Post on 27-Sep-2018
IVRS Dra Daniela Ruiz Pediatría
Resfriado Común
• Enfermedad viral caracterizado por rinorrea y obstrucción nasal
• Síntomas sistémicos están ausentes o son leves
• Rinosinusitis (en vez de rinitis), porque hay afección de la mucosa de los SPN
Etiología
• Rinovirus + frecuente • Coronavirus • Virus Sincitial Respiratorio
• Metapneumovirus
• Influenza • Parainfluenza • Adenovirus • Enterovirus • Bocavirus
Epidemiología • Rinovirus
• Agosto-Octubre • Abril-Mayo
• Parainfluenza • Otoño
• VRS e Influenza • Diciembre a Abril
• Niños Pequeños • 6-8 /año • 10-15% 12/a • Disminuye con edad
• 2-3/año adulto
• En centro diurno aumenta 50%
Patogénesis
• Partículas pequeñas en aerosol
• Partículas grandes en aerosol
• Contacto directo
• Infección del epitelio nasal
• La inflamación puede obstruir el ostium sinusal o la trompa de Eustaquio predisponiendo a sinusitis bacteriana u otitis media
Clínica / Dx Diferencial • Incubación en 1-3d • Odinofagia o prurito en la garganta
• Rinorrea • Obstrucción nasal • Tos en 30% • Fiebre y Sx sistémicos
• Influenza, VRS, Adeno
• Dura 1sem 2sem 10%
• Rinitis Alérgica • Cuerpo extraño • Sinusitis • Streptococosis • Pertussis • Sífilis Congénita
Laboratorio / Tratamiento • No son Dx
• Frotis nasal Eos/PMN
• Cultivo, Ag, PCR, serologías NO!!!
• Cultivo Bacteriano x Strepto del Grupo A, B pertussis, Difteria
• SINTOMÁTICO • No antivirales • Oximetazolina, fenilefrina spray
• Antihistamínico IG 25-30% rinorrea
• Acetaminofen • Aspirina -> Sd Reye
• Influenza • Esteroides inh, broncodilatadores
• No codeina, Dextrometorfano
Complicaciones / Prevención
• OMA 5-30% • Sinusitis 5-13% • Exacerbaciones asmáticas
• Uso inapropiado de ATB
• NO existe • Inmunizaciones • NO vitC Echinacea • Uso de Mascarilla • Lavado de manos • Técnica de estornudos
FARINGITIS AGUDA FAA
Etiología • Adenovirus • Coronavirus • Enterovirus • Rinovirus • VRS • Epstein Barr • Herpes Simple • Metapneumovirus
• Strepto B-hemolítico del Grupo A
• SBHGC • A hemolyticum • F tularensis • Mycoplasma pneumoniae
• N gonorrhoeae • C diphteriae • H influenzae • S pneumoniae
Epidemiología / Patogénesis
• Poco frecuente antes de 2-3 años
• Pico edad escolar • Invierno • Compañeros de clase y hermanos
• GABHS coloniza faringe • Portador Asx o FAA
• Proteína M • Resistencia a Fagocitosis
• Inmunidad específica • Exotoxinas ABC
• Fiebre escarlatina
Clínica • Odinofagia y fiebre • Sin tos • Sx gastrointestinales • Cefalea • Faringe eritematosa • Hipertrofia amigdalina • Exudado amarillento, sangre
• PI: 2-5d • Petequias en paladar blando y faringe posterior
• Fiebre escarlatina • Palidez peribucal • Lengua aframbuesada • Rash papular
eritematoso como papel de lija
Exudado por SBHA
N Engl J Med, Vol. 344, No. 3, Jan 2001
Herpangina por Cocksackie
Engl J Med, Vol. 344, No. 3, Jan 2001
Dx Diferencial • Faringitis Viral • Adenovirus • Coxsackie • VEB • Herpes Simple • GCBHS • A haemolyticum • Gonococco
• Identificar GABHS • Cultivo es el gold standard
• Rapid test
Guía de manejo Características clínicas y epidemiológicas
No sugestivas de SBHA Sugestivas de SBHA
Cultivo faringe RADT
Antibioticoterapia
Tx sintomático
+ +
- -
Tonsilectomía
• Episodios recurrentes de FAA: -3 episodios/año por 3 años seguidos ó
-5 episodios/año por 2 años seguidos
OTITIS MEDIA AGUDA OMA
Generalidades
• Es una de las causas de infecciones más frecuentes
• Es la causa más frecuente de consulta pediátrica
• La razón más frecuente por la que los médicos prescriben antibióticos
En niños:
-Ángulo de entrada
-Longitud corta
-Tono disminuido
Patogénesis • Interacción entre la carga viral o bacteriana y la respuesta inmunológica del paciente.
