Dr. Namık Kemal EryolErciyes Üniversitesi

Yeni MI/USAP değilGeçmişte MI/USAP geçiren

Stabil anjina (+)

Kronik Stabil KAH

Troponin (-)

Akut bir olay Ø

Stabil anjina (+)

Kronik İskemik Kalp hastalığı (Hurst) veya

Kronik Koroner Kalp hastalığı (Braunwald)

Önceden akut koroner olay yaşamış veya İKH’nın stabil şekilde ortaya

çıktığı hastalar

Kronik Koroner Arter Hastalığı

Silent Myocardial ischemia

Cardiac Syndrome X

İskemik Kardiyomiyopati

Stable AnginaStable Angina

“En azından 2 aydır stabil kalmış olan”The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine.

A. John Camm, Patrick W. Serruys; 2006

Eurpean Heart Journal 2005;26:1169-1179

Koroner Arteriosklerozun Tipik Progresyonu

Hatırlatma

Stabil Anjina

Efor veya emosyonel stres neticesi gelişen

5-15’ içinde istirahat veya nitrogliserin ile…

Unstabil Anjina

[en azından aşağıdaki 3 özelikten biri mevcut ]

Genellikle 20’ > süren ve istirahatta…

Yeni başlamış (1 ay içinde)

Kreşendo paterni

Tipik AnjinaKarekteristik nitelik ve süresiyle, substernal göğüs rahatsızlığıEkzersiz ve emosy.stresle provake edilirseİstirahat ve nitrogliserin ile geçerse

Atipik anjinaİkisi mevcutsa

Nonkardiyak göğüs ağrısıHiç veya biri varsa

Yaş erkek kadın erkek kadın erkek kadın

40-49 13 3 51 22 87 55

50-59 20 7 65 31 93 73

60-69 27 14 72 51 94 86

Nonanjinal göğüs ağrısı

Atipik Anjina Tipik anjina

Gibbons et al. JACC 2002;41:160-68

“CCSC” sınıflaması (Stabil Anjinanın şiddetini değerlendirme)

Sınıf 1 Olağan fiziksel aktivitelerde anjina yok

Sınıf 2 Olağan fiziksel aktivitelerde hafif kısıtlanma

Sınıf 3 Olağan fiziksel aktivitelerde belirgin kısıtlanma

Sınıf 4 Semptomsuz bir fiziksel aktivite yapılamaz

• İstirahatte ciddi LV Disf. (LVEF<0.35)

• Stres Ekokardiyografi

– Düşük doz dobutamin (< 10 mg/kg/dak) ile /düşük

kalp hızında (<120 atım/dak) ekokardiyografik

duvar hareket anormalliğinin gelişimi (> 2 segm.)

Noninvasiv risk sınıflandırması

Yüksek Risk (Yıllık mortalite hızı>%3)

Ekzersiz ECG

Eksersizle ciddi LV Disf. (LVEF<0.35)

Duke treadmil skoru (score<-11)

DTS= ekzersiz süresi (dak)- (ST depresyonu (mm)X5)-(Anjina indexi X 4)

0: anjina yok; 1:sınırlayıcı anjina ; 2: testi durdurtan anjina

Duke score > 5 yıllık mortalite hızı % 0.25

Duke score < -11 yıllık mortalite hızı % 5

Mark DB,et al. NEJM 1991;325:849-853.

Noninvasiv risk sınıflandırması

Yüksek Risk (Yıllık mortalite hızı>%3)

• Sintigrafi

• Stresle oluşan geniş perfüzyon defekti (anterior) veya

orta büyüklükte multipl perfüzyon defekti

• Artmış AC “uptake” (thallium-201) veya LV dilatasyonu

ile birlikte stres nedenli orta/geniş perfüzyon

defekti

Noninvasiv risk sınıflandırması

Yüksek Risk (Yıllık mortalite hızı>%3)

Kimlere Anjiografi ?

