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Distúrbios Mineral e Distúrbios Mineral e Ósseo da Doença Ósseo da Doença
Renal Crônica Renal Crônica (DMO-DRC)(DMO-DRC)
Andréia Gama – CDR RJAndréia Gama – CDR RJ
OBJETIVOSOBJETIVOS
Revisar a nova definição e terminologia das alterações mineral e Revisar a nova definição e terminologia das alterações mineral e óssea na Doença Renal Crônica (DRC)óssea na Doença Renal Crônica (DRC)
Reconhecer a importância do diagnóstico e tratamento Reconhecer a importância do diagnóstico e tratamento precocesprecoces das das alterações do metabolismo mineral e ósseo nos estágios iniciais da alterações do metabolismo mineral e ósseo nos estágios iniciais da DRCDRC
Revisar as diretrizes do K/DOQI/diretrizes brasileiras para tratar as Revisar as diretrizes do K/DOQI/diretrizes brasileiras para tratar as alterações do metabolismo ósseoalterações do metabolismo ósseo
DESAFIOSDESAFIOS
Nefropediatra deve acompanhar crianças desde estágios iniciais da Nefropediatra deve acompanhar crianças desde estágios iniciais da DRCDRC
Algoritmos complexos de tratamentoAlgoritmos complexos de tratamento Aderência ao tratamento – “assintomático”Aderência ao tratamento – “assintomático”
Osteodistrofia Renal x DMO-DRCOsteodistrofia Renal x DMO-DRCTERMINOLOGIATERMINOLOGIA
Para avaliar e tratar corretamente pacientes com Para avaliar e tratar corretamente pacientes com DRC DRC considerar todos os componentes da doença: considerar todos os componentes da doença: alterações clínicas, bioquímicas e ósseas – calcificações alterações clínicas, bioquímicas e ósseas – calcificações extra-ósseasextra-ósseas
Osteodistrofia RenalOsteodistrofia Renal• Termo anteriormente utilizado para descrever doença Termo anteriormente utilizado para descrever doença
óssea na DRCóssea na DRC• Morfologia óssea Morfologia óssea → a→ alterações na remodelação e lterações na remodelação e
arquitetura ósseas de pacientes com DRC arquitetura ósseas de pacientes com DRC diagnosticadas através de biópsia ósseadiagnosticadas através de biópsia óssea
Distúrbios mineral e ósseoDistúrbios mineral e ósseo da DRCda DRC (DMO – (DMO – DRC) - Kidney Disease: Improving Global DRC) - Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO - set/2006)Outcomes (KDIGO - set/2006) distúrbio sistêmico distúrbio sistêmico X esqueletoX esqueleto
DEFINIÇÃO DMO-DRCDEFINIÇÃO DMO-DRC
Alterações sistêmicas do metabolismo Alterações sistêmicas do metabolismo mineral e ósseo em pacientes com DRCmineral e ósseo em pacientes com DRC
Manifesta-se por uma ou mais complicaçõesManifesta-se por uma ou mais complicações• Alterações na homeostase do Ca, P, PTH ou Alterações na homeostase do Ca, P, PTH ou
metabolismo da Vit Dmetabolismo da Vit D Desempenham papel importante na fisiopatologia da Desempenham papel importante na fisiopatologia da
DMO-DRCDMO-DRC
• Alterações na remodelação, mineralização, Alterações na remodelação, mineralização, volume, crescimento e resistência ósseos volume, crescimento e resistência ósseos
