Post on 06-Jul-2016
description
DIFTERI
Irene RatridewiDivisi Infeksi dan Pediatri Tropis
FKUB/RSSAMalang
Difteri
EtiologiCorynebacterium diphteriae 1883:ditemukan kuman 1888:exotoxin diekstrak1890:ditemukan antitoxin 1913:shick test (imunitas)1922-1923:toxoid (imunisasi)
EpidemiologiManusia host tunggalDidunia padat penduduk, cakupan imunisasi rendahPerumahan tak memenuhi syaratPenularan doplet (terbanyak)Sumber penularan carrierUsia pra sekolah 80 %
Kuman Difteri Batang,drumstick appearance
PatofisiologiPeranan pseudomembran & eksotoxin
Pseudomembran :Putih keabuan, melekat didasar ,mudah berdarah,Menimbulkan sumbatan
Eksotoxin :Produksi tgt luas & lokasi anatomis, vaskularisasiD faring & tonsil >>, cepat menyebarD faring & trachea sumbatan sal. PernafasanMerusak jaringan / organ : jatung, syaraf, ginjal
Tak ada bakteriemia
Gejala klinis
Ringan
Sedang
Berat
Jarang
D hidung, tonsil
D faucial, faring, laring
D faucial, faring & bullneckD faucial & miokarditis
D kulit, konjungtiva, vagina
Klinis Anatomis
Difteri FausialPsedomembran pd.Tosil,Faring,uvula
Bullneck pd. Difteri
D hidungJumlah 3 %, ringanPanas tdk tinggiSekret serosanguinous-mucopurulentPseudomembran +
D laringJarang primerMenimbulkan sumbatan saluran nafas yg ditandai : serak, stridor, retraksi, sianosisKriteria beratnya jakson
D laring sekunderPerluasan difteri tonsil, faringSumbatan, difteri berat / toksemia
D tonsilJumlah sekitar 75 %Sub febris, nampak sakit beratPseudomembran DD tonsilitis akut
Anak panas tinggi, tak nampak sakitMasih bisa beraktivitas
D tonsil / faring Jumlah 10 %Panas > tinggi, pseudomembran cepat meluasEdema jaringan lunak & pembesaran kelenjar (bullneck)Kematian dlm 6-10 hari (terutama karena miokarditis)Komplikasi sering terjadi pd anak > 6 th
Diagnosa
Klinis : pseudomembran tx sebagai difteri Lab : pengecatan & kultur (hasil ragu tx difteri )
Diagnosa Deferensial
D hidungCorpus alienumRhinorrhea (rhinitis, sinusitis, adenoitis)Sifilis kongenital
Diagnosa deferential
D tonsil & faringTonsilitis akuta / follikularisMononukleosis infeksiosa Tonsilitis herpesPenyakit darah (leukemia, agranulositosis)Agina plaunt vincent
D laringLaringitis akutAngioneurotic edemaSpasmodic croupCorpus alienum
Infeksi Grup A Streptokok HemolitikusLimfadenitis cervikal bilateral ≈ Bullneck
Tonsilitis akuta dng bercak keputihan
Mononukleosis infeksiosa (Ebstein barr virus)
Angina P.Vincent
Infeksi Varisela Zoster Erupsi di palatum bercak putih ≈ psedomembran
Pengobatan :
Isolasi Anti difteri serum (ADS), Mematikan kuman
Pengobatan :
Isolasi : mencegah penularan droplet Anti difteri serum (ADS),
Mengikat toksin dalam darahSerum heterolog (serum kuda)
Diuji / test kulit > mataPositif besredka
Dosis tergantung dari klinis
Klinis ADS (unit)
Difteri hidungDifteri tonsil & faringDifteri larynx & tracheaDifteri kombinasiDifteri & bullneckKontak asimtom & susceptibel
20.000 20.000 – 40.00020.000 – 40.00040.000 – 60.00080.0000 – 100.000Tanpa (10.000)
Mematikan kuman
Penicillin procain 50 mg/kgBB selama 10 hari berturut-turut Dihentikan kultur & biakan negatif tak carrier Tracheostomi PPC plus kloramfenikol 75 mg/kgBB/hr
KortikosteroidBerat atau miokarditis Tracheostomi : sumbatan jackson IIPrednison 2 mg/kgBB
Komplikasi :Sumbatan saluran napas atas
Mudah bronchopneumonia, ateletakse Tracheostomi jika sumbatan jackson II
Miokarditis (yang reversibel)Makin awal muncul prognosa makin jelekDifteri berat dan terapi ads terlambatKomplikasi fatal hari 7-14 (hari ke-4 kematian> 70 %)Suara jantung melemah, aritmia, decompensatio cordisEKG abnormal : elevasi st, pr interval memanjangBila ada blokade :
