Post on 02-Feb-2016
KEBIJAKAN TERKINI IMPLEMENTASIJAMINAN KESEHATAN NASIONAL
UNTUK LAYANAN PRIMER
JAMINANKESEHATANNASIONAL
JAMINAN
KESEHATANNASIONAL
12/16/2013 1samSUL ARIfin,dr,MARS PELANTIKAN PDUITUBAN
Dr Samsul Arifin,MARSKetua Umum PDUI Cabang Jawa Timur
SISTEMATIKA PENYAJIAN
1. Disain implementasi JKN2. Sistem pembayaran dan Tarif Layanan primer3. Sistem Kredensialing Fasilitas Kesehatan4. Penilaian Performance pelayanan Fasilitas
Kesehatan Layanan Primer5. Peran Asosiasi Faskes Layanan Primer dalam
negoisasi tarif dengan BPJS Kesehatan
12/16/2013 2samSUL ARIfin,dr,MARS PELANTIKAN PDUITUBAN
1. DISAIN IMPLEMENTASI JKN
JAMINANKESEHATANNASIONAL
3
12/16/2013 3samSUL ARIfin,dr,MARS PELANTIKAN PDUITUBAN
DASAR HUKUM
UUD 1945 pasal 28 H ayat (1), (2), (3)UUD 1945 pasal 34 ayat (1), (2)Undang-Undang No 40 tahun 2004 ttg SJSNUndang-Undang No 24 tahun 2011 ttg BPJSPP No 101/2012 ttg PBIPerpres No 12/2013 ttg Jaminan KesehatanPeraturan dan Ketentuan lainnya ada 14produk regulasi
12/16/2013 4samSUL ARIfin,dr,MARS PELANTIKAN PDUITUBAN
KONDISI CAKUPAN JAMINAN KESEHATANSAAT INI 72% (> 176 JUTA JIWA)
36.328
512/16/2013 5samSUL ARIfin,dr,MARS PELANTIKAN PDUI
TUBAN
Ken
dali
Bia
ya&
kual
itas
Yan
kes
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
BPJS Kesehatan
Regulator
Peserta JKN FasilitasKesehatan
Memberi Pelayanan
Mencari Pelayanan
Sistem Rujukan
Pemerintah
Regulasi Sistem PelayananKesehatan (rujukan, dll)
Regulasi (standarisasi)Kualitas Yankes, Nakes,
Obat, Alkes
Regulasi, iuran, TarifPelayanan Kesehatan,
Pembayar tunggal, regulasi, kesetaraan
12/16/2013 6samSUL ARIfin,dr,MARS PELANTIKAN PDUITUBAN
JAMINAN KESEHATAN DISELENGGARAKAN BERDASARKANMEKANISME ASURANSI SOSIAL DAN EQUITAS (UU SJSN)
7
Akuntabilitas
Pengelolaan danauntuk
kepentinganpeserta
Portabili
tas
JAMINANKESEHATANNASIONAL
Kehati-hatian
Kegotongroyongan
Keterbukaan
PesertaWajib
Nirlaba
ASURANSISOSIAL
Danaamanat
12/16/2013 7samSUL ARIfin,dr,MARS PELANTIKAN PDUITUBAN
KEPESERTAAN
Peserta
Penerima upah
IURAN
Pekerja &Pemberi Kerja
JAMINANKESEHATANNASIONAL
WAJIB Non PenerimaUpah
Kelompok/Keluarga/Individu
PBI Pemerintah
8
12/16/2013 8samSUL ARIfin,dr,MARS PELANTIKAN PDUITUBAN
Pengaturan Jaminan KesehatanDalam SJSN
UU SJSN Pasal 191. Jaminan kesehatan
diselenggarakan secara nasionalberdasarkan prinsip asuransisosial dan prinsip ekuitas.
2. Jaminan kesehatandiselenggarakan dengan tujuanmenjamin agar pesertamemperoleh manfaatpemeliharaan kesehatan danperlindungan dalam memenuhikebutuhan dasar kesehatan.
Penjelasan UU SJSNAyat (1)
Prinsip asuransi sosial meliputi :a. kegotong-royongan antara yang kaya
dan miskin, yang sehat dan sakit, yang tuadan muda, dan yang berisiko tinggi danrendah;
b. kepesertaan yang bersifat wajib dan tidakselektif;
c. iuran berdasarkan persentaseupah/penghasilan;
d. bersifat nirlaba.e. Prinsip ekuitas yaitu kesamaan dalam
memperoleh pelayanan sesuai dengankebutuhan medisnya yang tidakterikat dengan besaran iuran yang telahdibayarkannya.
