Post on 10-Feb-2020
DÜZENLEYEN KURULUŞLAR
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Vakfı -ANTIP
SEMPOZYUM DÜZENLEME KURULU
SEMPOZYUM BAŞKANLARI
Dr Onur POLAT
Dr Müge GÜNALP ENEYLİ
SEMPOZYUM SEKRETERİ
Dr Deniz TEKİN
BİLİMSEL KOMİTE
Dr Recep AKDUR
Dr Mehmet ERYILMAZ
Dr Tülin BEDÜK
Dr Onur POLAT
Dr Müge GÜNALP ENEYLİ
Dr Deniz TEKİN
Dr Serdar GÜRLER
Dr Sinan GENÇ
Dr Ahmet Burak OĞUZ
Dr Ayça KOCA
Uzm Hem Tekmile KÖSE
BİLİMSEL PROGRAM
08:30 – 09:00 KAYIT
Triyaj II Sempozyumu – 02 Mayıs 2019 Ankara
09:00 – 09:30 AÇILIŞ KONUŞMALARI
Onur POLAT Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp A.D.
Müge GÜNALP ENEYLİ Acil Tıp Anabilim Dalı Başkanı
Recep AKDUR A.Ü. Tıp Fakültesi Vakfı Başkanı
A. Ayşe KÜÇÜKDEVECİ İbni Sina Hastanesi Başhekimi
Gülfem Elif ÇELİK Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanı
10:45 – 11:00 ARA
09:30 – 09:45 SEMİNER
Triyaj Nedir? Triyaja Karar Destek Sistemlerinin Katkısı
Dr. Onur POLAT
09:45 – 10:45 PANEL - Triyaj Genel
Moderatör : Dr. Recep AKDUR
09:45 – 10:00 Dünyada Alan, Hastane, Afet Triyaj Örnekleri
Dr. Meliha FINDIK
10:00 – 10:15 Türkiye’de Alan, Hastane, Afet Triyaj Örnekleri
Dr. Mehmet Mahir KUNT
10:15 – 10:30 Triyaj Uygulama Esasları
Dr. Mehmet ERYILMAZ
10:30 – 10:45 Sorular
B i l i m s e l P r o g r a m
11:00 – 12:00 PANEL - Triyaj Genel
Moderatör : Dr. Mehmet ERYILMAZ
11:00 – 11:15 Hava Tahliyesi
Dr. Enver İNCE
11:15 – 11:30 Triyajın Medikolegal Boyutu
Dr. Hamit HANCI
11:30 – 11:45 Travma Triyajı
Dr. Sinan GENÇ
11:45 – 12:00 Sorular
12:00 – 13:00 ARA – ÖĞLE YEMEĞİ
13:00 – 14:00 PANEL - Özel Durumlarda Triyaj
Moderatör : Dr. Müge GÜNALP ENEYLİ – Dr. Serdar GÜRLER
13:00 – 13:15 Geriatrik Hasta Triyajı
Dr. Ahmet Burak OĞUZ
13:15 – 13:30 Yatan Hasta Triyajı
Dr. Ayça Koca TANRIVERDİ
13:30 – 13:45 KBRN Triyajı
Dr. Muhittin DEMİRKASIMOĞLU
13:45 – 14:00 Sorularınız
14:00 – 15:30 PANEL - Çocuk Acil Triyajı
Moderatör : Dr. Deniz TEKİN
14:00 – 14:15 Çocuk Acilde Triyaj
Dr. Özlem TEKŞAM
14:15 – 14:30 Olgularla Öykü, Fizik Muayene ve Yaşamsal Bulguların
Değerlendirilmesinde Önemli İpuçları
Dr. Oksan DERİNÖZ GÜLERYÜZ
14:30 – 14:50 Olgularla Çocuk Acilde Triyaj
Dr. Nisa Eda ÇULLAS İLARSLAN
Dr. Aytaç GÖKTUĞ
Dr. İhsan ÖZDEMİR
Dr. Göksel VATANSEVER
14:50 – 15:00 Sorularınız
15:00 – 15:15 ARA
15:15 – 16:30 PANEL - Triyajda Hemşire Olmak
Moderatör : Dr. Tülin BEDÜK – Uzm.Hem. Tekmile KÖSE
15:15 – 15:30 Triyaj Hemşiresinin Görev ve Sorumlulukları
Dr. Hülya BULUT
15:30 – 15:45 Triyajda İletişim ve Özellikleri
Dr. Gülsüm ANÇEL
15:45 – 16:00 Hemşirelik Bakış Açısı ile Triyaj
Dr. Çiğdem CANBOLAT SEYMAN
16:00 – 16:15 Triyajda Dökümantasyonun Önemi
Hem. Hülya KARABULUT
16:15 – 16:30 Sorularınız
Triyaj II Sempozyumu – 02 Mayıs 2019
B i l i m s e l P r o g r a m
16:30 – 17:00 KAPANIŞ
Katılım belgeleri dağıtımı
Kapanış konuşmaları
TAM METİN
KONUŞMA BİLDİRİLERİ
TRİYAJ NEDİR? TRİYAJA KARAR DESTEK SİSTEMLERİNİN KATKISI
Prof. Dr. Onur POLAT, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı
Tarihçe
Triaj sistemleri ilk 18. yy. sonlarında Napolyon savaşlarında kullanılmaya
başlanmıştır. Triyaj 1.ve 2. Dünya Savaşı esnasında Avrupa’da savaş alanında çok ağır yaralı
askerlere, ihtiyaçları doğrultusunda acil bakım hizmeti ve önceliği tanınması amacıyla
uygulanmıştır. Acil servis içi triyaj 1960’lı yıllarda başlamıştır. Sistem günümüzde de yaşama
savaşı veren ciddi ve acil durumu olan hastanın bakımını belirlemede kullanılmaktadır.
Tanım
Fransızca “trier (seçmek, ayırmak)” kelimesinden gelir. Klinik önceliğin hangi hastada
olduğunun belirlenmesidir. Hastanın Alanda veya Acil Serviste hangi öncelikle ve hangi
bölümde hizmet alacağının saptanmasıdır.
Triyajın amacı, tedaviye başlanmasına kadar beklenebilecek en uygun zamanı
bulmaktır. İdeal zaman “akutluk” derecesine göre hesaplanabilir. Akutluk derecesi ise her
hasta için hem hastanın durumu hem de triyaj kategorisine göre saptanmalıdır.
Niçin Triyaj Uyguluyoruz
Her geçen gün sağlık hizmetlerine ihtiyacı olan insanların artması, poliklinik
hizmetlerinin yetersiz kalması, birinci basamak sağlık hizmetlerinden hastaların yeteri kadar
yararlanmamaları sebebiyle acil servise başvuran hasta sayısının her geçen gün artması.
Ayrıca, 16.10.2009 tarih Resmî Gazete Sayı : 27378 “Yataklı Sağlık Tesislerinde Acil
Servis Hizmetlerinin Uygulama Usul Ve Esasları Hakkında Tebliğ” ile triyaj uygulaması
zorunlu kılınmıştır.
Madde 8 (1) Acil servislerde etkin bir hizmet sunumu için renk kodlaması uygulanır.
Triyaj işlemi başvuru sırasında yapılır. Triyaj uygulaması için muayene, tetkik, tedavi, tıbbi
ve cerrahi girişimler bakımından öncelik sırasına göre kırmızı, sarı ve yeşil renkler kullanılır.
Renk kodlamasına ilişkin uygulama esasları Ek-7’de gösterilmiştir. (3) Acil serviste ilk kayıt,
güvenlik ve triyaj uygulaması için yeterli alan ayrılır. Triyaj uygulaması tabip veya acil tıp
teknisyeni, hemşire, sağlık memuru (toplum sağlığı) ve benzeri nitelikteki sağlık personeli
tarafından yapılır. Acil bakım ve triyaj uygulamasına ilişkin verilmesi gereken eğitimler,
eğitimlerin müfredatı ve süresi ile eğitim verilecek merkezler Yükseköğretim Kurulu
Başkanlığının ve ilgili diğer kurumların da görüşü alınarak Bakanlıkça belirlenir.
Madde 9 (1) Acil servise başvuran tüm hastaların triyaj işlemleri en kısa sürede
tamamlanır. Bunu takiben tıbbi durumları dikkate alınarak tanı ve tedavi işlemleri için sıraya
konulur ve triyaj koduna uygun olan alana alınırlar.
Triyajda Amaç:
Yaşamsal tehlikesi olan hastayı zaman geçirmeden tanımlama ve acil girişim sağlama,
Kritik olmayan hastanın bakımını kolaylaştırma,
Etkin personel sağlama,
Ekip kavramına işlerlik kazandırma,
Sistemin getirdiği düzenle ve işleyiş hızı ile hastaların korkularını hafifletme,
Hasta ailesi, yakınları ve topluma ilişkin sorumlulukları ekip üyelerine dağıtma,
Hasta akışını ve birim trafiğini rahatlatma,
Hastane ve öncesi mortaliteyi azaltma,
Tedaviye ulaşım zamanını optimize etme,
Uygun kaynak kullanımı,
Kalış süre optimizasyonu,
Hasta kategorizasyonu,
Hastanın aciliyet ve şiddet durumu,
Tıbbi hizmet ve tedaviye ulaşım aciliyet ihtiyacı.