Class I

1) Medikal tedaviye refrakter stabil anjina (CCS 3-4)

2) Anjina derecesine bakmaksızın, noninvaziv testlerde yüksek risk (+),

3) Ciddi ventriküler aritmi veya AKÖ’ye maruz kalmış,…

4) KKY ile birlikte anjinası olan hastalar

5) Ciddi KAH olma ihtimali yüksek hastalar

6) Önceden PCI veya CABG yapılanlarda anjina nüksü

The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine.A. John Camm, Patrick W. Serruys; 2006

Anjiografi

Sınıf III

1) Medikal tedaviye cevap veren ve non invasiv

testlerde iskemi saptanmayan “CCS”sınıf 1 veya 2

anjinalı hastalar

2) Non invasiv testlerde iskemi saptanmayan

asemptomatik, düşük riskli hastalar

3) Revaskülarizasyonu kabul etmeyen hastalar

The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine.A. John Camm, Patrick W. Serruys; 2006

X

Anjiografiden PKG’e geçiş

Darlık, kritik.

Hadi açalım…

Tip C lezyon özellikleri

• Diffüz (> 2 cm)

• Total oklüzyon (>3 ay) ve/veya“bridging” kolleteral

• Aşırı kıvrımlı proksimal segment

• Aşırı açılı segmentler (>900)

• Büyük yan dalları koruyamama

• “Friable” lezyonlu dejenere ven grefti

Yüksek riskli Lezyonlar

Tip I lezyon (Yüksek başarı, düşük risk)

(1) C lezyon kriterleri Ø(2) Açık

Tip II lezyonTip III LezyonTip IV lezyon(Düşük başarı, yüksek risk)

(1) C lezyon kriterlerinden biri var(2) Kapalı

SCAI sınıflandırması

Am J Cardiol 2003;92:389-94Am J Cardiol 2000;85:1179-84

Anjiografiden PKG’e geçiş

KLİNİK FAKTÖRLER

• Diabet (Komplikasyon %15.4 karşılık %5.8)

• İleri yaş

• Bayan cinsiyet

• USAP

• KKY

• Çok damar veya sol ana koroner KAH

• CRP yüksekliği

• Bozulmuş renal fonksiyon

ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention

Anjiografiden PKG’e geçiş

Anjiografiden PKG’e geçiş

Darlık, anjiografide kritik gözükmedikçe,

daralmanın hemodinamik önemi,

kantitatif anjiografi değerlendirilmesiyle

doğru şekilde tahmin edilemez.

Am J Cardiol 2002;90:210-215.

Anjiografiden PKG’e geçiş

Noninvasiv stres görüntüleme yöntemlerinin

(%76-88 sensitif, %80-88 spesifik)

anjiografi öncesinde uygulanması ideal olanıdır.

Fakat uygulamada (real world) hastaların

büyük bir kısmı önceden fonksiyonel test

olmaksızın koroner anjiografiye gider Am J Cardiol 2002;89:924-929.

Anjiografiden PKG’e geçiş

Ekzersiz nedenli iskemi dökümente edilememişse,

sınırda lezyonlar için

FFR ölçümü invasiv muayene sırasında uygulanabilir.

Bu test basit ve lezyona özgüdür,

ve 0.75 altındaki değer

indüklenebilir iskeminin kaba bir ölçütüdürNEJM 1996;334:1703-1708

Circulation 2001; 103:2928-2934

FFR değerlerine bakılarak PKG,

uygulandı veya ertelendi.

Her iki grup arasında olaysız sağkalım benzerdi

( 12. ayda %92 / 89; 24. ayda %89 /83 )

Akımı sınırlamayan darlıklarda PKG uygulanması

sonuçları iyileştirmez

Anjiografiden PKG’e geçiş DEFER Trial

Circulation 2001; 103:2928-2934 JACC 1998; 31:841-847.

