Post on 28-Jul-2015
UNIVERSIDAD DE GUADALAJARACENTRO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUDALUMNO: SEPULVEDA BENITEZ ALEJANDROPROFESOR: DRA. PEREZ JAUREGUI MARIA ELVAPROPEDÉUTICA, SEMIOLOGÍA Y DIAGNOSTICO FÍSICO
Disnea, Cianosis y Dolor torácico
La disnea se puede definir como la falta de aire o dificultad para respirar.
El paciente referirá:Me ahogoNo puedo respirarMe falta aireMe canso
Disnea de esfuerzoDisnea de decúbitoDisnea paroxistica nocturnaDisnea en reposo
La disnea se clasifica según la escala de la Asociación del Corazón de Nueva York.
NYHA I: la disnea sólo aparece cuando el paciente realiza una actividad física superior a la habitual, por ejemplo andar muy deprisa o correr.
NYHA II: la disnea se presenta con actividades que realizamos en nuestra vida cotidiana, como subir una cuesta o varios pisos de escaleras.
NYHA III: la disnea aparece con esfuerzos físicos pequeños, como por ejemplo andar un recorrido corto en llano o ducharse.
NYHA IV: la disnea está presente incluso en reposo, cuando el paciente no realiza ninguna actividad física, por ejemplo, estando sentado. Esta es la situación más grave, y habitualmente requiere ingreso hospitalario para realizar un tratamiento intensivo.
En la actualidad se recomienda su uso en la realización de la prueba de la marcha de 6 min.
Se debe diferenciar de:
Astenia ¿lo que nota es que le falta el aire como que no entra bien en el pecho o es cansancio en general?
Debilidad de origen neuromuscular ¿lo que nota es que le cuesta respirar o es falta de fuerza en los músculos cuando intenta alguna actividad?
semiología
1.- frecuencia respiratoriataquipnea, bradipnea y apnea.
2.- ritmo y amplitudRegular/irregular: cheyne-stokesSuperficial profunda: kussmaul
3.-forma de presentaciónParoxistica (asma, neumotorax..)continua
4.-Circunstancias de apariciónEsfuerzo/reposo
5.- momento de apariciónDiurna, nocturna
6.- presentación de la disneaOrtopnea, trepopnea, platipnea
Historia clínica
Una anamnesis completa nos permite realizar el diagnostico en el 60% de los casos.
Preguntar al paciente si ha manifestado un nuevo problema o presenta algunos de los siguientes:
SibilanciasTos y expectoraciónFiebreEdemaPalpitacionesDolor torácicoDolor muscular
Antecedentes personalesHistoria de patología respiratoria o cardiaca
crónicaHábitos: tabaco o drogas
Sobre la disneaTiempo de inicio del cuadro (brusco o
progresivo)Grado de la disneaFactores que lo precipitan y alivian
Exploración física
Constantes vitalesEstado general: nivel de conciencia,
taquipnea/bradipneaCabeza y Cuello: buscar la presencia de
masas, estridor, enfisema subcutáneo
Tórax
inspecciónDescoordinación toraco-abdominalDeformidades y/o inestabilidad torácica:
alteraciones de la movilidad, traumatismos, deformaciones postraumáticas
Palpaciónpuntos dolorosos, zonas de crepitación
subcutánea
AuscultaciónCardiaca: regular/irregular, FC, soplos, roces,
extratonos.Pulmonar: sibilancias, estertores, crepitantes
abdomen: buscar puntos dolorosos, distensión abdominal.
Complementarias: presencia de edemas,
pulsos periféricos, acropaquia.
Pruebas diagnósticas
Gasometría arterial
Radiografía de tórax
Pruebas de la función respiratoria
Hemograma y bioquímica
ecocardiograma
Causas DISNEA DE INICIACION BRUSCA
Obstrucción bronquial difusa: disnea, episódica o crónica, que se acompaña de sibilancias audibles para el enfermo
Embolia pulmonar: disnea es el síntoma más frecuente y la taquipnea es el signo más frecuente. La presencia de cianosis, generalmente nos indica una embolía pulmonar masiva. El hallazgo de dolor pleurítico, tos o hemoptisis generalmente sugieren una embolía pulmonar cercana a la pleura.
Edema pulmonar congénito: Con frecuencia el enfermo presenta la molestia en decúbito y se alivia al sentarse (ortopnea) o puede presentar expectoración espumosa blanca o rosada característica de edema pulmonar.
