DEL DOLOR
OPIOIDES/ANTAGONISTAS NMDA/AINES/BLOQUEOS
DISMINUCIÓN DE LA SENSIBILIZACIÓN CENTRAL
PERCEPCION DEL DOLOR
MEDIDAS PSICOLOGICAS
DISMINUCION DE LA PRECEPCION DEL DOLOR
Si no hay control de dolor agudo..
DOLOR AGUDO DOLOR CRONICO
Evaluación del dolorEL 5to SIGNO VITAL
La principal barrera en la evaluación del dolor es la discrepancia entre lo que valora el personal que atiende al paciente y lo que valora el propio paciente. La mejor forma de evaluar el dolor es preguntar al paciente. El dolor es una sensación subjetiva y, por tanto, las sensaciones referidas por el paciente son la base para tomar decisiones
Cleeland CS, Gonin R, Hatfield AK, Edmonson JH, Blum RH, Stewart JA. et al. Pain and its treatment in outpatients with metastatic cancer. N Engl J Med. 1994;330:592-6. [ Links ]
Crawford F, Thomson C. Interventions for treating plantar heel pain. Cochrane Database Syst Rev. 2003;CD000416.
Evaluando el dolor
ESCALAS UNIDIMENSIONALES
ESCALAS MULTIDIMENSIONALES
Evaluando el dolor
Existen diferentes factores que pueden modificar la percepción dolorosa del paciente, como la edad, su situación cognitiva y el estado emotivo, las experiencias dolorosas previas y su expectación del dolor. Sin embargo, el evaluador debe conocer que también existen otra serie de barreras para una correcta detección, unas son obvias como la incapacidad de comunicación. otras pueden ser no tan notorias como las barreras culturales, religiosas, la propia comprensión del paciente de su sintomatología o la simple deprivación de sueño
Zatzick DF, Dimsdale JE. Cultural variations in response to painful stimuli. Psychosom.Med. 1990;52:544-57.
Evaluando el dolor
Escala visual análoga Escala numérica: 0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10 Escala verbal: sin dolor; dolor leve ; dolor
moderado; dolor intenso; el peor dolor imaginable
Escala de caras: para niños a partir de los 3 años, geriátricos o alteración cognitivas
Escala modificada de Hannallah,Broadman (1987)
Escalas de dolor
Escalas de dolor
Escala visual análoga
Escala verbal numerica (EVN)
Escala de dolor en niños
OBSERVACIÓN CRITERIOS PUNTOS
Frecuencia cardiaca o TA
+10%valor preoperatorio10-20% del preoperatorio>20%delpreoperatorio
0 12
Llorar Sin llantoLlora ,responde a mimosLlora y no responde a los mimos
012
Movimiento NormalInquietoMovimientos incontrolados
012
Agitación Dormido o tranquiloLeveHistérico
012
Evaluación verbal o lenguaje corporal
Dormido o no refiere dolorDolor leveDolor moderado
012
Escala de dolor
Incluyen todas aquellas escalas desarrolladas de manera específica para la evaluación de los distintos aspectos relacionados con el dolor:
McGill Pain Questionnaire (MPQ). Es el instrumento de estas características que goza de mayor difusión Inventario breve del dolor (BPI) Test estandarizado de personalidad y psicopatología (MMPI) Test de Latinen: muy utilizado en las unidades de dolor de nuestro país y que contempla una serie de apartados que valoran diferentes aspectos del dolor y que al sumarlos nos dan una idea general del estado de dolor del paciente. Tiene la gran ventaja de ser muy fácil y rápido de realizar.
MULTIDIMENSIONALES
Fisiología del dolor Dolor agudo Dolor crónico Sensibilización periférica y central Como actuar? Donde? Manejos de dolor agudo Previniendo dolor crónico
Sensibilizando..