• Calcificações vasculares e de outros tecidosCalcificações vasculares e de outros tecidos
DMO - DRCDMO - DRCIMPORTÂNCIAIMPORTÂNCIA
Pode se desenvolver nos estágios iniciais da perda Pode se desenvolver nos estágios iniciais da perda da função renalda função renalRFG RFG ↓ 50% valor normal → + metade pacientes apresentam ↓ 50% valor normal → + metade pacientes apresentam
histologia óssea alteradahistologia óssea alterada Assintomáticos até grave e incapacitante dor óssea, Assintomáticos até grave e incapacitante dor óssea,
fraturas recorrentes e falência de crescimentofraturas recorrentes e falência de crescimento Uma das principais causas de baixa estatura na Uma das principais causas de baixa estatura na
criança com DRC (tratamento conservador e criança com DRC (tratamento conservador e dialítico)dialítico)
Manifestações sistêmicas com alta morbimortalidadeManifestações sistêmicas com alta morbimortalidade
DMO - DRCDMO - DRC Metabolismo ósseo envolve homeostase:Metabolismo ósseo envolve homeostase:
• Cálcio (Ca)Cálcio (Ca)• Fósforo (P)Fósforo (P)• Vitamina D Vitamina D • Paratormônio (PTH)Paratormônio (PTH)Intimamente relacionado à função renalIntimamente relacionado à função renal
Rins → papel central no equilíbrio mineral e Rins → papel central no equilíbrio mineral e ósseoósseo• Regulam metabolismo Ca, PRegulam metabolismo Ca, P
Reabsorção de CaReabsorção de Ca Excreção de PExcreção de P
• Produção de Vitamina D (1,25-di-hidroxivitamina D3 Produção de Vitamina D (1,25-di-hidroxivitamina D3 ou calcitriol) ou calcitriol) estimulada pelo PTH, HipoCa e estimulada pelo PTH, HipoCa e ↓ ↓ ingesta P na dietaingesta P na dieta
25-hidroxivitamina D3 (metabólito hepático) 25-hidroxivitamina D3 (metabólito hepático) → 1-alfa-hidroxilase → → 1-alfa-hidroxilase → 1,25-diidroxivitamina D3 (metabólito mais ativo da Vit. D)1,25-diidroxivitamina D3 (metabólito mais ativo da Vit. D)
• Participam do catabolismo do PTHParticipam do catabolismo do PTH
DMO - DRCDMO - DRC
Vitamina DVitamina D• Estimula a absorção intestinal de cálcioEstimula a absorção intestinal de cálcio• Fator inibitório da síntese e secreção de PTH (inibe Fator inibitório da síntese e secreção de PTH (inibe
RNAm do pré-pró-PTH)RNAm do pré-pró-PTH) CálcioCálcio
• Fator inibitório da síntese e secreção de PTHFator inibitório da síntese e secreção de PTH
Vit. D e Ca agem na glândula paratireóide através de Vit. D e Ca agem na glândula paratireóide através de seus receptores específicosseus receptores específicos
DMO - DRCDMO - DRC
FósforoFósforo• Estimula a produção de PTH diretamenteEstimula a produção de PTH diretamente
Mecanismo pós-transcripcionalMecanismo pós-transcripcional
• Estimula a produção de PTH indiretamenteEstimula a produção de PTH indiretamente Inibindo a produção renal de Vit. DInibindo a produção renal de Vit. D Interação fisicoquímica com CaInteração fisicoquímica com Ca
PTHPTH• Principal função: manter a calcemiaPrincipal função: manter a calcemia