• Mecanismos inmunológicos: -Anillo de Waldeyer (Nasofaringe) -Tejido adenoideo -Linfocitos que migran hacia la mucosa -IgA secretora e IgG2
Infección viral ↓
Congestión de la mucosa ↓
Disfunción de la trompa de Eustaquio ↓
Deterioro en - el aclaramiento
- regulación de presión ↓
Aspiración de patógenos desde la nasofaringe ↓
Respuesta inmunológica
Epidemiología • Es más común en niños de 6-36 meses. • Etiología: *Virales 30% *Bacterianas 70% -S. pneumoniae 33% -H. influenzae no tipificable 20% -M. catahrralis 6-10% -Otros: S. aureus, SGA *OMC: S. aureus, P. aeuruginosa
Factores relacionados
• Edad • Atopia • Inmunodeficiencias o anomalías craneofaciales • Efusión crónica del OM • Ausencia de lactancia materna • Biberón • Asistencia a guarderías • Fumado domiciliar • Hermanos menores de 8 años
The Lancet, Vol 363, Feb 2004
Definición de OMA 1. Historia de aparición reciente de signos y síntomas 2. Presencia de efusión del oído medio 3. Presencia de signos y síntomas de inflamación del
oído medio
Pediatrics, Vol 113, Nº 5, May 2004
Definición de OMA • Otalgia • Irritabilidad • Otorrea • Fiebre • Tos • Rinorrea • Estornudos • Hiporexia
• Abombamiento de la membrana timpánica
• Movilidad de la MT ausente o disminuida
• Opacidad de la MT • Nivel hidroaéreo detrás de la MT
• Otorrea
Oído normal Pediatrics in Review
Vol.25 No.6 Jun 2004
OMA: Etapa inicial
OMA
Definición de OMA Signos y síntomas de inflamación del OM
• Eritema de la membrana timpánica.
• Otalgia que interfiere con las actividades diarias del niño (a).
Eritema de la MT N Engl J Med - Vol. 347 No. 15 -Oct, 2002
Otitis Media con Efusión
• Puede -Acompañar IVRS viral -Preceder OMA -Ser secuela de OMA
• Clínico • Otoscopía neumática • Timpanometría • Reflectometría acústica
• Timpanocentesis→ Cultivo
Otitis Media con Efusión
Tratamiento
• Manejo del dolor • Observación en niños con OMA no complicada
• Antibioticoterapia • Tubos de timpanostomía
• La AAP recomienda un periodo de observación en niños con OMA no complicada, basado en: -Diagnóstico certero -Edad -Severidad de la enfermedad -Posibilidad de seguimiento
¿Quiénes NO deben esperar el periodo de observación?