Triyaj Çeşitleri:
Afet
Telefon
Hastane Öncesi
Hastane
Triyaj Örnekleri:
Avusturalya (ATS)
Kanada (CTAS)
Manchaster (MTS)
Emergency Severity Index (ESI)
3-4-5 sistemler
Start
Soap
Crams
Karar Destek Sistemlerinin Kullanıldığı Alanlar:
Cilt Kanseri Tespiti
Travma
Erişkin ve Çocuk Acil Servis
Alan Triyajı (Anbulans, Afet)
Böbrek Transplantasyonu
Yanıklar
Göğüs Kanseri İzlemi
Stroke İzlemi
Göz Acilleri
Yoğun Bakım
DÜNYADA ALAN, HASTANE AFET TRİYAJ ÖRNEKLERİ
Uzm. Dr. Meliha FINDIK, Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı
Triaj, ilk olarak Fransızlar (XVIII yy) tarafından Napolyon’un cerrahi şefi
Dominic Jean Larrey tarafından uygulanmıştır. Fransızcada; ayırt etmek, sınıflandırmak
ve seçim yapmak anlamına gelmektedir. Tıpta hasta veya yaralıların yaralanma tiplerine, o
andaki aciliyet durumlarına göre sınıflandırılıp, hastaneye yatırma, tedavi ve taburculuk
konularında öncelik derecelerinin saptanması için kullanılır. Askeri triyaj sistemi giderek
sivil afet ve acil birim triajına dönüşmüştür. İlk olarak 1964’ de Weinerman ve arkadaşları
ilk sivil triyaj sistemini yayınlamışlardır. Bundan sonra triyaj sistemleri giderek
gelişmiştir.
Dünyada halen çoklu triyaj sistemleri uygulanmaktadır. Dünyada bugün kullanılan
en geçerli afet triyaj modeli, START (Simple Triage and Rapid Treatment) triyaj
sistemidir. Diğerleri ise; SALT (sort, assess, lifesaving interventions, treatment/triage),
STM (Sacco triage method), Care Flight Triage, ve SAVE (Secondary assessment of
victim endpoint)’dir.
START
Amerika Birleşik Devletleri'nde kitlesel afet olayları için en yaygın kullanılan
triyaj sistemidir. Kazazedeler arasında öncelik belirlemek için yapılmaktadır ve her bir
kazazede yaralanmasının ciddiyetine göre dört ana kategori (renk) kullanılarak belirlenen,
toplama noktasına yönlendirilir. Siyah (ölmüş / bekleyen) yaşamla uyumlu olmayan veya
kendiliğinden solunum olmayan yaralanmalar, toplama noktasına ilerletilmemeli; Kırmızı
(Acil) ciddi yaralanmalar ancak tedavide sağ kalım potansiyeli yüksek, ilk önce toplama
noktasına götürülen; Sarı (Gecikmeli) hayatı tehdit etmeyen ciddi yaralanmalar; Yeşil
(Yürüyebilen yaralı) küçük yaralanmalardır.
Kırmızı etiket; solunum hızı dakikada 30’un üzerinde, radial nabız alınamayan
veya kapiller dolum 2 saniyeden uzun olan ve basit komutları yerine getiremeyen
kazazedelerde kullanılır.
SALT Triyajı
Sınıflandırma, değerlendirme, hayat kurtaran müdahaleler ve triyaj / tedavi
yaklaşımı START sistemine benzer, ancak daha kapsamlı ve triyaj aşamasında yapılması
gereken basit hayat kurtarıcı teknikler ilave edilir. Sınıflandırmada herkesten START
yöntemine benzer şekilde belirlenmiş bir kaza toplama noktasına gitmelerini istenebilir.
Ancak yardıma ihtiyaç duymaları halinde bir kol veya bacağın sallaması istenerek
yaralılar izlenir. İlk önce hareket edemeyen veya komutları takip edemeyenler
değerlendirilmelidir. Değerlendirme ve hayat kurtaran müdahaleler bir aradadır. Bir
kurbanı değerlendirdiğinizde ve hayati tehlike oluşturan yaralanmalar tespit edildiğinde
müdahale edilmelidir. Hastalar etiketlendikten sonra, acil durum yönetim hizmetleri
tarafından, alıcı tesislere nakledilmek üzere belirlenen kaza toplama noktasına
taşınmalıdır.
Jump START
Pediyatrik yaş grubu için start triyajına benzemekle birlikte; uygulama
değişiklikleri mevcut olan triyaj şeklidir. Uygulamadaki apnede olan çocuklar hemen
dolaşım varlığı açısından değerlendirilir. Solunum sayısı yaş grubuna göre değerlendirilir.
Dolaşımı olan ve apneli çocuklarda ek bir havayolu açma ve stimulasyon manevrası
olarak ağızdan ağıza solunum yapılır. Kapiller dolum yerine periferik nabız kullanılır.
Bilinç durumunu değerlendirmek için AVPU kullanılır.
SAVE (Secondary Assessment of Victim Endpoint)
Son derece yetersiz kaynakların bulunduğu ortamda hangi hastanın verilecek
tedaviden daha çok yarar görebileceğini belirlemek için tasarlanmıştır. START ile
birleştirildiği zaman, kesin tedavinin gecikeceği çok sayıda hastanın olduğu her türdeki
olayda yararlı bir yöntemdir.
Bu yöntemde hastalar 3 ayrı kategoriye ayrılmaktadır: Ne yaparsan yap ölecek
olanlar, tedavi edilse de edilmese de iyileşecek olanlar, yetersiz saha tedavisinden bile
fayda görecekler. Bu yöntem ile sadece tedaviden fayda göreceğine inanılan yaralılara
temel bakım ve destek tedavisi verilmelidir.
Kitlesel olayların tümünde etkin olan bir triaj sistemi yoktur.
TÜRKİYE’DE ALAN, HASTANE, AFET TRİYAJ ÖRNEKLERİ
Öğr. Gör. Dr. Mehmet Mahir KUNT, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim
Dalı
Hastane Triyajı:
Sağlık Bakanlığı Triyajı:
Şikayetlere göre aciliyet sınıflamasının yapıldığı bir sistemdir. İlk kez 16.10.2009
tarih ve 27378 Sayılı resmi gazete de yayınlanan “Yataklı Sağlık Tesislerinde Acil Servis
Hizmetlerinin Uygulama Usul Ve Esasları Hakkında Tebliğ”in 8. Maddesinde
tanımlanmıştır.
Başvuru sırasında hastalar Yeşil (Az acil), Sarı (acil) ve kırmızı (çok acil) şeklinde
üç kademeye ayrılmıştır. Ayrıca her kademe de kendi arasında 2 kategoriye ayrılmıştır.
Yeşil Kategori 1: Ayaktan başvuran, genel durumu itibariyle stabil olan, akut
semptomları sebebiyle 1 saatten fazla beklemesi hayati tehdit, morbidite veya
komplikasyon oluşturabilecek basit sağlık sorunları bulunan hastalardır.
Yeşil Kategori 2: Ayaktan başvuran, genel durumu itibariyle stabil olan ve ayaktan
tedavisi sağlanabilecek 1-4 saat arası beklemekle morbidite veya hayati tehdit
oluşturmayan basit sağlık sorunları bulunan hastalardır.
Sarı Kategori 1: Hayatı tehdit etme olasılığı, uzuv kaybı riski ve önemli morbidite
oranı olan durumlardır.
Sarı Kategori 2: Orta ve uzamış dönem belirtileri olan ve ciddiyet potansiyeli
taşıyan durumlar. (Solunum sayısı, nabız, kan basıncı, oksijen satürasyonu, vücut sıcaklığı
anormal olan hastalar ile medikal tedavi ihtiyacı olan hastalar ve subjektif ağrı skoru
maksimum skorun % 80'i olan hastalardır).
Kırmızı Kategori 1: Hayatı tehdit eden ve hızlı agresif yaklaşım ve acil olarak eş
zamanlı değerlendirme ve tedavi gerektiren durumlar. Bu durumlarda hasta hiç
bekletilmeden kırmızı alana alınır.
Kırmızı Kategori 2: Hayatı tehdit etme olasılığı yüksek olan ve 10 dakika
içerisinde değerlendirilip tedavi edilmesi gerekli durumlar.
Beş-Düzeyli Hacettepe Acil Triyaj Sistemi:
Şikayetlere göre aciliyet sınıflaması yapılmaktadır. 5 kademelidir.
T1-Kırmızı(Kritik)
Değerlendirme Yeri: Resüsitasyon odası veya kritik bakım odası Değerlendirme
Süresi: 0 dakika (hemen) Tekrar Değerlendirme: Her zaman
T2- Turuncu (Çok Acil)
Değerlendirme Yeri: Resüsitasyon odası veya kritik bakım odası Değerlendirme
Süresi: 5-15 dakika Tekrar Değerlendirme: 15 dakikada bir
T3-Sarı(Acil)
Değerlendirme Yeri: Acil Bakım Değerlendirme Süresi: 30-60 dakika Tekrar
Değerlendirme: 60 dakikada bir
T4-Yeşil( Az acil)
Değerlendirme Yeri: Acil bakım Odaları veya Hızlı Bakım Odaları Değerlendirme
Süresi: 1-2 saat Tekrar Değerlendirme: 60 dakikada bir
T5-Mavi( Acil Değil)
Değerlendirme Yeri: Acil bakım Odaları veya Hızlı Bakım Odaları Değerlendirme
Süresi: 3-4 saat Tekrar Değerlendirme: 120 dakikada bir
Dokuz Eylül Üniversitesi Triyaj Skalası:
5 Aşamalı bir sistemdir. Emergency Severity Index( ESI) gibi hastanın acil servis
kaynak kullanımı ihtiyacına göre sınıflar.