METODOS PARA ALIVIAR EL DOLOR
Opioidessistémicos
Antihistamínicos.Antag serotonina.Glucocorticoides.Inhibidores cox.Antag sustancia P.Anestésicos locales.
Analgesia espinalepidural.
Opioides epidurales,IV antg sustancia P
GABA TENS
y aines
• HIPERALGESIA• ALODINIA• ACTIVIDAD ESPONTANEA
y OTRAS DESCARGAS
HIPERALGESIA PRIMARIA
HIPERALGESIA
SECUNDARIA
Fenómeno “Wind up “
MEDIADORES INFLAMATORIOS:
Prostaglandinas
Bradiquinina
Histamina
Leucotrienos
PAF
Sustancia P
Glutamato
Óxido Nítrico
PRGC
Serotonina
Neurotensina
colescistocinina
PÉPTIDOS OPIODES
PÉPTIDOS OPIODES
KETAMINA
AINES
Opioides y aines acción
central
ANESTÉSICOS
LOCALES
Analgesia sistémica: Vía oral Vía intramuscular Vía intravenosa Analgesia controlada por el paciente
Analgesia regional . Bloqueos de nervio Bloqueos de plexos Bloqueos regionales ( peridural, subdural)
Técnicas analgésicas:
Antiinflamatorios no esteroideos Opioides débiles Opioides potentes Antiespasmódicos Anticonvulsivantes adyuvantes Antidepresivos Antieméticos
Analgesia sistémica
Uso de analgésicos en dolor
Según su intensidad Medicamento
Dolor leve
Dolor moderado
Dolor severo
Aines y/o acetaminofen
Opioide débil: codeína, Hidrocodona, Tramadol
Opioide potente: morfina, Meperidina, Oxicodona, Hidromorfona,Fentanil
DOLOR AGUDO
DOLOR CRONICO
Uso en dolor agudo y oncológico
Dolor agudo severo y oncológico
Dolor crónico no oncológico
Los opioides son los analgésicos usados de primera línea
OMS,APS,2003
Su utilidad a largo plazo en discutida, se debe tener en cuenta:
Los otros ttos han fallado. El dolor es controlado con el
uso de opioides. El paciente acepta el tto
después de recibir la información requerida y discutir los aspectos necesarios
Otro medico al cuidado, debe estar de acuerdo con el uso
McQuayHJ.Opioid use in cronic pain. University of Oxford UK
Analgesia multimodal y balanceada
Combinación de fármacos específicos
Neurofisiología del dolor intervienen
Diferentes receptores
Diferentes sitios
☺Modos de acción diversos
☺ Vías y técnicas de administración variadas (sistémica, espinal, regional, PCA ,infusión continua )
☺ Bajas dosis y menos efectos adversos
i
Tecnica analgesica tradicional
PCTE CON DOLOR
LLAMA A ENFERMER
A
AVISA AL DOCTOR
EL DR. FORMULA
ANALGESICO
SE APLICA EL
ANALGESICO
EL ANALGESICO
HACE EFECTO
Una hora ??
Analgesia sistémica Convencional: Por horario i.v. Por horario i.m.
PCA: atient-controlled analgesia o
Analgesia Controlada por el Paciente
QUE ES EL SISTEMA PCA? Es una bomba de infusión programable a
través de un microcomputador. El sistema tiene un cable con un dispositivo
que el paciente oprime para aplicársela. La programación incluye: el medicamento,
la concentración la dosis de carga , la dosis PCA o bolo, la infusión continua, el tiempo de espera y la dosis máxima en 4 horas.