• Niños menores de 6 meses ( 2 años???) • Temperatura mayor a 38.2 º C en las últimas 48 h • Síntomas persistentes por más de 48 horas • Apariencia tóxica • Condición crónica • Oído no intacto • Episodio de OMA en los últimos 3 meses • Infección coexistente • Dificultad para traslado • Cuidadores en desacuerdo
Tubos de timpanostomía
• Para OMC o recurrente: • 4 episodios en 6 a 12
meses • OME bilateral por más
de 3 meses • OME unilateral por más
de 6 meses
• Evitar los factores de riesgo modificables
• Vacuna antineumocóccica: 6% reducción
• Vacuna de Influenza
Complicaciones
• Perforación: 5% (la más frecuente) -Perforación persistente → ORL
• OME: -Si persiste >3 meses → Evaluación auditiva
• Mastoiditis: raro • Meningitis/Absceso cerebral • Bacteremia
SINUSITIS SPN
Senos paranasales
Neumatización de los SPN
• Etmoidales y maxilares: al nacimiento • Esfenoidales: 5 años • Frontales: 7-8 años
Sinusitis • SPN son un sitio frecuente de infección
• Causa frecuente de morbilidad
• Rara vez compromete la vida • Difícil diferenciar de IVRS viral o adenoiditis
• Las infecciones virales usualmente comprometen la nariz; las bacterianas es específica de sinusitis
• IVRS viral: 80% • 5-13% se
complican con sinusitis
• Alergia: 20%
Etiología
• S. pneumoniae: 30% • H. influenzae no tipificable: 20% • M. catarrhalis: 20% • S. aureus y anaerobios NO
Definiciones • Sinusitis aguda bacteriana: menos de 30 días • Sinusitis subaguda bacteriana: 30 a 90 días • Sinusitis aguda bacteriana recurrente: episodios
separados por al menos 10 días • Sinusitis crónica: más de 90 días • Sinusitis aguda bacteriana superimpuesta sobre sinusitis
crónica
Manifestaciones clínicas • Sospechar cuando una
IVRS se prolonga más de 5-7 días
• Fiebre * • Cefalea • Dolor local • Descarga nasal purulenta * • Mal olor
• Eritema de la mucosa nasal
• Dolor reproducible • Edema periorbitario
Transiluminación de SPN
• Controversial • Poco útil en < 10 años • En mayores de 10 años es útil en valoraciones absolutas
Radiografías de SPN
• No se utilizan de rutina • Su uso es controversial • NO en menores de 6 años con clínica • Utilidad para descartar ??? • Indicaciones -Confirmación de la sospecha clínica -Niños que no mejoran o empeoran
TAC de SPN
• Reservado para los casos en que se planee intervención quirúrgica
Antibioticoterapia • SIEMPRE recomendada • Cursos de 10, 14, 21 o 28 días • En general, se recomienda dar tratamiento hasta que los
síntomas desaparezcan más 7 días ( Usualmente 10 días)
Tratamiento Qx / OTROS
• Sinusitis crónica • Complicaciones graves • Fibrosis quística
• Irrigación con Sln Salina • Descongestionantes tópicos o sistémicos
• Antihistaminicos • Corticosteroides intranasales
• Aspiración de SPN
Complicaciones • Celulitis periorbitaria • Absceso subperióstico • Trombosis del seno cavernoso • Empiema epidural • Absceso cerebral • Meningitis • Osteomielitis • Neuritis óptica
BRONQUIOLITIS BQL
Generalidades
AAP Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Pediatrics. 2006; 118 (4): 1774
• Síndrome clínico que ocurre en niños menores de 2 años caracterizado por síntomas respiratorios superiores seguidos por infección respiratoria inferior con inflamación; que resulta en sibilancias y roncus. Típicamente causada por un patógeno viral
• Sibilancias recurrentes inducidas por virus Vs crisis de asma desencadenada por virus
• Primer episodio de sibilacias en un niño menor de 12-24 meses con hallazgos físicos de infección respiratoria inferior y sin otra explicación para las sibilancias
• Virus infecta las células epiteliales bronquiales terminales • Inflamación y daño directo
• Edema, moco excesivo, células epiteliales desprendidas • Obstrucción de la VA pequeña • Atelectasias
• 18-24h post exposición • Necrosis celular, disrupción ciliar,