Reabsorção ósseaReabsorção óssea Ativação da 1-alfa-hidroxilaseAtivação da 1-alfa-hidroxilase Reabsorção renal de cálcioReabsorção renal de cálcio
Fisiopatologia da DMO-DRCFisiopatologia da DMO-DRC
↓ função renal
‹ excreção renal de P
retenção de P ‹ absorção intestinal de Ca
Déficit de vit D (↓prod 1,25)
Redução da massa renal
Inibição da atividade da 1-alfa-hidroxilase
HiperP
HIPERPARATIROIDISMO SECUNDÁRIO
↓expressão receptor Vit D nas paratireoides
↑PTHHipoCainteração fisicoquimica
função paratireoide alterada/hiperplasia
HiperP
Fisiopatologia da DMO-DRC
HipoCa e HiperP crônicas
Estímulo para hiperplasia das paratireoides
Caracterizam-se por reduzida expressão de receptores de Ca e Vit D
Ficam menos responsivas à ↑ Ca e Vit D
PIORA HPERPARATIROIDISMO SECUNDÁRIO
osteodistrofia fraturas calcificação doença cardiovascular
morbimortalidade
CLASSIFICAÇÃO DMO-DRCCLASSIFICAÇÃO DMO-DRC Osso → tecido altamente dinâmico – sofre Osso → tecido altamente dinâmico – sofre
constante formação e reabsorção ósseas constante formação e reabsorção ósseas remodelação remodelação
Taxa de formação óssea:Taxa de formação óssea:• Doença óssea de alta remodelação (níveis elevados Doença óssea de alta remodelação (níveis elevados
de PTH)de PTH) Hiperparatireoidismo Secundário – Osteíte fibrosaHiperparatireoidismo Secundário – Osteíte fibrosa Doença mista (intermediária)Doença mista (intermediária)
• Doença óssea de baixa remodelação (níveis normais Doença óssea de baixa remodelação (níveis normais ou baixos de PTH)ou baixos de PTH)
OsteomaláciaOsteomalácia Doença óssea adinâmicaDoença óssea adinâmica
CLASSIFICAÇÃO DMO-DRCCLASSIFICAÇÃO DMO-DRC
Osteite FibrosaOsteite Fibrosa • mais comum, ↑ remodelação óssea, ↑ formação e reabsorção óssea mais comum, ↑ remodelação óssea, ↑ formação e reabsorção óssea
além de fibrose medularalém de fibrose medular Doença AdinâmicaDoença Adinâmica
• mais comum em pacientes sem HPT Secundário (paratiroidectomia mais comum em pacientes sem HPT Secundário (paratiroidectomia química ou não) “super-tratados” com Ca ou Vit. D, mais com DP, química ou não) “super-tratados” com Ca ou Vit. D, mais com DP, defeito na formação óssea associada a ↓ remodelação ósseadefeito na formação óssea associada a ↓ remodelação óssea
Doença MistaDoença Mista • combinação de alta taxa de remodelação e defeito na mineralização combinação de alta taxa de remodelação e defeito na mineralização
ósseaóssea OsteomaláciaOsteomalácia
• acúmulo de matriz óssea desmineralizada, ↓ prevalência com o desuso acúmulo de matriz óssea desmineralizada, ↓ prevalência com o desuso dos quelantes de P contendo alumíniodos quelantes de P contendo alumínio
Padrão específico da lesão pode variar: Padrão específico da lesão pode variar: • Durante evolução da doença renal crônicaDurante evolução da doença renal crônica• Como consequência das terapêuticas utilizadasComo consequência das terapêuticas utilizadas
DIRETRIZES PARA DMO – DRCDIRETRIZES PARA DMO – DRCAvaliação do metabolismo mineralAvaliação do metabolismo mineral