ANALGESIA CONTROLADA POR EL PACIENTE
DOLOR POSTOPERATORIO (iv o peridural)
DOLOR EN CANCER DOLOR EN TRABAJO
DE PARTO DOLOR CRÓNICO
( ESPORÁDICO) PROCEDIMIENTOS
( LITOTRIPSIA)
PCA : vías de administración
INTRAVENOSA SUBCUTANEA PERIDURAL ESPINAL
Ventajas de la PCA Efectividad: Individualiza Menor ansiedad: tiempo de aplicación Niveles plasmáticos Dosis totales menores Efectos secundarios menores Menor morbilidad Ausencia de trauma tisular Seguridad
Pca : selección de pacientes 1.Selección de
pacientes: de 6 a 802.Enfermedad
quirúrgica. Cualquier cirugía3.Enfermedad médica pancreatitis, cáncer,
EAOC4.Politraumas.5.UCI
1.PACIENTES CON DISFUNCIÓN PULMONAR SIGNIFICATIVA
2.PACIENTES CON HISTORIA DE APNEA DEL SUEÑO
precauciones
• La programación incluye:
- El medicamento : morfina
- La concentración (0.5 mg/ml)
- La dosis de carga ( 2 - 3 mg)
- La dosis PCA ( 0.5 - 1 mg)
- El tiempo de espera [tiempo mínimo entre una dosis y otra (5 - 10 minutos)]
- La dosis máxima en 4 horas (10 mg)
PCA
Medicamentos en PCA
MEDICAMENTO DOSIS MAXIMA 4 HR
Fentanil 200 mcgr
Meperidina 100-150 mg
Morfina 10-15 mg
Tramadol 100-200 mg
Dipirona 2 – 3 gr
EFECTOS SECUNDARIOS DE LA ADMINISTRACION DE OPIOIDES POR PCA
• DEPRESION RESPIRATORIA
• NAUSEAS Y VOMITO
• PRURITO
• RETENCION URINARIA
Efectos secundariosDepresión respiratoriaEl centro respiratorio es estimulado:
Aumento de la PCO2 del LCR o disminución del Ph, llevando a la activación de los quimioreceptores
Pero los opioides deprimen esta reflejo, dosis- dependiente
Depresión respiratoria La depresión clínicamente
relevante está relacionada con la sobredosis.
Estudios de PCA demuestran que hay un 10 a 30 % de pacientes quirúrgicos que no necesitan ningún analgésico opioide.
La regla general para evitar la depresión respiratoria es administrar una dosis que es individual al paciente.
“La dosis correcta de la morfina es aquella que calma el dolor”
En 4000 pacientes : 9 casos de Depresión respiratoria: interacciones con medicamentos Infusiones continuas de base analgesia manejada por la enfermera o medico Looi-Lyons et al, 1996 3785 pacientes , con 14 eventos críticos: 8 errores de programacion de bomba 3 familiares activando la bomba 3 valoración clínica (Ashburn et al, 1994 Level IV).
Complicaciones mas frecuentes
Escala de sedación 0 Paciente Alerta 1 Ocasionalmente
somnoliento, fácil alerta (respuesta a estímulos verbales)
2. Períodos frecuentes de somnolencia, fácil alerta (respuesta a estímulos táctiles)
3. Permanece somnoliento, difícil alerta (respuesta escasa a estímulos dolorosos)
Analgesia peridural continua Analgesia subdural continua Analgesia de plejos
Manejo con analgesia regional
ANALGESIA EPIDURAL Administración de
medicamentos en el espacio peridural para el alivio del dolor, es uno de los procedimientos más versátiles, eficaces y seguros (por encima de la analgesia intravenosa) en el manejo del dolor agudo perioperatorio40-41
CIRUGIA ORTOPÉDICAIntervención quirúrgica mayor de cadera o rodilla, fracturas pélvicas,
amputacionesGINECO-OBSTÉTRICACesárea, analgesia durante el trabajo de parto, histerectomía abdominal
total, cirugía extensiva por cáncer UROLÓGICACistectomía, prostatectomíaGENERALGastrectomía, esofagectomía, pancreatoduodenectomia, esplenectomía,
colectomía VASCULARRevascularización, amputación de miembros inferiores, aneurisma de aorta
abdominal TORÁCICATrasplante de pulmón, toracotomías: Resección de parénquima pulmonar o
cirugía de pleura.