12/16/2013 9samSUL ARIfin,dr,MARS PELANTIKAN PDUITUBAN
Garis Besar Paket Manfaat JK-Nasional
UU SJSN Pasal 221. Manfaat jaminan kesehatan bersifat pelayanan
perseorangan berupa pelayanan kesehatan yangmencakup pelayanan promotif, preventif,kuratif dan rehabilitatif, termasuk obat danbahan medis habis pakai yang diperlukan.
2. Untuk jenis pelayanan yang dapat menimbulkanpenyalahgunaan pelayanan, peserta dikenakanurun biaya.
12/16/2013 10samSUL ARIfin,dr,MARS PELANTIKAN PDUITUBAN
PAKET MANFAAT JKNPELAYANAN KESEHATAN YG DIJAMIN
1. Pelayanan kesehatan pada Faskes Tingkat 12. Pelayanan kesehatan pada Faskes lanjutan
a.b.c.d.e.f.g.h.
i.
j.k.
l.
Pelayanan yang tidak di jamin :a) Pelayanan yg tidak sesuai prosedurb) Pelayanan yang dilakukan di Faskes yang tidak
bekerja samac) Pelayanan yang sudah dijamin JKKd) Pelayanan dengan tujuan estetike) Pelayanan untuk Infertilityf) Pelayanan untuk Ortodensi /Meratakan gigig) Pelayanan ketergantungan obat /alkoholh) Gangguan akibat menyakiti diri sendirii) Pengobatan Komplementer,Alternatif,
Tradisionil,Alkon,Kosmetik, Makananbayi,susu,Perbekalan Kesehatan Rumah tangga
j) Pelayanan akibat Bencana ,KLB12/16/2013 11samSUL ARIfin,dr,MARS PELANTIKAN PDUI
TUBAN
FASILITAS KESEHATAN PADA JKN (1/2)
Faskes yg digunakan pd JKN 1 Januari 2014adalah yang sekarang melayani:• Jamkesmas• JPK Jamsostek• TNI Polri• Askes PNS
Faskes sesuai kebutuhan melalui:
• Perjanjian Kerja Sama12
Perjanjian Kerja Sama (PKS)
FASILITAS KESEHATAN PADA JKN (2/2)
Fasilitas Kesehatan tkPrimer/Pertama:
• Puskesmas : 9.599• Klinik Pratama : 6.250• RS Pratama/Bergerak: 24• Praktek Mandiri -
Dokter : 22.556Dokter Gigi: 3.418Bidan : 126.276
• Bidan & Perawat dengankewenangan di daerahtertentu.
Fasilitas Kesehatan tkLanjutan/Rujukan:
• Rumah Sakit Umum: 1.687• Rumah Sakit Khusus: 492• Klinik Spesialis: 1.649• Balai Kesehatan: 600
13
JENIS FASKESPRIMER
BEKERJASAMADGN ASKES
JUMLAH FASKESPRIMER YG ADA
& BLMBEKERJASAMA
DGN ASKES
FASKES PRIMERYG POTENSIALBEKERJASAMA
DI THN 2014
PUSKESMAS 9.599 0 9.599
KLINIK/DR/DRG/SWAST
A3.132 26.998 30.130
TOTAL 12.731 26.998 39.729
JUMLAH FASKES PRIMER YANGBEKERJASAMA DENGAN PT. ASKES
14
2. SISTEM PEMBAYARAN DAN TARIFLAYANAN PRIMER
JAMINANKESEHATANNASIONAL
13
12/16/2013 15samSUL ARIfin,dr,MARS PELANTIKAN PDUITUBAN
FASILITAS KESEHATAN DAN POLAPEMBAYARAN JKN
Faskes Primer(Puskesmas, Dokter Praktek,
Bidan Praktek, Klinik Pratama,RS Pratama)
1. Kapitasi
2. Cara pembayaranlain (non kapitasi)
FaskesLanjutan
3.Ina-CBG’s
12/16/2013 16samSUL ARIfin,dr,MARS PELANTIKAN PDUITUBAN
1. Perpres No 12 tahun 2013 Pasal 37 tentang JaminanKesehatan
DASAR HUKUMPOLA PEMBAYARAN FASKES DALAM JKN
2. Perpres No 12 tahun 2013 tentang JaminanKesehatan Pasal 39
12/16/2013 17samSUL ARIfin,dr,MARS PELANTIKAN PDUITUBAN
METODE PEMBAYARAN DALAM JAMINAN KESEHATAN