• Crianças e adolescentes estágios 2 a 5 da DRC Crianças e adolescentes estágios 2 a 5 da DRC Ca, P, FA, PTHi, pH e bicarbonato (HCOCa, P, FA, PTHi, pH e bicarbonato (HCO33) ou reserva ) ou reserva
alcalina (COalcalina (CO22T)T)
Pacientes com tubulopatias no estágio 1 da DRC avaliação do metabolismo mineral 1x/ano
As medidas devem ser mais frequëntes em pacientes em tratamento dos distúrbios minerais, tx renal ou recebendo rhGH
K-DOQI
DIRETRIZES PARA DMO – DRCDIRETRIZES PARA DMO – DRC Avaliação do metabolismo mineralAvaliação do metabolismo mineral
Relação entre PTHi sérico e RFG
Atenção para RFG <60ml/min/1,73m2
K-DOQI
DIRETRIZES PARA DMO – DRCDIRETRIZES PARA DMO – DRCNíveis séricos de Ca e PNíveis séricos de Ca e P
• Pacientes com DRC estágios 1 a 4 Pacientes com DRC estágios 1 a 4 (evidência)(evidência)
Ca e P séricos devem ser mantidos dentro Ca e P séricos devem ser mantidos dentro dos limites normais para idadedos limites normais para idade
K-DOQI
DIRETRIZES PARA DMO – DRCDIRETRIZES PARA DMO – DRCNíveis séricos de Ca e PNíveis séricos de Ca e P
• Pacientes com DRC estágio 5 incluindo Pacientes com DRC estágio 5 incluindo tratados com DP e HD (tratados com DP e HD (evidência)evidência)
Níveis de Ca total entre Níveis de Ca total entre 8,88,8 a 9,7mg/dl a 9,7mg/dl
Níveis de P 3,3-5,5mg/dl (adolescentes) e 4-Níveis de P 3,3-5,5mg/dl (adolescentes) e 4-6mg/dl (1 a 12 anos)6mg/dl (1 a 12 anos)
• HiperP comum em TFG<60ml/min/1,73m2 e pacientes em diálise crônica HiperP comum em TFG<60ml/min/1,73m2 e pacientes em diálise crônica ((evidência)evidência)
• HipoP como em tubulopatias perdedoras de P (cistinose, sínd de Fanconi) HipoP como em tubulopatias perdedoras de P (cistinose, sínd de Fanconi)
Modificação dieta/suplementação oral de fosfatoModificação dieta/suplementação oral de fosfato(evidência)(evidência)
K-DOQI
DIRETRIZES PARA DMO - DRCDIRETRIZES PARA DMO - DRC Níveis séricos de Ca e P - Ca x PNíveis séricos de Ca e P - Ca x P
• Pacientes com DRC estágio 3-5Pacientes com DRC estágio 3-5 Dose total de Ca elementar (quelante P+Ca dietético) = até Dose total de Ca elementar (quelante P+Ca dietético) = até
2x RDI Ca p/ idade (2,5g/dia)2x RDI Ca p/ idade (2,5g/dia)
Ca X P até 55mg/dl Ca X P até 55mg/dl adolesc > 12 anos adolesc > 12 anos CaX P e até 65mg/dl CaX P e até 65mg/dl crianças menores crianças menores
K-DOQI
DIRETRIZES PARA DMO – DRCDIRETRIZES PARA DMO – DRCControle dietético do fósforo na DRCControle dietético do fósforo na DRC
(evidência)(evidência)
PTH↑ p/ estágio DRC
P normal p/ idade P↑ p/ idade
↓ ingesta P de acordo RDI p/ idade ↓ ingesta P 80% RDI p/ idade
Após restrição P da dieta P sérico 3/3m estágio 3-4 DRC
P sérico 1x/mês estágio 5 DRC
Evitar P ↓ valor p/ idade
K-DOQI
DIRETRIZES PARA DMO – DRCDIRETRIZES PARA DMO – DRCUso de quelantes de P na DRCUso de quelantes de P na DRC
Pacientes com estágio 2-4 DRCPacientes com estágio 2-4 DRC• Quelantes P são indicados quando P ↑ apesar da restrição dietéticaQuelantes P são indicados quando P ↑ apesar da restrição dietética• Quelantes de P c/ Ca Quelantes de P c/ Ca terapia inicial – preferível sol CaCO3 10% terapia inicial – preferível sol CaCO3 10%