Carnitine 100 mg/kgBB/hari selama 4 hariBerat lebih baik d/p kortikosteroidTirah banding sempurna (mutlak)Jangan mengejan pada saat bab laksantia
Pnemonia & PnemothoraksDifteri dng sumbatan sal.nafas atas=>trakheostomi
Psedomembran pd.Trakheobronkheal
(hasil otopsi)
NeuritisMinggu ke 2-6 rata-rata 4 mingguReversibel, tidak ada gejala sisa Paralisis palatum (tersering)
Sulit menelan, tersedak saat makan dan minumSuara nasal,serak / sengauLain : otot mata (jarang), diafragma, tungkaiOtot diafragma / pernapasan respiratorVitamin B 1 dan striknin
NefritisJarang, sulit terdiagnosaProteinuria dan gangguan faal ringan Komplikasi jika teratasi tidak ada sequale, sembuh sempurna
PrognosaMortalitas Pra antibiotik, ads dari 30-50 % jadi < 5 %Yang memperjelek prognosa
Usia mudaTerapi terlambatStadium penyakit lanjutLokasi lesi luas eksotoksin banyakStatus gizi buruk
Terutama usia < 4 thKematian
Sumbatan saluran napas, miokarditis“Convalescen carrier” terjadi pada 5-10 thn
Pencegahan
Vaksinasi DPT
Pengelolaan kontak praktis :Beri eritromisin 40 mg/kgBB , 7 hariSelanjutnya beri imunisasiYang belum & sudah diimunisasi booster 5 thn
Klinis Tak imunisasi (%) Imunisasi (%)
RinganSedangBerat
81,316,4 2,3
19,021,590
PERTUSIS
Definisi
• Penyakit infeksi saluran nafas akut yang ditandai dengan batuk hebat yang disebabkan Bordetella pertusis
Sifat dan morfologi
• Diisolasi oleh Jules Bordet dan Octave Gengou tahun 1906
• Bakteri batang gram negatif• Menghasilkan beberapa antigen
antara lain: toksin pertusis (PTx), filamen hemagglutinin (FHA), aglutinogen fimbriae, adenil siklase, endotoksin (LPS), dan sitotoksin trakea
Epidemiologi• Tersebar di seluruh dunia• Semua golongan umur, terbanyak 1-
5 tahun• Amat menular• Penularan : kontak dengan penderita
pertusis• Natural immunity berlangsung lama
daripada imunisasi
Pertussis Infection
Patogenesis
Gejala KlinisMasa inkubasi 7-14 hari,penyakit berlangsung 6 minggu atau lebih yang terbagi dalam 3 stadium :
1. Stadium kataralis- 1 s/d 2 minggu- batuk ringan makin lama bertambah berat- pilek, panas tidak tinggi
2. Stadium spasmodik / paroksismal- 2 s/d 4 minggu- batuk makin bertambah berat, terutama malam hari, menimbulkan whoop- sering disertai muntah, banyak sputum kental- terberak-berak dan terkencing-kencing- serangan batuk dapat dipicu o.k aktivitas seperti tertawa, menangis, menguap, makan, minum
3. Stadium konvalesens- 2 minggu s/d sembuh- batuk dan muntah berkurang- dapat terjadi petechie pada kepala/leher, perdarahan konjungtiva
Diagnosa• Batuk khas pada stadium spasmodik• Lab : lekositosis 15.000-100.000/mm3
dengan limfositosis• Isolasi kuman dari sekresi jalan nafas• Pemeriksaan imunofluoresen
Diagnosa banding• Tracheobronchitis• Bronchiolitis (wheezing expiratoir)• Korpus alienum• TBC (kontak + pembesaran kelenjar)• Asma• Pertusis like disease
Komplikasi
• Saluran nafasOtitis media (pada bayi), atelektasis, bronkopneumonia, emfisema, TB bertambah berat
• Saluran cernaMuntah berat, prolapsus recti atau hernia, ulkus pada lidah
• SSPKejang, kadang-kadang kongesti dan edema otak, perdarahan otak
• Lain-lainDapat terjadi perdarahan seperti epistaksis, hemoptisis dan perdarahan subkonjungtiva, anoreksia DEP berat
Pengobatan• Eritromisin 50mg/kgBB/hr, dibagi
dalam 4 dosis selama 14 hari• Klaritromisin 15-20mg/kgBB/hr,
dibagi dalam 2 dosis selama 7 hari• Kortikosteroid / salbutamol untuk
melonggarkan nafas, sputum mudah keluar
• Ekspektoran dan mukolitik untuk mengencerkan sputum