Retrospective PaymentPayment are made or agreed upon after
provision of services Fee-for-service Payment per itemised bill Payment per diem
Prospective PaymentPayment are made or agreed upon in
advance before provision of services Case-mix payment/case based payment Capitation payment Global budget
12/16/2013 18samSUL ARIfin,dr,MARS PELANTIKAN PDUITUBAN
Iuran JKN (Perubahan Perpres 12/2013)
PESERTA BENTUK IURAN BESARAN IURAN KETPBI NILAI NOMINAL
(per jiwa)Rp. 19.225,- Ranap kelas 3
Pasal 16A, 23
PNS/TNI/POLRI/PENSIUN
5%(per keluarga )
2% dari pekerja3% dari pemberi kerja
Ranap kelas 1, kelas 2Pasal 16B, 23
PEKERJAPENERIMAUPAH SELAINPNS DLL
4,5 % (perkeluarga)
Dan
5% (per keluarga)
s/d 30 Juni 2015:0,5% dari pekerja
4% dari pemberi kerja
mulai 1 Juli 2015:1% dari pekerja
4% dari pemberi kerja
Ranap kelas 1, kelas 2Pasal 16C, 23
PEKERJA BUKANPENERIMAUPAH danBUKAN PEKERJA
NILAI NOMINAL(per jiwa)
1. Rp 25,500,-2. Rp 42,500,-3. Rp 59,500,-
1. Ranap kelas 32. Ranap kelas 23. Ranap kelas 1Pasal 16F, 23
19
BESARAN IURAN PBI 2014SASARAN PBI SUMBER
PEMBIAYAANBESARANIURAN PBI
(Rp)
KEBUTUHANANGGARAN
(Rp)
Masyarakatmiskin & tidakmampu sejumlah86,4 juta jiwa
APBN 19.225/ jiwa/bulan
19,93 T/tahun
20
TARIF KAPITASI
NO JENIS FASILITASKESEHATAN TK
PERTAMA
KAPITASIRp
1 Puskesmas 3000 – 6000
2 RS Pratama/KlinikPratama/DokterPraktek
8.000 – 10.000
3 Dokter Gigi Praktek 2.000
TARIF RAWAT INAP FASKES TK I
NO JENIS FASILITASKESEHATAN
TARIF
1 Puskesmas 100.000
2 RS Pratama 100.000
TARIF PELAYANAN KEBIDANAN DAN NEONATUS
NO PELAYANAN KESEHATAN TARIF
1 Pemeriksaan ANC 25.000
2 Persalinan Normal 600.000
3 Penanganan perdarahan paska keguguran,persalinan pervaginam dg tindakan emerg dsr
750.000
4 Pemeriksaan PNC/neonatus 25.0005 Pelayanan tindakan paska persalinan (mis placenta
manual)175.000
6 Pelayanan pra rujukan pd komplikasi kebidanan &neonatal
125.000
7 Pelayanan KB pemasangan IUD/Implant dan Suntik 100.00015.000
8 Penanganan komplikasi KB paska persalinan 125.000
KELOMPOK KELAS RS TARIF INA-CBG’S
1. RS kelas A2. RS kelas B3. RS kelas C4. RS kelas D5. RSU Rujukan Nasional6. RSK Rujukan Nasional
Tarif RS Swasta = Tarif RS Pemerintah
Perawatan kelas 1, 2 dan 3Kenaikan kelas 3 ke 2: 20%Kenaikan kelas 3 ke 1: 40 %
KELAS KENAIKANKELAS A 29,66%KELAS B 37,62%KELAS C 53.92%KELAS D 53.19%
TARIF KELOMPOK KELAS RAWAT INAPPADA TARIF INA-CBG’S
3. SISTEM KREDENSIALING FASILITASKESEHATAN LAYANAN PRIMER DALAM
JKN
JAMINANKESEHATANNASIONAL
30
12/16/2013 26samSUL ARIfin,dr,MARS PELANTIKAN PDUITUBAN
TAHAPAN PENYIAPAN DAN PENETAPANFASILITAS KESEHATAN JKN
12/16/2013 27samSUL ARIfin,dr,MARS PELANTIKAN PDUITUBAN
BEBERAPA PENGERTIAN KREDENSIALING
• Adalah peninjauan dan penyimpanan data-data faskesberkaitan dngn pelayanan profesinya yang mencakuplisensi, riwayat malpraktek, analisa pola praktek dansertifikasi.