em lactentesem lactentes Pacientes com estágio 5 DRCPacientes com estágio 5 DRC
• Quelantes P são indicados quando P ↑ apesar da restrição dietéticaQuelantes P são indicados quando P ↑ apesar da restrição dietética• Quelantes P c/ Ca Quelantes P c/ Ca terapia inicial em lactentes e cças jovens terapia inicial em lactentes e cças jovens • Quelantes P não c/ Ca, s/ metal Quelantes P não c/ Ca, s/ metal terapia inicial em cças > e terapia inicial em cças > e
adolescentesadolescentes• Se paciente em diálise persiste com PSe paciente em diálise persiste com P↑↑ após quelante P após quelante P alterar alterar
dose diálise (ex. DP: ↑volume, TP, e/ou ndose diálise (ex. DP: ↑volume, TP, e/ou n°° trocas; HD: ↑n trocas; HD: ↑n°° sessões sessões e/ou tempo diálise até diálise diária diurna ou noturna)e/ou tempo diálise até diálise diária diurna ou noturna)
K-DOQI
Dose inicial quelante P c/ Ca 50mg/kg/dia
Dose cloridrato sevelamer 100-200mg/kg/dia
DIRETRIZES PARA DMO – DRCDIRETRIZES PARA DMO – DRCUso de quelantes de P na DRCUso de quelantes de P na DRC
Dose de quelante P c/ Ca deve ser ↓ pacientes em tratamento Dose de quelante P c/ Ca deve ser ↓ pacientes em tratamento dialítico (2 dosagens consecutivas): dialítico (2 dosagens consecutivas): (evidência)(evidência)
• Ca sérico corrigido >10,2mg/dlCa sérico corrigido >10,2mg/dl• PTH <150pg/mlPTH <150pg/ml
Adolescentes com P sérico >7mg/dl e Ca X P >70mg/dlAdolescentes com P sérico >7mg/dl e Ca X P >70mg/dl quelantes quelantes P c/ alumínio até 4-6 semanas – 1 curso só P c/ alumínio até 4-6 semanas – 1 curso só outro quelante P outro quelante P (evidência)(evidência)• Evitar produtos c/ citrato Evitar produtos c/ citrato absorção e toxicidade alumínio absorção e toxicidade alumínio (evidência) (evidência)
Criança Criança contraindicado uso de quelante à base alumínio contraindicado uso de quelante à base alumínio
K-DOQI
DIRETRIZES PARA DMO – DRCDIRETRIZES PARA DMO – DRC Uso de quelantes de P na DRC Uso de quelantes de P na DRC
K-DOQI
DIRETRIZES PARA DMO – DRCDIRETRIZES PARA DMO – DRCUso de quelantes de P na DRCUso de quelantes de P na DRC
K-DOQI
DIRETRIZES PARA DMO - DRCDIRETRIZES PARA DMO - DRC Pacientes com DRC estágio 5Pacientes com DRC estágio 5
Nível sérico de CaNível sérico de CaCa total >10,2mg/dl
Suspender quelante de P c/ Ca
Suspender vit D até Ca total normal (8,8-
9,5mg/dl)
Considerar quelante s/ Ca,s/ metal- cloridrato
sevelamer
Se Ca >10,2mg/dl
↓ Ca da solução de diálise (3-4 sem)
Ca total <8,8mg/dl
Tratamento Hipocalcemia
Administração oral sais de Ca: carbonato e acetato VO, gluconato e cloreto Na
EV(evidência)
Calcitrol (evidência)
e/ou
e/ou
K-DOQI
DIRETRIZES PARA DMO - DRCDIRETRIZES PARA DMO - DRCP ↑para a idade
↓ ingesta P 80% RDI
estágio 2-4 DRC P 3/3m estágio 5 DRC P 1x/m
Evitar HipoP
hiperP mantida
Quelantes P (evidência)
DRC estágio 2 a 4 DRC estágio 5Quelantes P c/
Ca terapia inicial(50mg/kg/d ou acordo com
idade)