Neumotórax espontáneo: cabe sospecharlo ante disnea y dolor pleural de iniciación súbita, sobre todo en un individuo joven longilíneo o personas con causas predisponentes, como enfisema y algunas enfermedades intersticiales.
DISNEA DE INICIACION GRADUAL
Enfermedad pulmonar crónica obstructiva(EPOC): es la causa más frecuente de disnea gradual progresiva. Se presenta con disnea de esfuerzo, expectoración anormal y la tos crónica.
Derrame pleural: tos, disnea progresiva y dolor torácico.
Hipertensión pulmonar primaria o secundaria: la disnea en esfuerzos es muy frecuente y estaría relacionada importantemente con la limitación del flujo cardiaco.
Insuficiencia cardiaca: disnea, la ortopnea. Fatiga, edemas y oliguria, palpitaciones.
patologías
Derrame pleuralDatos subjetivos: tos con disnea progresivaCancer de pulmonDatos subjetivos: tos, sibilancias, atelectasia,
disnea.neumoniaDatos subjetivos: rápida evolución de tos, dolor
torácico y disnea.
Guía mosby de exploración física. 7 edicion. Pp.109
AsmaDatos subjetivos: episodios intermitentes de tos y
disnea paroxística y dolor torácico.
Bronquitis crónicaDatos subjetivos: disnea no grave, tos y producción de
esputo.EnfisemaDatos subjetivos: disnea incluso en reposo, tos poco
habitual.
Guia mosby de exploracion fisica. 7 edicion. Pp.110
Cianosis
coloración azulada de la piel mucosas y lechos ungueales, usualmente, debida a la presencia de concentraciones iguales o mayores a 5 g/dL de hemoglobina sin oxígeno en los vasos sanguíneos.
Las estructuras afectadas mas comunes son:
Labios
Lenchos ungueales
mejillas
interrogatorio
¿Dónde observo la manifestación?
¿Cuándo le sucede?
¿presento algún otro síntoma junto con la manifestación de la cianosis?
ANAMNESIS completa (énfasis en patologías pulmonares y cardiacas)
Exploración física
Observar la región anatómica donde se presenta la cianosis
Tomar constantes vitales
Ruidos cardiacos
Edema, palpitaciones, sibilancias…
Se puede dividir en:
Cianosis central lengua y labiosHipoxemia arterialAumento de la temperatura.
Cianosis periférica: ExtremidadesDisminución del flujo sanguínea.Vasoconstricción y disminución del flujo sanguíneo periférico.
Cianosis crónica
Consecuencia de la hipoxia crónica.Acropaquia o agrandamiento selectivo de las
extremidades de los dedos.
Diagnóstico
HISTORIA CLINICACIANOSIS CENTRAL (orientada aparato
respiratorio)Se busca alteraciones productoras de hipoxemia:
bronquitis crónica, neumonia, embolia pulmonar Enfermedad cardiaca congénita. Antecedente de cianosis,
disnea, sincope e insuficiencia cardiaca congestiva a partir de la infancia.
Enfermedad pulmonar. Los síntomas más frecuentes son disnea, tos, expectoración e infecciones respiratoria recurrentes.
Congénitas. Antecedente desde el nacimiento. Adquiridas. La exposición a nitritos, nitratos, sulfonamidas.
CIANOSIS PERIFERICA (se basa en aparato cardiovascular)
Se busca signos de shock, insuficiencia cardiaca, trombosis profunda.
Gasto cardiaco disminuido. La presencia de estenosis mitral, o el antecedente de infarto del miocardio explican la existencia de cianosis. Si hay shock, debe concretarse la evidencia de hemorragias o de sepsis por gram-negativos.
Exposición al frío: La presencia de cianosis con el frío es muy frecuente. Podemos ejemplificar la enfermedad de Raynaud que se acompaña de dolor paroxístico y cianosis en los dedos como consecuencia a la exposición al frío o el estrés emocional.
Dolor torácico
El dolor torácico se puede definir como cualquier molestia o sensación anómala presente en la región del tórax.
Es un síntoma frecuente de consulta médica; sólo en los servicios de Urgencias representa el 4-6% de las consultas totales.
La causa del dolor toraxico debe ser determinada con rapidez dado que pueden ser debidas a patologías potencialmente mortales como: infarto de miocardio, angina inestable, pericarditis, taponamiento cardiaco, aneurisma, rotura esofágica, embolia, infarto pulmonar.
etiología
La cardiopatía isquémica es responsable del 30 % de las causas de dolor torácico.