Kategori 1(Resüsitasyon): Bilinci Kapalı veya Hava yolu kapalı veya Solunumu
yok veya Dolaşımı yok hemen alınır.
Kategori 2( Acil Ölümcül): 10 Dakika İçinde bilinci kapanabilir mi? Hava yolu
kapanabilir mi? Solunumu durabilir mi? Dolaşımı durabilir mi? En az bir evetse 10 dakika
içinde al.
Kategori 3 (Acil/Tehlikeli): Yukarıdakilerin hepsi hayır ve Anormal Kan Basıncı
veya Anormal Nabız veya Anormal Solunum Sayısı veya Anormal Oksijen Satürasyonu
veya Anormal Vücut Isısı veya >8 Ağrı Skoru veya medikasyon ihtiyacı var mı? En az
biri evet ise 30 dakika içinde al.
Kategori 4 (Acil/Tehlikesiz):Yukarıdakilerin hepsi hayır ve Test veya Girişim
İhtiyacı Var mı? En az biri evet ise 60 dakika içinde al.
Kategori 5(Tehlikesiz): Yukarıdakilerin hepsi hayırsa. 120 dakika içinde al.
Alan Triyajı:
En sık kullanılan sistem START (Simple triage and rapid treatment) sistemidir.
HAVADAN HASTA, YARALI TAHLİYE TRİAJI
Dr. Enver İNCE, Ankara Acil Sağlık Hizmetleri Başkanlığı, İl Ambulans Servisi Başhekimliği
Kara ambulanslarının zaman, hız, uygunsuz coğrafik koşullar nedeniyle
yetersizliğin ortaya çıktığı durumlar da, acil ileri müdahale gerekliliği durumların da hava
tahliyesi gerekir.
Hava tahliyesinin kontrendike olduğu durumlar:
Ciddi rahatsızlığı olan terminal dönem hastalar, herhangi bir resüsitatif girişim
gerektirmeyen son dönem hastaları, spontan dolaşımının geri dönmesinin beklenmediği
kardiyo pulmoner arrestler, yeterli tıbbi olanakları olan ve elverişli resüsitasyon
ekipmanına sahip bir araçta taşınan ancak ölme olasılığı yüksek olan hastalar, Şiddet
uygulama olasılığı olan mahkumlar, uçuş ekibinin personel ya da ekipmanının yetersiz
kaldığı hastalar, aktif bulaşıcı hastalığı olanlar havadan taşınmamalıdır.
Havadan tıbbi nakil uygunluk göstergeleri:
• Hastanın lokal olarak mümkün olmayan ve transport sonrasında acil ve kaçınılmaz tıbbi ya
da cerrahi girişim gereksinimi olması
• Hastanın kompleks tıbbi bakıma ihtiyaç duyması ya da lokal imkanları aşan lojistik
ihtiyaçların ortaya çıkması
• Varacağı merkezde derhal acil tıbbi ya da cerrahi girişime ihtiyacı olan hasta
• Öngörülen mortalitesi %25 ya da daha fazla olan hasta
• Transport öncesinde, sırasında ya da hemen sonrasında kardiyak arrest gelişmesi
• Kabul edilmemiş ya da sevkinden sonraki ilk 24 saat içinde tabucu edilmiş hasta
Havadan tıbbi nakil endikasyonları
Çoklu sistem yaralanması
• Kafa yaralanmasına eşlik eden ciddi yüz yaralanması
• Göğüs kafesine eşlik eden yüz yaralanması
• Karın ya da pelvis yaralanmasına eşlik eden yüz yaralanması
• Yukarıdaki yaralanmaları olan evsiz hastalar
• Çoklu kırıklar
Yüksek enerjili çarpışma
• > 40 km/st araç içi veya araç dışı yaralanmalar
• Yolcunun araçtan fırladığı ya da yuvarlandığı durumlar
• Aynı araçta bir başka yolcunun öldüğü durumlar
Geç dönem sekelleri
• Aralıksız transfüzyon ihtiyacı
• Mekanik ventilasyon ihtiyacı
• Sepsis varlığı
• Tekli ya da çoklu organ disfonksiyonu
• Major doku nekrozu varlığı
Havadan tıbbi nakil gereksinimi olan travmatik olmayan yenidoğanlar için
kurallar
• Mekanik ventilasyon, sürekli pozitif havayolu basıncı (CPAP) ya da pozitif ekspirasyon
sonu basıncı (PEEP) gereken bebekler
• Komplike prematüre bebekler ya da 30 haftanın altında doğmuş olanlar
• 1200 gr’ın altındaki bebekler
• % 60’dan fazla ek O2 (fiO2) ihtiyacı olan bebekler
• Pnömotoraksı olup toraks tüpü takılmış olan yenidoğanlar
• Kara ambulansı ile transferin 1 saatten fazla süreceği yenidoğan yoğun bakım üniteleri arası
transfer
• Kardiak ya da solunumsal arrest sonrası 24. saatini doldurmamış hastalar
• Ateşi değişkenlik gösteren bebekler
• Yeterli kan basıncını korumak için tekrarlayan sıvı replasmanı ya da vazoaktif ajan
replasmanı gereken yenidoğanlar
• Nöbet aktivitesi olan, konjestif kalp yetmezliği ya da dissemine intravasküler koagülasyonu
olan hastalar
• Yenidoğanın cerrahi acilleri (konjenital kalp hastalıkları, nekrotizan enterokolit, diafram
hernileri, karın duvarı defektleri, intussusepsiyon ve volvulus)
Havadan tıbbi naklin uygun olduğu yaralanma ve hastalık skorları
Hızlı akut fizyoloji skoru (RAPS) >4
APACHE II Skoru >15
Glasgow Koma Skoru (GKS) <13
Yaralanma Ciddiyeti Skoru (ISS) >15
Ülkemizde hasta ve yaralı tahliyesi birçok zaman askeri kargo uçakları ile uluslar arası
düzeyde gerçekleşmekte olup. C130- C160- A400- gibi uçaklar kullanılmakta olup
Somali, Sudan, Irak, Libya, Filistin, Suriye’den çoklu yaralılar ortalama 40-70 arası
sayıda taşınabilmektedir. Bu uçaklar ambulans uçak olmadığından uçak iç yapısı,
klimatizasyon, gürültü, aydınlatma uygun olamamaktadır. ekipmanlar çoğunlukla yetersiz
kalmaktadır. Dolayısıyla sağlık ekibinin uçuş öncesi ne tür zorluklarla karşılacağını
öngörmesi ekip ve ekipmanlarının önceliklerini çok iyi tahlil etmesi gerekmektedir.
TRAVMA TRİYAJI
Öğr. Gör. Dr. Sinan GENÇ, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı
Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre; her yıl, her yaştan ve ekonomik gruptan 5.8
milyon insan kazalar ve şiddet olaylarından dolayı ölmektedir. Travma nedeneli ölümlerde
“Trimodal ölüm dağılımı” ilk kez 1982’de tanımlanmıştır. Bu dağılımda ilk pik dakikalar
içinde ölümle sonuçlanan; ciddi beyin ve omurilik yaralanmasına bağlı apne, kalp, aorta
ve diğer büyük damar yaralanmaları nedeniyle, ikinci pik saatler içinde ölümle
sonuçlanan; epiduaral ve subdural kanamalar, hemopnömotoraks, dalak-karaciğer
laserasyonu, pelvik kırıklar ve hemorajik şok nedeniyle, üçüncü pik günler içerisinde
ölümle sonuçlanan; sepsis ve çoklu organ yetmezliği nedeniyle oluşan ölümleri ifade eder.
Son yıllarda travma eğitiminin standardizasyonu, hastane öncesi bakımda iyileşme, özel
travma ekiplerinin oluşturulması ve travma hastalarının bakımına yönelik protokollerin
geliştirilmesi ile bu dağılım değişmiş ve ilk birkaç saat sonrası görülen ölümlerin oranı
azalmıştır. İlk birkaç saatte olan ölümlerin azaltılabilmesi için etkin bir travma triyajı
yapılmasının önemi artmaktadır.
Çok sayıda yaralının olduğu afet durumlarında alanda travma triyajı için START
protokolü en çok kullanılan sistemdir. Afet durumu dışında alanda travma hastalarının
triyajı dört aşamalı bir karar sürecini içerir (Tablo 1). İlk aşamada fizyolojik değişkenler
göz önünde bulundurulur ve herhangi birinin olması durumunda yaralı direkt olarak bir
travma merkezine götürülür. İkinci aşamada anatomik değişkenler aranır ve herhangi
birinin varlığında yaralı tercihen travma merkezine götürülür. Üçüncü aşamada travma
mekanizması değerlendirilir ve değişkenlerin herhangi birinin varlığında yaralı bir travma
merkezine götürülebilir. Dördüncü aşamada özel durumlar değerlendirilir ve herhangi bir
değişkenin varlığında yaralı bir travma merkezine götürülebilir. Dört aşamadaki
değişkenler de değerlendirildikten sonra hiçbir değişkenin saptanmaması durumunda
yaralı en yakın acil servise götürülmelidir.
Hastane triyajında Manchester Triyaj Sistemi ve Kanada Triyaj ve Aciliyet Skalası
(CTAS) sık kullanılan sistemlerdir. CTAS’ta birinci derece değiştiriciler arasında 1) vital
bulgular; solunum sıkıntısı, hemodinamik durum ve bilinç düzeyi 2) diğer bulgular; ağrı
skoru, kanama bozukluğu ve yaralanma mekanizması bulunur.