Lactentes: preferível solução
CaCO3 10%
Adolescentes com P>7mg/dl e
CaxP>70mg/dl
Quelante à base alumínio por curto tempo (4 sem)
Crianças é CONTRAINDICADO
Quelante P c/ Ca e quelante
P s/ metal
Lactentes e cças <
quelantes c/ Ca
P normal para a idade
Ingestão de P de acordo RDI (Evidência)
PTHi↑ para estágio da DRC
K-DOQI
DIRETRIZES PARA DMO – DRCDIRETRIZES PARA DMO – DRC Estágios 2 a 4 DRCEstágios 2 a 4 DRC
PTHi ↑ com Ca e P adequados
monitorar 25(OH)DEstágios 2 a 4 6/6m Estágio 5 3/3m
25(OH)D <30ng/ml
iniciar suplem vit D2
(ergocalciferol ou colecalciferol)
monitorar Vit D/Ca/P após 1 m e 3/3m
se Ca total >10,2mg/dl
susp vitD2 e outras formas vitD
se P ↑ limites p/ idade restrição P na dieta ou iniciar
se persiste P ↑ e 25(OH)D normal
suspender vitD
se persiste P ↑ e 25(OH)D <30ng/ml
iniciar quelante P/ ↑dose
Após reposição com 25(OH)D, manter suplementação e dosar nível sérico 1x/ano
DIRETRIZES PARA DMO – DRCDIRETRIZES PARA DMO – DRC Estágios 2 a 4 DRCEstágios 2 a 4 DRC
25(OH)D >30ng/ml
PTHi ↑ p/ estágio DRC
Ca total <10mg/dl
P< limite sup para idade
reposição calcitriol
(dose inicialníveis PTHi)
PTHi 3/3m PTHi ↓ normal Suspender temporaria/ calcitriol
PTHi normal
PTHi não ↓30% em 3m e Ca/P normais ↑50% dose calcitriol
PTHi ↑ com Ca e P adequados
monitorar 25(OH)D
seCa e P sérico 1x/mês
Reiniciar calcitriol com 50% dose anterior
Ca >10,2mg/dl e P ↑ p/ idade
Suspender calcitriol até Ca <9,8mg/dl (voltar com dose anterior) e se P↑ iniciar ou ↑dose quelante de P ou ↑dose de diálise
DIRETRIZES PARA DMO – DRCDIRETRIZES PARA DMO – DRC Estágios 5 DRCEstágios 5 DRC
PTHi ≥300pg/ml
Iniciar esterol vit D ativa (calcitriol) para ↓PTHi 200-300pg/ml
Ca e P séricos 1x/mês por 3 meses e após 3/3meses
PTHi 3/3meses
Se PTHi não ↓ + 30% após 3 m tratamento e Ca / P normais
↑50% dose inicial calcitriol
Administração intermitente de calcitriol VO ou EV é + efetiva para ↓ PTH que doses diárias
Considerar paratireoidectomia
DIRETRIZES PARA DMO – DRCDIRETRIZES PARA DMO – DRCConcentração de Ca no dialisatoConcentração de Ca no dialisato
Pacientes que recebem quelante P c/ Ca Pacientes que recebem quelante P c/ Ca concentração Ca dialisato 2,5mEq/lconcentração Ca dialisato 2,5mEq/l
Pacientes que não recebem quelante P c/ Ca Pacientes que não recebem quelante P c/ Ca concentração Ca dialisato 2,5-3,0mEq/l de concentração Ca dialisato 2,5-3,0mEq/l de acordo:acordo:• Cálcio séricoCálcio sérico• Necessidade de terapia com vit D ativaNecessidade de terapia com vit D ativa
K-DOQI
DIRETRIZES PARA DMO – DRCDIRETRIZES PARA DMO – DRCAcidose MetabólicaAcidose Metabólica
Estágios 1-5 DRCEstágios 1-5 DRC• Níveis séricos de HCONíveis séricos de HCO33 ou CO ou CO22 total devem ser monitorados total devem ser monitorados
com intervalos variados dependendo do estágio DRCcom intervalos variados dependendo do estágio DRC Estágios 1 e 2: cada 12 mesesEstágios 1 e 2: cada 12 meses Estágio 3: cada 6 mesesEstágio 3: cada 6 meses Estágios 4 e 5: cada 3 mesesEstágios 4 e 5: cada 3 meses Estágio 5 com diálise: 1x/mêsEstágio 5 com diálise: 1x/mês