• Codein diberikan bila batuk hebat
• Suportif : - Mencegah faktor yang merangsang batuk- Mempertahankan status nutrisi dan
hidrasi- Oksigen bila sesak nafas- Pengisapan lendir
Prognosa• Bergantung ada tidaknya komplikasi• Mortalitas khususnya pada bayi dan
anak kecil terutama o.k kerusakan otak (ensefalopati), pneumonia, dan penyulit paru lain
• Pada anak besar prognosisnya baik
Pencegahan• Whole cell Vaccine
– Vaksin yang berupa suspensi kuman B.Pertussis mati– Umumnya diberikan bersama toksoid Difteri dan Tetanus
• Acellular Vaccine– Vaksi yang terdiri dari komponen Pertussis toxin,FHA,
dan beberapa komponen lain– Memberikan efek samping yang lebih ringan dibanding
whole cell
Jadwal Vaksinasi DPT : Imunisasi dasar 3 kali
DPT 1 : umur 2-4 bulanDPT 2 : umur 3-5 bulanDPT 3 : umur 4-6 bulan
UlanganDPT 4 : umur 18-24 bulanDPT 5 : umur umur 5-7 tahun (usia sekolah)
TETANUS
TetanusEtiologi :
Clostridium tetani
Kuman batang gram positif
Spora ditanah, debu, garam, air, feses tahan tahunan
Spora, vegetatif : feses binatang, cavum oris mammal & manusia
Epidemiologi : Di dunia dengan cakupan imunisasi kurang
Laki-laki : wanita = 3:2
Di indonesia tetanus neonatorum angka kematian bayi tinggi
Kuman Tetanus
Batang,gram positif
Patofisiologi :Kuman tidak invasif
Anaerob eksotoksin gejala klinis
Luka anaerob :
Jaringan nekrotik banyak, suplai darah sedikit
Banyak nanah, debris eksogen
Pada luka tusuk, luka bakar luas, tembak
Fraktur komplikata, caries dentis, otitis media kronik
Umbilikus : pemotongan dan perawatan tidak steril
Eksotoksin kuman : Tetanospamin dan tetanolisin
Tetanospamin :
Hematogen, limfogen,ujung saraf motorik
Menuju SSP (otak, korda spinalis, sistem sarafsimpatik) gejala
Toksin yang terikat saraf tak dapat dieliminer
Patofisiologi :
Eksotoksin kuman : tetanospamin dan tetanolisin
Tetanospamin :
Menyebar hematogen, limfogen
Ujung saraf motorik menuju SSP (otak, korda spinalis, sistem sarafsimpatik) gejala
Toksin yang terikat saraf tak dapat dieliminer.
Gejala klinikInkubasi : 5-14 hari.
Makin pendek, makin berat gejala, jelek prognosanya
Bentuk klinis
Tetanus lokal (localized tetanus) – jarang
Tetanus umum (generalized tetanus) sering
Sefalik tetanus – jarang
Tetanus neonatorum : sering
Tetanus lokal
Port of entrée luka dibawah kuku ibu jari
Tetanus umum (Generalized T)Trismus,kejang umum,sadar
Tetanus NeonatorumKejang umum,epistotonus
Tetanus lokal Nyeri, kaku, kejang otot pada proximal luka
Beberapa minggu hilang, sequale tidak ada
Sering bersama otitis media kronik
Makin luas cenderung menjadi tetanus umum
Cephalic tetanusInkubasi 1-2 hari
Setelah otitis media, trauma muka dan kepala
Corpus alineum cavum nasi
N. Cranialis IX, X, XI lebih menyolok dibanding N III, IV, VI
Tetanus umum Otot bergaris : nyeri, kaku, hipertoni
Trimus, kesulitan menelan, kaku kuduk
Risus sardonicus, epistotonus, abdomen tegang
Kejang, karena rangsangan kulit, suara, cahaya
Kejang larynx dan otot napas asfiksia
Gejala meningkat bertahap 3-7 hari, puncak minggu II,
normal 2-6 minggu
Instabilitas saraf otonom : aritmia, hipo / hipertensi
Tetanus umumOpistotonus hebat
Trismus,
Risus sardonikus,
Kejang umum
T.Neonatorum
Tetanus neonatorum
Usia 3-10 hari, lebih awal prognose lebih jelek
Klinis : lebih cepat dan lebih berat
Partus dukun, ibu belum TT, perawatan pusat jelek
Panas meningkat, tak bisa minum, menangis terus
Apnea, sianosis (prognosa sangat jelek)
Tetanus Neonatorum
Kesulitan netek ok Trismus
Risus sardonicus
T.Neonatorum
Beratnya gejala :
Stadium I Trismus ≥ 3 cm Tidak kejang