Según su origen lo podemos clasificar en:
Origen cardiacoOtras estructuras torácicas (pulmón, pleura,
mediastino, esófago.Musculo esqueléticoGlandularOrigen infradiafragmaticoOrigen psicógeno
Origen cardiaco
Isquémica: HTA sistémica, HTA pulmonar, espasmo, embolia, arterioesclerosis, anemia, estenosis aortica.
No isquémico: pericarditis, miocarditis, y miocardiopatia
Aórtico: aneurisma.
Pulmón: neumonía, embolia, infarto pulmonar, carcinoma pulmonar, bronquitis.
Pleura: neumotorax, hemotorax, empiema.
Mediastino: mediastinitis aguda, enfisema mediastinico.
Esófago: espasmo esofágico, divertículo.
Neurogeno: herpes zoster, lesion de plexo braquial, neuritis intercostal.
Musculo esquelético: miositis, espasmo muscular, síndrome de tietze, traumatismo costal, tumor costal, osteoporosis.
Glandular: mastodinia, mastitis, flebitis de venas torácicas, tumor mamario.
Infradiagmatico: peritonitis, ulcera péptica, pancreatitis.
Psicógeno: depresión, ansiedad, hiperventilación.
Manejo del dolor toracico
EL manejo del DTA, se basa en tres pilares fundamentales:
Historia clínicaAntecedentes y perfiles
Exploración física
Pruebas complementaria
Examen físico
Evaluar el compromiso hemodinamico
Complementar el diagnostico y evaluar la extensión, localización y presencia de complicaciones
Identificar causas posibles de isquemia
Identificar signos clinicos para realizar diagnostico alternativos
ATILIEF
ApariciónTipo: constrictivo, opresivo o insidiosoIntensidadLocalizaciónIrradiaciónEvoluciónFenómenos acompañantes
Factores de riesgo
Obesidad
Menopausia
Sedentarismo
Personalidad tipo A
hiperuricemia.
Patrón isquémico
Angina e infarto agudo al miocardio.
Dolor opresivo, restroesternal, constrictivo, irradia a brazo izquierdo, mandíbula, epigastrio, hombro, espalda, dura menos de 15 minutos.
Puede desaparecer tras el reposo.
En caso de IAM dolor suele superar los 30 minutos, intensidad mayor, no cede tras el reposo.
Angina estable
Presencia de cuarto tono Aumento de la Presión arterial y la frecuencia cardiaca Soplo de regurgitación mitral Área palpable de abobamiento cerca de la punta cardiaca Desdoblamiento paradójico de segundo ruido cardiaco.
Infarto al miocardio
Tromboembolismo pulmonar
Dolor torácico de origen pleurítico
Localización Costal o difusamente en el torax
Irradiación Pleura mediastinica: CuelloPleura diafragmática: cuello y hombro
Calidad o carácter Punzante
Intensidad Variable (suele presentar una mayor frecuencia que el dolor de origen isquémico)
Agravantes Tos, inspiración profunda, extensión de la columna dorsal
Atenuantes Decúbito sobre el tórax afecto.
concomitantes Neumotórax, pleuritis, neoplasias, neumonía, traquebronquitis.
Patrón de disección aortica.
Patrón pericardico
Patrón esofágico
.
Dolor psicogen0
Ansiedad generalizadaFobias DepresiónPersonalidad hipocondriaca.
En este tipo de dolor, no se suele referir irradiación, puede acompañarse de hiperventilación, taquiarritmias, diaforesis y palidez.
Consideraciones importantes
El dolor puntiforme, que se manifiesta en una determinada postura y que reproduce a la palpación suele tener su origen en la pared torácica.
Un dolor con localización central obliga a descartar cualquieras de las causas etiquetadas como potencialmente graves.
Alteración de los signos vitales, cortejo vegetativo y alteración de conciencia harán sospechar patologías graves.
bibliografías
http://escuela.med.puc.cl/publ/Aparatorespiratorio/63Disnea.html recuperado: 3/3/2015
Bickley, L,S. (11 edición) Bates Guia de exploracion física e historia clínica. Wolters Kluwer. Barcelona España.
Henry, S. Jane, B. Joyce, D, John, F. 2011 . Guia Mosby de exploración física. 7 edición. ELSEVIER. ESPAÑA.
Aguilar Reguero Jose Ramon. Dolor Toracico: Diagnostico diferencial. Servicio provincial de malaga.
Recuperado de: http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%20Emergencias/dolotor.pdf