Travma skorlama sistemleri, hastalarda bireysel sonuçları öngörmekten çok,
travma ve travma bakımının sonuçlarını incelemek için kullanılan denetim ve araştırma
araçlarıdır. Travma skorlarının travma triyajında kullanılması önerilmez.
Travma triyajı ve skorlama sistemleri gelişmeye devam etmektedir. Triyaj karar
destek sistemleri ve yapay zeka uygulamaları gelecekte travma hastalarının triyajında
kendine yer bulacaktır. Laktat düzeyi, kan transfüzyonu ihtiyacı ve mortaliteyi
öngörmekte faydalıdır ve gelecekte laktat ölçümleri travma triyajında kullanılabilir.
Tablo 1. Alanda Travma Triyajı Aşamaları
Alanda travma triyajı aşamaları Öneri
Aşama: Fizyoljik değişkenler;
Travma bulgusu veya travmatik mekanizma varlığı ile birlikte Glasgow Koma
Skoru (GKS)’nun <14 olması,
Sistolik kan basıncının <90 mmHg olması veya
Solunum sayısı <10 veya ≥30/dk (bir yaş altı <20/dk) veya solunum desteği
ihtiyacının olması
Yaralı direkt olarak bir travma merkezine
götürülmelidir.
Aşama. Anatomik değişkenler;
Penetran yaralanma; baş, boyun, gövde ve ekstremitede diz-dirsekten daha
proksimal
Göğüs duvarı instabilitesi veya deformitesi (yelken göğüs..)
≥2 proksimal uzun kemik kırığı
Ekstremitede ezilme, degloving veya nabızsızlık
Amputasyon; el-ayak bilekten daha proksimal
Pelvik kırık
Kafatasında açık veya çökmüş kırık
Paralizidir.
Yaralı tercihen bir travma merkezine
götürülmelidir.
Aşama: Travma mekanizması;
Düşmeler
Yetişkinler; ≥6 metre (iki kat)
Çocuklar (<15 yaş); ≥3 metre veya çocuğun boyunun 2-3 katı
Yüksek riskli otomobil kazası
Göçük; yolcu tarafında ≥30 cm veya tavan dahil herhangi bir yerde ≥50 cm
Fırlama (tam veya parsiyel)
Aynı yolcu bölümünde ölüm
Yüksek riskli yaralanma ile uyumlu araç telemetri verisi
Yaya/bisiklet sürücüsünü fırlatma, üzerinden geçme veya ≥30 km/h çarpma
Motosiklet kazası ≥30 km/h
Yaralı bir travma merkezine götürülebilir.
Travma merkezi hastanenin acil servisi
doktoruyla görüşmek bir seçenektir.
Aşama: Özel durumlar;
Yaş
55 yaş üstü; ölüm/ ciddi yaralanma için risklidir
65 yaş üstünde SKB<110 olması
Çocuklar (tercihen pediatrik travma merkezi)
Kanama bozukluğu veya antikoagülasyon
Yanıklar
Travma ile birlikteyse; travma merkezine
Gebelik; ≥ 20 hafta
Yaralı bir travma merkezine götürülebilir.
Travma merkezi hastanenin acil servisi
doktoruyla görüşmek bir seçenektir.
Bu aşamadaki kriterler de karşılmıyorsa yaralı en
yakın acil servise götürülmelidir.
GERİATRİK HASTA TRİYAJI
Öğr. Gör. Dr. Ahmet Burak OĞUZ, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı
Geriatri tanım olarak 65 yaş ve üstü hastaların sağlık sorunları, hastalıkları, sosyal
ve fonksiyonel yaşamları, yaşam kaliteleri, koruyucu hekimlik uygulamaları ve toplum
yaşlanması ile ilgilenen bilim dalıdır. Fakat günümüzde 65-70 yaş aralığındaki kişileri
yaşlı olarak görmek tam da doğru değildir. Dünya Sağlık Örgütü 18-65 yaş aralığını
“genç”, 66-79 yaş aralığını “orta yaş”, 80-99 yaş aralığını “yaşlı”, 100 ve üzeri yaş
aralığını da “uzun yaşayan yaşlı” olarak tanımlamaktadır. Çevresel faktörlere uyum
sağlayabilme yeteneğinin azalması ve çok sayıda sağlık probleminin eşlik ettiği bir süreç
olması nedeniyle geriatrik yaş grubunu farklı bir açıdan değerlendirmek gerekmektedir.
Türkiye İstatistik Kurumu verilerine göre Türkiye’de 65 yaş ve daha yukarı yaş
nüfusu 2013 yılında 5.891.694 kişi iken son 5 yılda %17 artış göstererek 2017 yılında
6.895.385 kişiye ulaşmıştır. Yaşlı nüfusun %44’ünü erkekler oluştururken %56’sını
kadınlar oluşturmaktadır. 2017 yılında yaşlı nüfusun %61.6’sı 65-74 yaş aralığında,
%29.7’si 75-84 yaş aralığında, %8.6’sı ise 85 yaş ve üzeri yaş aralığındadır. Yaşlı nüfusun
toplam nüfus içindeki oranı 2013 yılında %7.7 iken 2017 yılında %8.5’e yükselmiştir.
2023 yılı öngörüsü bu oranın %10.2’ye, 2080 yılında ise %25.6’ya yükseleceği
yönündedir. Bu bilgiler doğrultusunda ilerleyen yıllarda acil servis başvurularında geriatrik
yaş grubu ile daha çok karşılacağımızı söyleyebiliriz.
Yaşlı hastaları, diğer yetişkin hastalardan farklı kılan bir takım fizyolojik
değişiklikler mevcuttur. Sinir sisteminde kan - beyin bariyeri zayıflar, nöronlar azalır, ısı
değişimine yanıt azalır, otonom sistemi bozulur ve nörotransmitter aktivitesi azalır.
Kardiyovasküler sistemde inotrop yanıtta azalma, kronotrop yanıtta azalma, periferal
vasküler resistansta artma ve ventriküler dolumda azalma görülür. Pulmoner sistemde
akciğer elastisitesinde azalma, vital kapasitede azalma, difüzyon kapasitesinde azalma,
hiperkapni ve hipoksiye karşı kemoreseptör yanıtta azalma meydana gelir. Kas-iskelet
sisteminde ilerleyen kemik kaybı, fibrokartilaj ve sinovial doku atrofisi gelişir.
Yaşlı nüfusu farklı kılan bir diğer özellik de polifarmasidir. Kullanılan ilaç miktarı
arttıkça ilaçlara bağlı yan etkiler ve ilaç etkileşimlerine bağlı etkiler daha sık görülmeye
başlanır. Zaten değişmiş olan fizyolojik yanıtta daha çok değişiklikler meydana gelir. Hem
kullanılan ilaçların etkisi hem de fizyolojik değişikliklere bağlı olarak yaşlı hastaların
atipik semptom ve bulgular ile gösterebileceği unutulmamalıdır.
Geriatrik yaş grubu için tanımlanan ayrı bir triaj sistemi yoktur. Fakat risk altındaki
yaşlı hastaları triajda erken fark etmek için geliştirilmiş bazı skorlama sistemleri
mevcuttur. Bunlardan bazıları; Triage Risk Screening Tool (TRST), Identification of
Senior at Risk (ISAR), Silver Code, Burden of Illness Score for Elderly Persons (BISEP)
ve Variables Indicative of Placement risk (VIP).
Triage Risk Screening Tool, tekrarlayan acil başvurusu, hastane yatışı ve uzun
süreli bakım ihtiyacını öngörmek üzere geliştirilmiş, evet/hayır şeklinde cevabı olan 6
soruluk bir skorlama sistemidir. 2 ve daha üzeri puan alan hastalar yüksek riskli olarak
kabul edilmektedir. Bilişsel bozulma varlığı, yürümede zorluk / düşme varlığı, 5 veya üzeri
ilaç kullanımı, son 30 gün içinde acil başvurusu / son 90 gün içinde hastane yatışı olması,
yalnız yaşıyor olması ve acil servis çalışanlarının görüşü (nutrisyon bozukluğu, günlük
işlerini becerememe, duyusal defisit, inkontinans, depresyon varlığı) bu soruları
oluşturmaktadır.
Identification of Senior at Risk, kötü sonlanım (mortalite-morbidite), tekrarlayan
başvuru ve kaynak kullanımını öngörmek üzere geliştirilmiş, evet/hayır şeklinde cevabı
olan 6 soruluk bir skorlama sistemidir. 2 ve daha üzeri puan alan hastalar yüksek riskli
olarak kabul edilmektedir. Günlük işlerini gerçekleştirmek için yardıma ihtiyacı olması,
son zamanlarda yardıma ihtiyacının artması, son 6 ay içerisinde hastane yatış öyküsü
olması, görmesinin kötü olması, hafıza problemi olması, 3 veya üzeri ilaç kullanımı olması
bu soruları oluşturmaktadır.
Silver code ise 6 parametrenin incelendiği ve her parametreye belirli bir puanın
verildiği bir skorlama sistemidir. 11 ve daha üzeri puan alan hastalar yüksek riskli kabul
edilmektedir. Yaş, cinsiyet, evli olma durumu, önceki gün hastane başvuru durumu, son
hastane yatışında taburculuk tanısı ve son 3 ay içerisinde kullandığı ilaç sayısına göre
hastalara risk puanı verilmektedir.