infiltrado linfocítico peribronquial
• Virus Respiratorio Sincitial • Rhinovirus • Parainfluenza 3 (1-2 CROUP) • Metapneumovirus • Influenza • Adenovirus (BQL obliterans) • Coronavirus • Bocavirus
Patogenesis Microbiología
• Prematuridad <37 sem • Menor de 12 sem • Enfermedad pulmonar crónica
• Displasia broncopulmonar • Defectos anatómicos y
congénitos de la VA • Cardiopatía congénita • Inmunodeficiencia • Enfermedad Neurológica Fumado pasivo, hacinamiento, guarderías, hermanos mayores, altitud >2500m
• Aumento del Esfuerzo Respiratorio • Taquipnea • Aleteo nasal • Retracciones intercostales,
subcostales, supraesternales • Hipoxemia • Apnea • Fallo ventilatorio agudo
Factores de Riesgo Severidad
AAP SUBCOMMITTEE ON DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF BRONCHIOLITIS. PEDIATRICS. 2006; 118 (4): 1774
• Consulta 3-6d post inicio de Sx
• Congestion nasal, rinorrea y tos
• Fiebre <38.3ºC • Leve distress respiratorio • Sibilancias espiratorias,
roncus • Fase espiratoria prolongada • Hiperexpansión AP,
hiperresonancia
• Conjuntivitis, faringitis u OMA • Cianosis, mala perfusión
distal • Sibilancias no audibles* • Bacteremia o meningitis
1-2% • ITU 1-5%
Clínica
• Duración depende de edad, severidad, condiciones asociadas y agente causal
• IVRS -> IVRI 1-3d -> pico al 5-7d -> resuelve gradualmente
• Prom: 12d, 20% con 3sem, 10% 4sem
• Prom EIH: 3-4d
• Deshidratación • Apnea 1.2-23.8% • Fallo ventilatorio 14%
• Si riesgo 7% • CC, DBP, ID 19-37% • <6sem 29%
Curso clínico Complicaciones
• CLINICO • Rx no de rutina • Estudios virológicos*
• IFV • Test rápido de Ag • PCR
• Neonatos? • Tamizaje de sepsis
• Hemograma • Gases arteriales
• Asma o sibilancias recurrentes desencadenadas por virus
• Neumonía bacteriana • Enfermedad pulmonar crónica • Mycoplasma, Clamydia, TB • Aspiración de cuerpo extraño • Neumonía por aspiración • Cardiopatía congénita • Insuficiencia Cardiaca Congestiva • Anillo Vascular • Fístula Traqueoesofágica • Fibrosis Quística • RGE, Quiste broncogénico • Masa mediastinal, Reacción alérgica
Dx lab Dx diferencial
• Apariencia tóxica, pobre succión, letargia, deshidratación
• Distress Moderado o Severo • >70 rpm • Apnea, disnea, cianosis
• Hipoxemia con o sin hipercapnia
• Incapacidad de los padres para cuidarle en el hogar
• Posicion confortable • Oxigeno suplemenario • Monitor no invasivo (Apneas,
SaO2) • Alimentacion por SNG/
liquidos IV • Nebulizaciones • Fisioterapia/humedad
ambiental (no suelen ayudar) • 5% niño requeriran manejo
UCI
Hospitalización Manejo
• El pronostico general es muy bueno • HRB (hiperreactividad bronquial)
demostrada a metacolina / histamina
• Episodios recurrentes de sibilancias
• Alteraciones de la PFP • Hipoxemia sostenida • BQL obliterante (complicación
relacionada con adenovirus, CRONICO)
• Mortalidad <1%.
• Bajo peso al nacer • Bajo apgar a los 5 min. • Orden de nacimiento • Edad de la madre • Escolaridad materna • Fumado materno
durante embarazo
Secuelas post-BQL Riesgo de muerte Lactantes
• Prueba terapéutica con broncodilatadores inhalados (albuterol o epi) en niños con distress moderado o severo Grado2B
• No usar broncodilatadores orales Grado1A
• No usar esteroides sistémicos de rutina en primer episodio de BQL en niños sin APP
• No usar terapia con broncodilatadores y esteoides Grado 2B
• No utilizar ATB de rutina Grado 1B
• No usar de rutina Heliox ni solución hipertónica
• Criterios de egreso: • FR <70rpm • Estabilidad clínica sin
necesidad de O2 • Buena tolerancia oral • Educación a la familia
Tratamiento
SINDROME CROUPAL LTB Croup
Generalidades • Engloba ciertas entidades que se manifiestan en una manera particular
• Comprenden un sgemento especifico de la via aerea
• Estridor: el sonido del aire que se escuha inspiratoriamente cuando hay estrechaamiento de la via aerea.