Stadium II Trismus < 3 cm Kejang dengan
rangsangan
Stadium III Trismus < 1 cm Kejang spontan
Komplikasi tetanus :
Spasme otot nafas dan akumulasi sekret terjadi :
Aspirasi pneunomia Emfisema
Atelektasis Pneumotoraks
Faktur kompresi karena kejang, tulang vertebra
Gangguan syaraf otonom sampai renjatan
Diagnosa
Gambaran klinis : trismus, kaku otot, kejang kesadaran baik
Anamnesa :luka/partus, perawatan pusar jelek, imunisasi (-)
Diagnosa deferensial
Trismus Kaku otot / kejang Rabies
Meningitis
Abcess peritonsil Hipocalsemia / tetani
Abcess retropharing Meningismus
TerapiMengikat toxin
Human IgG : 3000-6000 u ( t. Neonatum 500 U, i.m. 1 x)
Mahal, anafilaksis sedikit
ATS 100.000 u,50.000 u IM dan 50.000 u IV
Test kulit positif besredka
Mematikan kuman
Metronidazol inisial dose 15 mg/kg, dilanjutkan dengan 30 mg/kg/hr per 6 jam
Pembersihan luka,umbilicus mengurangi/mematikan kuman
Anti konvulsan (1)Diazepam kasus berat
Khasiat cepat,sedikit efek pada respirasi
Dosis 0,2 – 1 mg/kgbb i.v/dose (T. neonatorum 2 –3 mg/dosis)
Diberi tiap 1– 4 jam,tergantung berat dan frekuensi kejang
Kejang kurang, maintenance 1,5 – 4 mg (p.o.) dibagi dalam 6 dosis
Luminal / penobarbital :kasus ringan / kombinasi dengan diazepam
Loading dose: 5 – 10 mg/kgBB im
Maintenance 1,5 -5 mg/kgBB bisa setiap 2 jam atau 5 mg/kgBB (p.o. 6 dosis)
Anti konvulsan(2)Largactil (chlorpromazine) untuk t. Neonatorum
Dosis 0,5 – 1 mg/kgBB intravena (2,5-5 mg total) / setiap 4 – 8 jam atau 4 mg/kgBB (p.O. 6 dose)
Paraldehid/chloral hidrat 5 %
Dosis : 0,3-0,5 cc/kgBB/dosis (rectal 4 kali)
Bau tak enak, harus langsung dipakai, tidak boleh disimpan ( jarang dipakai)
Neuromuskular blocking agent
Bila kejang tak teratasi,
Ventilasi harus dijada dengan baik
Hanya diberikan bila fasilitas lengkap
Terapi supportifDiet, tergantung kemampuan buka mulut
Cair-lunak-biasa, tergantung trimusnya
Konsul bedah, gigi, THT perawatan luka
Trakheostomi indikasi
Spasme otot nafas dan laryng
Tak dapat batuk resiko aspirasi
Isolasi ruang tenang stimulasi minimal
Posisi tidur head down / perubahan tidur
mencegah decubitus / aspirasi pneumonia
Atasi gangguan respirasi penyebab kematian
Pemberian O2
Jalan nafas bersih / bebas dengan : tracheostomi, endotracheal, intubasi, penghisapan lendir
PrognosaKematian ok kegagalan nafas :
Fasilitas kurang, 60 % mati dalam 48 jamCase fatality rate: 30 : 50 %Tetanus neonatorum > 60 %
Prognosa tergantung :Panas > 390c Onset < 48 jamInkubasi < 7 hari Usia neonatus, tuaPenyulit / kedaruratan
Pencegahan :
Vaksinasi DPT bayi/anak, TT pada ibu hamil Perawatan luka + vaksinasi ATS / ATG
Perawatan luka + vaksinasi ATS / ATG
Luka bersih
Luka ringan Luka lain
Imunisasi
DPT / DT ATS DPT / DT ATS / ATG
?/<3x Beri Tdk Beri Beri>3x Tdk* Tdk Tdk** Tdk
Dosis ATS : 3000 – 5000 u,ATG 250 – 500
DPT/DT : * Ya, jika pemberian lebih 5 tahun yang lalu
** Ya, jika imunisasi lebih dari 10 tahun lalu
Luka lain :
Luka lain :
Luka kontaminasi debu, tinja, tanah, ludah
Luka tusuk, tembak, bakar, kedinginan
Post tetanus perlu vaksinasi ok Kekebalan tidak terjadi
Yang pengaruhi survival rate :
Kejang
Masa timbul kejang
Usia
Inkubasi
T. Neonatorum yg survive akan : cerebal palsy, paralisis, terlambat mental (akibat apnea, kejang lama)
Derajat beratnya vs survival chance
Stadium Gejala Survival chance
I (ringan) Iritable, opistototnus, kejang 90 – 100
II (sedang) Kejang, kadang inkubasi < 6 hari, gx s/d timbulkan kejang < 36 jam
50 – 80
III (berat) Temp > 38,5 ,24 jam di RS Kejang sering, neonatus / usia > 70 thn
10 - 20