Risk altındaki yaşlı hastaları saptamak için geliştirilen tüm skorlama sistemlerinin
benzer yanları son dönemde hastane başvurusu veya yatışı olması, çoklu ilaç kullanımı ve
bakım ihtiyacıdır. Bu skorlama sistemlerinin kullanışlılığına dair ortak bir konsensus
bulunmamaktadır. Literatürde bu skorlama sistemlerinin kullanışlı olduğuna dair yayınlar
bulunmasına rağmen, sensitivite ve spesifitelerinin oldukça düşük olduğuna dair yayınlar
da mevcuttur. Yaşlı hastaların triajda daha dikkatli değerlendirilmesi gerektiği ve 75 yaş
üzeri hastalara triaj önceliği tanınabileceğini akılda tutmak gerekir.
YATAN HASTA TRİYAJI / YOĞUN BAKIM TRİYAJI
Öğr. Gör. Dr. Ayça KOCA, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı
Yoğun bakımlar, tıbbi tedavi ve hasta bakımı açısından diğer hastane
hizmetlerinden ayrıcalık taşıyan, yerleşim biçimi özel olarak tasarlanmış, yüksek
teknolojili tıbbi cihazlar ve özel eğitimli tıbbi personelle donatılmış bir bölümdür. Organ
fonksiyonlarının olumsuz etki görmüş hastaların desteklenmesi ve hayatta kalmasının
sağlanması için uygulanan yöntemlerin tamamı olarak tanımlanmaktadır. Tecrübeli ve
uzman sağlık profesyoneller sayesinde donanımlı cihazlar ile monitörizasyonun sağlandığı
bu ünitelerde, ölüm riskinin azaltılması ve erken iyileşmenin sağlanması hasta ve yakınları
için umut kaynağı olmuştur ve olmaya da devam edecektir. Yoğun bakım yatakları
hastane kurumlarının yatak kapasitesinin sadece %2-8’ini oluşturması nedeniyle yoğun
bakım birimlerine uygun hastaların seçilmesinin önemini açıkça ortaya koymaktadır. İdeal
olarak, ölüm riski azalacak, yoğun bakım tedavi ve desteğine ihtiyaç duyan, hayati açıdan
öncelik taşıyan ve en üst düzeyde fayda sağlayacak hastaların yoğun bakım ünitesine
kabul işlemlerinin gerçekleştirilmesi önerilmektedir. Yoğun Bakım Tıp Derneği’nin Etik
Komitesi hasta kabulünde standartları sağlamak amacıyla yoğun bakım ünitesine kabul
kriterlerini belirlemiştir. Oluşturulan kriterlerde öncelikler, tanıya dayalı ve objektif
parametreler modelleri belirlenmiştir. Bu modeller kullanılarak kurumun kendisi, özel
gereksinimleri için spesifik kabul kriterleri oluşturabilmektedir. Öncelikler modelinde,
yoğun bakım tedavi ve desteğine gereksinim duyan ve yaşamsal açıdan öncelik taşıyan (1.
öncelikli) ve yarar sağlanamayan (4. öncelikli) durumlar belirlenmiştir. Tanıya dayalı
modelde, yoğun bakıma kabulün uygunluğunu belirlemek amacıyla hastalık ya da özel
durumlar ön planda değerlendirilmektedir. Objektif parametrelere dayalı modelde ise
yaşam bulguları, laboratuar parametreleri, görüntüleme bulguları, elektrokardiyografik
bulgular, akut başlangıçlı fizik muayene bulguları göz önünde bulundurulmalıdır. Yoğun
bakım etkin kullanımında hastaların risk düzeyinin doğru değerlendirilmesi hastanın en
etkin tedaviyi alacağı yoğun bakım düzeyinde takip ve tedavi görmeleri önemlidir.
Hastanelerde konuya ilişkin yazılı protokoller acil tıp hekiminin, yoğun bakım
doktorunun, sorumlu hemşirelerin ortak kararı ile belirlenmesi gerekmektedir ve bu
protokollere uygun hareket edilmesi, öncelikli gereksinimi olan hastaların yoğun bakıma
alınmasını sağlayacaktır.
ÇOCUK ACİLDE TRİYAJ
Prof. Dr. Özlem TEKŞAM, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve
Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk Acil Bilim Dalı
Pediatrik triyaj, birçok güçlükleri bir arada bulunduran karmaşık bir süreçtir. Bu
zorluğun önemli bir kısmını, küçük çocuklar ve onların aileleri ile olan iletişim sorunları
oluştururken, daha önemli olan kısmını her yaş grubunda geniş bir yelpazede değişkenlik
gösteren fizyolojik parametrelerin, epidemiyolojik özelliklerin ve farklı hastalıkların farklı
klinik başvuru şekillerinin olması oluşturmaktadır. Çocukların strese karşı verdikleri
fizyolojik ve psikolojik cevaplar erişkinlerden farklılık göstermektedir. Yaralanmalara,
hastalıklara, dehidratasyona, radyasyona oldukça hassastırlar. Bakım verenlerle olan iletişim
sorunları da erişkinlerden farklı olarak daha hızlı ve doğru değerlendirilmesini
zorlaştırmaktadır. Ayrıca günümüzde giderek artan acil kalabalığı, ortaya çıkan yeni
enfeksiyonlar ve afetler de hızlı ve doğru bir triyaj sistemi ihtiyacını oldukça arttırmaktadır.
Bu da acillerdeki en hassas popülasyon olan çocuklar için oldukça önem taşımaktadır. Bu
nedenle acil bakım ihtiyacı olan çocuklar, bu konuda eğitim almış ve zamanında
değerlendirme yapabilecek tecrübeli acil personelinin varlığını gerektirir.
Son yıllarda yapılan çalışmaların birçoğunda triyaj sistemlerinin geçerliliği ile ilgili,
özellikle çocuk hastalarda çok önemli anlaşmazlıkların ve bilinmezliklerin olduğu
görülmektedir. Günümüze kadar yapılan triyaj sistemleri ile ilgili çalışmalar, esas olarak her
bir triyaj sisteminin oluşturulduğu ülkelerde ve yetişkin popülasyonda uygulanmıştır.
Çocuklarda ise triyaj sistemlerinin etkinliğini değerlendiren daha az sayıda çalışma
bulunmaktadır. Çocuklarda triyaj sistemlerinin geçerliliği konusundaki en güçlü kanıtlar
“Pediatrik Kanada Triyaj Skalası (PaedCTAS)”, “Emergency Severity Index (ESI)” ve
“Manchester Triaj Sisteminden (MTS)” elde edilmiştir. Ancak halen yapılan çalışmaların
yetersiz kaldığı bilinmektedir. Çünkü her üç sistemle ilgili yapılan birkaç çalışmada daha az
acil olan triyaj düzeylerinde, kabul edilemeyecek ölçüde hastaneye yatış oranlarının oldukça
yüksek olduğu görülmüştür. Genel olarak uygulanacak triyaj sisteminden beklenti; triyaj için
kullanılan sistemin önceliklendirmedeki duyarlılığının ve “daha az acil” olan hastaları
göstermedeki başarısının yüksek olmasıdır.
Çocuk hastaların triajında öncelikli basamak; “Pediatrik Değerlendirme Üçgeni
(PDÜ)” ile görsel ve işitsel ipuçlarını kullanarak, kısa sürede çocuğun görünümünün, solunum
iş yükü ve dolaşımının değerlendirilmesidir. Amerika Çocuk Akademisi (AAP) tarafından
2005 yılından beri önerilen bu değerlendirme şekli ile hızla triyajda hasta hakkında ilk izlenim
elde edilmeye çalışılmaktadır. Pediatrik Değerlendirme Üçgeni, vital bulgu bakılmaksızın ve
yaş gözetilmeksizin hasta hakkında ilk izlenim açısından değerli bilgiler verir. Özellikle
kalabalık acillerde bu önemli bir ayrıcalıktır; ancak PDÜ objektif ölçütleri olan bir araç
olmayıp, bu değerlendirme uygulayan kişinin tecrübesi ile oldukça ilişkilidir. Ayrıca ideal bir
triyaj için sadece PDÜ’nün kullanılması önceliklendirme için yeterli değildir.
Triyaj sırasında vital bulguların değerlendirilmesi ve pratikte kullanımı tartışmalı olsa
da, vital bulgulardaki sapmalar hastayı etkileyen anormal durumun gösterilmesi açısından
değerli bilgiler verir. Çocuklarda hipotansiyon şokun geç bulgusu olduğundan, triyajda bazı
özellikli durumlar dışında kan basıncının değerlendirilmesi önerilmemektedir. Genel olarak
acil ve daha az acil olan hastaların ayırt edilmesinde solunum sayısı, kalp hızı, oksijen
satürasyonu ve vücut sıcaklığı kullanılmaktadır. Ancak özellikle normal solunum sayısı ve
kalp hızının yaşa göre değişkenlik göstermesi, çocuk acillerde sık rastlanan ateş şikayetinin
solunum sayısı ve kalp hızında değişikliklere neden olması gibi bazı temel ayrıcalıklar ve
sorunlar hastaların doğru değerlendirilmesine engel olabilir. Bu durum hastaların triyaj
düzeyinin olması gerekenden daha fazla acil (over triage) ya da daha az acil (under triage)
olarak kategorize edilmesine neden olabilir.