PKG’e kara verdik…

Balon Anjioplasti / Stent ?Benestent IIJACC 1999;34:1507-11

Balon anjioplasti sonrası

Restenoz insidansı %30-40 (bazı durumlarda daha >)

Revaskülarizasyon tekrarı 1-2 yılda % 40

Stent sonrası

Revaskülarizasyon tekrarı 1 yılda % 12.4

Balon Anjioplasti / Stent ?Circulation 2002;106:1627-1633

Restenoz

Stent içi restenozis sıklığı

%15-30

İnce damar, uzun lezyon, SVG ve ostial

lezyonlarda restenozis sıklığı

> % 30

Stent Coronary Artery Stents.

JAMA 2000;284:1828-1836

9918 hastalık bir meta analiz

Koroner stentle (bare) anjioplasti karşılaştırılmış

Stentin, restenozis gelişimini ve girişim tekrarını azalttığı görülmüş,

Fakat mortalite ve MI gelişimini azaltmaz.

Ann Intern Med 2003;138:777-86

Balon Anjioplasti / Stent ?

Stent içi restenozis sıklığı

%15-30

İnce damar, uzun lezyon, SVG ve ostial

lezyonlarda restenozis sıklığı

> % 30

Stent Coronary Artery Stents.

JAMA 2000;284:1828-1836

“Restenosis after stented angioplasty had remained

the Achilles heel of PCI”

The use of "Achilles' heel" (or "Achilles heel") as an English expression for "area of weakness, vulnerable spot" dates only to 1855 (Merriam-Webster),…

PKG’den sonra restenozisin önlenmesi ve tedavisinde ilerlemeler

Brakioterapi

Brakioterapi başarı ile uygulandı

(New frontiers in interventional cardiology.intravascular radiation to prevent

restenosis.

Circulation 2001;104:2620-2626)

Fakat, uzun dönem sonuçları çok iyi değil (Five-year follow up after …in-stent restenosis

Circulation 2004;109:340-344)

(Two- year clinical follow up… in-stent restenosis

Am Heart J 2005;149:689-694

PKG’den sonra restenozisin önlenmesi ve tedavisinde ilerlemeler

İlaç Kaplı Stent Lancet 2004;364:583-591

PKG’den sonra restenozisin önlenmesi ve tedavisinde ilerlemeler İlaç Kaplı Stent(İKS)

Lancet 2003;362:1093-1099JACC 2005;45:10-13

İKS’in “predilatasyon” yapılmadan implantasyonu ile,

restenozis hızı %2’lere kadar düşmüştür

İKS Neredeyse tamamen metalik stentlerin

yerini almıştır. RESEARCH regsitry Circulation 2004;109:190-195

T-SEARCH registry JACC 2005; 45:1135-1141

BASKET-LATE Trial2006 WCC Congress

Uzun dönem mortalite BMS’lere göre

İKS’ler ile tedavi edilenlerde yüksek

Kardiyak ölüm ve non fatal MI oranı İKS’li

hastalarda BMS’li hastalarda

olduğundan daha yüksek (p=0.01)

• nejm

Clopidogrel dozu

600 mg clopidogrel

yüklemesinden

sonra, ilacın ful

antiplatelet etkisine

2h’den sonra ulaşılır.

Circulation. 2005;111:2560-2564

Prosedürden 4-8 saat önce

600 mg clopidogrel

yüklemesi

300 mg yükleme kadar

güvenlidir;

PCI’ya giden hastalarda

periprocedural MI’ı önemli

derecede azaltır.Armyda-2 study.

Circulation. 2005;111:2099-2106

I (B)Stentli PKG veya AKS’dan sonra 12

aya kadar 325 mg/gün yüksek dozda aspirin ile

birlikte 75 mg/gün Clopidogrel

başla ve devam et (Bare için >1 ay,

Sirolimus için > 3, Paclitaxel için >6

ay)

Eurpean Heart Journal 2005;26:1169-1179

Tedavi tercihinde

“Real world” oranları,

randomize çalışmalar ve sonuçta oluşturulan

kılavuzlarla tayin ediliyor !