• COCO22T cças <2anos: T cças <2anos: ≥20mEq/l – CO≥20mEq/l – CO22T cças >2anos: ≥22mEq/l T cças >2anos: ≥22mEq/l
• Pode ser corrigida:Pode ser corrigida: Otimizando tratamento dialítico (DP ou HD)Otimizando tratamento dialítico (DP ou HD) Usando dialisato com bicarbonatoUsando dialisato com bicarbonato Administrando HCO3 VO – 2 a 3mEq/kg/dia e Administrando HCO3 VO – 2 a 3mEq/kg/dia e ↑ se necessário↑ se necessário
K-DOQI
DIRETRIZES PARA DMO – DRCDIRETRIZES PARA DMO – DRCAvaliação do crescimento e recomendações para Avaliação do crescimento e recomendações para
uso rhGHuso rhGH Monitorização taxa de crescimento com medida da altura (cm) e Monitorização taxa de crescimento com medida da altura (cm) e
determinado escore Z para altura (3/3m nos estágios 2 e 3 e 1x/m determinado escore Z para altura (3/3m nos estágios 2 e 3 e 1x/m nos estágios 4 e 5 DRCnos estágios 4 e 5 DRC
Antes início tratamento com rhGH: corrigir aporte Antes início tratamento com rhGH: corrigir aporte protéicoenergético, acidose metabólica, hiperP e o HPS e crianças protéicoenergético, acidose metabólica, hiperP e o HPS e crianças devem ter Rx quadril e idade ósseadevem ter Rx quadril e idade óssea
Considerar tratamento:Considerar tratamento:• Cças >2anos com E/I ↓ 2,0DPCças >2anos com E/I ↓ 2,0DP• Velocidade crescimento para idade cronológica ↓ 2,0DPVelocidade crescimento para idade cronológica ↓ 2,0DP• Potencial crescimento documentado pela presença epífises abertasPotencial crescimento documentado pela presença epífises abertas• Ausência de contraindicações para uso rhGH Ausência de contraindicações para uso rhGH
PTH >2x limite superior para estágios2-4 DRC ou 1,5x para estágio PTH >2x limite superior para estágios2-4 DRC ou 1,5x para estágio 5 (diálise)5 (diálise)
P é > 1,5x limite superior para idadeP é > 1,5x limite superior para idade
DIRETRIZES PARA DMO – DRCDIRETRIZES PARA DMO – DRCTratamento da Doença Óssea na DRCTratamento da Doença Óssea na DRC
Doença óssea de alta remodelação: Doença óssea de alta remodelação: hiperparatiroidismohiperparatiroidismo• PTH >70pg/ml (estágio 2-3 DRC) ou >110pg/ml (estágio 4 DRC)PTH >70pg/ml (estágio 2-3 DRC) ou >110pg/ml (estágio 4 DRC)
Aporte dietético de Ca e P deve ser modificadaAporte dietético de Ca e P deve ser modificada Insuficiência ou deficiência de vit D deve ser corrigidaInsuficiência ou deficiência de vit D deve ser corrigida Se PTH mantém-se ↑ após 3 meses de intervenção dietéticaSe PTH mantém-se ↑ após 3 meses de intervenção dietética
• Pacientes devem ser tratados com calcitriol ou 1-alfa-vitamina DPacientes devem ser tratados com calcitriol ou 1-alfa-vitamina D2 2 para para
prevenir ou amenizar doença óssea de alta remodelaçãoprevenir ou amenizar doença óssea de alta remodelação
• PTH >300pg/ml (estágio 5 DRC)PTH >300pg/ml (estágio 5 DRC) Além da alteração da oferta dietética P, calcitriol ou 1-alfa-vit D2 deve Além da alteração da oferta dietética P, calcitriol ou 1-alfa-vit D2 deve