Sonuç olarak; kalabalık acil servislerde kritik hasta çocuğun hemen tanınarak hızla
tedavi alacağı alana yönlendirilmesini sağlamak önemli bir tecrübeyi gerektirir. Günümüzde
çocuklarda güvenilirliği ve seçiciliği oldukça yüksek, geçerliliği tüm çocuklarda kanıtlanmış
ideal bir triyaj sistemi yoktur. Çocuk acil servisine üst solunum yolu enfeksiyonu gibi hızlı
tanı ve tedavi planı yapılabilecek hastalıklardan, pnömoni, menenjit ya da travma gibi hızlı
davranılması gereken hastalıklara kadar değişen geniş bir spektrumda hasta başvurusu olduğu
düşünülürse, ideal bir triyaj sisteminin oluşturulması oldukça güçtür. Ancak acil servislerde
çocuklara özel olarak oluşturulmuş ve geçerliliği gösterilmiş bir triyaj sisteminin olması ve bu
sistem ile ilgili eğitim almış, çocuk hastalar konusunda tecrübeli sağlık personelinin
bulundurulması ile hastaların acil bakım hizmetine güvenli bir şekilde ulaşması mümkün
olacaktır.
OLGULARLA ÇOCUK ACİLDE DÜZEY 1 TRİYAJ
Öğr. Gör. Dr. Nisa Eda ÇULLAS İLARSLAN, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk
Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı
Acil girişim ve tedavi gerektiren, giderek genel durumunun bozulacağı düşünülen
hayatı tehdit eden durumlardır. Düzey 1 (çok acil; resusitasyon; kırmızı) kabul edilen
olgular hemen resusitasyon odasına alınarak doktor tarafından değerlendirilmelidir.
Kardiyak ve/veya solunum arresti, majör travma, şok, bilinç kaybı (ör. konvülsiyon,
zehirlenmeler, metabolik bozuklukluklar, santral sinir sistemi patolojileri) ve solunum
sıkıntısı (ör. anafilaksi, pnömotoraks, ağır astım atağı, diyabetik ketoasidoz, konjestif kalp
yetmezliği) gibi durumlarda Düzey 1 triyaj kodu verilmelidir. Bu grup olgular hemen
ABC basamakları (havayolu, dolaşım, solunum) yönünden değerlendirilerek hızla gerekli
girişimler yapılmalıdır.
ÖRNEK OLGU 1:
16 yaşında erkek hasta futbol oynarken göğsüne aldığı darbe sonrası aniden yere
yığılıyor. Sahadaki acil yardım ekibi tarafından hemen yeniden canlandırmaya
(kardiyopulmoner resusitasyon) başlanıyor. Olay yerine gelen 112 Ekibi tarafından şok
verilen hastanın kalp atışları alınmaya başlıyor ve hasta entübe halde acil servise
getiriliyor.
Soru: Hastanın triyaj kodu nedir?
Cevap: Düzey 1.
Spor yaparken göğsüne aldığı darbe sonrası aniden yere yığılan hastada olası
kardiyak ritim bozukluğu geliştiği düşünülmelidir. Acil girişim ve tedavi gerektiren
ve hayatı tehdit eden durumu olan hastaya düzey 1 triyaj kodu verilmelidir. Hasta hemen
resusitasyon odasına alınmalı, temel ve ileri yaşam desteğine (ABC müdahaleleri)
başlanılmalıdır.
ÖRNEK OLGU 2:
11 aylık erkek hasta 24 saattir devam eden ishal, kusma, ateş şikayetleri ile ailesi
tarafından acil servise getiriliyor. Aynı gün içinde hastanın her yediğini kustuğu ve 6 kez
bezden taşacak şekilde gayta çıkışı olduğu öğreniliyor. Son 1-2 saatte halsizliğinin
belirgin arttığı ve beslenmeyi reddettiği belirtiliyor. Triyaj değerlenmesinde bilinci açık
fakat halsiz ve etrafa ilgisi azalmış, takipneik, cildi soğuk ve alacalı görünümde izleniyor.
Soru: Hastanın triyaj kodu nedir?
Cevap: Düzey 1.
Çocuk değerlendirme üçgenine göre bilinci açık, solunum (takipneik) ve dolaşımı
(cilt soğuk, dolaşımı bozulmuş) anormal olan hasta hipovolemik şok ön tanısı ile düzey 1
triyaj kodu ile hemen resusitasyon odasına alınmalıdır. Hava yolu açıklığı sağlanmalı,
gerekirse solunum ve dolaşım desteği sağlandıktan sonra vital bulguları değerlendirilip
şoka yönelik tedavisine hızla başlanmalıdır.
OLGULARLA ÇOCUK ACİLDE DÜZEY 2 TRİYAJ
Uzm. Dr. Aytaç GÖKTUĞ, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı, Çocuk Acil Bilim Dalı
Hayatı tehdit etme potansiyeli olan ve hızla tedavi ya da girişim gerektiren
durumlardır. Düzey 2 (acil) olgular acil servise girişlerinden sonraki ilk 15 dakika içinde
hekim tarafından değerlendirilmelidir. Ağır solunum sıkıntısı ya da solunum yetmezliği,
bilinç düzeyinde değişiklik, vital bulguları stabil olan major travma, kafa travması sonrası
kusma/ başağrısı/ bilinç değişikliği, dehidratasyon, 3 aydan küçük olup 38 C ve üzeri ateş,
immun yetmezlikli hastada ateş, diyabetik ketoasidoz, zehirlenmeler, ateş ile birlikte olan
peteşi, purpura, nöbet sonrası durum (postiktal), çocuk istismarı şüphesi, açık kırıklar,
nörovasküler komponenti olan ortopedik yaralanmalar bu düzeyde değerlendirilmelidir.
ÖRNEK OLGU 1:
4 yaşında kız hasta acil servise oyun parkında 1,5 metre yükseklikteki kaydıraktan
başının üstüne düşme şikayeti ile getiriliyor. Annesi birkaç dakikalık bilinç kaybı
yaşadığını belirtiyor. Başvuru anında çocuk ağlıyor ve annesini soruyor. Triyaj
değerlendirmesinde hastanın pediyatrik değerlendirme üçgenine göre genel görünümü,
solunum ve dolaşımı normal. Vital bulgu değerlendirmesinde vücut sıcaklığı 36,8 °C,
solunum sayısı 38/dakika, kalp tepe arımı 162/dakika, SPO2:% 99 olarak saptanıyor.
Başının sol üst kısmında 2 cm’lik üzeri mor şişlik ve sol kolda hareket kısıtlılığı olduğu
fark ediliyor.
Soru1: Hastanın triyaj kodu nedir?
Cevap 1: Düzey 2
Hastanın çocuk değerlendirme üçgenine göre genel görünüm, solunum ve dolaşımı
normal, vital bulguları yaşı ile uyumlu olarak saptandı. Hasta bilinç kaybı öyküsünün
olması, yüksek riskli bir mekanizma ile yaralanmış olması nedeniyle düzey 2 olarak
kabul edilmeli ve 15 dk içinde değerlendirilmelidir.
ÖRNEK OLGU 2:
8 yaşında erkek hasta çocuk acil servise annesi tarafından çok su içme, sık idrara
çıkma ve kilo kaybı şikayetleri ile getiriliyor. Triyaj sırasında sorulan sorulara anlamlı
yanıt veriyor. Triyaj değerlendirmesinde hastanın görünümü halsiz ve soluk, mukozaları
kuru, solunumu hızlı olarak saptanıyor. Vital bulgu değerlendirmesinde vücut sıcaklığı
36,8 °C, solunum sayısı 30/dakika, kalp tepe atımı 132/dakika, SPO2: %98 olarak
saptanıyor.
Soru 2: Hastanın triyaj kodu nedir?
Cevap 2: Düzey 2.
Hastanın çocuk değerlendirme üçgenine göre görünümü normal, solunum
(takipneik) ve dolaşımı (soluk) anormaldi. Yaşına göre kalp hızı ve solunum sayısı yüksek
olarak saptandı. Hastanın öyküsünde çok su içme ve çok idrara çıkmasının olması,
taşikardi ve takipnesinin eşlik etmesi sebebiyle olası diyabetik ketoasidoz açısından düzey
2 olarak kabul edilmelidir.
OLGULARLA ÇOCUK ACİLDE DÜZEY 3 TRİYAJ
Uzm. Dr. İhsan ÖZDEMİR, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı, Çocuk Acil Bilim Dalı
Hayatı tehdit eden duruma ilerleyebileceği düşünülen ve hızlı tedavi gerektirebilecek
olgular bu grupta toplanmalıdır. Günlük yaşam kalitesini etkileyen ve aktivitelerin
yapılmasını güçleştiren klinik durumları olan olgulardır. Hekim, bu gruptaki olguları girişten
sonraki ilk 30 dakika içinde değerlendirmelidir. GKS 15 olan orta şiddette ağrısı, bulantı ve
kusması olan hastalar, orta şiddetteki burkulma ve kırıklar, orta şiddetteki solunum sıkıntısı
olanlar, göğüs ağrısı, gis kanaması, nöbet sonrası bilincin normale döndüğü durumlar, akut
psikotik reaksiyon ve özkıyım girişimi olanlar, renal kolik, sırt ağrısı, ve migren gibi orta-
şiddetli ağrılar, 2 yaş altı kusma ve ishali olanlar, diyaliz ve transplant olguları bu düzeyde
belirlenmelidir.