Stentmi?

Medikal tedavimi ?

Stabil koroner arter hastalığında PKG’in ilaç tedavisine üstün olup

olmadığını araştırmak

PKG medikale göre anjinayı daha çok azaltır.

Ölüm, MI veya revaskülarizasyon tekrarı üzerine

anjioplastinin etkisi olumsuz…

Stabil KAH’lı hastalarda

PKG’in, medikal tedaviye oranla, semptomları

daha fazla iyileştirdiği bilinmekte.

Fakat,

PKG’in ölüm, MI, ve müteakip

revaskülarizasyon üzerine etkileri hakkında

sınırlı kanıt vardır.

Kronik stabil KAH’lı hastalarda,

yeni bir MI yokluğunda,

PKG, konservatif medikal tedaviyle kıyaslandığında,

Ölüm, MI, veya müteakip revaskülarizasyon ihtiyacı

açısından herhangi bir fayda sunmaz.

Eurpean Heart Journal 2005;26:1169-1179

Klinik pratiğimizdeki hastalar ile

Verilerin elde edildiği randomize çalışmaların

hastaları arasında ciddi uyumsuzluk var

European Heart journal 2005;26:804-847

European Heart journal 2005;26:804-847

Özetle,PCI, neredeyse tüm lezyon alt tiplerinin varlığında

objektif geniş iskemili ve stabil İKH’lı tüm hastalarda

kıymetli bir başlangıç revaskülarizasyon tedavisi olarak

düşünülebilinir.

Bir istisna: Geçilemeyen kronik total oklüzyon.

Aksi kanıtlanıncaya kadar, PCI ,

korunmamış sol ana koroner tutulumu olanlarda ve çok damar hastalıklı dibetiklerde

ihtiyatla kullanılmalıdır.İKS kullanımı bu durumu değiştirebilir.

Stent / Medikal tedavi ?

COURAGE trialAm Heart J 2006;151:1173-9

Agresif medikal tedavinin rolünü

yalnız başına ve PCI ile kombinasyon halinde değerlendirmek için....

Takip 2006 haziran ayında bitti.

Revaskülarizasyona giden kronik IKH hastalarında

ACE inh. ve statinlerin artan faydaları...Am J cardiol 2004;93:92-95.

Circulation 2001;104:522-526

Stabil KAH’lı hastalarda başlangıç tedavisi olarak,

PKG optimal medikal tedaviye eklendiğinde

ölüm riskini, MI, ve diğer majör kardiyovasküler olayları

azaltmadı

COU RAGE

PKG / CABG ?

1987-1999 tarihleri arasında randomize edilen

7964 hastanın meta analizi

1,3,8. yıllarda iki revaskülarizasyon stratejisi arasında

irreversibl advers olaylarda (ölüm, MI, inme)

istatistiksel olarak önemli bir risk farklılığı görülmedi

PKG / CABG ?JACC 2003;41:1293-1304

Her iki kolda semptomatik rahatlama eşit;

fakat tekrar revaskülarizasyon ihtiyacı PCI kolunda

daha fazla.

PKG / CABG ?JACC 2003;41:1293-1304

1 yılda tekrar revaskülarizasyon riski

( multipl stentli) PKG’den sonra %18

CABG’den sonra %4.4’dür.

PKG / CABG ?J Thorac Cardiovasc Surg 2005;130:512-519

PKG / CABG ?

1.CABG, yüksek riskli hastalarda tercih edilir

Ana koroner, ciddi 3 damar veya diffüz

hastalık, ciddi ventriküler disfonksiyon, veya

DM

2. Her iki tedavide iyi semptomatik rahatlama

sağlar

3. Tekrarlayan işlem PKG’den sonra daha

sıktır

PKG / CABG ?