ser usado para reverter fraturas ósseas do HPTser usado para reverter fraturas ósseas do HPT
DIRETRIZES PARA DMO – DRCDIRETRIZES PARA DMO – DRCTratamento da Doença Óssea na DRCTratamento da Doença Óssea na DRC
Osteomalácia - prevençãoOsteomalácia - prevenção• Devido toxicidade alumínio nos pacientes em diálise - Devido toxicidade alumínio nos pacientes em diálise -
Manter concentração alumínio no dialisado até 10Manter concentração alumínio no dialisado até 10µg/Lµg/L Evitar uso oral de compostos de alumínioEvitar uso oral de compostos de alumínio
• Devido deficiência de vit DDevido deficiência de vit D Diretrizes para deficiência de vit DDiretrizes para deficiência de vit D
• Devido hipoPDevido hipoP Sais de fosfato neutroSais de fosfato neutro Deve ser considerado também terapia com vit D ativaDeve ser considerado também terapia com vit D ativa
DIRETRIZES PARA DMO – DRCDIRETRIZES PARA DMO – DRCTratamento da Doença Óssea na DRCTratamento da Doença Óssea na DRC
Doença óssea Adinâmica – estágio 5 DRC (não Doença óssea Adinâmica – estágio 5 DRC (não relacionada ao alumínio)relacionada ao alumínio)• Determinada pela biópsia óssea ou sugerida por PTH Determinada pela biópsia óssea ou sugerida por PTH
<150pg/ml –Tratamento deve visar ↑PTH para <150pg/ml –Tratamento deve visar ↑PTH para restabelecer a remodelação óssearestabelecer a remodelação óssea
• Suspender análogos vit D ativada e/ouSuspender análogos vit D ativada e/ou
• ↓ ↓ ou suspender quelantes P c/ Ca e/ouou suspender quelantes P c/ Ca e/ou
• ↓ ↓ concentração Ca no dialisado e/ouconcentração Ca no dialisado e/ou
• Iniciar quelante P s/ Ca - s/ metalIniciar quelante P s/ Ca - s/ metal
DIRETRIZES PARA DMO – DRCDIRETRIZES PARA DMO – DRC
Indicações de paratiroidectomiaIndicações de paratiroidectomia• HPT severo: PTH >1000pg/ml mantido e HPT severo: PTH >1000pg/ml mantido e
deformidades ósseas incapacitantes associadas a deformidades ósseas incapacitantes associadas a hiperCa e/ou hiperP refratárias ao tratamentohiperCa e/ou hiperP refratárias ao tratamento
Doença Óssea no Tx renalDoença Óssea no Tx renal• Níveis séricos de Ca, P, CONíveis séricos de Ca, P, CO22 total e PTH devem ser total e PTH devem ser
monitorizadosmonitorizados
DIRETRIZES PARA DMO – DRCDIRETRIZES PARA DMO – DRC
Indicação de biópsia ósseaIndicação de biópsia óssea• O diagnóstico da doença óssea deve ser feito pela biópsia O diagnóstico da doença óssea deve ser feito pela biópsia
óssea obtida na crista ilíaca seguida de análise óssea obtida na crista ilíaca seguida de análise histomorfométricahistomorfométrica
• Pode estar indicadaPode estar indicada Estágio 5 DRCEstágio 5 DRC
• Fraturas sem ou com mínimo traumaFraturas sem ou com mínimo trauma• Suspeita de doença óssea pelo alumínio (clínica e exposição ao Suspeita de doença óssea pelo alumínio (clínica e exposição ao
alumínio)alumínio)• Persistente hipercalcemia com PTH 400-600pg/mlPersistente hipercalcemia com PTH 400-600pg/ml
Estágios 1 a 4 quando suspeitar de osteomaláciaEstágios 1 a 4 quando suspeitar de osteomalácia
ObrigadoObrigado