ÖRNEK OLGU 1:
Bir yaşında erkek hasta iki gündür olan burun akıntısı, öksürük ve bugün eklenen
hırıltılı solunum nedeniyle acil servise başvuruyor. Hastanın 38,6 °C varan ateşinin olduğu
öğreniliyor. Triyaj değerlendirmesinde hastanın genel görünümü iyi, huzursuz, burun kanadı
solunumu ve çekilmeleri mevcut, dolaşımı normal olarak saptanıyor. Vital bulgu
değerlendirmesinde vücut sıcaklığı 38.6 °C, solunum sayısı 56/dakika, kalp tepe atımı
132/dakika, SPO2:92 olarak ölçülüyor.
Soru: Hastanın triyaj kodu nedir?
Cevap: Düzey 3.
Hastanın çocuk değerlendirme üçgenine göre genel görünümü iyi, huzursuz, solunum
işi artmış (burun kanadı solunumu ve retraksiyonu mevcut) ve dolaşımı normal. Hastanın
ateşi, takipne ve taşikardisi mevcut olup SPO2 değeri düşük saptanmıştır. Hastanın orta
düzeyde solunum sıkıntısı mevcuttur. Bu nedenle hasta düzey 3 olarak değerlendirilmelidir.
ÖRNEK OLGU 2:
4,5 yaşında kız hasta bugün başlayan kanlı idrar ve gözlerde şişlik şikayeti ile annesi
tarafından acil servise getiriliyor. Triyaj değerlendirmesinde halsiz, solunumunun normal,
cildinin soluk olduğu saptanıyor. Vital bulgu değerlendirmesinde vücut sıcaklığı 36.6°C,
solunum sayısı 26/dakika, kalp tepe atımı 122/dakika, SPO2:98 olarak ölçülüyor.
Soru: Hastanın triyaj kodu nedir?
Cevap: Düzey 3.
Hayatı tehdit edebilecek bir duruma ilerleyebileceği düşünülen ve hızlı tedavi
gerektirebilecek olgular bu gruba dahil edilmelidir. Bu gruptaki olgular hekim tarafından 30
dakika içinde değerlendirilmelidir.
OLGULARLA ÇOCUK ACİLDE DÜZEY 4 VE DÜZEY 5 TRİYAJ
Öğr. Gör. Dr. Göksel VATANSEVER, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve
Hastalıkları Anabilim Dalı
Triyaj, acil servise başvuran hastaların aciliyet önceliklerinin belirlenerek
sıralanmasıdır. Çocuk Acilde triyaj, hastanın başvuru yakınması, subjektif semptomları,
fizik muayene bulguları ve vital bulgularının değerlendirilerek hastalığın ciddiyetinin
belirlenmesi ile yapılır. Amaç çok acil ve hayatı tehdit eden durumlara hızlıca gerekli
müdahaleyi yapmak, hastaların tanı ve tedavisi için en uygun alanın belirlenmesi, hasta
yığılmalarının önüne geçilmesi, olguların belirli zaman dilimlerinde değerlendirmelerinin
yapılması ve hangi servise yönlendirileceğine yönelik ilk verilerin alınmasıdır. Bu amaçla
pediatrik triyaj; Çok Acil-Resüsitasyon (Düzey1-Kırmızı), Acil (Düzey 2-Turuncu),
Hemen (Düzey3-Yeşil), ve Acil Değil (Düzey5-Beyaz) olmak üzere 5 düzeyde
değerlendirilir.
Düzey 4- Yarı Acil (Mavi)
Yapılacak olan girişimsel işlem ya da uygulanacak tedavi sonrasında hastalığın
ilerlemesinin önleneceği ve komplikasyonların oluşmayacağı vakaları kapsar. Bu
düzeydeki hastaların triyaj sonrasındaki ilk 1 saat içinde muayene edilmesi gerekmektedir.
Olaydan sonra 4-6 saat geçmiş kafa travmaları, minor travmalar, orta şiddette karın ağrısı,
batıcı karakterdeki göğüs ağrısı, üst solunum yolu enfeksiyonlarının eşlik ettiği baş ağrısı,
depresyon, kulak ağrısı, üst solunum yolu enfeksiyonu bulguları ve dehidratasyonsuz
kusma ve ishaller bu grupta sayılabilir.
Düzey 5- Acil Değil (Beyaz)
Akut gelişen, ancak acil olmayan, geciktirilse de acil bir duruma ilerlemeyeceği
düşünülen, çoğunlukla kronik bir hastalık zemininde gelişen yakınma ile başvuran
hastalar bu grubu oluşturur. Hastalarda aciliyet teşkil eden bir durum olmaması nedeniyle
polikliniklere yönlendirilmelidir. Ateşsiz üst solunum yolu enfeksiyonları, 2 yaşından
büyük dehidratasyonsuz kusma ve ishali olan olgular, kronik karın ağrısı, minör travma ve
psikiyatrik hastalıkları bu gruba örnek verilebilir. Bu hastalar acil serviste 2 saat veya
daha fazla bekleyebilir.
ÖRNEK 1:
Altı yaşında erkek hasta yolda yürürken ayağı takılıp düşüyor. Acil servise sağ
dizde 3 cm’lik derin yara nedeniyle annesi tarafından getiriliyor. Acil serviste yapılan
triyaj değerlendirmesinde hastanın görünümü iyi, solunum sıkıntısı yok, dolaşımı normal
saptanıyor. Vital bulgu değerlendirmesinde vücut ısısı 36,2 °C, solunum sayısı 22/dakika,
kalp tepe atımı 106/dakika, SPO2:100 saptanıyor. Hastanın triyaj kodu nedir?
Bir iki saat içinde acil serviste yapılacak girişim ya da önerilecek tedaviler
sonucunda hastalığın ilerlemesinin önüne geçileceği durumu olan olgular düzey 4’e dahil
edilmelidir. Bu gruptaki olgular hekim tarafından bir saat içinde değerlendirilmelidir.
Hastanın çocuk değerlendirme üçgenine göre genel görünüm, solunum ve
dolaşımının normal olması, vital bulgularının yaşına göre normal saptanması ve fizik
muayenesinde üç cm’lik derin laserasyon olması nedeniyle sutür ihtiyacı
olacağından düzey 4 olarak kabul edilmelidir.
ÖRNEK 2:
11 yaşında erkek hasta acil servise öksürük, burun akıntısı şikayeti ile getiriliyor.
Triyaj değerlendirmesinde hastanın görünümü iyi, solunum sıkıntısı yok, dolaşımı normal
saptanıyor. Vital bulgu değerlendirmesinde vücut sıcaklığı 37,8 °C, solunum sayısı
18/dakika, kalp tepe atımı 92/dakika, SPO2:98 saptanıyor. Triyaj değerlendirmesi
sırasında annesinden yiyecek talep ediyor. Hastanın triyaj kodu nedir?
Düzey 5’e akut ancak acil olmayan, kronik bir hastalığın komponenti olan ya da
geciktirilse de acil bir duruma ilerlemeyeceği düşünülen olgular dahil edilmelidir. Bu tür
olgular acil serviste 2 saat ve üzeri bekletilebilir.
Hastanın çocuk değerlendirme üçgenine göre genel görünüm, solunum ve
dolaşımının normal olması, vital bulgularının subfebril ateşi dışında yaşı ile uyumlu
saptanması dolayısı ile hasta düzey 5 olarak kabul edilmelidir.
TRİYAJ HEMŞİRESİNİN GÖREV VE SORUMLUKLARI
Prof. Dr. Hülya BULUT, Gazi Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi, Cerrahi Hastalıklar
Hemşireliği Anabilim Dalı
Dünyada acil hizmetlere verilen önemin artması, bu hizmet sektöründe yer alan
hemşirelik hizmetlerinin de değişimine yol açmıştır. Bu gelişmeler sonucunda triyaj
hemşireliği ve önemi tartışılmaya başlanmıştır. Triyaj, sınıflandırmak ve seçim yapmak
anlamına gelen bir sözcüktür. Sınıflandırmanın amacı, zaman geçmeden hastanın
değerlendirilmesi, bakımla ilgili birimlere yönlendirilmesi, hasta akışının kontrolü, acil
bakımın başlaması ve hasta eğitimi olarak belirtilebilir.
Triyaj hemşiresinin kapsamlı görevlerine bakıldığında, ilk değerlendirme, fiziksel
muayene, tanıya yönelik işlemlerin başlatılması, kayıt ve bildirim, hastanın uygun tedavi
birimine yönlendirilmesidir. Triyaj hemşiresi belirtilen görevleri yapabilmesi için hızlı
değerlendirme ve iletişim kurabilme becerisine, müdahale tekniklerini kullanabilme ve
hasta akışını kontrol edebilme yeteneğine sahip olmalıdır.
HEMŞİRELİK BAKIŞ AÇISIYLA TRİYAJ
Arş. Gör. Dr. Çiğdem CANBOLAT SEYMAN, Hacettepe Üniversitesi, Hemşirelik Fakültesi,
Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı
Triyaj kelimesi Fransızcada sınıflamak ya da seçim yapmak anlamına gelen “trier”
sözcüğünden türetilmiştir. İlk kez Fransız ordusunda yaralı askerlere “açık hastane”
ortamı oluşturulmasında kullanılmıştır. II. Dünya Savaşından sonrada tıbbi girişim sonrası
savaş alanına dönme olasılığı yüksek olan askerleri belirlemek amacıyla kullanılmıştır.