• Definición: • Un sindrome que
comprende un grupo de estados infecciosos e inflamatorios de la laringe, caracterizados por estridor, disfonia, tos y signos de dificultad respiratoria
Clínica / Etiología • Dificultad respiratoria de intensidad variable
• Obstrucion laringea • Curso clinico impredecible
• Repercusiones laringeas
• Parainfluenza 1,2,3 • Adenovirus • VRS • Influenza A y B • Sarampión
• Congénitas • Neurológicas • Tumorales • Metabólicas
Laringotraqueobronquitis – Croup • Entidad más común • Progresión lenta • Precedida VRS
• Febrícula • Tos Perruna • Estridor inspiratorio
• Dx clínico • Rx imagen en reloj de arena
• Hemograma • GA
Tratamiento Ambulatorio
• Esteroides: nebulizados, VO, IM
• Dexametasona 0.6mg/Kg • Max 10mg
• Mantener adecuada nutrición
• Ambiente humedo y tranquilo
• Enseñar a padres signos de alarma: tos es mas fuerte, no para, difucultad para respirar
Tratamiento Croup Moderado • Oxígeno
• Dexametasona IM
• Epinefrina nebulizada
• Casos graves requieren hospitalización
• Líquidos IV
Epiglotitis • Celulitis de la epiglotis y de las estructuras de soporte
• Evolución rápida y severa
• Inflamación subglótica • 3 – 7 años • HiB, SBH, Staph, Pneumococo
• Foco nasofaríngeo • Curso < 24h
• Fiebre alta, salivación, incapacidad para hablar y deglutir, protrusion de la lengua hacia adelante e hipertextensión del cuello.
• El niño no tose • Pueso asociar trastornos acido-base e hipoxemia severa
• Atelectasias, BN y edema pulmonar
• Epiglotis en frambuesa • No se debe examinar la orofaringe
Epiglotitis • No se debe demorar el dx ni el tx por falta de Rx lateral de cuello
• Trasladado sin demora a SOP
• Rx un aumento de tamaño excesivo de la epiglotis “Imagen en dedo de guante”
• Tratamiento • Debe instaurarse en
forma urgente, con adecuado manejo de la VAS.
• Tubo endotraqueal a todo paciente (¿?)
• Cefotaxime • Esteroides / epinefrina
racemica: ambos ayudan a reducir el edema
Traqueitis Bacteriana • Infección traqueal producida por S.aureus o H.influenzae y que se caracteria por la presencia de abundantes membranas de pus en la vía aérea
• Evolucion en días • Grupo etario: escolares y adolescentes
• Cínica: tos perruna, estridor, fiebre alta
• • Tratamiento:
• Intubación endotraqual mientras dure el periodo supurativo.
• Cefotaxime.
Dx Diferencial / Complicaciones • Aspiración de cuerpo extraño
• Otras infecciones (difteria, neumonia)
• Malformaciones congénitas
• Edema angioneurótico • Absceso retrofaríngeo • Lesiones adquiridas • Compresión de vía aérea
• Extensión a vías aéreas inferiores
• Adenitis • Otitis • Cuadros bronquiales recurrentes
! LTB$ TRAQUEITIS$ EPIGLOTITIS$Etiología! Virus!Respiratorios! Virus!y!Bacterias! HiB!Edad! 3m83ª! 3m85ª! 2ª!87ª!Inicio!Cx! Variable! Gradual! Rápido!Fiebre! Variable! Variable! Alta!Tos!perruna! Si! Si! No!Disfagia! No! No! Si!Obstrucción! Progresión!variable! Progresion!variable! Rapida!Leucocitosis! Elevacion!leve! Posible!bandemia! Bandemia!Rx! Estrechamiento!
Subglotico!Estrechamiento!
Subglotico!Edema!Epiglotis!
GRACIAS!!!