• Adalah suatu kegiatan dari Badan PenyelenggaraJaminan Kesehatan untuk melakukan kualifikasi faskes
• Adalah proses evaluasi untuk menyetujui ataumenolak faskes apakah dapat diikat dalam kerjasamadengan Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan yangpenilaiannya didasarkan pada aspek administrasi danteknis pelayanan
12/16/2013 28samSUL ARIfin,dr,MARS PELANTIKAN PDUITUBAN
MANFAAT KREDENSIALING
1. Menghindari masuknya atau diterimanyafasilitas kesehatan yang tidak bermutu &tidak memenuhi standar
2. Mendukung pemberian pelayanankesehatan yang bermutu bagi peserta JKN
3. Mendukung persyaratan legal4. Mendorong kompetisi antar faskes untuk
menjadi provider JKN
12/16/2013 29samSUL ARIfin,dr,MARS PELANTIKAN PDUITUBAN
KREDENSIALING DALAM JKN
1. Kredensialing dilakukan oleh BPJS kesehatanberdasarkan pengaturan dalam PermenkesPelayanan Kesehatan
2. Untuk pelaksanaan awal Januari 2014,fasilitas kesehatan yang sudah menjadifaskes Jamkesmas, JPK Jamsostek, AskesPNS dan TNI Polri otomatis menjadifaskes BPJS Kesehatan
3. Bagi faskes yang akan bekerjasama denganBPJS dilakukan kredensialing
12/16/2013 30samSUL ARIfin,dr,MARS PELANTIKAN PDUITUBAN
KREDENSIALING FASILITAS LANJUTANKLINIK UTAMA
Syarat-syarat yang harus dipenuhi:• Surat Ijin Operasional;• Surat Ijin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang
berpraktik;• Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan;• perjanjian kerja sama dengan laboratorium,
radiologi, dan jejaring lain jika diperlukan; dan• Surat Pernyataan Kesediaan mematuhi ketentuan
yang terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional.
12/16/2013 31samSUL ARIfin,dr,MARS PELANTIKAN PDUITUBAN
KREDENSIALING FASILITAS LANJUTANRUMAH SAKIT
Syarat-syarat yang harus dipenuhi:• Surat Ijin Operasional;• Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit;• Surat Ijin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang
berpraktik;• Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan;• perjanjian kerja sama dengan jejaring, jika diperlukan;• sertifikat akreditasi; dan• surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang
terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional.
12/16/2013 32samSUL ARIfin,dr,MARS PELANTIKAN PDUITUBAN
4. PENILAIAN PERFORMANCEPELAYANAN RS
JAMINANKESEHATANNASIONAL
37
12/16/2013 33samSUL ARIfin,dr,MARS PELANTIKAN PDUITUBAN
PENILAIAN MUTU PELAYANANInput Proses Out Put
Aspek administrasi (perizinan,akreditasi, SPO rujukan dankonsultasi, SPO pelayanan,SPO Jaminan mutu,akreditasi, dll)
Jenis pelayanan Aspek sarana dan prasarana• Aspek Ketenagaan Aspek Peralatan Jenis Pelayanan Sarana penunjang meliputi
sarana penunjang medik dannon medik.
Upaya keselamatan pasien(patient safety)
Sistem informasi dankomunikasi
Pelaksanaan standarpelayanan
Pelaksanaan kompetensidan etika profesi
Pelaksanaan rujukanberjenjang
Pelaksanaan manajemenmutu
Pelaksanaan kendalibiaya
Penanganan keluhansedini mungkin
Penerapan keselamatanpasien (Patient safety)
Terselenggaranya pelayanan sesuaistandar (PNPK, SPO PelayananMedik, kompetensi, etika profesi,patient safety, dll)
Terselenggaranya sistem rujukan(penapisan rujukan dan kendalibiaya)
Terselenggaranya manajemenmutu
Terselenggaranya rekam medik Tertanganinya keluhan dan tuntas Terjalinnya komunikasi yang baik
dengan pasien Pencatatan dan pelaporan (kasus
penyakit, kasus rujukan,pemakaian dan penggunaan obat,dll)