Büyük felaketler ve savaşlarda az olan imkânları daha fazla kişiye sunabilmek için
kullanılan triyaj uygulamaları günümüzdeki anlamıyla ilk kez 1963’te Amerika Birleşik
Devletleri’nde Yale New Haven Hastanesi’nin acil servisinde uygulanmıştır. Acil
servislerin kalabalık, insan trafiğinin yoğun olduğu yerler olması sadece ülkemizde değil
tüm dünyada sorun teşkil etmektedir. Acil servislerin bu kadar yoğun birimler olması,
hasta ve çalışan güvenliğini ve hasta mahremiyetini olumsuz etkilemekte aynı zamanda
hastalara ayırılan süre kısıtlı olduğundan hastaların sağlık personelinden bilgi alma, eğitim
alma ve danışmanlık talep etme gibi gereksinimleri büyük ölçüde karşılanamamaktadır.
Bu nedenle kısıtlı kaynakları, kısıtlı bir zaman diliminde, pek çok kişinin yararına olacak
şekilde organize etmek için triyaja ihtiyaç duymaktayız. Acil Hemşireleri Derneği
(Emergency Nurses Association-ENA)’ne göre triyaj bir hedef değil bir süreçtir ve
hemşire bu sürecin aktif bir üyesidir. Göransson ve arkadaşları tarafından İsveç’te 48
hastanenin acil servisinde gerçekleştirilen bir araştırmada (2005); gerçek triyaj olgularına
dayanarak 40 hasta senaryosu oluşturulmuştur. Araştırmadaki 48 hastanenin acil
servislerinde toplamda 423 hemşire (RN-registered nurse-üniversite düzeyinde hemşirelik
eğitimi almış ve acil alanında uzmanlaşmış hemşireler) çalışmaktadır. Bu senaryolar farklı
kombinasyonlarda 423 hemşireye sorularak 5 basamaklı Kanada Triyaj Skalasına (CTAS-
Canadian Triage and Acuity Scale) göre senaryoları gruplandırmaları istenmiştir.
Toplamda 7550 triyaj kararı verilmiş ve bunların %57,6’sı olması gereken basamakta yer
almıştır. Holdgate ve arkadaşları tarafından Avustralya’da 2 hastanenin acil servisinde
gerçekleştirilen bir diğer araştırmada ise (2007); hastanelerin acil servislerine bir hafta
boyunca başvuran 1342 hastanın elektronik medikal kayıtlardan başvuru nedenleri ve
hemşirelerin verdiği triyaj kararları değerlendirilmiş ve hemşirelerin triyaj kararlarının
%75,7’sinin olması gereken basamakta yer aldığı bulunmuştur. Çalışma sonuçlarından
anlaşıldığı üzere, triyajda hemşirenin anahtar rolü olduğu açıkça görünmektedir.
Ülkemizde Küçükoğlu ve arkadaşlarının 154 acil hemşiresinin triyaj bilgi düzeylerini
ölçtüğü araştırmasında (2017); hemşirelerin %51,3’ü öğrencilikte ve %72,1 mezuniyet
sonrasında triyaj ile ilgili eğitim almadıklarını, %72,7’si ise triyaj konusunda kendilerini
yeterli bulmadıklarını ifade etmiştir. Aynı çalışmada hemşirelerin eğitim düzeyleri ile
triyaj uygulaması yapma durumları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark tespit
edilmiştir. Lisans ve lisansüstü eğitim düzeyine sahip hemşirelerin daha çok sayıda ve
daha doğru triyaj yaptığı ortaya çıkmıştır.
Amerikan Acil Hekimleri Birliği (ACEP-American Colloge of Emergency
Physicians) ve ENA’ya göre triyaj hemşiresi iyi eğitim almış ve deneyimli bir acil
hemşiresidir. Bunun yanı sıra hastanenin özelliklerine (bölge hastanesi, eğitim araştırma
hastanesi ya da üçüncü basamak hastanesi…), acil servisin büyüklüğüne, hasta
kapasitesine, başvuran hastaların özelliklerine göre yeterli sayıda bilgili ve donanımlı
hemşire istihdam edilmesinin acil serviste sunulan tedavi, bakım ve izlemin kalitesini ve
hastalara bakım ve eğitim için ayrılan zamanı artıracağı bildirilmektedir. Tüm bu bilgiler
ışığında, acil servislerde eğitimli ve donanımlı hemşire sayısının artırılması ve triyaj için
geçerliliği ve güvenirliği kanıtlanmış protokoller kullanılarak tüm acil servis ekibi için
ortak dil oluşturulması önerilmektedir.
TRİYAJDA DÖKÜMANTASYONUN ÖNEMİ
Hem. Hülya KARABULUT, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı
Dökümantasyon (Kayıt tutma, Belgelendirme): Belgelerin bilimsel, teknik,
hukuki, etik gerekliliklere ve kurallara uygun olarak; toplanması, korunması, saklanması,
düzenlenmesi, arşivlenmesi, gereği halinde tekrar hizmete sokulması ve imhası ile ilgili
işlemler bütünüdür.
Birey ve toplum sağlığı ile ilgili çalışmalar sonucunda elde edilmiş bilgilerin,
uygun kayıt ortamlarına aktarılarak oluşturulan materyallere, tıbbi doküman (tıbbi belge)
denir. Hasta dosyası tıbbi dökümandır.
Tibbi kayıtlar önemlidir. Sadece istenilen bilgilerin toplanmasını sağlar, bilginin
unutulmasını önler, tıbbi karar vermede yardımcı olur, hastanın değerlendirilmesini,
hastaların kendi sağlık durumlarıyla ilgili bilgi almasını sağlar. Yapılan işlemlerin tekrarını
önleyeceğinden ekonomik yararı vardır. Sağlık alanında değerlendirilebilir verilere
ulaşılmasını ve istatistiklerin çıkarılabilmesini kolaylaştırır. Aynı zamanda tıbbi kayıtların
tutulması yasal bir zorunluluktur. Bu belgeler çıkabilecek hukuki problemlerin ispatında
duruma göre hastaları, kurumu ve kurum çalışanlarını korur.
Triyaj sisteminde ise kayıtlar yazılı ya da elektronik veri girişi ile yapılır. Triyaj
kayıt işlemi, çoğunlukla acil hemşireliğinin ilk aşamasını oluşturur. Kurum ve birimlerin bir
triyaj kayıt sistemi oluşturmaları etkin sağlık hizmeti sunumu adına önem taşımaktadır.
Kayıt sistemi, kullanımı kolay ve sınıflama sistemlerini içeren bir bilgisayar programıyla
yapılabileceği gibi bir form geliştirilerek de yapılabilir.
Hasta triaja geldiğinde ilk soru adı soyadı olmalıdır. Hastaya ismiyle hitap etmek
profesyonel bir iletişim için önemlidir. Sırayla yaş, cinsiyet ve geldiği yer yazılır. Hastanın
başvurduğu tarih mutlaka kaydedilmelidir. Daha sonra şikayeti sorgulanmalı ve vital
bulguları alınıp kayıt edilmelidir. Ağrının başlangıç saati, yeri, şiddeti, daha önce benzer bir
ağrı yaşayıp yaşamadığı sorulup kayıt edilir. Hasta travma ise travmanın nasıl olduğu (trafik
kazası, darp, düşme, iş kazası, ev kazası vb) mutlaka belirtilir. Kullandığı ilaçlar, öz
geçmiş, alerji durumu sorgulanır. Triaj hemşiresi elde ettiği verilerle triaj renk kodunu
belirler ve hastayı uygun alana alır ya da muayene sıralamasına koyar. Triaj
değerlendirmesine göre sarı yada yeşil kodu alıp muayene için bekleyen hasta, durumuna
göre tekrar değerlendirilir ve kayıt edilir. (retriaj). Bu arada beklerken izinsiz ayrılan hastalar
da tespit edilen saatle birlikte kayıt edilir. Hasta adli vaka ise adli vaka kaydı yapılır.
Kayıt tutmada dikkat edilmesi gereken önemli noktalar vardır. Kayıtlar, doğru, net, öz,
kolay ulaşılabilir, anlaşılabilir, düzenli, okunaklı olmalı ve kurşun kalem ile tutulmamalıdır.
Kayıtlar tutulurken hata yapılmışsa hatanın üzeri alttaki yazı okunacak şekilde çizilmeli ve
yenisi yanına yazılmalıdır. Kayıtları tutan kişi düzeltmenin yanına düzeltmenin yapıldığı
tarihi ve saati not ederek imzalamalıdır. Kayıtlar tutulurken saatin de not edilmesinin
özellikle adli olaylarda önemi büyüktür. Kişinin belli bir saatte nerede olduğunun ispatının
yanında, kişiye yapılan işlemlerin başlama saati de önemlidir. Örneğin kişi acilde kendisiyle
ilgilenilmediği konusunda şikayet ya da dava ettiğinde acil servise geliş saati, gerekli
işlemlerin başlama saatinin ispatı ancak kayıtlarla mümkündür. Hastanın kabul etmediği bir
tedavi veya test varsa sebebiyle birlikte yazılmalı ve hasta ya da yakınının imzası
alınmalıdır.
Sağlık hizmeti sunan herkes tutması gereken tıbbi kayıtların doğruluğundan,
eksikliğinden ve bilgilerin gizliliğinden sorumludur.
İşlevsel bir dökümantasyon sistemi, sanıldığı gibi işleyişi yavaşlatmasının aksine; iş
akışını hızlandırır, mevcut eksiklikleri veya hataları fark etme sürecini çabuklaştırır, ihtiyaç
duyulan bilgiye de ulaşım kolaylığı sağlar.