Çok Damar Hastalığı

Çok damar ve yüksek risk profilli hastalarda,

CABG,

risk profil ayarlamalarından sonra,

PKG’e göre daha iyi sağkalım oranı ile

birlikteydi

Circulation 2004; 109:2290-5

PKG / CABG ?

DM ve/veya çok damar hastalığı

Diabetik hastalarda direk CABG ve PKG’in

mukayesesi henüz yoksa da,

post hok analizler

diabetiklerde PKG’den sonra sonuçların

kötüleştiğini göstermiştir.

Drug eluting stents: meta-analysis in diabetic patients. Eur Heart J 2004;25:2167-8

DM ve/veya çok damar hastalığı

Diabetik hastalarda sonuçlar PKG’lilerde daha fazla olmak üzere, her iki

kolda da kötü idi

ARTS I TrialCirculation 2001;104:533-8

3 yıldan sonra, olaysız sağkalımda hala önemli

farklılıklar ile birlikte

( PKG’de %57.2 , CABG’de %81.3 ),

PCI kolunda mortalite %7.I, CABG kolunda %4.2 idi.

Circulation 2004;109:114-20

PKG / CABG ?Eurointervention 2005;2:147-156

Normalde cerrahiye verilecek çok damar

KAH’lıyı tedavide DES’in değeri, ARTS II

registride değerlendirildi.

1. yılda klinik sonuçlar, ARTS I’in cerrahi

kolunda alınan sonuçlara eşit idi.

DM ve/veya çok damar hastalığı

ARTS II Trial

Prospektif bir “registry” olan, ARTS II’den

gelen erken veriler,

bu grup hastalarda İKS kullanımının

mortalite ile ilgili oranları

değiştirebileceğini akla getirmektedir.

Eurointervention 2005;2:147-156

Burayı okuyarak her iki karşılaştırma için birşeyler al

PKG / CABG ?

Korunmamış sol ana koroner

CABG ile revaskülarizasyondan fayda gören bir lezyon tipidir.

Stentleme diğer revaskülarizasyon seçeneklerinin yokluğunda düşünülür.

One-year clinical outcomes of protected and unprotected left main coronary artery stenting.

Eur Heart J 2003;24:1554-9

DES kullanımı ile ilgili erken veriler ümit

verici fakat hala gözlemsel nitelikte

Am Heart J 2004;148:481-5

PKG / CABG ?

Korunmamış sol ana koroner

Am Heart J 2004;148:481-5

PKG / CABG ?

1.CABG, yüksek riskli hastalarda tercih edilir

Ana koroner, ciddi 3 damar veya diffüz

hastalık, ciddi ventriküler disfonksiyon, veya

DM

2. Her iki tedavide iyi semptomatik rahatlama

sağlar

3. Tekrarlayan işlem PKG’den sonra daha

sıktır

BMJ 2003;327:150-153

X

Çözülmemiş konular

Korunmamış LM darlığı

Çok damar Hastalığı

Diabetes Mellitus

SYNTAX Trial

Freedom Trial

SYNTAX Trial

Unutmayalım!

Dilate edilebilir bir lezyon sadece izole bir

hedeftir

Oysa arterioskleroz sıklıkla diffüz veya multifokal

bir hastalıktır. Ve muhtemeldir ki Baypass, bu nedenle bazı

hastalarda çok daha iyi sonuçlara yol

açmaktadır.

Controversies in stable coronary artery diseaseLancet 2006;367:69-78

Salim Yusuf:

“The overuse of PCI is an insidious change in the culture

of cardiology that needs to be reversed”

There’s no beneficial influence on mortality- PCI does

nothing to prevent heart attack.

All we are doing is providing short-term relief of chest

pain.

It’s not re-stenosis that kills but the thousands of lessions

you can’t see.

Stable angina can be controlled with

full medical management.

ESC 2006

Erciyes’de akşam…

Doç. Dr. Namık Kemal EryolErciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi

Kardiyoloji