AKREDITASI LAYANAN PRIMERMULAI TAHUN 2014
PENILAIAN PERFORMANCEFASKES PELAYANAN PRIMER
1. Ditentukan oleh BPJS ? Dinkes ? Asosiasi FaskesLayanan Primer ?
2. Penilaian AKREDITASI ?
3. Penilaian lainnya
12/16/2013 35samSUL ARIfin,dr,MARS PELANTIKAN PDUITUBAN
PENILAIAN PERFORMANCE PELAYANAN RS
1. Penilaian akreditasi (KARS, JCI)
2. Penilaian ISO
3. Penilaian lainnya
12/16/2013 36samSUL ARIfin,dr,MARS PELANTIKAN PDUITUBAN
1) Untuk Peningkatan mutu pelayanan RS wajibdiakreditasi minimal 3 tahun sekali
2) Akreditasi RS yg dimaksud dilakukan oleh lembagaindependen dr dalam/luar negeri berdasarkan standarakreditasi yg berlaku
3) Lembaga independen sbgmana dimaksud pd ayat (2)ditetapkan oleh Menteri
4) Ketentuan mengenai akreditasi RS dimaksud diaturdgn Peraturan Menteri
12/16/2013 37samSUL ARIfin,dr,MARS PELANTIKAN PDUITUBAN
Pasal 3 :Ayat 3 RS wajib mengikuti akreditasi nasionalAyat 5 RS yg akan mengikuti akreditasi
internasional harus sudahmendapatkan status akreditasi nasional
Ayat 7 RS terbaru yang telah memperoleh izinoperasional & beroperasi minimal 2tahun wajib mengajukanpermohonan akreditasi
12/16/2013 38samSUL ARIfin,dr,MARS PELANTIKAN PDUITUBAN
JAMINANKESEHATANNASIONAL
41
AKREDITASI RSDALAM PELAKSANAAN JKN
OPTIMALISASI AKREDITASI RS
SEBAGAI SALAH SATU KRITERIA DALAM KREDENSIALING UNTUKMEMILIH DAN MENETAPKAN FASKES YANG BEKERJASAMA
DENGAN BPJS KESEHATAN
12/16/2013 39samSUL ARIfin,dr,MARS PELANTIKAN PDUITUBAN
5. PERAN FASKES PRIMER DALAMNEGOSIASI TARIF DENGAN BPJS KESEHATAN
JAMINANKESEHATANNASIONAL
42
12/16/2013 40samSUL ARIfin,dr,MARS PELANTIKAN PDUITUBAN
JAMINANKESEHATANNASIONAL
43
PEMBAYARAN FASILITAS KESEHATAN(Amanat Perpres N0 12/2013 ttg JK)
BESARAN PEMBAYARAN KPD FASKES DITENTUKANBERDASARKAN KESEPAKATAN BPJS KES DGN ASOSIASI FASKES DI
WILAYAH TSB DGN MENGACU PD STANDAR TARIF YGDITETAPKAN OLEH MENTERI
DALAM HAL TDK ADA KESEPAKATAN ATAS BESARANPEMBAYARAN, MENTERI MEMUTUSKAN BESARAN PEMBAYARAN
ATAS PROGRAM JAMINAN KESEHATAN YG DIBERIKAN
ASOSIASI FASKES DITETAPKAN OLEH MENTERI
12/16/2013 41samSUL ARIfin,dr,MARS PELANTIKAN PDUITUBAN
JAMINANKESEHATANNASIONAL
44
PROSES MENCAPAI KESEPAKATAN TARIF
KEMENKES MENETAPKAN STANDAR TARIF
NEGOSIASI BPJS KESEHATAN – ASOSIASI FASKESWILAYAH
KESEPAKATAN TARIF YANG AKAN DIBAYARKAN
12/16/2013 42samSUL ARIfin,dr,MARS PELANTIKAN PDUITUBAN
PERAN PERSI SEBAGAI ASOSIASI FASKESDLM PENERAPAN TARIF JKN
• TURUT TERLIBAT DALAM PENYUSUNAN TARIF• BERFUNGSI MEWAKILI RS UNTUK MELAKUKAN
NEGOSIASI TARIF DGN BPJS KES TARIFREGIONAL
• MENYEPAKATI HASIL NEGOSIASI TARIF DNGBPJS KESEHATAN
• TURUT MEMONITOR IMPLEMENTASI TARIF RSDALAM JKN
12/16/2013 43samSUL ARIfin,dr,MARS PELANTIKAN PDUITUBAN
BAGAIMANA PERAN ASOSIASI FASKES PRIMERSEBAGAI ASOSIASI FASKES DALAM
PENERAPAN TARIF JKN
?
12/16/2013 44samSUL ARIfin,dr,MARS PELANTIKAN PDUITUBAN
JAMINANKESEHATANNASIONAL
TERIMA KASIH46
12/16/2013 45samSUL ARIfin,dr,MARS PELANTIKAN PDUITUBAN