APLICACIONES FRECUENTES DE LA ANALGESIA EPIDURAL
TIEMPO DE USO DEL CATÉTER ANESTÉSICOS LOCALES OPIOIDES EPIDURALES ADMINISTRACIÓN ( VELOCIDAD) MONITOREO Y TRATAMIENTO DE
EFECTOS ADVERSOS (BLOQUEO MOTOR, HIPO-TA)
SEGUIMIENTO DEL PACIENTE( PUNCION)
CALIDAD DE LA ANALGESIA
Monitoreo de enfermería
Epidural continua + aines
Epidural continua + aines
Barreras para una buen manejo
Opiofobia: temor al uso por la temida depresión respiratoria y la adicción.
Depresión Respiratoria: dosis altas ; coadministración de otros depresores.
Adicción ; personalidad adictiva, antecedentes Definición de Tolerancia : necesidad de dosis
frecuentes para obtener el mismo alivio Definición de adicción : es el estado generalizado
de ansiedad y síntomas psíquicos y físicos que originan la búsqueda del medicamento
Barreras para un adecuado manejo analgésico
Ignorancia de personal medico y paramedico en la fisiopatologia y farmacologia de los opioides.
Pocas escuelas de medicina tienen catedra en el tema del dolor
Tendencia de buscar la etiología del dolor olvidándose del síntoma ( Thomas y cols 2003, Thomas y Silen 2003; Ranji y cols 2006 )dolor abdominal y uso de opioides.
Barreras:
Paradigmas y pre concepciones mas comunes: Los efectos secundarios son mas mayores a los
beneficios que se pueden obtener; su uso es riesgoso.
Producen adicción El uso crónico produce cambios de la personalidad,
en la capacidad cognitiva y física del individuo. Se asocia a dependencia física y psicológica La prescripción de sustancias controladas conduce
a una supervisión del acto medico por parte de las autoridades
Barreras:
Aliviar el dolor es un derecho del hombre y una obligación ética personal de la salud.
No es ético dejar sufrir a alguien por ignorancia, temor, creencias erróneas o mala teología.
Es ético sedar al paciente cuando el dolor ha sido refractario al tratamiento recomendado.
No es ético instruir a las nuevas generaciones medicas en el tratamiento del dolor solo desde el punto de vista científico, desdeñando las dimensiones culturales, sociales, psicológicas y humanas
Dr. Tiberio Álvarez, Oscar Velásquez “La ética en la asistencia al paciente con dolor y sufrimiento” Rev Col Anest 1998:26:217
Uso de opioides en dolor: aspectos éticos :
Es ético decir al paciente la verdad de su situación No es ético que las autoridades e instituciones
pongan trabas para la consecución, distribución y entrega de las drogas necesarias para aliviar el dolor, sobretodo lo opioides.
No es ético que las casas productoras de medicamentos propicien el uso de los mas costosos.
No es ético abandonar al paciente que sufre dolor porque ya no ofrece ventajas para la medicina científica. Lo ético es aceptar, propiciar y administrar la terapia paliativa
Dr. Tiberio Álvarez, Oscar Velásquez “La ética en la asistencia al paciente con dolor y sufrimiento” Rev Col Anest 1998:26:217
Uso de opioides en dolor: aspectos éticos
No es ético causar mas dolor que el estrictamente necesario con el fin de corroborar dx o resultados investigativos.
No es ético engañar al paciente con la administración de placebos.
No es ético medicalizar el sufrimiento, experiencia humana e individualizada. Es importante diferenciarlo del dolor que si tiene aproximación y control farmacológico.
Dr. Tiberio Álvarez, Oscar Velásquez “La ética en la asistencia al paciente con dolor y sufrimiento” Rev Col Anest 1998:26:217
Uso de opioides en dolor: aspectos éticos
GRACIAS!!!